Anda di halaman 1dari 18

LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN SEPSIS

Disusun Oleh :
Miftah Salma Diva
P 27220015 109

SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN


POLITEKNIK KESEHATAN SURAKARTA
2018
LAPORAN PENDAHULUAN
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN SEPSIS

A. Definisi
Sepsis adalah suatu sindroma klinik yang terjadi oleh karena adanya
respon tubuh yang berlebihan terhadap rangsangan produk mikroorganisme.
Ditandai dengan panas, takikardia, takipnea, hipotensi dan disfungsi
organ berhubungan dengan gangguan sirkulasi darah.
1. Sepsis sindroma klinik yang ditandai dengan:
a) Hyperthermia/hypothermia (>38°C; <35,6°C)
b) Tachypneu (respiratory rate >20/menit)
c) Tachycardia (pulse >100/menit)
d) Leukocytosis >12.000/mm3 – Leukopoenia <4.000/mm3
e) 10% >cell imature
f) Suspected infection
2. Derajat Sepsis
a) Systemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS), ditandai
dengan ≥2 gejala sebagai berikut
1) Hyperthermia/hypothermia (>38,3°C; <35,6°C)
2) Tachypneu (resp >20/menit)
3) Tachycardia (pulse >100/menit)
4) Leukocytosis >12.000/mm atau Leukopenia <4.000/mm
5) 10% >cell imature
b) Sepsis
Infeksi disertai SIRS
c) Sepsis Berat
Sepsis yang disertai MODS/MOF, hipotensi, oligouri bahkan
anuria.
d) Sepsis dengan hipotensi
Sepsis dengan hipotensi (tekanan sistolik <90 mmHg atau
penurunan tekanan sistolik >40 mmHg).
e) Syok septik
Syok septik adalah subset dari sepsis berat, yang didefinisikan
sebagai hipotensi yang diinduksi sepsis dan menetap kendati telah
mendapat resusitasi cairan, dan disertai hipoperfusi jaringan.
1) Ketidakseimbangan: DO2 (oxygen delivery) dan VO2 (oxygen
consumption).
2) USA → 400.000 kasus sepsis; 200.000 kasus syok septik;
100.000 kematian.
3) Pasien mendapatkan obat vasoaktif → syok septik jika
mengalami hipoperfusi jaringan.

B. Etiologi
Mayoritas dari kasus-kasus sepsis disebabkan oleh infeksi-infeksi
bakteri gram negatif (-) dengan persentase 60-70% kasus, beberapa
disebabkan oleh infeksi-infeksi jamur, dan sangat jarang disebabkan oleh
penyebab-penyebab lain dari infeksi atau agen-agen yang mungkin
menyebabkan SIRS. Agen-agen infeksius, biasanya bakteri-bakteri, mulai
menginfeksi hampir segala lokasi organ atau alat-alat yang ditanam
(contohnya, kulit, paru, saluran pencernaan, tempat operasi, kateter intravena,
dll.). Agen-agen yang menginfeksi atau racun-racun mereka (atau kedua-
duanya) kemudian menyebar secara langsung atau tidak langsung kedalam
aliran darah. Ini mengizinkan mereka untuk menyebar ke hampir segala sistim
organ lain. Kriteria SIRS berakibat ketika tubuh mencoba untuk melawan
kerusakan yang dilakukan oleh agen-agen yang dilahirkan darah ini.
Sepsis bisa disebabkan oleh mikroorganisme yang sangat bervariasi,
meliputi bakteri aerobik, anareobik, gram positif, gram negatif, jamur, dan
virus (Linda D.U, 2006)
1. Bakteri gram negative yang sering menyebabkan sepsis adalah E. Coli,
Klebsiella Sp. Pseudomonas Sp, Bakteriodes Sp, dan Proteus Sp.
Bakteri gram negative mengandung liposakarida pada dinding selnya
yang disebut endotoksin. Apabila dilepaskan dan masuk ke dalam aliran
darah, endotoksin dapat menyebabkan bergabagi perubahan biokimia
yang merugikan dan mengaktivasi imun dan mediator biologis lainnya
yang menunjang timbulnya shock sepsis.
2. Organisme gram positif yang sering menyebabkan sepsis adalah
staphilococus, streptococcus dan pneumococcus. Organime gram positif
melepaskan eksotoksin yang berkemampuan menggerakkan mediator
imun dengan cara yang sama dengan endotoksin.

