Anda di halaman 1dari 23

FORMAT PENGKAJIAN LANSIA

ADAPTASI TEORI MODEL CAROL A MILLER

Nama Mahasiswa : Priska Rizqi Afenia Tempat Praktik : PSTW Pasuruan


NIM : 170070301111009 Tgl. Praktik : 4-13 Juni 2018

Nama wisma/Keluarga :Wisma Kenanga Tanggal Pengkajian : 4 Juni 2018

1. IDENTITAS KLIEN
Nama : Mbah M Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 73 Tahun Status Perkawinan : Cerai mati
Agama : Islam
Alamat asal : Mlirip- Mojokerto
Lama tinggal di wisma : 1,5 tahun

2. DATA KELUARGA
Nama : Ny R
Hubungan : Adik klien
Pekerjaan : Tidak bekerja
Alamat : Mojokerto

3. STATUS KESEHATAN SEKARANG


- Keluhan utama:
Klien mengatakan kepalanya sering pusing dan nyut-nyutan, selain itu klien juga merasa nyeri di
pinggang bagian belakang sampai ke sendi lutut dan kedua kaki saat digunakan berjalan dan duduk.
Kualitas nyeri yang dirasakan seperti ditekan-tekan, nyeri sering terasa di bagian lutut dan kadang-
kadang menyebar di kedua kaki. Skor nyeri klien 6, nyeri yang dirasakan menetap biasanya muncul
ketika berjalan lama dan saat duduk terlalu lama. Selain itu, klien juga mengatakan sering lupa dengan
apa yang sudah dikerjakan.

- Pengetahuan, usaha yang dilakukan untuk mengatasi keluhan:


Klien mengatakan pusing-pusing kepalanya sudah sejak 2 tahun yang lalu karena klien punya penyakit
tekanan darah tinggi. Klien mengatakan nyeri pada pinggang dan lutut dirasakan selama ±2 tahun,
tetapi sejak 1 tahun yang lalu nyeri pada pinggang yang menyebar ke kaki terasa semakin berat.
Setiap hari klien tidak pernah melakukan aktivitas di wisma, klien hanya duduk dan tidur-tiduran saja
seharian.

- Obat-obatan:
Klien mengatakan sudah lama sekali tidak mengkonsumsi obat untuk mengatasi rasa nyeri yang
dirasakannya.

4. AGE RELATED CHANGES (PERUBAHAN TERKAIT PROSES MENUA) :


FUNGSI FISIOLOGIS

1. Kondisi Umum
Ya Tidak
Kelelahan : √
Perubahan BB : √
Perubahan nafsu makan : √
Masalah tidur : √
Kemampuan ADL : √
KETERANGAN : Klien mengatakan saat ini merasa sehat. Klien mengatakan
tidur mulai dari jam 20.00 WIB sampai jam 04.00 WIB pagi
tetapi kadang-kadang kesulitan untuk memulai tidur jika sudah
terbangun saat malam hari, dibutuhkan waktu 30 menit untuk
dapat tidur kembali. Klien mengatakan kadang-kadang
terbangun saat tidur dimalam hari sebanyak 1-2 kali untuk
buang air kecil dan setelah terbangun akan sulit kembali tidur.
Klien mengatakan sudaj lama tidak menimbang berat badan
klien.
2. Integumen
Ya Tidak
Lesi / luka : √
Pruritus : √
Perubahan pigmen : √
Memar : √
Pola penyembuhan lesi : √
KETERANGAN : Tampak adanya luka di kaki klien, luka bekas garukan dan
berwarna hitam, perubahan pigmentasi kulit,dan adanya lesi pada
tubuh klien. Tekstur kulit tampak keriput, akral hangat dan suhu
tubuh 36,7ºC.

3. Hematopoetic
Ya Tidak
Perdarahan abnormal : √
Pembengkakan kel. Limfe : √
Anemia : √
KETERANGAN : Tidak ada masalah dan keluhan pada system hematopoetic klien

4. Kepala
Ya Tidak
Sakit kepala : √ (kadang-kadang)
Pusing : √
Gatal pada kulit kepala : √
KETERANGAN : Klien ada masalah seperti sakit kepala dan pusing-pusing. Klien
mengatakan mandi saat pagi jam 05.30 WIB dan jam 16.00 WIB.
Klien mengatakan mengganti baju setiap 1 hari sekali.

5. Mata
Ya Tidak
Perubahan penglihatan : √
Pakai kacamata : √
Kekeringan mata : √
Nyeri : √
Gatal : √
Photobobia : √
Diplopia : √
Riwayat infeksi : √
KETERANGAN : Klien mengatakan terkadang pandangannya buram setalah
bangun tidur, jarak pandang klien ±10 meter

6. Telinga
Ya Tidak
Penurunan pendengaran : √
Discharge : √
Tinitus : √
Vertigo : √
Alat bantu dengar : √
Riwayat infeksi : √
Kebiasaan membersihkan : √
telinga
Dampak pada ADL : Klien mampu memperhatikan dan mendengarkan perkataan
perawat dengan baik dan benar, namun kadang-kadang harus
mengulang pertanyaan dengan suara yang lebih keras.
KETERANGAN : Klien tidak mengalami masalah yang khusus sehingga komunikasi
dan kontak mata dengan perawat dapat dipertahankan dengan
baik. Namun klien mengatakan sudah lama tidak membersihkan
telinganya.

7. Hidung sinus
Ya Tidak
Rhinorrhea : √
Discharge : √
Epistaksis : √
Obstruksi : √
Snoring : √
Alergi : √
Riwayat infeksi : √
KETERANGAN : Tidak ada masalah dan keluhan dalam system pernapasan

8. Mulut, tenggorokan
Ya Tidak
Nyeri telan : √
Kesulitan menelan : √
Lesi : √
Perdarahan gusi : √
Caries : √
Perubahan rasa : √
Gigi palsu : √
Riwayat Infeksi : √
Pola sikat gigi : Klien mengatakan tidak pernah menggosok gigi.
KETERANGAN : Tampak gigi klien berkurang, tetapi klien mengatakan tidak
terganggu untuk makan sehari-hari

9. Leher
Ya Tidak
Kekakuan : √
Nyeri tekan : √
Massa : √
KETERANGAN : Saat pengkajian, tidak terdapat kekakuan pada sendi dan
pergerakan otot leher

10. Pernafasan
Ya Tidak
Batuk : √
Nafas pendek : √
Hemoptisis : √
Wheezing : √
Asma : √
KETERANGAN : Saat pengkajian tampak klien napas pendek-pendek, hasil RR
16 x/menit. Klien mengatakan sudah lama tidak batuk,
biasanya batuk akan kambuh jika klien berjalan jauh dan
kelelahan. Berdasarkan data sekunder klien tidak memiliki
riwayat sakit pada sistem pernafasan.

