Anda di halaman 1dari 16

BAB II

PEMBAHASAN
2.1 Definisi
Paracentesis adalah prosedur untuk mengambil cairan yang telah
dikumpulkan di dalam perut (cairan peritoneal). Penumpukan cairan ini disebut
ascites . Asites mungkin disebabkan oleh infeksi, peradangan, cedera, atau kondisi
lain, seperti sirosis atau kanker. Cairan diambil menggunakan jarum tipis panjang
dimasukkan melalui perut. Cairan tersebut dikirim ke laboratorium dan belajar untuk
menemukan penyebab penumpukan cairan. Paracentesis juga dapat dilakukan untuk
mengambil cairan untuk mengurangi tekanan perut atau sakit pada orang dengan
kanker atau sirosis.
2.2 Indikasi
Ada beberapa indikasi yang berlaku umum untuk paracentesis perut :
● Evaluasi ascites onset baru.
● Pengujian cairan asites pada pasien dengan ascites yang sudah ada sebelumnya yang
dirawat di rumah sakit, terlepas dari alasan untuk masuk.
● Evaluasi pasien dengan ascites yang memiliki tanda-tanda kerusakan klinis, seperti
demam, sakit perut / nyeri, ensefalopati, leukositosis perifer, penurunan fungsi
ginjal, atau asidosis metabolik.
Melakukan paracentesis pada saat masuk ke rumah sakit pada pasien dengan sirosis dan
asites dapat menurunkan angka kematian. Ini diperiksa dalam studi database yang disertakan
17.711 pasien dengan sirosis dan ascites yang dirawat di rumah sakit dengan diagnosis
prinsip asites atau ensefalopati . Paracentesis dilakukan di 61 persen pasien, dan pasien yang
menjalani paracentesis memiliki tingkat kematian lebih rendah di rumah sakit dibandingkan
mereka yang tidak (rasio 6,5 berbanding 8,5 persen, kemungkinan disesuaikan 0,55, 95% CI
0,41-0,74).
Selain membantu untuk memperjelas penyebab ascites dan mengevaluasi untuk infeksi,
paracentesis dapat mengidentifikasi diagnosis tak terduga, seperti chylous, hemoragik, atau
asites eosinofilik.
2.3 Kontraindikasi relatif
Manfaat paracentesis perut pada pasien dengan indikasi yang tepat hampir selalu lebih
besar dari pada risiko. Analisis cairan membantu menentukan penyebab dari asites dan
kemungkinan infeksi bakteri, dan dapat mengidentifikasi kerentanan antibiotik dari
organisme yang berbudaya.
Namun, ada beberapa kontraindikasi relatif terhadap paracentesis:
● Pasien dengan klinis jelas disseminated intravascular coagulation dan mengalir dari jarum
suntik. Hal ini terjadi di <1/1000 pasien dengan asites dalam pengalaman kami.
Paracentesis dapat dilakukan sekali risiko perdarahan berkurang dengan pemberian
trombosit dan, dalam beberapa kasus, fresh frozen plasma.
● fibrinolisis primer (yang harus dicurigai pada pasien dengan besar, memar tiga dimensi).
Paracentesis dapat dilakukan sekali risiko perdarahan berkurang dengan pengobatan .
● paracentesis tidak boleh dilakukan pada pasien dengan ileus besar dengan distensi usus
kecuali prosedur adalah untuk memastikan bahwa usus tidak dimasukkan.
● Lokasi paracentesis harus diubah pada pasien dengan luka bedah sehingga jarum
dimasukkan beberapa sentimeter dari bekas luka. Bekas luka bedah terkait dengan
penarikan dari usus ke dinding perut, meningkatkan risiko perforasi usus.
