Cancerul bronhopulmonar

Cancerul pulmonar reprezintă o afecțiune anatomopatologica care se

caracterizează printr-o creștere a celulelor maligne sau benigne în cavitatea
toracică, mai precis la nivelul unui plămân sau al ambilor plămâni , la nivelul
bronhilor sau al alveolelor pulmonare .

Cancerul pulmonar este o afecțiune ce se caracterizează, ca și alte neoplazii,

prin creșterea necontrolată a celulelor în interiorul plămânilor. Aceste celule
formează în final o masă tumorală care se diferențiază de parenchimul sănătos
înconjurator. Astfel de tumori sunt periculoase prin faptul că determină un “furt”
cronic de oxigen și substanțe nutritive, spoliind organismul de ele, dar și prin
faptul că exercită o compresie pe structurile sănătoase din jur. În plus, celulele
neoplazice pot metastaza, determinând extinderea cancerului la structuri aflate la
distanță de sediul principal.

Datorită descoperirii tardive, deseori în stadii depășite din punct de vedere

terapeutic, doar 14% din pacienții diagnosticați ajung să supraviețuiască o
perioada de timp mai îndelungată (5 ani). Se estimează că peste 1.3 milioane de
persoane mor anual, în intreaga lume datorită cancerului pulmonar. Cauza
principală a cancerului pulmonar este reprezentată, la peste 90% dintre pacienți,
de fumat. Corelația dintre cele două (fumat și cancer) a fost descoperită încă din
anii 1950. În rândul bărbaților fumători, riscul de apariție a cancerului pulmonar
este de 17%, în timp ce în rândul femeilor fumătoare este de 12%. Specialiștii
estimeaza că un individ care fumează mai mult de un pachet de țigări pe zi are un
risc de a dezvolta cancer pulmonar de 20 – 25 de ori mai mare comparativ cu un
nefumător.

Incidența de apariție a cancerului pulmonar depinde foarte mult de

momentul în care individul se apucă de fumat, numărul de ani dedicați
fumatului , numărul de țigări sau de perioada în care este expus unor alți factori
de risc. Probablitatea de apariție a cancerului pulmonar este relativ redusă până
la vârsta de 39 de ani (pentru ambele sexe), însa apoi începe să crească pe măsura
ce îndividul înaintează în vârstă. Maximul incidenței este în jurul a 70 de ani.
Dacă persoana renunță la fumat, riscurile de apariție a cancerului se reduc treptat
în timp, însă destul de greu.

Deoarece nu toți pacienții diagnosticați cu cancer pulmonar sunt fumători,

specialiștii au descoperit și alte cauze care pot determina apariția acestei
neoplazii. Rolul lor este relativ bine stabilit, însă exista factori, precum cei genetici,
a căror influență rămâne de stabilit. Fumatul pasiv (prin expunerea cronică a unui
nefumator la fumul de țigară) este incriminat în 25% din totalitatea cazurilor de
cancer pulmonar care apare la nefumatori.
 Aproximativ o pătrime din totalitatea pacienților nu prezintă simptome
sugestive în momentul în care se stabilește diagnosticul de cancer pulmonar. În
aceste cazuri, cancerul este diagnosticat prin efectuarea de radiografii sau
tomografii computerizate (CT) pentru alte probleme de sănătate.Restul pacienților
(3/4) au anumite simptome, chiar dacă unele sunt nespecifice, care îi determină
să se adreseze medicului. Simptomele apărute pot fi consecință a tumorii
pulmonare primare, care poate determina compresiune locală sau se poate extinde
prin metastazare în restul organismului. În anumite cazuri, tumora primară nu
are localizare pulmonară, ci aceasta apare secundar, din acest motiv tabloul clinic
putând varia foarte mult, de la pacient la pacient.