11. Kardiovaskuler
Ya Tidak
Chest pain : √
Palpitasi : √
Dipsnoe : √
Paroximal nocturnal : √
Orthopnea : √
Murmur : √
Edema : √
KETERANGAN : Tidak ada masalah dan keluhan pada system
kardiovaskuler klien. Berdasarkan data sekunder, klien
memiliki riwayat Hipertensi, TD 150/100 mmHg dan Nadi
76 x/menit, teraba lemah dan teratur

12. Gastrointestinal
Ya Tidak
Disphagia : √
Nausea / vomiting : √
Hemateemesis : √
Perubahan nafsu makan : √
Massa : √
Jaundice : √
Perubahan pola BAB : √
Melena : √
Hemorrhoid : √
Pola BAB : Klien mengatakan buang air besar 2x/hari
KETERANGAN : Klien mengatakan makan per hari 3x, biasanya klien
menghabiskan makanannya ½ porsi dan ½ porsi lagi dimakan
kembali jika klien merasa lapar. Bising usus klien 10x/menit.
Klien juga mengatakan bahwa BAB nya terasa sulit dan hanya
keluar sedikit.

13. Perkemihan
Ya Tidak
Dysuria : √
Frekuensi : 6-7 kali/hari
Hesitancy : √
Urgency : √
Hematuria : √
Poliuria : √
Oliguria : √
Nocturia :
Inkontinensia : √
Nyeri berkemih : √ (kadang-kadang)
Pola BAK : Klien mengatakan biasa berkemih 3 kali pada siang hari dan
sekitar 1-2 kali pada malam hari, BAK sedikit dan kadang terasa
panas.
KETERANGAN : Klien kadang terbangun saat tidur pada malam hari sehingga
tidurnya terganggu. Minuman yang dikonsumsi klien berupa air
mineral, susu, dan teh. Klien minum ±3 gelas besar per hari. Klien
terbiasa minum sebelum tidur 1/2 gelas

14. Reproduksi (perempuan) :


Ya Tidak
Lesi : √
Discharge : √
Postcoital bleeding : √
Nyeri pelvis : √
Prolap : √
Riwayat menstruasi : √
Aktifitas seksual : √
Pap smear : √

KETERANGAN : Tidak ada masalah dan keluhan pada system reproduksi klien
15. Muskuloskeletal
Ya Tidak
Nyeri Sendi : √
Bengkak : √
Kaku sendi : √
Deformitas : √
Spasme : √
Kram : √ √
Kelemahan otot : √
Masalah gaya berjalan : √
Nyeri punggung : √
Pola latihan : Klien tidak pernah mengikuti aktifitas/kegiatan yang ada di Panti.
Selama ini klien hanya tidur-tiduran dan duduk di kamar/ ruang
tamu.
Dampak ADL : Klien membutuhkan bantuan untuk memenuhi kebutuhan ADL
setiap hari, namun klien juga bisa mandiri dalam memenuhi
ADLnya.
KETERANGAN : Klien memiliki masalah dalam mobilisasi, klien sering mengeluh
nyeri pada pinggang, lutut, dan kaki jika berjalan lama dan duduk
terlalu lama. Klien mengatakan jika merasa lelah, klien akan
duduk dan bersandar di tempat yang ada pegangannya.
Berdasarkan data sekunder klien memiliki riwayat Gout Atritis
selama ±2 tahun

16. Persyarafan
Ya Tidak
Headache : √
Seizures : √
Syncope : √
Tic/tremor : √
Paralysis : √
Paresis : √
Masalah memori : √
KETERANGAN : Klien tempak sedikit gemetar saat berjalan dan terbata-bata saat
menjawab pertanyaan. Klien sering lupa dan tidak ingat jika
ditanya tentang usianya dan nama orang disekitarnya.

5. POTENSI PERTUMBUHAN PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL :


Psikososial YA Tidak
Cemas : √
Depresi : √
Ketakutan : √
Insomnia : √
Kesulitan dalam mengambil : √
keputusan
Kesulitan konsentrasi : √
Mekanisme koping : Klien mengatakan merasa kesal karena temannya satu kamar
suka mengambil barang milik klien. Klien juga selama ini tidak
pernah mengikuti aktifitas/ kegiatan yang ada di Panti.
Persepsi tentang kematian : Klien mengatakan kadang-kadang takut jika kematian akan datang karena
tidak punya keluarga yang akan mnegurus jenazahnya.
Dampak pada ADL : Klien mengatakan kemana-mana tetap berjalan sendiri, namun kadang juga makan
dan minumnya diambilkan oleh teman atau petugas Panti.

Spiritual
 Aktivitas ibadah : Klien mengatakan sudah tidak pernah sholat/beribadah
 Hambatan : sering merasa nyeri pada lutut dan kaki, susah untuk berjalan dan susah jika
digunakan untuk berdiri.