2.4 Studi normal koagulasi dan trombositopenia
Sebuah rasio normalisasi internasional tinggi (INR) atau trombositopenia bukan
merupakan kontraindikasi untuk paracentesis, dan pada kebanyakan pasien tidak perlu
untuk transfusi plasma beku segar atau trombosit sebelum prosedur. Tujuh puluh persen
pasien dengan asites memiliki waktu protrombin normal, tapi risiko yang sebenarnya
perdarahan paracentesis berikut sangat rendah (kurang dari 1 persen dari pasien
memerlukan transfusi) . Pengecualian adalah pasien dengan klinis jelas koagulasi
intravaskular disebarluaskan atau hyperfibrinolysis klinis jelas, yang memerlukan
pengobatan untuk mengurangi risiko perdarahan.
Keselamatan paracentesis pada pasien dengan sirosis telah didokumentasikan dalam
beberapa penelitian:
● Sebuah studi prospektif 1100 paracenteses bervolume besar didokumentasikan ada
komplikasi perdarahan tanpa pra atau pasca-prosedur transfusi diperlukan meskipun
INR setinggi 8,7 dan platelet counts serendah 19.000 / mL .
● Dalam laporan lain (di mana pasien sesekali menerima profilaksis fresh frozen
plasma, trombosit, atau desmopresin [DDAVP]), pendarahan parah diamati pada
hanya 9 dari 4729 paracenteses (0,19 persen) . Tingkat kematian disebabkan
prosedur itu 0,016 persen. Delapan dari sembilan pasien yang berdarah memiliki
gagal ginjal, menunjukkan bahwa disfungsi platelet kualitatif terkait dengan gagal
ginjal berkontribusi pada risiko perdarahan. Jadi, mungkin masuk akal untuk
menggunakan DDAVP sebelum melakukan paracentesis pada pasien dengan sirosis
dan gagal ginjal, meskipun tidak ada penelitian telah resmi didirikan manfaat.
● Tingkat komplikasi agak lebih tinggi (1,6 persen) dilaporkan dalam studi prospektif
dari 515 paracentesis pada pasien dengan sirosis . Lima pasien berdarah, tiga
infeksi dikembangkan, dan dua meninggal. Namun, salah satu komplikasi adalah
"kateter residu dipecah menjadi dinding perut," yang diambil bersama-sama
dengan tingkat komplikasi yang relatif tinggi, menimbulkan kekhawatiran
mengenai apakah ada faktor teknik terkait tertentu yang mungkin telah memberi
kontribusi pada hasil yang merugikan.
Transfusi darah produk untuk membalikkan koagulopati sebelum paracentesis tidak
disarankan karena tidak didukung oleh data yang tersedia, dapat menunda prosedur,
menghadapkan pasien untuk risiko transfusi, dan mahal. Administrasi rutin fresh frozen
plasma sebelum paracentesis akan menyebabkan transfusi sekitar 140 unit plasma untuk
mencegah transfusi dua unit sel darah merah.
Bagi sebagian besar pasien, kami akan melakukan paracentesis tanpa memberikan
frozen plasma segar atau trombosit. Pengecualian adalah pada pasien dengan klinis jelas
disseminated intravascular coagulation atau hyperfibrinolysis klinis jelas . Kondisi ini terjadi
dalam waktu kurang dari 1 dalam setiap 1.000 pasien dengan ascites. Pada pasien dengan
DIC, kami akan mengelola trombosit dan, dalam beberapa kasus, fresh frozen plasma
sebelum melakukan paracentesis a. Untuk pasien dengan hyperfibrinolysis kita
memperlakukan dengan asam aminokaproat atau asam traneksamat intravena. Pengelolaan
pasien dengan gangguan ini dibahas di tempat lain.
2.5 SAAT MELAKUKAN paracentesis
paracentesis diagnostik harus dilakukan segera, terutama jika ada kekhawatiran untuk
spontaneous bacterial peritonitis (SBP, misalnya, pasien demam atau memiliki sakit perut).