C. Tanda dan Gejala


Gejala klinis sepsis biasanya tidak spesifik, biasanya didahului oleh
tanda tanda sepsis non spesifik, meliputi demam, menggigil, dan gejala
konstitutif seperti lelah, malaise, gelisah, atau kebingungan.
1. Pada pasien sepsis kemungkinan ditemukan:
a) Perubahan sirkulasi
b) Penurunan perfusi perifer
c) Tachycardia
d) Tachypnea
e) Pyresia atau temperature <36oC
f) Hypotensi
Pasien harus mempunyai sumber infeksi yang terbukti atau yang
dicurigai (biasanya bakteri) dan mempunyai paling sedikit dua dari
persoalan-persoalan berikut: denyut jantung yang meningkat
(tachycardia), temperatur yang tinggi (demam) atau temperatur yang
rendah (hypothermia), pernapasan yang cepat (>20 napas per menit atau
tingkat PaCO2 yang berkurang), atau jumlah sel darah putih yang tinggi,
rendah, atau terdiri dari >10% sel-sel band. Pada kebanyakan kasus-
kasus, adalah agak mudah untuk memastikan denyut jantung (menghitung
nadi per menit), demam atau hypothermia dengan thermometer, dan
untuk menghitung napa-napas per menit bahkan di rumah. Adalah
mungkin lebih sulit untuk membuktikan sumber infeksi, namun jika
orangnya mempunyai gejala-gejala infeksi seperti batuk yang produktif,
atau dysuria, atau demam-demam, atau luka dengan nanah, adalah agak
mudah untuk mencurigai bahwa seseorang dengan infeksi mungkin
mempunyai sepsis. Bagaimanapun, penentuan dari jumlah sel darah putih
dan PaCO2 biasanya dilakukan oleh laboratorium. Pada kebanyakan
kasus-kasus, diagnosis yang definitif dari sepsis dibuat oleh dokter dalam
hubungan dengan tes-tes laboratorium.
Gejala khas Dikatakan sepsis jika mengalami dua atau lebih gejala di
bawah ini:
a) Suhu badan> 380 C atau <360 C
b) Heart Rate >9O x/menit
c) RR >20 x/menit atau PaCO2 < 32 mmHg
d) WBC > 12.000/mm3 atau < 4.000/mm3 atau 10% bentuk immature
Tanda Klinis Syok Septik
a) Fase dini: terjadi deplesi volume, selaput lendir kering, kulit lembab
dan kering.
b) Post resusitasi cairan: gambaran klinis syok hiperdinamik: takikardia,
nadi keras dengan tekanan nadi melebar, precordium hiperdinamik
pada palpasi, dan ekstremitas hangat.
c) Disertai tanda-tanda sepsis.
d) Tanda hipoperfusi: takipnea, oliguria, sianosis, mottling, iskemia jari,
perubahan status mental.
Tanda – tanda Syok Spesis ( Linda D.U, 2006) :
a) Peningkatan HR
b) Penurunan TD
c) Flushed Skin (kemerahan sebagai akibat vasodilatasi)
d) Peningkatan RR kemudian kelamaan menjadi penurunan RR
e) Crakles
f) Perubahan sensori
g) Penurunan urine output
h) Peningkatan temperature
i) Peningkatan cardiac output dan cardiac index
j) Penurunan SVR
k) Penurunan tekanan atrium kanan
l) Penurunan tekanan arteri pulmonalis
m) Penurunan curah ventrikel kiri
n) Penurunan PaO2
o) Penurunan PaCO2 kemudian lama kelamaan berubah menjadi
peningkatan PaCO2
p) Penurunan HCO3
D. Phatway

Infeksi Kuman

Bakteri gram (-): Balteri gram (+): infeksi


saluran empede, saluran kulit, saluran respirasi,
gastrointestinum luka terbuka seperti luka
bakar

Disfungsi dan kerusakan endotel dan


disfungsi organ multipel.