KETERANGAN:
Klien mengalami mekanisme koping yang tidak efektif.
6. LINGKUNGAN :
 Kamar : Tidak rapi dan tidak bersih, lantai kotor, dan berbau pesing. Didalam kamar ada dua tempat
tidur, dan ada satu lemari yang digunakan bersama.
 Kamar mandi : baik, lantai tidak licin, kamar mandi tidak terpasang alat bantu pegangan untuk
menurunkan resiko jatuh.
 Dalam rumah : Baik, rapi, fasilitas ruang tamu dan meja kumpul disediakan. Lantai wisma tidak licin dan
penerangan cukup terang.
 Luar rumah : terdapat taman di depan wisma, kontur permukaan tanah miring, menanjak, dan
menggunakan tangga

7. FAKTOR-FAKTOR RESIKO
A. Stresor
 Stresor fisiologis : Klien mengatakan are pinggangnya terasa nyeri dan kadang
tembus sampai belakang punggung dan kaki.
 Stresor Psikologis : klien mengatakan klien tidak memiliki uang untuk beli jajan
B. Kebiasaan Lansia
 Hobi/kegemaran : Klien tidak memiliki hobi/kegemaran
 Kebiasaan positif :
 Kebiasaan negatif : klien mengatakan selama di panti hanya tidur dan duduk-duduk
saja di dalam kamar atau di depan TV.
C. Pengetahuan
 Pengetahuan lansia tentang kesehatan : klien menganggap dirinya saat ini sehat
meskipun sering merasa nyeri pada pinggang bagian belakang, lutut, dan kakinya. Klien
mengatakan bahwa dirinya tidak memiliki penyakit apapun.
D. Riwayat Pengobatan dan efek samping
 Jenis pengobatan : Tidak mengkonsumsi obat.
 Efek samping obat :-

8. NEGATIVE FUNCTIONAL CONSEQUENCES

1. Kemampuan ADL : baik mampu melakukan ADL secara mandiri


2. Aspek Kognitif : dari hasil pengkajian didapatkan skor klien skor 25 maka klien dikatakan
gangguan kognitif sedang
3. Risiko Jatuh : dari skor TUG didapatkan hasil 23 detik ( ≥12 detik) maka Klien dikatakan memiliki
risiko jatuh
4. Pemenuhan Kebutuhan Tidur : berdasarkan pengkajian PSQI didapatkan skor 8 dengan
intepretasi pemenuhan kebutuhan tidur kurang
5. Kecemasan, GDS : dari hasil pengkajian GDS didapatkan skor 2 maka dikatakan klien tidak
mengalami depresi dengan kondisinya saat ini
6. Status Nutrisi lansia : dari hasil pengkajian didapatkan skor 5 pada status nutrisi maka dikatakan
kebutuhan nutrisi resiko sedang
7. Hasil pemeriksaan Diagnostik :
Pemeriksaan TD 150/90 mmHg, N 76 x/menit, RR 16 x/menit, dan Suhu 36,7ºC.
KUESIONER KUALITAS TIDUR (PSQI)

ID : Mbah M Tanggal : 4/6/2018 Jam : 20.00 WIB

1. Jam berapa biasanya anda mulai tidur malam? Jam 19.00 atau 20.00 WIB malam
2. Berapa lama anda biasanya baru bisa tertidur tiap malam? 30 menit hingga 1 jam
3. Jam berapa anda biasanya bangun pagi? Jam 04.00 atau 05.00 WIB
4. Berapa lama anda tidur dimalam hari? ± 8-9 jam
5 Seberapa sering masalah-masalah dibawah ini Tidak 1x 2x ≥3x
mengganggu tidur anda? pernah /minggu /minggu /minggu
a) Tidak mampu tertidur selama 30 menit sejak √
berbaring
b) Terbangun ditengah malam atau terlalu dini √ √
c) Terbangun untuk ke kamar mandi √
d) Tidak mampu bernafas dengan leluasa √
e) Batuk atau mengorok √
f) Kedinginan di malam hari √
g) Kepanasan di malam hari √
h) Mimpi buruk √
i) Terasa nyeri √
j) Alasan lain, sakit kepala √
6 Seberapa sering anda menggunakan obat tidur √
7 Seberapa sering anda mengantuk ketika melakukan √
aktifitas disiang hari
Tidak Kecil Sedang Besar
antusias
8 Seberapa besar antusias anda ingin menyelesaikan √
masalah yang anda hadapi
Sangat Baik kurang Sangat
baik kurang
9 Pertanyaan pre intervensi : Bagaimana kualitas tidur √
anda selama sebulan yang lalu
Pertanyaan post intervensi : Bagaimana kualitas tidur √
anda selama seminggu yang lalu
PENILAIAN PSQI
Komponen :
1. Kualitas tidur subyektifDilihat dari pertanyaan nomer 9
0 = sangatbaik
1 = baik
2 = kurang
3 = sangatkurang
2. Latensi tidur (kesulitan memulai tidur)  total skor dari pertanyaan nomer 2 dan 5a
Pertanyaan nomer 2:
≤ 15 menit = 0
16-30 menit = 1
31-60 menit = 2
> 60 menit = 3
Pertanyaan nomer 5a:
Tidak pernah =0
Sekali seminggu = 1
2 kali seminggu = 2
>3 kali seminggu = 3
Jumlahkan skor pertanyaan nomer 2 dan 5a, dengan skor dibawah ini:
Skor 0 =0
Skor 1-2 = 1
Skor 3-4 = 2
Skor 5-6 = 3
3. Lama tidur malamDilihat dari pertanyaan nomer 4
> 7 jam = 0
6-7 jam = 1
5-6 jam = 2
< 5 jam = 3
4. Efisiensi tidurPertanyaan nomer 1,3,4
Efisiensitidur= (# lama tidur/ # lama di tempat tidur) x 100%
# lama tidur – pertanyaan nomer 4
# lama di tempat tidur – kalkulasi respon dari pertanyaan nomer 1 dan 3
Jika di dapat hasil berikut, maka skornya:
> 85 % = 0
75-84 % = 1
65-74 % = 2
< 65 % = 3
5. Gangguan ketika tidur malamPertanyaan nomer 5b sampai 5j
Nomer 5b sampai 5j dinilai dengan skor dibawah ini:
Tidakpernah =0
Sekali seminggu = 1
2 kali seminggu = 2
>3 kali seminggu= 3
Jumlahkan skor pertanyaan nomer 5b sampai 5j, dengan skor dibawah ini:
Skor 0 =0
Skor 1-9 =1
Skor 10-18 =2
Skor 19-27 =3
6. Menggunakan obat-obat tidurPertanyaan nomer 6
Tidak pernah =0
Sekali seminggu = 1
2 kali seminggu = 2
>3 kali seminggu= 3

7. Terganggunya aktifitas di siang hariPertanyaan nomer 7 dan 8


Pertanyaan nomer 7:
Tidak pernah =0
Sekali seminggu = 1
2 kali seminggu = 2
>3 kali seminggu= 3
Pertanyaan nomer 8:
Tidak antusias =0
Kecil =1
Sedang =2
Besar =3
Jumlahkan skor pertanyaan nomer 7 dan 8, dengan skor di bawahini:
Skor 0 =0
Skor 1-2 = 1
Skor 3-4 = 2
Skor 5-6 = 3

