KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT XXX

NOMOR : ......................................

TENTANG

KEBIJAKAN TATA KELOLA RUMAH SAKIT

PADA RUMAH SAKIT XXX

DIREKTUR RUMAH SAKIT XXX,

Menimbang : a. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan di

lingkungan RUMAH SAKIT XXX, diperlukan adanya kebijakan
sebagai landasan penyelenggaraan pelayanan kesehatan;
bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
pada huruf a di atas, dipandang perlu menetapkan
b. Kebijakan Tata Kelola RUMAH SAKIT XXX dengan
Keputusan Kepala Rumah Sakit;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan

(LNRI Tahun 2000 Nomor 144, TLNRI Nomor 5063);
2. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah
Sakit (LNRI Tahun 2009 Nomor 153, TLNRI Nomor 5072);
3. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah (LNRI Tahun 2014 Nomor 244, TLNRI
Nomor 4578), sebagaimana telah diubah beberapa kali
terakhir dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015
tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 23
Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (LNRI Tahun
2015 Nomor 58, TLNRI Nomor 5679);
4.
Peraturan Daerah Nomor 1 Tahun 2008 tentang Pokok-
Pokok Pengelolaan Keuangan Daerah sebagaimana telah
diubah terakhir dengan Peraturan Daerah Nomor 11 Tahun
2013;

Peraturan Daerah Nomor 11 Tahun 2008 tentang

5.
Pembentukan Lembaga Teknis Daerah sebagaimana telah
diubah beberapa kali terakhir dengan Peraturan Daerah
Nomor 4 Tahun 2016 tentang Perubahan Kedua atas
Peraturan Daerah Nomor 11 Tahun 2008 tentang
Pembentukan Lembaga Teknis Daerah;

Keputusan Menteri Kesehatan Nomor

6.
129/MENKES/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan
Minimal Rumah Sakit
 MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEBIJAKAN TATA KELOLA RUMAH SAKIT PADA RUMAH SAKIT XXX.

KESATU : Memberlakukan Kebijakan Tata Kelola Rumah Sakit pada RUMAH

SAKIT XXX .

KEDUA : Kebijakan Tata Kelola Rumah Sakit sebagaimana dimaksud diktum

KESATU tercantum dalam lampiran yang merupakan bagian tidak
terpisahkan dari keputusan ini.

KETIGA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di Sidoarjo
pada tanggal .................... 2018

DIREKTUR RUMAH SAKIT XXX,

…………….

Tembusan :
1. ..................................;
2. ....................................
LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA RUMAH SAKIT XXX
NOMOR : .......................................
TANGGAL : .......................... 2018
PERIHAL : KEBIJAKAN TATA KELOLA RUMAH SAKIT PADA RUMAH SAKIT XXX

KEBIJAKAN TATA KELOLA RUMAH SAKIT

PADA RUMAH SAKIT XXX

A. PEMILIK
1. Organisasi serta wewenang pemilik dan representasi pemilik dijelaskan di
dalam regulasi yang ditetapkan oleh pemilik rumah sakit
2. Representatif pemilik yang dimaksud adalah Dewan Pengawas dan dalam
pengangkatannya ditetapkan oleh Pemilik
3. Rumah sakit memiliki misi, rencana strategis, rencana kerja, program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien, pengawasan mutu pendidikan,
serta laporan akuntabilitas representasi pemilik
4. Tanggung jawab dan akuntabilitas pemilik dan representasi pemilik telah
dilaksanakan sesuai regulasi yang ditetapkan dan sesuai peraturan
perundangundangan yang terdiri dari:
a. menyediakan modal serta dana operasional dan sumber daya lain yang
diperlukan untuk menjalankan rumah sakit dalam memenuhi visi dan misi
serta rencana strategis rumah sakit
b. menunjuk atau menetapkan direksi rumah sakit, dan melakukan evaluasi
tahunan terhadap kinerja tiap-tiap individu direksi dengan menggunakan
proses dan kriteria yang sudah baku
c. menunjuk atau menetapkan representasi pemilik, tanggung jawab dan
wewenang, serta melakukan penilaian kinerja representasi pemilik secara
berkala minimal setahun sekali
d. menetapkan struktur organisasi rumah sakit
e. menetapkan regulasi pengelolaan keuangan rumah sakit dan pengelolaan
sumber daya manusia rumah sakit
f. tanggung jawab dan kewenangan memberikan arahan kebijakan rumah
sakit
g. tanggung jawab dan kewenangan menetapkan visi serta misi rumah sakit,
memastikan bahwa masyarakat mengetahui visi dan misi rumah sakit, serta
me-review secara berkala misi rumah sakit
h. tanggung jawab serta kewenangan menilai dan menyetujui rencana
anggaran
i. tanggung jawab dan kewenangan menyetujui rencana strategi rumah sakit
j. tanggung jawab dan kewenangan mengawasi serta membina pelaksanaan
rencana strategis
k. tanggung jawab dan kewenangan menyetujui diselenggarakan pendidikan
profesional kesehatan dan penelitian serta mengawasi kualitas
programprogram tersebut
 l. tanggung jawab dan kewenangan menyetujui program peningkatan mutu
dan keselamatan pasien serta menindaklanjuti laporan peningkatan mutu
dan keselamatan yang diterima
m. tanggung jawab dan kewenangan mengawasi pelaksanaan kendali mutu
dan kendali biaya
n. tanggung jawab dan kewenangan mengawasi kepatuhan penerapan etika
rumah sakit, etika profesi, dan peraturan perundang-undangan