Sepsis

Perubahan fungsi Perubahan Terhambatnya inflamasi Terganggunya


miokardium penyerapan O2 fungsi pusat
terganggu mitokondria termoregulasi
Gangguan
Kontraksi jantung
seluler berbagai
menurun
Penurunan kerja Kerja sel organ
organ pernafasan menurun Instabilitas
termoregulasi
Curah jantung Disfungsi
menurun Penurunan Penurunan endosel
ekspansi paru respon imun
Hipotermia/
Suplai O2 menurun Fase dilatasi Hipertermia
Ketidakadekuatan Resiko
suplai O2 infeksi
Disfungsi didalam
Ketidakefektifan mionard volume
perfusi jaringan Pola nafas darah dalam otot
perifer tidak efektif jantung menurun

Intoleransi
aktivitas Penurunan
curah jantung
E. Penatalaksanaan
Pengobatan terbaru sepsis mencakup mengidentifikasi dan
mengeliminasi penyebab infeksi yaitu dengan cara pemeriksaan- pemeriksaan
yang antara lain:
1. Kultur (luka, sputum, urin, darah) yaitu untuk mengidentifikasi organisme
penyebab sepsis. Sensitifitas menentukan pilihan obat yang paling efektif.
2. SDP : Ht Mungkin meningkat pada status hipovolemik karena
hemokonsentrasi. Leucopenia (penurunan SDB) terjadi sebalumnya,
diikuti oleh pengulangan leukositosis (1500-30000) d4engan peningkatan
pita (berpindah kekiri) yang mengindikasikan produksi SDP tak matur
dalam jumlah besar.
3. Elektrolit serum: Berbagai ketidakseimbangan mungkin terjadi dan
menyebabkan asidosis, perpindahan cairan dan perubahan fungsi ginjal.
4. Trombosit : penurunan kadar dapat terjadi karena agegrasi trombosit
5. PT/PTT : mungkin memanjang mengindikasikan koagulopati yang
diasosiasikan dengan hati/ sirkulasi toksin/ status syok.
6. Laktat serum : Meningkat dalam asidosis metabolik, disfungsi hati, syok
7. Glukosa Serum : hiperglikenmio yang terjadi menunjukkan
glikoneogenesis dan glikonolisis di dalam hati sebagai respon dari puasa/
perubahan seluler dalam metabolisme
8. BUN/Kreatinin : peningkatan kadar diasosiasikan dengan dehidrasi,
ketidakseimbangan atau kegagalan ginjal, dan disfungsi atau kegagalan
hati.
9. GDA : Alkalosis respiratosi dan hipoksemia dapat terjadi sebelumnya.
Dalam tahap lanjut hipoksemia, asidosis respiratorik dan asidosis
metabolik terjadi karena kegagalan mekanisme kompensasi
10. EKG : dapat menunjukkan segmen ST dan gelombang T dan distritmia
menyerupai infark miokard
F. Pemeriksaan Diagnostik
Gambaran Hasil Laborat
1. Sepsis awal

Leukositosis dengan shift kiri, trombositopenia,


hiperbilirubinemia, dan proteinuria. Dapat terjadi leukopenia. Neutrofil
mengandung granulasi toksik, badan dohle, atau vakuola sitoplasma.
Hiperventilasi menimbulkan alkalosis repiratorik. Hipoksemia. Penderita
diabetes dapat mengalami hiperglikemia. Lipida serum meningkat