Skorakhir: Jumlahkan semua skor mulai dari komponen 1 sampai 7


Nilai: 8

0 = Sangat baik
1-7 = Baik
8-14 = Kurang
15-21 = Sangat kurang
KEMAMPUAN ADL
Tingkat kemandirian dalam kehidupan sehari-hari (Indeks Barthel)
Dengan Skor Yang
No Kriteria Mandiri
Bantuan Didapat
1 Makan 5 10 10
2 Berpindah dari kursi roda ke tempat tidur, atau sebaliknya 5-10 15 15

3 Personal toilet (cuci muka, menyisir rambut, gosok gigi) 0 5 5


4 Keluar masuk toilet (mencuci pakaian, menyeka tubuh, 5 10 5
menyiram)
5 Mandi 0 5 0
6 Berjalan di permukaan datar (jika tidak bisa, dengan kursi 0 5 5
roda )
7 Naik turun tangga 5 10 10
8 Mengenakan pakaian 5 10 10
9 Kontrol bowel (BAB) 5 10 10
10 Kontrol Bladder (BAK) 5 10 10

SKOR: 80

GDS

Pengkajian Depresi
Jawaban
No Pertanyaan
Ya Tdk Hasil
1. Anda puas dengan kehidupan anda saat ini 0 1 0
2. Anda merasa bosan dengan berbagai aktifitas dan kesenangan 1 0 0
3. Anda merasa bahwa hidup anda hampa / kosong 1 0 0
4. Anda sering merasa bosan 1 0 0
5. Anda memiliki motivasi yang baik sepanjang waktu 0 1 0
8. Anda takut ada sesuatu yang buruk terjadi pada anda 1 0 1
7. Anda lebih merasa bahagia di sepanjang waktu 0 1 0
8. Anda sering merasakan butuh bantuan 1 0 1
9. Anda lebih senang tinggal dirumah daripada keluar melakukan 1 0 1
sesuatu hal
10. Anda merasa memiliki banyak masalah dengan ingatan anda 1 0 1
11. Anda menemukan bahwa hidup ini sangat luar biasa 0 1 0
12. Anda tidak tertarik dengan jalan hidup anda 1 0 0
13. Anda merasa diri anda sangat energik / bersemangat 0 1 0
14. Anda merasa tidak punya harapan 1 0 0
15. Anda berfikir bahwa orang lain lebih baik dari diri anda 1 0 0
Jumlah 4
(Geriatric Depressoion Scale (Short Form) dari Yesafage (1983) dalam Gerontological Nursing,
2006)
Interpretasi :
Jika Diperoleh skore 5 atau lebih, maka diindikasikan depresi
ASPEK KOGNITIF

MMSE (Mini Mental Status Exam)

No Aspek Nilai Nilai Kriteria


Kognitif maksimal Klien
1 Orientasi 5 0 Menyebutkan dengan benar :
Tahun : tidak tahu Hari : tidak tahu
Musim : tidak tahu Bulan : tidak tahu
Tanggal :Tidak tahu
2 Orientasi 5 1 Dimana sekarang kita berada ?
Negara: tidak tahu Panti : tidak tahu
Propinsi: tidak tahu Wisma : tidak tahu
Kabupaten/kota : Pasuruan
3 Registrasi 3 3 Sebutkan 3 nama obyek (misal : Meja, Pintu,
Almari), kemudian ditanyakankepadaklien,
menjawab :
1) Meja 2). Pintu 3). Almari
4 Perhatian dan 5 0 Meminta klien berhitung mulai dari 100 kemudia
kalkulasi kurangi 5 sampai 5 tingkat.
Jawaban : tidak bisa berhitung dengan benar.
1). 95 2). 90 3). 85 4). 80 5). 75
5 Mengingat 3 3 Minta klien untuk mengulangi ketiga obyek pada
poin ke- 2 (tiap poin nilai 1)
1) Meja
2) Pintu
3) Almari
6 Bahasa 9 7 Menanyakan pada klien tentang benda (sambil
menunjukan benda tersebut).
1). Timba
2). Kasur
3). Minta klien untuk mengulangi kata berikut :
“ tidak ada, dan, jika, atau tetapi )
Klien menjawab : Tidak ada, dan, jika, atau tetapi

Minta klien untuk mengikuti perintah berikut yang


terdiri 3 langkah.
4). Ambil kertas ditangan anda
5). Lipat dua
6). Taruh dilantai.
Perintahkan pada klien untuk hal berikut (bila
aktifitas sesuai perintah nilai satu poin.

7). “Tutup mata anda”


8). Perintahkan kepada klien untuk menulis kalimat
dan
9). Menyalin gambar 2 segi lima yang saling
bertumpuk

Total nilai 30 14

Interpretasihasil :
24 – 30 : tidak ada gangguan kognitif Kesimpulan:
18 – 23 : gangguan kognitif sedang Gangguan Kognitif Berat
0 - 17 : gangguan kognitif berat
TES KESEIMBANGAN

Time Up Go Test
No Tanggal Pemeriksaan Hasil TUG (detik)
1 4 Juni 2018 24 detik
2 5 Juni 2018 25 detik
3 6 Juni 2018 24 detik
Rata-rata Waktu TUG 24 detik

Interpretasi hasil Risiko Jatuh

Interpretasi hasil:
Apabila hasil pemeriksaan TUG menunjukan hasil berikut:
≥12 detik Resiko jatuh
<12 detik Diperkirakan jatuh dalam kurun waktu 6
bulan
(Bohannon: 2006; Shumway-Cook,Brauer & Woolacott: 2000; Kristensen, Foss & Kehlet: 2007:
Podsiadlo & Richardson:1991)

STATUS NUTRISI

Pengkajian determinan nutrisi pada lansia:

No Indikators score Pemeriksaan

1. Menderita sakit atau kondisi yang mengakibatkan perubahan jumlah 2 0


dan jenis makanan yang dikonsumsi

2. Makan kurang dari 2 kali dalam sehari 3 0

3. Makan sedikit buah, sayur atau olahan susu 2 0

4. Mempunyai tiga atau lebih kebiasaan minum minuman beralkohol 2 0


setiap harinya

5. Mempunyai masalah dengan mulut atau giginya sehingga tidak 2 2


dapat makan makanan yang keras

6. Tidak selalu mempunyai cukup uang untuk membeli makanan 4 0

7. Lebih sering makan sendirian 1 1

8. Mempunyai keharusan menjalankan terapi minum obat 3 kali atau 1 0


lebih setiap harinya

9. Mengalami penurunan berat badan 5 Kg dalam enam bulan terakhir 2 0

10. Tidak selalu mempunyai kemampuan fisik yang cukup untuk 2 2


belanja, memasak atau makan sendiri

Total score 5
(American Dietetic Association and National Council on the Aging, dalam Introductory
Gerontological Nursing, 2001)

Interpretasi:
0 – 2 : Good
3 – 5 : Moderate nutritional risk
6 ≥ : High nutritional risk

FUNGSI SOSIAL LANSIA


APGAR KELUARGA DENGAN LANSIA
Alat Skrining yang dapat digunakan untuk mengkaji fungsi sosial lansia
NO URAIAN FUNGSI SKORE
1. Saya puas bahwa saya dapat kembali pada keluarga (teman-teman) ADAPTATION 1
saya untuk membantu pada waktu sesuatu menyusahkan saya
2. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman)saya membicarakan PARTNERSHIP 1
sesuatu dengan saya dan mengungkapkan masalah dengan saya
3. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya menerima GROWTH 1
dan mendukung keinginan saya untuk melakukan aktivitas / arah
baru
4. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya AFFECTION 1
mengekspresikan afek dan berespon terhadap emosi-emosi saya
seperti marah, sedih/mencintai
5. Saya puas dengan cara teman-teman saya dan saya meneyediakan RESOLVE 1
waktu bersama-sama
Kategori Skor: TOTAL 5
Pertanyaan-pertanyaan yang dijawab:
1). Selalu : skore 2 2). Kadang-kadang : 1
3). Hampir tidak pernah : skore 0
Intepretasi:
< 3 = Disfungsi berat
4 - 6 = Disfungsi sedang
> 6 = Fungsi baik
Smilkstein, 1978 dalam Gerontologic Nursing and health aging 2005

HASIL PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

No Jenis pemeriksaan Tanggal Hasil


Diagnostik Pemeriksaan
1 Pemeriksaan TTV 4 Juni 2018 TD 150/90 mmHg, N 78 x/menit, RR 16
x/menit, dan Suhu 36,7ºC

2 Pemeriksaan TTV 5 Juni 2018 TD 140/80 mmHg, N 76 x/menit, RR 18


x/menit, dan suhu 36,5ºC

3 Pemeriksaan TTV 6 Juni 2018 TD 150/100 mmHg, N 78 x/menit, RR 18


x/menit, dan Suhu 36,5ºC

4 Pemeriksaan TTV 7 Juni 2018 TD 110/80 mmHg, N 78 x/menit, RR 18


x/menit, dan suhu 36,8ºC

5 Pemeriksaan TTV 8 Juni 2018 TD 100/60 mmHg, N 76 x/menit, RR 16


x/menit, dan suhun 37,2 ºC
ANALISA DATA

Nama : Mbah M
Usia : 73 tahun/ wisma Mawar

No DATA ETIOLOGI MASALAH

1 DS: Usia 73 tahun Nyeri Kronis


- Klien mengatakan sering merasa ↓
nyeri pada pinggang dan lutut yang Regenerasi jaringan otot lambat dan
massa otot berkurang
menyebar ke kaki

- Klien mengatakan nyeri dirasakan Penipisan kartilago
selama 3 tahun, tetapi sejak 1 ↓
tahun ini nyeri yang dirasakan Sendi kaku dan kurang aktivitas
semakin berat menyebabkan otot kehilangan fleksibilitas
- P: nyeri pada pinggang, lutut, dan dan ketahanan tulang
kedua kaki ↓
Pelepasan mediator nyeri
- Q: nyeri yang dirasakan seperti
(sitokin dan bradikinin)
ditekan-tekan ↓
- R: biasanya dari lutut ke kaki Persepsi nyeri yang dirasakan selama 2
- S: skala nyeri 6 tahun
- T: nyeri menetap, biasanya muncul ↓
saat berjalan lama dan duduk Nyeri dirasakan saat bediri lama dan
terlalu lama duduk lama dilantai dengan skala nyeri 6

NYERI KRONIS
DO:
- TD 150/90 mmHg
- N 76 x/menit
- RR 16 x/menit
- Klien tampak kadang-kadang
meringis saat berjalan
- Klien tampak menunjukkan bagian
tubuh yang nyeri
- Berdasarkan data sekunder klien
memiliki riwayat Gout Atritis ±
selama 2 tahun

2 DS: Usia 73 tahun Intoleran


- Klien mengatakan biasanya ↓ Aktivitas
merasa sesak dan lelah jika degenerative sel-sel tubuh
berjalan jauh dan terlalu lama ↓
Penurunan fungsi organ pernapasan
DO: ↓
- Tampak napas pendek-pendek Fatigue/kelelahan setelah beraktivitas
setelah beraktivitas ↓
- RR 16 x/menit. Ketidakseimbanagn antara suplai oksigen
- TD 150/90 mmHg dan kebutuhan tubuh
- N 78 x/menit ↓
- S 36,7ºC Ny M merasa napas ngos-ngosan dan
- Klien tampak ngos-ngosan setelah napas pendek-pendek setelah beraktivitas
berjalan dari kamar mandi ke ↓
kamar klien Intoleran Aktivitas

3 DS: Usia 73 tahun Insomnia


- Klien mengatakan mulai tidur jam ↓
19.00 WIB dan bangun jam 04.30 degenerative sel-sel tubuh
WIB, tetapi kesulitan untuk ↓
memulai tidur dan membutuhkan Penurunan fungsi organ urinary
waktu 30 menit-1 jam untuk tidur ↓
- Klien mengatakan terbangun 1-2 Nocturia
kali pada malam hari untuk buang ↓
air kecil Sering buang air kecil ketika malam hari

- Klien mengatakan setelah
Mbah M terbangun 1-2 kali dimalam hari
terbangun sulit untuk kembali tidur untuk berkemih

