BAB II

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN
 Nama : Tn. AC
 Umur : 50 tahun
 Jenis kelamin : Laki-laki
 Alamat : Kebun Kopi, Jambi
 Agama : Islam
 Pekerjaan : Petani
 Pendidikan Penderita : SMP
 Tanggal MRS : 7 Mei 2015

II. ANAMNESIS
(Alloanamnesis)
 Keluhan Utama
Os datang dengan keluhan nyeri dan sulit menelan sejak 3 hari sebelum
masuk RS.
 Riwayat Perjalanan Penyakit
Os datang ke IGD RS Raden Mattaher Jambi dengan keluhan nyeri
dan sulit menelan sejak ± 3 hari yang lalu. Keluhan tersebut muncul sejak
Os mengalami sakit gigi pada geraham bawah kiri dan tidak diberikan
pengobatan.
Awalnya, Os merasakan badannya terasa lemas, demam, disertai nyeri
saat menelan dan rahang bawah kiri bengkak. Sehari kemudian, Os
mengeluh sulit menelan makanan dan minuman, bahkan air keluar dari
hidung saat Os minum, suara serak, nafas terasa sesak, nyeri saat

2
 membuka mulut, air liur terasa lebih banyak daripada biasanya, nyeri juga
dirasakan pada telinga kiri, dan nafsu makan menurun. Mual (+), muntah
(-), riwayat merokok (+)
 Riwayat Pengobatan
Sebelum ke IGD RS, Os tidak berobat ke Puskemas atau mengonsumsi
obat untuk mengurangi gejalanya.
 Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat penyakit dengan keluhan yang sama disangkal. Riwayat
hipertensi (-), Riwayat diabetes mellitus (-).
 Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada anggota keluarga yang pernah mengalami keluhan yang sama
dengan pasien.

III. HAL-HAL PENTING

TELINGA HIDUNG TENGGOROK LARING
Gatal : -/- Rinore : -/- Sukar Menelan : + Suara parau : +
Dikorek : -/- Buntu : -/- Sakit Menelan : + Afonia : -
Nyeri :-/+ Bersin - Trismus : - Sesak napas : +
Bengkak :-/- * Dingin/Lembab : - Ptyalismus : + Rasa sakit :-
Otore :-/- * Debu Rumah :- Rasa Mengganjal : - Rasa ngganjal :-
Tuli :-/- Berbau : -/- Rasa Berlendir : -
Tinitus :-/- Mimisan : -/- Rasa Kering : -
Vertigo :-/- Nyeri Hidung : -/-
Mual :+ Suara sengau : -
Muntah : -

3
IV. PEMERIKSAAN FISIK
 Kesadaran : compos mentis
 Pernapasan : 19 x/menit
 Suhu : 37,0 °C
 Nadi : 80 x/menit
 TD : 120/70 mmHg
 Anemia :-
 Sianosis :-
 Stridor inspirasi : -/-
 Retraksi suprasternal :-
 Retraksi interkostal : -/-
 Retraksi epigastrial :-

4
a) Telinga
Daun Telinga Kanan Kiri
Anotia/mikrotia/makrotia - -
Keloid - -
Perikondritis - -
Kista - -
Fistel - -
Ott hematoma - -
Liang Telinga Kanan Kiri
Atresia - -
Serumen prop + +
Epidermis prop - -
Korpus alineum - -
Jaringan granulasi - -
Exositosis - -
Osteoma - -
Furunkel - -
Membrana Timpani Kanan Kiri
Hiperemis - -
Retraksi - -
Bulging - -
Atropi - -
Perforasi - -
Bula - -
Sekret - -
Refleks Cahaya Jam 5 Jam 7

5
 Retro-aurikular Kanan Kiri
Fistel - -
Kista - -
Abses - -
Pre-aurikular Kanan Kiri
Fistel - -
Kista - -
Abses - -

b) Hidung
Rinoskopi Anterior Kanan Kiri
Hiperemis (-), crustae (-), Hiperemis (-), crustae (-),
Vestibulum nasi
sekret (-) sekret (-)
Sekret (-), hiperemis (-), Sekret (-), hiperemis (-),
Kavum nasi
Edema mukosa (-), massa (-) Edema mukosa (-), massa (-)
Selaput lendir normal Normal
Septum nasi Deviasi (-) Deviasi (-)
Lantai + dasar hidung normal normal
Hipertrofi (-), hiperemis (-), Hipertrofi (-), hiperemis (-),
Konka inferior
livide (-) livide (-)
Meatus nasi inferior
Sekret (-), massa (-) Sekret (-), massa (-)
dan media
Polip - -
Korpus alineum - -
Massa tumor - -