Simptomele cancerului pulmonar primar includ:

 Tuse: aparută brusc, la un fumator cronic, sau tusea care își modifică
principalele caracteristici (daca devine mai violentă, mai chinuitoare, mai
frecventă, daca își modifică tonalitatea). O tuse ce nu dispare în timp trebuie sa fie
un semn de alarmă pentru pacient și acesta ar trebui să se prezinte la medic
pentru investigarea originii ei;
 Hemoptizie (expectorația sangvinolenta) apare la un procent semnificativ din
pacienți și poate fi chiar primul simptom sau cel care, prin spectaculozitatea lui,
trimite pacientul la un specialist;

 Wheezing apar ca urmare a obstrucții determinate de tumoră sau poate să

apară ca urmare a inflamației interstițiale care însoțește evoluția neoplaziei;

 Dureri toracice apar la 1/4 din bolnavi. Durerea este adesea cronică, surdă
și se localizează difuz, fiind datorată afectării, prin invazie tumorală, a structurilor
din jurul plămânilor;

 Dispneea poate sa fie cauzată de tumora în sine, care prin dimensiunile ei

ajunge să realizeze o compresie pe structurile arborelui respirator, însă poate fi
cauzata și de revărsatul pleural sau de extinderea și invadarea parenchimului
pulmonar, funcționalitatea acestuia fiind compromisă;

 Infecții repetate pulmonare și de tract respirator superior, cum ar fi

pneumonii sau bronșite, pot reprezenta un semnal de alarmă sugestiv pentru
cancerul pulmonar.

Datorită implicațiilor terapeutice și prognostice, stadializarea cancerului

pulmonar este foarte importantă. În funcție de stadiul în care este diagnosticat,
specialiștii pot face anumite previziuni referitoare la evoluția și la speranța de viață
a pacientului.Cancerul pulmonar poate fi stadializat în funcție de mărimea
tumorii, de localizarea acesteia, de implicarea ganglionilor limfatici și de existența
unor metastaze la distanță. Acestea sunt criteriile incluse în sistemul de
stadializare TNM (tumora, nodul limfatic, metastaze). Dintre criteriile incluse în
acest sistem, cele mai importante în prognostic sunt afectarea ganglionară
(nodulară) și gradul de evoluție al bolii.

Majoritatea cancerelor pulmonare sunt carcinoame, tumori cu caracter

malign care rezultă din celulele epiteliale. Carcinoamele pulmonare sunt clasificate
în funcție de dimensiune și de identificarea la microscop a celulelor maligne de
către histopatolog. Cele două clase principale sunt carcinoamele fără celule mici
(non-microcelulare) și cele cu celule mici (microcelulare).

Cancerul pulmonar poate fi primar sau secundar. Cancerul primar este cel
care are origine în structurile plămânului, în timp ce forma secundară apare prin
metastazarea altor malignități. Plămânul este unul din cele mai frecvente organe
în care se localizează metastazele, alături de oase, ficat și creier.

Tipurile specifice de cancer pulmonar includ:

1. Cancerele pulmonare nonmicrocelulare:

1. Adenocarcinomul: care reprezinta cel mai frecvent tip de cancer
diagnosticat, reprezentand peste 30 – 40% din totalul cazurilor;

2. Carcinomul cu celule scuamoase se află pe locul 2 în ordinea

frecvenței cancerelor pulmonare, el fiind diagnosticat în 30% din
cazuri;

3. Cancerul cu celule mari reprezinta 10% din totalitatea cancerelor

pulmonare;