Mengalami kesulitan untuk memulai tidur
DO: setelah terbangun dan membutuhkan 30
- Hasil test PSQI 8 (kualitas tidur menit-1 jam untuk tidur
kurang) ↓
Kualitas tidur berkurang
- Nocturia

Insomnia

4 DS: Usia 73 tahun Ketidakefektifan


- Klien mengatakan sering pusing ↓ Manajemen
kepala dan terasa nyut-nyutan Degenerasi jaringan atau sel-sel tubuh Kesehatan
- Klien mengatakan ia memiliki ↓
tekanan darah tinggi Penurunan fungsi organ kardiovaskular
- Klien mengatakan sudah lama ↓
tidak minum obat tekanan darah tinggi (TD 150/90 mmHg)
- Klien mengatakan dirinya baik-baik ↓
saja dan sehat seprti orang lain Putus obat/ tidak minum obat sejak 1
tahun lalu
DO: ↓
- Klien tampak bingung saat ditanya Ketidakefektifan Manajemen
Kesehatan
tentang hobi atau kegiatannya
selama ada di Panti
- Hasil pemeriksaan MMSE (Mini
Mental Status Exam) gangguan
kognitif berat
5 DS: Usia 73 tahun Defisit
- Klien mengatakan lupa mandi ↓ Perawatan Diri
- Klien mengatakan mandi 1x/hari Degenerasi jaringan atau sel-sel tubuh
dan ganti baju 1x/hari ↓
- Klien mengatakan tidak pernah penurunan fungsi kognitif
kramas dan menggosok gigi ↓
Hasil MMSE: gangguan kognitif berat
DO: ↓
- Klien bau pesing dan bau keringat klien lupa sudah mandi atau belum

- Kerudung klien tampak kotor
Klien bau pesing dan bau keringan
- Baju klien dan selendang klien ↓
tampak tidak sepadan Defisit Perawatan Diri
- Rambut klien bau dan tidak disisir

6 DS: Risiko Jatuh berhubungan dengan faktor risiko


- Klien mengatakan terkadang a. Dewasa dengan usia 73 tahun
pandangannya buram setalah b. Gangguan fungsi fisiologis
bangun tidur - Gangguan keseimbangan: gemetar dan pelan-pelan
- Klien mengatakan sering merasa saat berjalan
nyeri pada pinggang dan lutut yang - Nyeri pada pinggang, lutut yang menyebar ke kaki
menyebar ke kaki - Insomnia
- Penurunan kekuatan ekstermitas bawah
- Klien mengatakan terbangaun 1-2
- Penurunan fungsi pengelihatan: pandangan agak
kali pada malam hari untuk buang kabur
air kecil
DO:
- Usia klien 73 tahun
- Hasil test Time Up Go Test rata-
rata 24 detik dengan hasil memiliki
risiko jatuh
- Klien tampak gemetaran dan
pelan-pelan saat berjalan
- Kondisi lingkungan berlantai, tidak
ada pegangan di kamar mandi
- Jarak pandang klien ± 10 meter

DAFTRA DIAGNOSA KEPERAWATAN SESUAI DENGAN PRIORITAS

1. Nyeri Kronis b.d usia >50 tahun dan gangguan genetik ditandai dengan keluhan nyeri pada
pinggang, lutut, dan kaki setelah beraktivitas lama.
2. Defisit Perawatan diri b.d ketidakmampuan dalam memenuhi perawatan diri (mandi, eliminasi, dan
berpakaian)
3. Ketidakefektifan manajemen kesehatan b.d kurangnya pengetahuan tentang regimen terapi
hipertensi
4. Intoleran Aktivitas b.d ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen ditandai dengan
merasa sesak napas dan kelelahan setelah beraktivitas
5. Insomnia b.d ketidaknyamanan fisik ditandai dengan kesulitan memulai tidur setelah terbangun
saat malam hari
6. Risiko Jatuh b.d faktor usia >65 tahun dan gangguan fisiologis seperti gangguan keseimbangan
tubuh, dan penurunan fungsi penglihatan
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama : Mbah M Wisma : Mawar


Usia : 73 tahun Tgl. Pengkajian : 4/6/2018

NO KRITERIA PERENCANAAN
1 - Diagnosa Nyeri Kronis
- Tujuan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 jam saat keluhan yang
dirasakan klien muncul, nyeri pada lutut dan kaki dapat berkurang

- Indikator Didapatkan skor 4 padan indikator NOC


NOC: Pain Control
No Indikator 1 2 3 4 5
1 Mengenali onset nyeri
2 Menggunakan cara mencegah nyeri
3 Menggunakan terapi non-
farmakologis
4 Menggunakan analgesik yang
direkomendasikan
5 Melaporkan nyeri yang tidak
terkontrol pada tenaga kesehatan

NOC: Pain Control


No Indikator 1 2 3 4 5
1 Melaporkan nyeri
2 Lama waktu nyeri

Keterangan:
1: Tidak pernah
2: Jarang 1 x/minggu
3: Kadang-kadang 2x/minggu
4: Sering 3x/minggu
5: Selalu melaporkan saat keluhan yang dirasakan muncul

Skala nyeri
1: skala 9- 10 nyeri berat tidak terkontrol
2: skala 7 – 8 nyeri berat terkontrol
3: skala 4 – 6 nyeri sedang
4: skala 2 – 3 nyeri ringan
5: skala 0 – 1 tidak nyeri

- Intervensi NIC: Pain Management


1. Kaji secara komprehensif terhadap nyeri termasuk lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi, kualitas nyeri, intensitas nyeri, dan faktor pencetus
2. Observasi reaksi ketidaknyamanan secara non verbal
3. Tentukan faktor yang dapat memperburuk nyeri
4. Ajarkan cara penggunaan terapi non farmakologi (relaksasi otot progresif
dan merendam kaki dengan air hangat)
5. Kolaborasi pemberian analgesik dengan farmakologi
6. Informasikan penyebab terjadinya nyeri dan menghindari makanan yang
dapat menimbulkan nyeri
2 - Diagnosa Defisit Perawatan Diri
- Tujuan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 30 menit, klien tampak
bersih dan terawat

- Indikator Didapatkan skor 4 pada indikator NOC


NOC: Self care: activities daily living
No Indikator 1 2 3 4 5
1 Makan
2 Toileting (BAK dan BAB)
3 Oral hygiene
4 Mandi
5 Berpakaian

Keterangan:
1 : tidak mau dan tidak mampu sama sekali
2 : mau melakukan
3 : mau dan mampu melakukan dengan bantuan total
4 : mau dan mampu melakukan sedikit bantuan
5 : mau dan mampu melakukan dengan mandiri

- Intervensi NIC: Bantuan Perawatan Diri (Bathing and Dressing)


1. Mandikan pasien dengan suhu yang hangat
2. Monitor kondisi kulit ketika memandikan
3. Gunakan krim untuk kulit kering
4. Monitor kemampuan fisik saat memandikan
5. Bantu pasien untuk perineal hygiene
6. Bantu pasien berpakaian setelah personal hygiene

3 - Diagnosa Ketidakefektifan Manajemen Kesehatan


- Tujuan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, klien
menunjukkan perilaku pengendalian terhadap manajemen kesehatan diri
secara efektif.