B. KEPALA RUMAH SAKIT

1. Kepala Rumah Sakit sebagai pimpinan tertinggi di rumah sakit bertanggung
jawab untuk menjalankan rumah sakit dan mematuhi peraturan dan
perundangundangan
2. Kepala/Direksi Rumah Sakit mempunyai uraian tugas, tanggung jawab, dan
wewenang antara lain meliputi:
a. mengetahui dan memahami semua peraturan perundang-undangan terkait
dengan rumah sakit
b. menjalankan operasional rumah sakit dengan berpedoman pada peraturan
perundang-undangan
c. menetapkan regulasi rumah sakit
d. menjamin kepatuhan staf rumah sakit dalam implementasi semua regulasi
rumah sakit yang telah ditetapkan dan disepakati bersama
e. menindaklanjuti terhadap semua laporan hasil pemeriksaan badan audit
eksternal
f. menetapkan proses untuk mengelola serta mengendalikan sumber daya
manusia dan keuangan sesuai dengan peraturan perundang-undangan

C. KEPALA BIDANG/DIVISI DI RUMAH SAKIT

1. Para Kepala Bidang/Divisi Rumah Sakit ditetapkan dan secara bersama,
bertanggung jawab untuk menjalankan misi dan membuat rencana serta
regulasi yang dibutuhkan untuk melaksanakan misi tersebut
2. Rumah sakit telah menetapkan persyaratan jabatan, uraian tugas, tanggung
jawab, dan wewenang Kepala bidang/divisi Rumah Sakit secara tertulis
3. Kepala Rumah Sakit dan para kepala bidang/divisi di rumah sakit
mengidentifikasi dan merencanakan jenis pelayanan klinis yang dibutuhkan
untuk memenuhi kebutuhan pasien yang dilayani rumah sakit tersebut
4. Rumah sakit mempunyai regulasi untuk memastikan terselenggaranya
komunikasi efektif di rumah sakit

D. MANAJEMEN SUMBER DAYA MANUSIA

1. Rumah sakit menetapkan proses yang seragam untuk melaksanakan
penerimaan/pengangkatan (recruitment), retensi, pengembangan, dan
pendidikan berkelanjutan semua staf dengan melibatkan kepala bidang/divisi
dan kepala unit pelayanan
2. Kepala Rumah Sakit membuat rencana/program serta melaksanakan program
dan proses yang berkaitan dengan penerimaan, retensi, pengembangan, dan
 pendidikan berkelanjutan setiap kategori staf dengan melibatkan para kepala
bidang/divisi dan unit pelayanan