2. Carcinomul cu celule mici apare la 20% dintre pacienți;

3. Carcinoidul pulmonar apare la 1% din pacienti.

4. Alte forme de cancer.

Cele trei subtipuri principale ale cancerului bronho-pulmonar non-

microcelular sunt adenocarcinoamele, carcinoamele pulmonare cu celule
scuamoase și carcinoamele pulmonare cu celule mari.
Aproximativ 40 % dintre cancerele pulmonare sunt adenocarcinoame, care
de obicei apar în țesutul pulmonar periferic. Majoritatea cazurilor de
adenocarcinom sunt asociate cu fumatul; cu toate acestea, în rândul persoanelor
care au fumat mai puțin de 100 de țigarete în viața lor
(„nefumători”), adenocarcinoamele sunt cea mai comună formă de cancer
pulmonar. Un subtip de adenocarcinom, respectiv carcinomul bronhoalveolar
este mai comun în rândul nefumătoarelor și poate avea o supraviețuire pe termen
lung mai bună.
Carcinoamele cu celule scuamoase reprezintă aproximativ 30 % dintre
cancerele pulmonare. De obicei, acestea apar în apropierea căilor respiratorii
principale. O cavitate seacă și moartea celulară asociată sunt identificate în mod
comun în centrul tumorii.
 Aproximativ 9 % dintre cancerele pulmonare sunt carcinoame cu celule mari
sau macrocelulare. Acestea sunt denumite astfel deoarece celulele canceroase
sunt mari, cu citoplasmă în exces, nucleu mare și nucleoli vizibili.
În cazul unui cancer bronhopulmonar microcelular (CBPM), celulele conțin
granule neurosecretoare dense (vezicule care conțin hotmoni neuroendocrini), ceea
ce îi conferă acestei tumori o asociere cu sindromul endocrin/paraneoplazic.
Majoritatea cazurilor apar în căile respiratorii mai mari (bronhiile primare și
secundare]). Aceste cancere se dezvoltă rapid și se extind la începutul bolii. 60-
70 % dintre cazuri prezintă metastaze. Acest tip de cancer pulmonar este puternic
asociat cu fumatul.
Plămânul este un loc comun de răspândire a tumorilor aflate în alte părți ale
corpului. Cancerele secundare sunt clasificate în funcție de locul de origine; de
exemplu, cancerul la sân care s-a răspândit la plămân se numește cancer de sân
metastatic. De cele mai multe ori, metastazele se prezintă sub o formă rotundă în
cadrul radiografiei toracice. Cancerele pulmonare primare prezintă metastaze la
nivelul creierului, oaselor, ficatului și glandelor suprarenale. Imunocolorarea
biopsiei este adesea utilă în stabilirea sursei.

Pacienții sunt sfătuiți să se prezinte la medic în vederea investigării stării de

sănătate, stabilirii unui diagnostic și instituirii unui tratament adecvat.
Simptomele cancerului pulmonar sunt relativ nespecifice, iar investigarea
pacientului trebuie făcută din acest motiv foarte amănunțit. Anamneza este cea
care poate stabili debutul simptomelor, caracterul lor inițial și evolutia lor în timp.
Antecedentele familiale și cele personale sunt foarte importante și medicul trebuie
sa întrebe pacientul amănunte referitoare la acestea.

Factorii de risc trebuie și ei precizati, fumatul îndelungat fiind corelat cu

apariția cancerului pulmonar. În cazul în care simptomele pulmonare apar pe un
teren cu predispoziție (genetica sau dobandită) față de cancerul pulmonar, și restul
investigațiilor vor fi mult mai țintite, iar diagnosticul va fi stabilit mai rapid.
Pacienții sunt sfătuiți să fie sinceri cu medicul și să nu ascundă faptul că fumează
sau că lucrează într-un mediu cu potențial toxic. Informațiile obținute în urma
anamnezei pot ajuta clinicianul în formularea unui diagnostic de suspiciune, care
va fi ulterior supus unor revizuiri în funcție de datele obținute la investigațiile de
specialitate.Anamneza este urmată de efectuarea unui examen fizic general.
Aproximativ două treimi din cazurile de cancer pulmonar sunt diagnosticate în
stadii avansate. Pacienții pot fi casectici și cu probleme evidente de respirație, până
la insuficiența respiratorie.

Investigarea unui pacient suspectat de cancer pulmonar este, deci, foarte

complexă și include:

 Radiografiile pulmonare: pot evidenția sau nu anomalii localizate în

parenchim. Cel mai adesea se observă noduli solitari sau mase de noduli ce pot
conflua formând structuri radioopace mari. Nu toate formațiunile evidențiate pe o
 radiografie sunt însă cancere. Există, de exemplu, numeroase formațiuni benigne
ce pot să apară, precum și depozite de calciu, cicatrici fibroase. Radiografiile sunt
primele investigații care se realizează în acest caz.