- Indikator Didapatkan skor 4 pada indikator NOC:


NOC: Knowledge: hypertension management
No Indikator 1 2 3 4 5
1 Kisaran normal untuk tekanan darah
sistolik
2 Kisaran normal untuk tekanan darah
diastolik
3 Metode untuk mengukur tekanan
darah
4 Pilihan pengobatan yang tersedia
5 Manfaat pengobatan jangka panjang

Keterangan:
1: Tidak ada pengetahuan
2: Pengetahuan terbatas
3: Pengetahuan sedang
4: Pengetahuan banyak
5: Pengetahuan sangat banyak
- Intervensi NIC: Teaching: disease process
1. Identifikasi pengetahuan klien
2. Jelaskan pengertian dari hipertensi
3. Jelaskan proses terjadinya hipertensi
4. Jelaskan faktor penyebab hipertensi
5. Jelaskan gejala hipertensi
6. Jelaskan pencegahan hipertensi
7. Jelaskan pengobatan hipertensi
8. Jelaskan strategi untuk meminimalkan gejala dari penyakit hipertensi

4 - Diagnosa Intoleran Aktivitas


- Tujuan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 30 menit setelah keluhan
klien muncul; sesak dan kelelahan yang dirasakan klien dapat berkurang

- Indikator Didapatkan skor sesuai indikator NOC


NOC: Activity Tolerance
No Indikator 1 2 3 4 5
1 Jarak tempuh berjalan
2 Dispnea
3 RR

Keterangan
 Jarak Tempuh
1: 5-10 meter dan berdiri selama 15 menit
2: 20 meter dan berdiri selama 30 menit
3: 30 meter dan berdiri selama 1 jam
4: 50 meter dan berdiri selama 2 jam
5: tidak ada masalah saat berjalan jauh dan lama

 Dyspnea
1: dyspnea meskipun tidak beraktivitas
2: setelah aktivitas ringan (menyisir dan duduk)
3: setelah aktivitas sedang (berjalan)
4: setelah aktivitas berat (berkebun)
5: tidak ada dyspnea setalah aktivitas

 RR
1: 28 x/menit
2: 26 x/menit
3: 24 xmenit
4: 22 x/menit
5: 16-20 x/menit

- Intervensi NIC: Activity Therapy


1. Tentukan batasan pergerakan sendi dan efeknya terhadap fungsi sendi
2. Instruksikan klien dan keluarga untuk membatasi beban yang akan
diangkat
3. Tentukan aktivitas yang dapat dilakukan, seperti bersih-bersih di sekitar
halaman, mengambil nasi, melakukan gerakan senam, dan aktivitas
sehari-hari di wisma
4. Nilai adanya faktor yang dapat menyebabkan kelelahan
5. Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas
5 - Diagnosa Insomnia
- Tujuan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam keluhan klien
tentang kualitas tidurnya dapat berkurang

- Indikator Didapatkan skor sesuai indikator NOC


NOC: Sleep
No Indikator 1 2 3 4 5
1 Waktu tidur
2 Pola tidur
3 Kualitas tidur
4 Sering terbangun
5 Kesulitan untuk tidur
6 Nocturia

Keterangan:
 Waktu Tidur  Sering terbangun dan Nocturi
1: 3 jam 1: 8-10 kali/malam
2: 4 jam 2: 6-7 kali/malam
3: 5 jam 3: 4-5 kali/malam
4: 6 jam 4: 2-3 kali/malam
5: 7-8 jam 5: 1 kali/malam

 Pola Tidur dan Kualitas Tidur  Kesulitan untuk Tidur


1: Membahayakan 1: >60 menit
2: Berkurang dan berat 2: 60 menit
3: Sedang 3: 40 menit
4: Ringan 4: 16-30 menit
5: Tidak ada masalah 5: ≤15 menit

- Intervensi NIC: Sleep Enhancement


1. Kaji pola tidur dan kualitas tidur
2. Kaji faktor yang menyebabkan gangguan tidur (sering berkemih)
3. Berikan suasana lingkungan yang nyaman (kurangi distraksi)
4. Gunakan alat bantu tidur (relaksasi peregangan otot sebelum tidur dan
setelah bangun tidur)
5. Diskusikan dengan keluarga dan klien tentang teknik untuk
meningkatkan tidur, seperti mendengarkan musik
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
Nama Klien : Mbah M Wisma : Mawar
Usia : 73 tahun Tgl. Pemeriksaan : 4 Juni 2018
Tanggal/jam No. Dx Implementasi Keperawatan Evaluasi
5 Juni 2018 2 1. Memandikan pasien dengan suhu yang hangat 5/06/2018
Jam 08.00 DPD 2. Memonitor kondisi kulit ketika memandikan Jam 09.00
3. Menggunakan krim untuk kulit kering (handbody) S:
4. Memonitor kemampuan fisik saat memandikan - Klien mengatakan akan menyabun tubuhnya jika mandi
5. Membantu pasien untuk perineal hygiene - Klien mengatakan badannya menjadi harum
6. Membantu pasien berpakaian setelah personal
hygiene O:
- Klien tampak bersih dan rapi
- Klien wangi dan harum
- Rambut klien bersih dan disisir rapi

A: masalah teratasi sebagia


P: Lanjutkan Intervensi
1. Anjurkan klien menerapkan cara mandi yang benar
sesuai yang telah diajarkan oleh perawat