Dalam pengalaman kami, penundaan sering karena kurangnya dokter yang tersedia
berpengalaman dengan paracentesis dan / atau kekhawatiran yang berlebihan tentang
keamanannya. Paracentesis harus dilakukan segera pada pasien dengan dugaan SBP.
Penundaan dalam melakukan paracentesis atau kegagalan untuk melakukan paracentesis telah
dikaitkan dengan peningkatan mortalitas pada pasien dengan SBP (dalam satu studi, setiap
keterlambatan jam dalam melakukan paracentesis sebuah dikaitkan dengan peningkatan 3,3
persen angka kematian).
Dalam beberapa pengaturan, prosedur ini dilakukan oleh ahli radiologi intervensional,
yang tidak hanya menyebabkan penundaan, tetapi memiliki potensi untuk menyebabkan
miskomunikasi mengenai pengujian sesuai sampel. Hal ini dapat membantu untuk
memberikan ahli radiologi intervensi dengan label dicetak untuk tes yang diinginkan dan
mengirim mereka label dengan pasien. Hal ini untuk mencegah kebingungan tentang tes yang
diminta.
2.6 PERSIAPAN PASIEN
Persiapan Pasien terdiri menjelaskan prosedur untuk pasien dan memperoleh informed
consent. Pasien tidak perlu puasa sebelum prosedur. Kami telah melakukan ribuan
paracenteses dan tidak pernah diadakan makanan atau cairan melalui mulut sebelum
prosedur.
2.7 PERALATAN DAN STAF
Selain dokter berpengalaman dengan melakukan paracentesis, asisten juga harus hadir
selama prosedur untuk membantu operator setelah operator menempatkan sarung tangan
steril. Asisten dapat menjadi trainee, perawat, atau staf klinis lainnya sesuai terlatih.
Semua peralatan yang dibutuhkan untuk paracentesis harus dirakit sebelum prosedur.
Kami mencoba untuk membuat prosedur seefisien mungkin dengan menulis / memasukkan
pesanan untuk tes cairan asites yang kami berencana untuk mendapatkan. Kami lebih
memilih untuk memiliki label spesimen dan formulir pemesanan tersedia sebelum memulai
prosedur. Bahkan jika paracentesis terapi sederhana diantisipasi (di mana kita biasanya
mendapatkan hanya jumlah sel dan diferensial), penampilan cairan atau fitur klinis pasien
mungkin akan meminta pengujian tambahan. Sebagai contoh, kultur bakteri harus diperoleh
pada pasien dengan gambaran klinis sugestif infeksi.

2.8 peralatan yang dibutuhkan


Peralatan yang diperlukan untuk paracentesis sebuah meliputi:
● formulir persetujuan Ditandatangani
● mesin USG jika diperlukan untuk melokalisasi situs entri
● slip lab selesai dan label
● tabung Red-top, ungu-top (EDTA) tabung, botol kultur darah
● 1 sampai 2 liter botol vakum (untuk paracentesis terapi, cukup botol untuk
menghapus 8 L cairan harus tersedia)
● Yodium atau chlorhexidine
● Alkohol tisu (3)
● steril spons 4x4 kasa (2)
● gaun non-steril
● sarung tangan steril dan steril
● jarum suntik steril (3, 5, dan 20 mL)
● jarum anestesi Kulit (25- atau 27-gauge jarum 1,5 inci, atau jarum suntik tuberkulin
ditambah, 18-gauge 1 sampai 1,5 inci jarum dan 22-gauge jarum 1,5 atau 3,5 inci) (
● paracentesis jarum (lihat 'Choice jarum paracentesis' di bawah ini)
● jarum untuk inokulasi botol kultur darah dan spesimen tabung (2 atau 3)
● pisau scalpel (untuk paracentesis terapi)
● Lidocaine, 1 persen
● Adhesive perban
● kotak wadah Tajam
2.9 Pilihan jarum paracentesis
- Pemilihan jarum tergantung pada apakah paracentesis diagnostik atau terapeutik
direncanakan. Sebagai aturan umum, jarum sempit harus digunakan untuk meminimalkan
komplikasi dalam hal pembuluh darah atau usus yang dimasukkan oleh jarum. Sebuah
paracentesis diagnostik dapat dilakukan pada pasien ramping dengan 1 atau 1,5 inci jarum
22-gauge, sementara 3,5 inci 22-gauge "tulang belakang" jarum dapat digunakan untuk
paracentesis diagnostik pada pasien obesitas. Untuk paracentesis terapi, yang lebih besar, 15-
atau 16-gauge jarum digunakan untuk mempercepat penghapusan cairan asites.