2. Kelanjutan
Trombositopenia memburuk disertai perpanjangan waktu trombin,
penurunan fibrinogen, dan keberadaan D-dimer yang menunjukkan DIC.
Azotemia dan hiperbilirubinemia lebih dominan. Aminotransferase
(enzim liver) meningkat. Bila otot pernafasan lelah, terjadi akumulasi
laktat serum. Asidosis metabolik (peningkatan gap anion) terjadi setelah
alkalosis respiratorik. Hipoksemia yang bahkan tidak bisa dikoreksi
dengan O2 100%. Hiperglikemia diabetik dapat menimbulkan
ketoasidosis yang memperburuk hipotensi.
Konsep Asuhan Keperawatan pada Pasien Sepsis

A. Pengkajian
1. Identitas Pasien
Nama, no RM, diagnosa medis, tanggal lahir, jenis kelamin, agama, alamat
2. Keluhan Utama
Pasien sesak nafas, demam, hipotensi, lemas,
3. Pemeriksaan Fisik Persistem ( B1 – B6 )
a. Sistem pernapasan ( B1 )
Kaji terapi oksigen dan ventilator : RR, irama napas, pola napas, PEEP,
FiO2, SpO2, Mode ventilator, penggunaan ETT / trakeostomi, reflek
batuk, Ekspansi dada, suara nafas, kebutuhan oksigen. Pada pasien
sepsis biasanya terjadi takipneu.
b. Sistem kardiovaskuler ( B2 )
Kaji vital sign, hemodinamik dan neurovaskuler : TD, HR, RR, ECG (
lead,rate,QRS,PR,QT,ST segmen dan gelombang T ), interpretasi, irama
jantung, suara jantung , JVP, CTR, sirkulasi perifer, keluhan nyeri dada
( PQRST ), ictus kordis, dan CVP. Pada pasien sepsis dapat ditemukan
peningkatan nadi, penurunan tekanan darah.
c. Sistem persyarafan ( B3 )
Kaji neurologi dan sedasi : tersedasi / tidak, status mental, kesadaran,
GCS, lebar pupil dan reaksi pupil, terpasang restrain, pemeriksaan
reflek.
Saraf Kranial Pengkajian Fungsi

N. I Olfaktorius Mengidentifikasi dengan benar bau yang


berbeda

N. II Optikus Memeriksa ketajaman penglihatan,


persepsi terhada cahaya

N. III Okumolotorius Memeriksa ukuran dan reaksi pupil, dan


periksa kelopak mata terhadap posisi

N. IV Troklearis Melihat pergerakan mata anak ke arah


bawah, ke atas, ke samping

N. V Trigeminus Tentukan apakah dapat merasakan


sentuhan halus di atas pipi

N. VI Abdusen Kaji kemampuan menggerakan mata


secara lateral

N. VII Fasialis Menguji indra pengecapan

N. VIII Akustikus Uji pendengaran, dengan memanggil dari


arah samping telingan nya

N.IX Glasofaringeus Kemempuan mengidentifikasi rasa


larutan pada lidah

N. X Vagus Kemampuan terhadap reflek menelan (


pada pasien tetanus kemampuan menelan
buruk kesukaran membuka mulut ( trimus
))

N. XI Aksesorius Memeriksa kemampuan memutarkan


kepala dan gerakan mengangkat bahu.