 Tomografii computerizate ( CT-urile) sunt utile atât în aprecierea existenței

locale a unor leziuni cu potențial neoplazic, cât și pentru determinarea unor
eventuale extinderi metastatice în restul corpului. Prin realizarea unor tomografii
complete se poate investiga concomitent abdomenul și pelvisul, în special ficatul și
glandele suprarenale, cele mai frecvente localizari ale metastazelor pulmonare. În
cazul in care sunt prezente simptome neurologice se pot efectua Și CT-uri
cerebrale. Majoritatea chirurgilor preferă ca pacientului să i se efectueze astfel de
investigații pentru a putea localiza tumora căt mai exact și pentru a stabili dacă
rezecția este sau nu posibilă. Dacă simptomele sunt grave, medicul poate decide
efectuarea imediată a unei tomografii, radiografia în aceasta situație nefiind utilă.
Avantajele CT asupra radiografiei clasice sunt reprezentate de faptul ca CT oferă o
viziune multidimensională a organismului, în timp ce radiografia nu.

 Scintigrafia osoasa: este o investigație necesară deoarece osul este o altă

localizare predilectă a metastazelor pulmonare. Dacă pacienții acuză dureri
osoase, se va efectua o scintigrafie osoasă pentru a se stabili cu certitudine dacă
există invazie osoasă.

 Rezonanța magnetică nucleară (RMN) este o investigație foarte utilă pentru

investigarea pacienților cu semne de compresie medulară. Ea este o investigație
mult mai sensibilă pentru evaluarea metastazelor sistemului nervos central,
comparativ cu tomografia computerizată.

Daca în urma efectuarii unor investigații imagistice rezultatele par a sugera

prezența unei tumori, cel mai probabil se vor realiza investigații și analize
ulterioare. În vederea stabilirii naturii tumorii (maligne sau benigne) se va efectua
biopsia tumorii sau se va extrage și o cantitate mică de lichid pleural, în cazul în
care exista pleurezie. Biopsia poate fi efectuată sub ghidaj tomografic, pentru a nu
se penetra alte organe din vecinătăte.

Dacă tumora se localizează în interiorul parenchimului, cel mai probabil va

fi investigată direct prin bronhoscopie. Biopsia cu ac fin este recomandată în
cazurile în care tumora se localizează la periferia plămânului și este astfel
inaccesibilă bronhoscopului. Sub ghidaj imagistic, medicul va localiza tumora și va
introduce un ac percutanat până în profunzimea tumorii. Se va recolta apoi un
fragment tisular care poate fi analizat microscopic de către un medic
anatomopatolog în vederea stabilirii naturii tumorii.

Procedura se efectuează sub anestezie locală, disconfortul pacientului fiind

minim. Cea mai de temut complicație (și cea mai frecventa) este apariția
pneumotoraxului iatrogen. Incidența de apariție a complicației este de 3-5% și în
ciuda faptului că afecțiunea poate fi destul de periculoasă, ea este foarte prompt
recunoscută și tratată, astfel încât pacientul sa nu fie în pericol.
 Bronhoscopia este metoda preferată dacă localizarea cancerului este
centrala. Bronhoscopia poate determina gradul extinderii tumorale, precum și
dacă tumora determină femonene obstructive sau nu. Procedura în sine este una
endoscopică, bronhoscopul fiind un tub foarte subțire și flexibil care la capăt are o
cameră video prin care sunt captate și transmise imagini către un ecran extern.
Bronhoscopul este introdus prin cavitatea bucală sau nazală, și apoi de-a lungul
traheei. Din trahee, bronhoscopul ajunge în bronhii, medicul examinandu-le
alternativ.

Foarte importante în stabilirea diagnosticului de certitudine sunt și:

 Examenul citologic al sputei: este foarte important deoarece din tumorile cu

localizare endobronșică centrală se pot exfolia celule maligne care sunt apoi
eliminate prin spută (substanța vascoasă ce se poate elimina prin tuse);

 Realizarea hemoleucogramei este importanta pentru identificarea unor

eventuale anemii, tulburări de coagulare, dezechilibre electrolitice. Hemograma
trebuie realizată în special anterior instituirii tratamentului chimiostatic;

 Investigarea funcției renale poate obiectiva un sindrom paraneoplazic;

 Determinarea funcției pulmonare pentru detectarea apariției unui sindrom

obstructiv ca urmare a compresiei exercitate de tumoră asupra parenchimului
pulmonar și asupra căilor respiratorii.