Kami secara khusus menghindari jarum plastik-berselubung. Ketika jarum ini
digunakan dengan teknik Z-track (lihat di bawah), ada bahaya dari mencukur bagian dari
selubung ke dinding perut atau perut jika komponen dalam tajam diperkenalkan kembali
setelah awalnya ditarik . Pengambilan selubung plastik bisa memerlukan laparotomi atau
laparoskopi, yang tidak dapat ditoleransi dengan baik pada pasien dengan penyakit hati
lanjut. Selain itu, selubung jarum plastik agak besar diameter dan dengan demikian memiliki
potensi untuk membuat lubang yang lebih besar di kapal atau usus yang mereka masukkan.
Single-lubang jarum logam yang paling aman untuk paracentesis diagnostik. Single-
lubang atau beberapa lubang, dua potong jarum logam paling aman dan tercepat untuk
paracentesis terapi. Logam dapat dibuat sangat tipis, sehingga meminimalkan diameter jarum.
Caldwell jarum (Kimberly-Clark Cepat-Tap paracentesis Baki) memiliki trocar batin yang
tajam dan kanula logam luar tumpul dengan lubang sisi untuk mengizinkan penarikan cairan
jika lubang akhir tersumbat oleh usus atau omentum. Jarum ini datang dalam 15- dan 18-
gauge diameter dan dibuat di 2,25, 3,25, dan 4,75 inci panjang. Panjang 3,25 inci adalah yang
paling umum digunakan. Jarum 15-gauge yang lebih baik untuk paracentesis terapi.
2.10 TEKNIK paracentesis
paracentesis dilakukan untuk mendapatkan cairan asites untuk analisis dan untuk
menghilangkan sejumlah besar cairan pada pasien dengan asites tegang. Teknik yang tepat
penting untuk mengurangi risiko kontaminasi sampel dan komplikasi. Deskripsi yang
mengikuti mewakili pendekatan kami untuk melakukan paracentesis. Kami telah menemukan
bahwa hati-hati mengikuti pendekatan ini mencegah kontaminasi dari botol kultur darah dan
meminimalkan komplikasi.

1. Persiapan botol kultur darah


Memakai sarung tangan steril, kita bersihkan bagian atas setiap botol kultur
darah dengan alkohol menghapus dan meninggalkan menghapus pada botol atas untuk
mencoba untuk menjaga sterilitas selama kinerja prosedur.
2. posisi pasien
paracentesis biasanya dilakukan dengan pasien terlentang. Tempat tidur atau
ranjang dorong adalah baik datar, atau kepala sedikit ditinggikan. Jarang, pasien dapat
diposisikan rawan pada "merangkak" atau mencakup dua usungan. Posisi ini hanya
digunakan ketika ada sejumlah kecil cairan dan membuat diagnosis sangat penting
untuk manajemen pasien (misalnya, peritonitis tuberkulosis). Posisi tertelungkup
dengan cairan dikumpulkan di perut tergantung memungkinkan drainase dari
beberapa mililiter terakhir cairan.
3. Memilih situs entri jarum
paracentesis biasanya dilakukan melalui dinding perut di kuadran kiri bawah .