N. XII Hipoglosus Meminta untuk mengeluarkan lidah dan


kemampuan mengucapkan huruf “R” (
simetris, normal )
d. Sistem perkemihan ( B4 )
Kaji pada : kemampuan berkemih, produksi urine, warna, bau, jumlah
urine, intake cairan, output cairan dan penentuan balance cairan.
e. Sistem pencernaan ( B5 )
Kaji pada : TB, BB, IMT, peristaltik usus, diet ,nafsu makan, porsi
makan ,intake cairan, input cairan dan penentuan balance cairan.
f. Sistem muskoloskeletal ( B6 )
Kaji pada : kekuatan otot, turgor kulit, pitting edema, adakah
fraktur/kelainan ekstremitas
Keterangan Kekuatan otot :
Skala 0 : Lumpuh total
Skala 1 : Terdapat sedikit kontraksi otot, namun sendi tidak dapat
digerakkan
Skala 2 : Dapat menggerakkan otot yang lemah sesuai perintah
Skala 3 : Dapat bergerak dengan tahanan minimal
Skala 4 : Dapat bergerak dan dapat melawan hambatan yang ringan
Skala 5 : Dapat melawan tahanan, bebas bergerak.
Pada pasien tetanus terjadi gangguan aktivitas dan mobilitas karena
kejang.
g. Sistem endokrin
Pembesan tyroid, pembesaran kelenjar getah bening, hipoglikemia,
hiperglikemia.
h. Program terapi obat
i. Pemeriksaan penunjang
B. Diagnosa Keperawatan
1. Pola nafas tidakefektif berhubungan dengan Ketidakseimbangan antara
suplai dan kebutuhan O2 .
2. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan afterload dan
preload.
3. Hipertermi / hipotermi berhubungan dengan proses infeksi
4. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan cardiac output
yang tidak mencukupi.
5. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai
dan kebutuhan oksigen.
6. Resiko Infeksi berhubungan dengan penurunan respon imun.

C. Intervensi Keperawatan
1. Pola nafas tidakefektif berhubungan dengan Ketidakseimbangan antara
suplai dan kebutuhan O2 edema paru.

Tujuan & Kriteria hasil Intervensi

Setelah dilakukan tindakan Airway Managemen :


keperawatan selama ... x 24
a. Buka jalan nafas
jam diharapkan pasien akan :
b. Posisikan pasien untuk
a. TTV dalam rentang normal memaksimalkan ventilasi
b. Menunjukkan jalan napas ( fowler/semifowler)
yang paten c. Auskultasi suara nafas , catat
c. Mendemostrasikan suara adanya suara tambahan
napas yang bersih, tidak ada d. Identifikasi pasien perlunya
sianosis dan takipneu. pemasangan alat jalan nafas
buatan
e. Monitor respirasi dan status O2
f. Monitor TTV.

2. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan afterload dan


preload.

Tujuan & Kriteria hasil Intervensi

Setelah dilakukan tindakan Cardiac care :


keperawatan selama ... x 24 jam
a. catat adanya tanda dan gejala
diharapkan pasien akan :
penurunan cardiac output
a. Menunjukkan TTV dalam b. monitor balance cairan
rentang normal c. catat adanya distritmia jantung
b. Tidak ada oedema paru dan d. monitor TTV
tidak ada asites e. atur periode latihan dan istirahat
c. Tidak ada penurunan untuk menghindari kelelahan
kesadaran f. monitor status pernapasan yang
d. Dapat mentoleransi aktivitas menandakan gagal jantung.
dan tidak ada kelelahan.

3. Hipertermi berhubungan dengan proses infeksi.

Tujuan & Kriteria hasil Intervensi

Setelah dilakukan tindakan Fever Treatment :


keperawatan selama ... x 24
a. Observasi tanda-tanda vital
jam . diharapkan pasien akan :
tiap 3 jam.
a. Suhu tubuh dalam rentang b. Beri kompres hangat pada
normal bagian lipatan tubuh ( Paha dan
b. Tidak ada perubahan warna aksila ).
kulit dan tidak ada pusing c. Monitor intake dan output
c. Nadi dan respirasi dalam d. Monitor warna dan suhu kulit
rentang normal e. Berikan obat anti piretik
f. Temperature Regulation
g. Beri banyak minum ( ± 1-1,5
liter/hari) sedikit tapi sering
h. Ganti pakaian klien dengan
bahan tipis menyerap keringat.

4. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan cardiac


output yang tidak mencukupi.

Tujuan & Kriteria hasil Intervensi

Setelah dilakukan tindakan Management sensasi perifer:


keperawatan selama ... x 24 jam
a. Monitor tekanan darah dan nadi
diharapkan pasien akan :
apikal setiap 4 jam
a. Tekanan sistole dan diastole b. Instruksikan keluarga untuk
dalam rentang normal mengobservasi kulit jika ada lesi
b. Menunjukkan tingkat c. Monitor adanya daerah tertentu
kesadaran yang baik yang hanya peka terhadap panas
atau dingin
d. Kolaborasi pembeian terapi
obat.
5. Intoleransi aktivitas berhubungan ketidakseimbangan antara suplai dan
kebutuhan oksigen.

Tujuan & Kriteria hasil Intervensi

Setelah dilakukan tindakan Activity Therapy


keperawatan selama ... x 24 jam a. Kaji hal-hal yang mampu
diharapkan pasien akan : dilakukan klien.
b. Bantu klien memenuhi
a. Berpartisipasi dalam aktivitas
kebutuhan aktivitasnya sesuai
fisik tanpa disertai
dengan tingkat keterbatasan klien
peningkatan tekanan darah
c. Beri penjelasan tentang hal-hal
nadi dan respirasi
yang dapat membantu dan
b. Mampu melakukan aktivitas
meningkatkan kekuatan fisik
sehari-hari secara mandiri
klien.
c. TTV dalam rentang normal
d. Libatkan keluarga dalam
d. Status sirkulasi baik
pemenuhan ADL klien
e. Jelaskan pada keluarga dan klien
tentang pentingnya bedrest
ditempat tidur.

6. Resiko Infeksi berhubungan dengan penurunan respon imun

Tujuan & Kriteria hasil Intervensi


a. Setelah dilakukan tindakan Infection Control
keperawatan selama ... x 24 a. Monitor tanda dan gejala infeksi
jam . pasien akan : sistemik dan local
b. Klien bebas dari tanda dan b. Bersihkan luka
gejala infeksi c. Ajarkan cara menghindari
c. Menunjujjan kemampuan infeksi
untuk mencegah timbulnya d. Instruksikan pasien untuk
infeksi minum obat antibiotic sesuai
d. Jumlah leukosit dalam batas resep
normal e. Berikan terapi antibiotik IV bila
perlu.

D. Implementasi
Melakukan tindakan sesuai intervensi dan SOP

E. Evaluasi
S:
O:
A:
P : Discharge Planning

a. Menjaga kebersihan lingkungan

b. Nutrisi adekuat

c. Perawatan luka bila masih ada

d. Meningkatkan sistem imun

e. Minum obat sampai sembuh


DAFTAR PUSTAKA

Arikunto, S. 2002. Prosedur Suatu Penelitian: Pendekatan Praktek. Edisi Revisi

Kelima. Penerbit Rineka Cipta. Jakarta.

Brunner and suddart. (2011). Textbook of Medical Surgical Nursing. Sixth Edition.
J.B. Lippincott Campany, Philadelpia.

Doenges, Marilynn E. (2011). Rencana Asuhan Keperawatan. Jakarta: EGC

Dorland, W. A. Newman. 2002. Kamus Kedokteran. EGC : Jakarta.

Mansjoer, Arif. 2012. Capita ,Selekta Kedokteran. Bakarta :Media Aesculapius.

Muttaqin, Arif. 2014. Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem


Pencernaan. Jakarta: Salemba Medika

NANDA. 2015. Diagnosis Keperawatan NANDA : Masalah Yang Lazim Muncul

Nazir, Moh. 2011. Metode Penelitian. Ghalia Indonesia. Jakarta.

Nursalam. 2010. Konsep dan Penerapan Metodologi Penelitian Ilmu Keperawatan,


Edisi II. Salemba Medika. Jakarta