Majoritatea cancerelor pulmonare nu pot fi vindecate prin tratamentul

actual, însă acest fapt se datorează în principal descoperirii tardive a neoplaziei,
adesea într-un stadiu depășit. Tratamentul simptomatic și cel paleativ sunt
printre singurele modalități terapeutice aplicabile pacienților cu cancer pulmonar
în stadii avansate. În alegerea tratamentului trebuie să se țină cont de foarte
multe aspecte, în principal de tipul cancerului (cancer cu celule mici sau cancer
non-microcelular), de stadiul bolii și de rezervele funcționale ale organismului.
Stadializarea este foarte importantă, în special în cazul cancerului non-
microcelular. Tratamentul poate fi chirurgical, chimiostatic sau prin iradiere și
respectă principiile clasice ale tratamentului antitumoral.

Tratamentul este multidisciplinar și personalizat pentru fiecare individ in

funcție de caracteristicile tumorii (genica, histologica), stadializare și
comorbidități, precum și în funcție de dorința pacientului.

Ghidurile internaționale recomandă urmatoarele atitudini terapeutice, în

funcție de stadiul cancerului:

 Stadiul I: rezecție chirurgicală, terapie adjuvantă (chimio sau/și

radioterapie) și chemoprevenție;
 Stadiul II: similar stadiului I (rezecție chirurgicală și terapie adjuvantă);

 Stadiul III A: chemoradioterapie de primă intenție și intervenție chirurgicală

doar în anumite cazuri, atent selecționate;
 Stadiul III B: chemoterapie și măsuri adjuvante care să reducă dimensiunile
și să încetineascî dezvoltarea tumorii primare;

 Stadiul IV: chemoterapie bazata pe cisplatina, rezecție chirurgicală în cazul

în care leziunea malignă este unică și este accesibilă rezecției.

Majoritatea cancerelor pulmonare recidivează după o perioada medie de 2

ani. Din acest motiv, pacientul trebuie să se prezinte cu regularitate la controalele
programate de către medicul specialist și trebuie să respecte recomandările
terapeutice care i se fac, chiar dacă tumora a fost înlăturată, pericolul nu a trecut.
Cu căt recurențele sunt identificate mai precoce, cu atat se pot pregăti scheme
terapeutice eficiente care să le stagneze evoluția și să le reducă dezvoltarea.
Pacienții care au fost tratați chirurgical trebuie să se prezinte la controale la fiecare
3 luni în primi doi ani (cănd riscul de recurență malignă este maxim) și la fiecare 6-
12 luni după ce această perioadă trece.

Cancerul pulmonar este o afecțiune care poate fi prevenită, fiind una din
puținele neoplazii cu aceasta caracteristică. Peste 85% din totalitatea cancerelor
apar la pacienții cu un istoric îndelungat de fumat. De aceea, specialiștii sunt de
părere că cea mai bună metodă de a preveni apariția cancerului pulmonar este
evitarea fumatului. Fumatul pasiv este și el aproape la fel de periculos. Deoarece
fumatul este un viciu ce creează dependență, renunțarea la fumat este greu de
realizat. Totuși, campaniile intense antitutun par a fi redus, în ultimii ani,
procentul fumătorilor.

Prognosticul pacienților diagnosticați cu cancer pulmonar variază în funcție

de stadiul în care boala a fost descoperită. Astfel, în stadiul I, speranța de viață la 5
ani este de 75%, în timp ce pentru stadiul III si IV, aceasta este mai mică de 5%.

În general, se apreciază că mai puțin de 14% dintre pacienți supraviețuiesc o

perioada medie de 5 ani de la stabilirea diagnosticului. În cazul pacienților cu
carcinom non-microcelular diagnosticat în stadiul I și tratat chirurgical, șansele de
supraviețuire la 5 ani sunt de 60 – 70%. Pacienții din stadiul II au o șansă de
supraviețuire de 30 – 40%, în timp ce pacienții din stadiul III A au o șansă de 20%.
Dacă neoplazia este neoperabilă și foarte avansată, supraviețuirea este mai redusă,
la aproximativ 9 luni.