Dalam cephalad garis tengah atau caudad ke umbilikus, perut pembuluh darah
kolateral dinding mungkin ada, sehingga daerah-daerah yang harus dihindari . Bekas
luka bedah dan pembuluh darah terlihat juga harus dihindari. Bekas luka bedah dapat
berhubungan dengan usus yang ditambatkan ke dinding perut oleh perlengketan,
sehingga menempatkan pasien beresiko untuk cedera usus jika paracentesis yang
dilakukan di dekat bekas luka.
Sebuah studi prospektif menunjukkan bahwa dinding perut lebih tipis di
kuadran kiri bawah dari di garis tengah dan kolam cairan lebih dalam di kiri kuadran
rendah . Hal ini telah menyebabkan kiri kuadran rendah menjadi situs disukai entri.
Sebaliknya, kuadran kanan bawah kurang diinginkan karena mungkin memiliki bekas
luka usus buntu atau sekum diisi dengan gas pada pasien yang memakai laktulosa.
Jika kuadran kiri bawah yang dipilih, akan sangat membantu untuk memiliki roll
pasien sedikit untuk nya kiri untuk mengizinkan penyatuan cairan di daerah itu.
The spina iliaka anterior superior harus terletak dan situs yang dipilih yang dua
fingerbreadths (3 cm) medial dan dua fingerbreadths (3 cm) cephalad ke tengara ini .
Pada pasien obesitas secara besar-besaran, mungkin lebih sulit untuk menemukan
tengara ini. Jejak rendah epigastrium arteri dari titik hanya lateral tuberkulum
kemaluan (yang 2 sampai 3 cm lateral simfisis pubis), cephalad dalam selubung
rektus. Arteri ini bisa 3 mm dan dapat berdarah secara besar-besaran jika ditusuk
dengan jarum kaliber besar. Dengan demikian, situs ini harus secara khusus dihindari.
Ketika memilih sebuah situs, hal ini berguna untuk mengkonfirmasi bahwa ada
kusam pada perkusi, bahwa limpa tidak teraba, dan bahwa tidak ada bekas luka bedah
dalam beberapa sentimeter dari situs entri dimaksudkan. Jika ada ketidakpastian, USG
dapat digunakan untuk lebih lanjut mengkonfirmasi adanya cairan dan tidak adanya
usus atau limpa dalam jangkauan jarum.
Setelah kami telah memilih sebuah situs, kami menempatkan "X" di lokasi
menggunakan pena tinta dan kemudian membuat tanda pada posisi 12, 3, 6, dan 9
jam, beberapa sentimeter dari pusat "X." Kami mensterilkan kulit di dan sekitar "X"
dengan yodium atau chlorhexidine, yang menghilangkan asli "X." Namun, posisi asli
dari "X" akan menjadi pusat dari empat tanda. Jika tirai dengan lubang di dalamnya
digunakan, tanda harus ditempatkan sedemikian rupa sehingga mereka terlihat melalui
lubang. Sterilisasi tidak boleh begitu luas bahwa itu menghapus semua tanda.

4. Sterilisasi kulit
Memakai sarung tangan steril, operator membersihkan jarum situs entri yang
dipilih dengan yodium atau larutan klorheksidin menggunakan pelebaran gerakan
melingkar mulai dari "X." Kami menggunakan tiga spons iodine-direndam 4x4 inci
kasa, tiga penyeka yodium, atau tiga dari perangkat klorheksidin menerapkan.
Sterilitas dioptimalkan jika solusi telah kering pada saat kulit disentuh. Sebuah tirai
tidak diperlukan untuk prosedur bersih, tapi tidak benar-benar steril ini.
Anesthetizing menggunakan teknik Z-track - Kami kemudian mengenakan
sarung tangan steril dan menyusun solusi lidokain 1 persen menjadi steril 3-5 mL
jarum suntik dengan bantuan asisten, yang telah menyeka plastik lidokain / karet botol
atas dengan alkohol menghapus. Sterilitas botol atas tidak dapat diasumsikan tanpa
menyeka itu .