E. MANAJEMEN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

1. Kepala Rumah Sakit merencanakan, mengembangkan, serta melaksanakan
program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
2. Kepala Rumah Sakit memberikan laporan pelaksanaan program peningkatan
mutu dan keselamatan pasien kepada pemilik atau representasi pemilik sesuai
dengan regulasi rumah sakit.
3. Kepala Rumah Sakit perlu menetapkan regulasi peningkatan mutu dan
keselamatan pasien yang dapat berbentuk pedoman peningkatan mutu
sertakeselamatan pasien dan prosedur-prosedur lainnya, antara lain berisi
sebagai berikut:
a. penetapan organisasi yang mempunyai tugas mengarahkan, mengatur,
serta mengoordinasikan pelaksanaan program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien
b. Peran Kepala Rumah Sakit dan para pimpinan dalam merencanakan dan
mengembangkan program peningkatan mutu serta keselamatan pasien
c. peran Kepala Rumah Sakit dan para pimpinan dalam pemilihan indicator
mutu di tingkat rumah sakit (indikator area klinik, area manajemen, dan
sasaran keselamatan pasien) serta keterlibatnnya dalam menindaklanjuti
capaian indikator yang masih rendah
d. peran Kepala Rumah Sakit dan para pimpinan dalam memilih area prioritas
sebagai area fokus untuk perbaikan
e. monitoring pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien, siapa saja yang melakukan monitoring, kapan dilakukan, dan
bagaimana melakukan monitoringnya
f. proses pengumpulan data, analisis, feedback, dan pemberian informasi
kepada staf
g. bagaimana alur laporan pelaksanaan pengukuran mutu rumah sakit, mulai
dari unit sampai kepada pemilik rumah sakit
h. bantuan teknologi/sistem informasi rumah sakit yang akan diterapkan
untuk pengumpulan dan analisis data mutu, keselamatan pasien, dan
surveilance infeksi
4. Kepala Rumah Sakit dengan para pimpinan dan komite/tim peningkatan mutu
dan keselamatan pasien merancang upaya peningkatan mutu pelayanan
prioritas rumah sakit dengan memperhatikan:
a. Misi Rumah Sakit
b. Data-data permasalahan yang ada, misalnya komplain pasien, capaian
indikator mutu yang masih rendah, terdapat kejadian tidak diharapkan
c. Terdapat sistem serta proses yang memperlihatkan variasi penerapan dan
hasil yang paling banyak, misalnya pelayanan pasien strok yang dilakukan
oleh lebih satu dokter spesialis saraf dan memperlihatkan proses pelayanan
 yang masih bervariasi atau belum terstandardisasi sehingga hasil pelayanan
juga bervariasi
d. Dampak dari perbaikan misalnya penilaian perbaikan efisiensi suatu proses
klinis yang kompleks pada pelayanan strok, pelayanan jantung dan lainnya,
dan/atau identifikasi pengurangan biaya serta sumber daya yang digunakan
dengan perbaikan suatu proses. Penilaian dampak dari perbaikan tersebut
akan menunjang pemahaman tentang biaya relatif yang dikeluarkan demi
investasi mutu dan sumber daya manusia, finansial, dan keuntungan lain
dari investasi tersebut. Untuk ini perlu pembuatan program ( tool) sederhana
untuk menghitung sumber daya yang digunakan pada proses yang lama
dan pada proses yang baru
e. Dampak pada perbaikan sistem sehingga efek perbaikan dapat terjadi di
seluruh rumah sakit, misalnya sistem manajemen obat di rumah sakit
f. Tidak menyelenggarakan Riset klinik dan program pendidikan profesi
kesehatan karena RUMAH SAKIT XXXtidak termasuk kategori rumah sakit
pendidikan

F. MANAJEMEN KONTRAK
1. Para kepala bidang/divisi di RS bertanggung jawab untuk mengkaji/ review,
memilih, serta memantau kontrak klinis dan kontrak manajerial
2. Berdasar atas hal di atas maka kontrak atau perjanjian lainnya perlu diatur
regulasinya yang antara lain meliputi:
a. penunjukan penanggung jawab untuk kontrak klinis dan penanggung jawab
untuk kontrak manajemen;
b. seleksi kontrak berdasar atas kepatuhan peraturan perundang-undangan
yang terkait;
c. penetapan kontrak dan dokumen kontraknya;
d) dokumen menyebutkan pengalihan tanggung jawab pada pihak kedua;
d. monitoring mutu kontrak;
e. teguran dan pemutusan kontrak bila mutu pelayanan yang disediakan
melalui kontrak tidak sesuai dengan kontrak;
f. review kontrak untuk perpanjangan

1. ETIKA ORGANISASI
Pimpinan rumah sakit menetapkan dan menginformasikan hak dan kewajiban
pasien sesuai dengan norma-norma bisnis dan hukum.

DIREKTUR RUMAH SAKIT XXX,

…………..