ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK PADA …….

DENGAN GAGAL JANTUNG

DI PANTI SOSIAL TRESNA WREDA WELAS ASIH SINGAPARNA

A. PENGKAJIAN
1. Identitas Klien
Nama :
Umur :
Alamat :
Pendidikan :
Jenis Kelamin :
Suku :
Agama :
Status Perkawinan :
Tanggal masuk ke Panti Wredha :
Tanggal Pengkajian :

2. Status Kesehatan Saat ini

____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
3. Riwayat Kesehatan Terdahulu
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
4. Riwayat kesehatan Keluarga
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
5. Tinjauan Sistem
Hari :
Tanggal :
a. Keadaan umum
- Penampilan umum :
- Kesadaran :
- TTV TD :
N :
R :
S :
b. Kepala
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
c. Mata
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
d. Telinga
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
e. Mulut dan Tenggorok
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
f. Leher
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
g. Dada
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
h. Sistem Pernafasan
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
 i. Sistem Kardiovaskuler
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
j. Sistem Gastrointestinal
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________

k. Sistem Perkemihan
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
l. Sistem Genitoreproduksi
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
m. Sistem Muskuloskeletal
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
n. Sistem Saraf Pusat
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
o. Sistem Endokrin
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________

Pengkajian Psikososial
a. Sosial
_________________________________________________________
_________________________________________________________
 _________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________

b. Masalah Emosional
Pertanyaan Tahap I
1) Apakah klien mengalami sukar tidur ?
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
2) Apakah klien sering merasa gelisah ?
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
3) Apakah klien sering murung atau menangis sendiri ?
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
4) Apakah kien sering was-was atau kuatir ?
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________

Petanyaan Tahap 2
1. Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 kali dalam 1 bulan ?
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
 2. Ada masalah atau banyak pikiran ?
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
3. Ada gangguan/masalah dengan anggota keluarga ?
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
4. Menggunakan obat tidur/penenang atas anjuran dokter?
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
5. Cenderung mengurung diri ?
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
MASALAH EMOSIONAL ……………... ( )
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
Pengkajian spiritual
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Pengkajian Fungsional Klien
a. KATZ Indeks
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
 _______________________________________________________________

b. Modifikasi dari Barthel Indeks

NO KRITERIA DENGAN MANDIRI KETERANGAN

BANTUAN
1. Makan Frekwensi :

Jumlah :

Jenis :

2. Minum Frekwensi :

Jumlah :

Jenis :

3. Berpindah dari kursi

roda ke tempat tidur,
sebaliknya

4. Personal toilet (cuci Frekwensi :

muka, menyisir Cuci muka :
rambut, gosok gigi)

Menyisir rambut :

Gosok gigi :

5. Keluar masuk toilet

(mencuci pakaian,
menyeka tubuh,
menyiram)

6. Mandi Frekwensi :
7. Jalan di permukaan
datar

8. Naik turun tangga

9. Mengenakan pakaian

10. Kontrol BAB Frekwensi :

11. Kontrol BAK Frekwensi :

12. Olahraga/latihan Frekwensi :

13. Rekreasi/pemanfaatan Frekwensi :

waktu luang

Interprestasi
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Pengkajian Status Mental

BENAR SALAH NO PERTANYAAN

01 Tanggal berapa hari ini?
02 Hari apa sekarang ini?
03 Apa nama tempat ini ?
04 Dimana alamat Anda?
05 Berapa umur Anda ?
06 Kapan Anda lahir ? (minimal tahun lahir)
 07 Siapa presiden Indonesia sekarang?
08 Siapa presiden Indonesia sebelumnya?
09 Siapa nama ibu Anda?
10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap kurangi sampai tiga
kali pengurangan
∑= ∑=

Score total =
Interprestasi hasil :
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

Aspek Kognitif

NO ASPEK NILAI NILAI KRITERIA

KOGNITIF MAKSIMAL KLIEN
1 Orientasi 5 Menyebutkan dengan benar:
o Tahun
o Musim
o Tanggal
o Hari
o Bulan
 Orientasi 5 Dimana kita sekarang
berada :
o Negara
o Propinsi
o Kota
o PSTW/desa/kampung
o Wisma/alamat

2 Registrasi 3 Sebutkan nama 3 obyek

(oleh pemeriksa) 1 detik
untuk mengatakan masing-
masing obyek. Kemudian
tanyakan kepada klien
ketiga obyek tadi. (untuk
disebutkan)
o Obyek bolpoint
o Obyek buku
o Obyek handuk

3 Perhatian dan 5 Minta klien untuk memulai

Kalkulasi dari angka 100 kemudian
dikurangi 7 sampai 5
kali/tingkat
o 93
o 86
o 79
o 72
o 65
4 Mengingat 3 Minta klien untuk
mengulangi ketiga obyek
pada No.2 (registrasi) tadi.
Bila benar, 1 point untuk
masing-masing obyek.
5 Bahasa 9 Tunjukkan pada klien suatu
benda dan tanyakan
namanya pada klien
o Jam Tangan
o Tas

Minta klien untuk

mengulang kata berikut:
“tak ada jika, dan, atau,
tetapi”. Bila benar, nilai satu
point.
o Pernyataan benar :
………………………….
………………………….
………………………….