Jarum ideal untuk pemberian lidokain membius kulit adalah 1,5 inci 25- 27-
gauge jarum, karena biasanya cukup lama untuk memberikan anestesi di seluruh
paracentesis track yang dituju, kecuali pada pasien obesitas. Jarum 18-gauge dapat
digunakan untuk menyusun lidokain ke dalam 3 sampai 5 ml jarum suntik. Jarum
yang kemudian dapat dihapus, dan 25- 27-gauge jarum ditempatkan pada jarum
suntik.
Namun, 25- 27-gauge jarum bisa sulit untuk menemukan dan hanya akan
tersedia pada jarum suntik tuberkulin dengan kapasitas 1 mL. Jika ini adalah satu-
satunya yang tersedia "kulit" jarum, dapat digunakan untuk menyusun 1 mL lidokain.
Sisa dari lidokain yang disusun menjadi 3 sampai 5 ml jarum suntik dilengkapi
dengan 1,5 inci atau 3,5 inci (untuk pasien obesitas) jarum 22-gauge.
Kulit kemudian dapat dibius dengan mendekati dipilih situs entri tangensial
dengan jarum dan membesarkan wheal dengan sejumlah kecil lidokain. Setelah wheal
telah dibangkitkan, jarum ditarik dan ditempatkan di lokasi masuk tegak lurus dengan
kurva dari dinding perut. Menggunakan teknik Z-track, 3 sampai 5 ml lidokain
digunakan untuk membius seluruh saluran jaringan lunak. Z-track menciptakan jalur
non-linear antara kulit dan cairan asites, sehingga membantu untuk meminimalkan
kemungkinan kebocoran cairan asites. (Lihat 'kebocoran cairan asites' di bawah ini.)
Pendekatan yang tepat untuk menciptakan Z-track dapat menjadi sumber
kebingungan. Z-track harus dibuat dengan menarik kulit ke bawah dengan satu
tangan, sementara memasukkan jarum dengan tangan yang lain (gambar 3). Hal ini
membantu untuk menggunakan pad kasa (2x2 atau 4x4) untuk menarik pada kulit,
karena memungkinkan lebih traksi pada dinding perut, terutama jika kulit basah dari
solusi pembersihan. Operator harus mampu manuver jarum suntik dengan satu
(dominan) tangan, menstabilkan komponen luar dengan ibu jari dan beberapa jari,
sementara menarik pada plunger jarum suntik dengan beberapa jari dari tangan yang
sama.
Operator pemula sering menemukan teknik ini sulit awalnya dan secara teratur
menarik tangan yang tidak dominan dari dinding perut untuk menggunakan kedua
tangan untuk manuver jarum suntik dan plunger. Ini mengalahkan tujuan dari Z-track.
Tangan di dinding perut tidak boleh dipindahkan sampai jarum memasuki cairan.
Jarum suntik dan melekat dimasukkan kenaikan 5 mm. Kemudian plunger harus
ditarik kembali beberapa milimeter dengan masing-masing kemajuan untuk melihat
apakah darah yang disedot setiap. Jika tidak ada darah jelas, sejumlah kecil anestesi
disuntikkan, dan jarum maju lain 5 mm. Proses ini berlanjut sampai jarum memasuki
cairan asites. Seperti jarum maju, aspirasi harus intermiten, tidak terus menerus.
Aspirasi terus-menerus dapat menarik usus atau omentum ke ujung jarum segera
setelah memasuki rongga peritoneum, occluding ujung. Hal ini dapat memberikan
kesan palsu bahwa tidak ada hadir cairan karena tidak ada cairan memasuki jarum
suntik. Jika usus atau omentum ditarik ke ujung jarum, melepaskan hisap pada
plunger jarum suntik memungkinkan usus atau omentum hanyut dan memungkinkan
aliran cairan ke dalam jarum suntik. Aspirasi kuning (atau lainnya berwarna) cairan ke
jarum suntik memberitahu operator bahwa rongga peritoneum telah dimasukkan.