5 Juni 2018 1 1. Membuat kontrak waktu dengan klien 5/06/2018


Jam 09.00 Nyeri kronis 2. Mengkaji nyeri klien secara komprensif Jam 11.00
3. Mengkaji pengetahuan klien terkait nyeri yang dialami S:
klien (faktor penyebab, hal yang memperburuk, dan - Klien mengatakan paham dengan apa yang sudah
cara pencegahan) dijelaskan dan mengerti terkait penyakit yang dialami
4. Mengidentifikasi kemampuan klien dalam mengatasi sehingga menyebabkan nyeri jika berjalan jauh dan
nyeri duduk terlalu lama
5. Memberikan informasi pada klien tentang penyebab - Klien mengatakan masih merasa nyeri di lutut dan
nyeri kakinya saat berjalan jauh dan duduk lama dilantai
6. Menganjurkan klien melakukan teknik non Q : nyeri terasa seperti ditekan-tekan
farmaklogis (nafas dalam dan kompres hangat) R : menyebar ke kaki
7. Menganjurkan klien untuk melakukan teknik relaksasi S : nyeri skala 6 menggangu aktivitas
otot progresif setiap hari sebelum tidur T : nyeri menetap dan terkadang hilang timbul
8. Menganjurkan istirahat disela-sela aktifitas berat O:
9. Menganjurkan klien untuk menghubungi tenaga - Klien tampak tidak cemas
kesehatan jika nyeri berlangsung lama dan - TD 140/80 mmHg
memburuk - N 76 x/menit
- RR 18 x/menit
- suhu 36,5ºC

A: masalah belum teratasi


P: Lanjutkan Intervensi
2. Anjurkan klien melakukan teknik non farmaklogis
(nafas dalam dan kompres hangat)
3. Anjurkan klien untuk menghubungi tenaga
kesehatan jika nyeri berlangsung lama

6 Juni 2018 5 1. Menjelaskan tujuan pertemuan 6 Juni 2018


Insomnia 2. Membuat kontrak waktu dengan klien Jam 10.00 WIB
3. Mengkaji pola tidur dan pola aktifitas klien
4. Memonitor pola tidur dan lama waktu tidur klien S:
5. Menginstruksikan klien untuk menggunakan teknik - Klien mengatakan tadi malam buang air kecil sebanyak
nonfarmakolgi seperti relaksasi otot sebagai 2 kali dan susah memulai tidur kembali selama 1 jam
perangsang tidur - Klien mengatakan tidurnya tidak nyenyak karena teman
6. Memberikan waktu tidur pada siang hari untuk sekamar mengorok saat tidur dan klien merasa
memenuhi kebutuhan tidur klien terganggu
7. Memonitor masukan makanan atau minuman sebelum
tidur yang dapat meningkatkan atau mengganggu O:
tidur - Klien kooperatif dalam diskusi
8. Menginstruksikan klien untuk menghidari makanan - Klien mendengarkan penjelasan dengan baik
dan minuman sebelum tidur yang dapar - Wajah klien tampak tidak pucat
menggganggu tidur - Klien dapat memenuhi kebutuhan ADL secara mandiri
- TD 150/100 mmHg
- N 78 x/menit
- RR 18 x/menit
- suhu 36,5ºC

A: Masalah belum teratasi


P: Lanjutkan intervensi
1. Menginstruksikan klien untuk menggunakan teknik
nonfarmakolgi seperti relaksasi otot sebagai perangsang
tidur
2. Memberikan waktu tidur pada siang hari untuk
memenuhi kebutuhan tidur klien
3. Memonitor masukan makanan atau minuman sebelum
tidur yang dapat meningkatkan atau mengganggu tidur

6 Juni 2018 4 1. Membuat kontrak topik, waktu dan tempat dengan klien 06/6/2018
Jam 15.30 Intoleransi 2. Mengatur dan mengajarkan periode latihan dan istirahat Jam 17.00
aktifitas untuk menghindari keletihan S:
3. Memonitor toleransi aktivitas klien - Klien mengatakan mengerti dengan apa yang sudah
4. Menentukan batasan pergerakan sendi dan efeknya dijelaskan
terhadap fungsi sendi - Klien mengatakan masih malas dan tidak mau menyapu
5. Menginstruksikan klien untuk membatasi beban yang - Klien mengatakan setelah bangun tidur melakukan
akan diangkat gerakan olahraga sesuai yang telah diajarkan
6. Menentukan aktivitas yang dapat dilakukan - Klien mengatakan tidak merasa sesak
7. Menilai adanya faktor yang dapat menyebabkan O;
kelelahan - Klien tampak sehat
8. Mengobservasi adanya pembatasan klien dalam - TD 150/100 mmHg
melakukan aktivitas - N 78 x/menit
- RR 18 x/menit

A: masalah belum teratasi


P: Lanjutkan Intervensi
1. Monitor toleransi aktivitas klien
2. Instruksikan klien untuk membatasi beban yang akan
diangkat
3. Tentukan aktivitas yang dapat dilakukan
4. Nilai adanya faktor yang dapat menyebabkan
kelelahan
5. Observasi adanya pembatasan klien dalam
melakukan aktivitas

7 Juni 2018 3 1. Identifikasi pengetahuan klien 07/6/2018


Jam 09.00 Ketidakefektifan 2. Jelaskan pengertian dari hipertensi Jam 10.00
manajemen 3. Jelaskan proses terjadinya hipertensi S:
kesehatan 4. Jelaskan faktor penyebab hipertensi - Klien mengatakan mengerti dengan apa yang sudah
5. Jelaskan gejala hipertensi dijelaskan
6. Jelaskan pencegahan hipertensi - Klien mengatakan harus minum obat agar tekanan
7. Jelaskan pengobatan hipertensi darahnya tidak semakin tinggi
8. Jelaskan strategi untuk meminimalkan gejala dari - Klien mengatakan mau periksa ke tenaga kesehatan jika
penyakit hipertensi kepalanya pusing dan nyut-nyut an lagi
O;
- Klien mengangguk-angguk selama proses diskusi
- Klien tampak memperhatikan
- TD 140/90 mmHg
- N 78 x/menit
- RR 18 x/menit

A: masalah belum teratasi


P: Lanjutkan Intervensi
1. Evaluasi dan validasi pengetahuan klien tentang
hipertensi