Mengetahui :
Kepala UPTD Puskesmas DTP Pedes
H.Warno Sumarno,SKM.MM.Kes
NIP.19680928 199603 1001
LBPL.1
DASAR PENYEHATAN LINGKUNGAN
YANG YANG
SEMBARANGAN MS MS
ADA ADA
Ja'I, Amk
LAPORAN DATA DASAR PENYEH
JML JML
YG ADA MS PEMAKAI YG ADA MS PEMAKAI YG ADA MS
Mengetahui :
Kepala UPTD Puskesmas DTP Pedes
H.Warno Sumarno,SKM.MM.Kes
NIP.19680928 199603 1001
LAPORAN DATA DASAR PENYEHATAN LINGKUNGAN
YANG
SARANA AIR BERSIH JENIS SAB MS
ADA
SUMUR GALI DGN SUMUR GALI SUMUR BOR DENGAN PDAM 2824 2137
POMPA TERLINDUNGI POMPA
SUMUR GALI
1097 335 167 1038 800 405 1800 2032 1238
TERLINDUNGI
778 173 126 719 853 457 1392 JUMLAH 15268 10329
Ja'I, Amk
LBPL.2
JUMLAH
PEMAKAI
16402
12904
7302
6827
14697
58132
Ja'I, Amk
LAPORAN BULANAN PEMERIKSAAN PENYEHATAN LINGKUNGAN
Mengetahui :
Kepala UPTD Puskesmas DTP Pedes
H.Warno Sumarno,SKM.MM.Kes
NIP.19680928 199603 1001
LBPL.3
MERIKSAAN PENYEHATAN LINGKUNGAN
36 120 97 120 97
28 120 98 120 98
30 120 97 120 97
31 120 98 120 98
30 120 98 120 98
Ja'I, Amk
LAPORAN BULANAN PEMERIK
KELURAHAN /
NO DESA PDAM SUMUR POMPA TANGAN SUMUR GALI DGN POMPA
1 JATIMULYA 0 0 0 30 23 146 26 22 94
3 KERTAMULYA 42 32 151 25 20 92 14 13 71
5 LABANJAYA 34 26 118 22 22 93 17 16 78
6 MALANGSARI 0 0 0 28 22 144 25 22 89
8 RANGDUMULYA 32 27 145 22 19 77 19 17 65
JUMLAH 210 161 820 201 169 876 149 133 606
Mengetahui :
Kepala UPTD Puskesmas DTP Pedes
H.Warno Sumarno,SKM.MM.Kes
NIP.19680928 199603 1001
AN BULANAN PEMERIKSAAN PENYEHATAN LINGKUNGAN
SUMUR GALI
11 9 64 31 27 130 TERLINDUNGI 101 87
9 8 72 38 29 131
18 17 85 49 37 182
11 9 67 35 29 116
13 11 60 34 26 133
Ja'I, Amk
LBPL.4
JUMLAH
PEMAKAI
820
876
606
560
1114
3976
Ja'I, Amk
LAPORAN BULANAN PEMERIKSAAN
TEMPAT PEMBUANGAN SAMPAH SEMENTARA (TPS) DAN
TEMPAT PERACIKAN PENYIMPANAN & PENGOLAHAN PESTISIDA (TP3 PEST
TPS
NO KELURAHAN / DESA
YANG ADA DIPERIKSA MS TMS
1 2 3 4 5 6
1 JATIMULYA
2 KARANGJAYA
3 KERTAMULYA
4 KERTARAHARJA
5 LABANJAYA
6 MALANGSARI
7 PAYUNGSARI
8 RANGDUMULYA
JUMLAH
Mengetahui :
Kepala UPTD Puskesmas DTP Pedes
H.Warno Sumarno,SKM.MM.Kes
NIP.19680928 199603 1001
LBPL.5
BULANAN PEMERIKSAAN
GAN SAMPAH SEMENTARA (TPS) DAN
NAN & PENGOLAHAN PESTISIDA (TP3 PESTISIDA)
TP3 PESTISIDA
7 8 9 10
2 2
3 3
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
1 1
16 16
Ja'I, Amk
LBPL.6
LAPORAN BULANAN PEMERIKSAAN TEMPAT-TEMPAT UMUM (TTU)
DIPERIKSA
YANG CAK.SEHAT
NO OBJEK DIPERIKSA KET.
ADA (%)
AM TAM JML
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Terminal / Stasiun
2 Pangkas Rambut 8 5 5
3 Salon 4 4 4
4 Tempat Ibadah :
a. Mesjid 54 16 16
b. Mushola / Langgar 65 19 19
c. Gereja
d. Lain-lain sebutkan
Majlis Ta'lim 8 6 6
6 Hotel / Penginapan
8 Bioskop
9 Pom Bensin 1 1 1
10 Sarana Pariwisata
12 Huller 12 5 5
Lain-lain sebutkan
13
............................
JUMLAH 153 57 57
Ket : AM : Ada Masalah, apabila hasil Inspeksi Sanitasi tidak memenuhi syarat kesehatan
TAM : Tidak Ada Masalah, apabila hasil inspeksi Sanitasi memenuhi syarat kesehatan
Kolom 7 = Kolom 5 x 100%
Kolom 6
DIPERIKSA
CAK.SEHAT KET.
NO OBJEK DIPERIKSA YANG ADA (%)
AM TAM JML
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Sarana Kesehatan :
a. Puskesmas 1
c. Rumah Bersalin
2 Sarana Pendidikan :
a TK / PAUD 9 1 1
b. SD / MI 35 15 15
c. SMP / MTs 4 4 4
d. SMA / MA 3 3 3
3 Pesantren 5
4 Perkantoran 16
Lain-lain sebutkan :
6
..............................
JUMLAH 95 31 31
Ket : AM : Ada Masalah, apabila hasil Inspeksi Sanitasi tidak memenuhi syarat kesehatan
TAM : Tidak Ada Masalah, apabila hasil inspeksi Sanitasi memenuhi syarat kesehatan
Kolom 7 = Kolom 5 x 100%
Kolom 6