Upaya harus dilakukan untuk mencapai cairan dengan jarum suntik bius dan
jarum untuk mengkonfirmasi adanya cairan dan kedalaman penetrasi yang diperlukan
untuk mencapai ascites. Anestesi harus disuntikkan ke rute yang sama direncanakan
untuk bagian dari jarum paracentesis untuk meminimalkan rasa sakit, terutama jika
jarum besar-bore digunakan untuk mendapatkan cairan.
5. Paracentesis insersi jarum
jarum paracentesis harus dimasukkan sepanjang jalur yang dibius. Jarum
paracentesis juga dimasukkan menggunakan teknik Z-track. Jika jarum 15- atau 16-
gauge yang digunakan untuk terapi paracentesis, sebuah # 11 pisau scalpel nick di
kulit akan diminta untuk mengizinkan penyisipan jarum. Nick kecil ini harus cukup
lama untuk memungkinkan masuknya jarum. Semakin besar nick, semakin tinggi
kemungkinan kebocoran pasca-paracentesis.
Setelah jarum paracentesis telah memasuki rongga peritoneum dan cairan
disedot, tangan yang ada di dinding perut dapat dihilangkan untuk membantu
manuver lanjut. Kedalaman masuknya jarum harus stabil sehingga tidak keluar dari
rongga peritoneum. Jika kulit telah diselenggarakan dengan baik di dinding perut
selama insersi jarum, cairan harus menetes dari hub jarum suntik sekali dihilangkan.
Ini membuktikan bahwa jarum masih dalam posisi yang baik.
Selama laparoskopi, kita telah melihat peritoneum "tenda" atas jarum sebagai
jarum didorong ke dalam perut. Peritoneum parietal sangat elastis dan mungkin tenda
beberapa sentimeter sebelum ditusuk. Dari luar, operator tidak bisa melihat tenting ini
dan mungkin salah menafsirkan adanya cairan memasuki jarum suntik, meskipun
penetrasi jarum dalam, sebagai "tekan kering." Berputar jarum 90 derajat atau lebih
memungkinkan untuk menembus peritoneum, di mana cairan titik harus mengalir ke
jarum suntik. Ketika cairan jelas hadir dengan pemeriksaan dan pencitraan, sampel
cairan harus mungkin, asalkan jarum cukup panjang untuk mencapai itu, situs entri
jarum dipilih dengan baik, dan pasien diposisikan untuk memungkinkan cairan untuk
kolam di lokasi entri .
6. Memulai aliran cairan
Sering, ketika tidak ada banyak hadir cairan, itu bisa agak sulit untuk
mendapatkan aliran bebas cairan. Hal ini karena usus atau omentum dapat
menghalangi akhir jarum. Beberapa lubang jarum-(digunakan hampir secara eksklusif
untuk paracentesis terapi) membantu mencegah masalah ini; ketika lubang akhir
diblokir, cairan masih bisa masuk jarum melalui lubang samping.
Ada kesalahpahaman umum bahwa aliran miskin atau sporadis cairan berarti
bahwa cairan tersebut loculated. Kami temui loculation benar jarang di lebih dari 35
tahun melakukan paracenteses. Cairan loculated biasanya ditemui dalam pengaturan
carcinomatosis peritoneal dengan mengumpulkan adhesi ganas atau pecah usus
dengan peritonitis bedah dan adhesi. Loculation dasarnya tidak pernah terjadi dalam
pengaturan sirosis atau gagal jantung dengan ascites. Infeksi bakteri spontan cairan
biasanya tidak menyebabkan perlengketan atau loculations, kecuali infeksi telah
terdeteksi dan diobati di akhir saja atau tidak dirawat sama sekali (biasanya
mengakibatkan kematian pasien dengan loculations terdeteksi di otopsi).