6
 Rinoskopi Posterior Kanan Kiri

Kavum nasi

Selaput lendir
Koana
Septum nasi
Tidak dapat dinilai
Konka superior
adenoid
Massa tumor
Fossa rossenmuller
Transiluminasi Sinus Kanan Kiri
Tidak dilakukan

c) Mulut
Hasil
Selaput lendir mulut Hipersaliva (+)
Bibir Sianosis (-), pucat (-)
Lidah Atropi papil (-), tumor (-)
Karies (+) molar II, III rahang bawah
Gigi
kiri
Kelenjar ludah Normal

7
d) Faring
Hasil
Bengkak (+) Hiperemis (+), terdorong ke
Uvula
kontralateral (kearah kanan)
Palatum mole Bengkak (+), menonjol kedepan

Palatum durum Hiperemis (+), bengkak (-)

Plika anterior Hiperemis

Sinistra : Ukuran tonsil sulit dinilai, tonsil

terdorong ke depan, tengah, bawah,
hiperemis (+), permukaan rata, detritus (-),
Tonsil mobilisasi berkurang
Dextra : Ukuran tonsil T1, hiperemis (+),
permukaan rata, detritus (-), mobilisasi
berkurang
Plika posterior Tidak dapat dinilai
Mukosa orofaring Hiperemis (+), berlendir (+)

e) Laringoskopi indirect
Hasil
Pangkal lidah
Epiglottis
Sinus piriformis
Aritenoid Tidak dapat dilakukan
Sulcus aritenoid
Corda vocalis
Massa

8
f) Kelenjar Getah Bening Leher
Kanan Kiri
Regio I Dbn Dbn
Regio II Dbn Dbn
Regio III Dbn Dbn
Regio IV Dbn Dbn
Regio V Dbn Dbn
Regio VI Dbn Dbn
area Parotis Dbn Dbn
Area postauricula Dbn Dbn
Area occipital Dbn Dbn
Area supraclavicula Dbn Dbn

g) Pemeriksaan Nervi Craniales

Kanan Kiri
Nervus III, IV, VI Dbn Dbn
Nervus VII Dbn Dbn
Nervus IX Dbn
Regio XII Dbn

V. PEMERIKSAAN AUDIOLOGI
Tes Pendengaran Kanan Kiri
Tes rinne + +
Tes weber Tidak ada lateralisasi Tidak ada lateralisasi
Tes schwabach Sama dengan pemeriksa Sama dengan pemeriksa
 Kesimpulan : Fungsi Pendengaran dalam batas normal

9
VI. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a) Laboratorium : Darah rutin dan pemeriksaan gula darah sewaktu (GDS)
b) Kultur dengan melakukan aspirasi abses.
c) Foto polos jaringan lunak leher posisi AP

VII. DIAGNOSIS
Abses Peritonsil Sinistra

VIII. DIAGNOSIS BANDING

- Abses Retrofaring
- Abses Parafaring
- Abses Submandibula

IX. PENATALAKSANAAN
- Terapi :
a. Medikamentosa
 IVFD Dextrose 5% 20 gtt/menit
 Antibiotik : Inj. Ceftriaxon 1 x 2 gram
 Inj. Ranitidin (ampul = 50 mg/ 2 mL) 2 x 1 ampul/hari.
 Inj. Novalgin (ampul 2 ml = 250 mg/mL) 3 x 1 ampul/hari (analgetik
& antipiretik)
 Inj. Metronidazole 3 x 500 mg
 Obat kumur antiseptik
b. Insisi abses
c. Tindakan operatif (setelah infeksi teratasi) tonsilektomi

- Monitoring :
keluhan pasien, pemeriksaan fisik mulut, tonsil , faring

10
 - KIE (Komunikasi, Informasi dan Edukasi)
1. Menjelaskan mengenai penyakit pasien, termasuk faktor yang
memperberat penyakit pasien (infeksi pada gigi geraham rahang kanan
bawah yang dialami pasien).
2. Menjelaskan kepada pasien mengenai tujuan dan manfaat dari
pengobatan yang diberikan kepada pasien.
3. Menjelaskan tentang tindakan tonsilektomi yang sebaiknya dilakukan
pada pasien agar penyakitnya tidak berulang
4. Menyarankan pasien untuk makan makanan yang lembut dan
menyarankan pasien untuk tetap menjaga higienitas mulut.

X. PROGNOSA
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad fungsionam : dubia ad bonam

11