Minta klien untuk mengikuti

perintah berikut yang terdiri
dari 3 langkah : “Ambil
kertas di tangan anda, lipat
dua dan taruh di lantai”.
o Ambil kertas di tangan
anda
o Lipat dua
o Taruh di lantai
 Perintahkan pada klien
untuk hal berikut (bila
aktifitas sesuai perintah nilai
1 point)
o “Tutup mata Anda”

Perintahkan pada klien

untuk menulis satu kalimat
dan menyalin gambar
o Tulis satu kalimat
o Menyalin gambar
Nilai Total

Interprestasi hasil :
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

PENGKAJIAN KESEIMBANGAN
Komponen
utama dalam Langkah-langkah Kriteria Nilai
bergerak
A. Perubahan 1. Bangun dari kursi 1. Tidak bangun dari tempat
posisi atau duduk dengan satu gerakan,
gerakan tetapi mendorong tubuhnya
keseimban keatas dengan tangan atau
gan bergerak kedepan kursi terlebih
dahulu, tidak stabil pada saat
berdiri pertama kali.

2. Duduk ke kursi 2. Menjatuhkan diri ke kursi,

duduk ditengah kursi

3. Menahan 3. Pemeriksa mendorong sternum

 dorongan pada (perlahan-lahan sebanyak 3
sternum (mata kali). Klien menggerakkan kaki
ditutup) memegang objek untuk
dukungan, kaki tidak
menyentuh sisi-sisinya.

4. Kriteria sama dengan kriteria

4. Bangun dari kursi untuk mata terbuka

5. Duduk ke kursi 5. Kriteria sama dengan kriteria

untuk mata terbuka

6. Menahan 6. Kriteria sama dengan kriteria

dorongan pada untuk mata terbuka
sternum

7. Perputaran leher 7. Menggerakkan kaki, memegang

obyek untuk dukungan kaki
tidak menyentuh sisi-sisinya,
keluhan vertigo, pusing atau
keadaan tidak stabil.

8. Gerakan 8. Tidak mampu untuk menggapai

menggapai sesuatu dengan bahu fleksi
sesuatu max, sementara berdiri pada
ujung-ujung jari kaki tidak
stabil, memegang sesuatu untuk
dukungan.

9. Membungkuk 9. Tidak mampu membungkuk

untuk mengambil objek-objek
kecil dari lantai, memegang
onjek untuk bisa berdiri,
memerlukan usaha-usaha
multiple untuk bangun.

B. Gaya 10. Minta klien10. Ragu-ragu, tersandung,

berjalan/ge untuk berjalan memegang objek untuk
rak ketempat yang dukungan
ditentukan
 11. Ketinggian 11. Kaki tidak naik dari lantai
langkah kaki secara konsisten (menggeser
(saat berjalan) atau menyeret kaki),
mengangkat kaki terlalu tinggi
(>50 cm)

12. Kontinuitas 12. Setelah langkah-langkah awal,

langkah kaki langlkah menjadi tidak
(diobservasi dari konsisten, memulai
samping klien) mengangkat satu kaki
sementara yang lain menyentuh
tanah

13. Kesimetrisan
langkah 13. Tidak berjalan pada garis lurus,
(diobservasi dari bergelombang dari sisi ke sisi.
samping klien)

14. Penyimpangan
jalur pada saat14. Tidak berjalan pada garis lurus,
berjalan bergelombang dari sisi ke sisi.
(diobservasi dari
belakang klien)

15. Berbalik
15. Berhenti sebelum berbalik,
jalan sempoyongan, bergoyang,
memegang objek untuk
dukungan.

Intervensi Hasil :
0–5 = Resiko Jatuh Rendah
6 – 10 = Resiko Jatuh Sedang
11 – 15= Resiko Jatuh Tinggi

Interpretasi :
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

ANALISA DATA
No Symptom Etiologi Problem
No Symptom Etiologi Problem
No Symptom Etiologi Problem
Diagnosa Keperawatan Berdasarkan Prioritas Masalah
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
PERENCANAAN
No. PERENCANAAN
Tujuan Intervensi Rasional
Dx
No. PERENCANAAN
Tujuan Intervensi Rasional
Dx
No. PERENCANAAN
Tujuan Intervensi Rasional
Dx
IMPLEMENTASI
No. PELAKSANAAN
Waktu Implementasi Paraf
Dx
No. PELAKSANAAN
Waktu Implementasi Paraf
Dx
No. PELAKSANAAN
Waktu Implementasi Paraf
Dx
EVALUASI
No. EVALUASI
Waktu Evaluasi Paraf
Dx
No. EVALUASI
Waktu Evaluasi Paraf
Dx
No. EVALUASI
Waktu Evaluasi Paraf
Dx