Kadang-kadang ada aliran dari beberapa tetes cairan, dan kemudian aliran
berhenti. Hal ini mungkin karena pesawat yang sempit cairan, dengan usus atau
omentum occluding dari ujung jarum. Pasien dapat perlahan dan lembut reposisi ke
kolam renang cairan lebih banyak di sekitar jarum. Hal ini biasanya akan membangun
kembali aliran fluida. Dalam beberapa kasus, operator telah sengaja membiarkan
ujung jarum untuk menarik keluar dari rongga peritoneum, kembali ke dinding perut.
Jika hal ini terjadi, jarum dapat dimasukkan lanjut dalam upaya untuk membangun
kembali aliran cairan. Sebuah sudut stabil dan kedalaman penetrasi jarum sangat
penting untuk paracentesis sukses. Operator saraf sering bangkit jarum masuk dan
keluar dari rongga peritoneum. Kesabaran dan ketekunan adalah kunci sukses
paracentesis.
Jika stabil, lebih dalam jarum penyisipan tidak menyebabkan aliran bebas
cairan, kedalaman jarum dan sudut dapat distabilkan dengan satu tangan, sementara
tangan lainnya menghapus jarum suntik dari jarum untuk melihat apakah cairan akan
menetes dari hub jarum, seperti dilakukan selama pungsi lumbal. Cukup cairan dapat
diperoleh dengan metode ini untuk mengirim untuk jumlah sel dan diferensial
minimal. Sementara laboratorium dapat meminta minimal 1 mL untuk jumlah sel dan
diferensial, dibutuhkan waktu sekitar 10 mikroliter untuk mengisi hemositometer
panduan baik dan beberapa mikroliter akan menyebar pada slide untuk diferensial
tersebut. Jika hanya beberapa tetes cairan yang diperoleh, mereka harus ditempatkan
ke dalam tabung atas ungu dan dikirim untuk jumlah sel dan diferensial,
menginformasikan laboratorium bahwa ada beberapa cairan dalam tabung, meskipun
ada tidak cukup untuk menjadi mudah terlihat. Cairan dapat menetes ke dalam tabung
atas ungu setelah asisten telah dihapus atas dan memegang itu untuk menangkap
cairan menetes. Lebih banyak cairan dapat diperoleh untuk tes lainnya yang
diperlukan jika operator pasien.
7. Memperoleh cairan untuk pengujian –
Setelah cairan asites mengalir, cairan dapat dikumpulkan untuk pengujian
diagnostik. Biasanya sekitar 25 ml cairan yang dibutuhkan untuk jumlah sel,
diferensial, pengujian kimia, dan kultur bakteri. Kami menghapus sekitar 5 mL
dengan 5 mL jarum suntik awalnya. Hal ini lebih mudah untuk mendapatkan
"merasa" untuk kemudahan penghapusan cairan dan untuk melihat cairan memasuki
jarum suntik menggunakan jarum suntik kecil daripada jarum suntik yang lebih besar.
5 mL jarum suntik kemudian dihapus dari jarum dengan hati-hati, untuk menghindari
menarik ujung jarum keluar dari rongga peritoneum. Jarum suntik yang diserahkan
kepada asisten, yang mengenakan sarung tangan steril. Jarum 18- atau 22-gauge
terpasang yang jarum suntik oleh asisten, dan 1 sampai 2 ml cairan yang disuntikkan
ke dalam tabung gelas yang berisi antikoagulan tersebut; tabung ini biasanya memiliki
top ungu. Jika cairan diperbolehkan untuk menggumpal sebelum paparan
antikoagulan tersebut, sebuah jumlah sel yang akurat tidak dapat dilakukan. Inilah
sebabnya mengapa tabung atas ungu disuntikkan pertama. Sisa cairan dalam jarum
suntik 5 ml disuntikkan ke dalam tabung yang tidak mengandung antikoagulan
(biasanya tabung merah-top) untuk analisis kimia.
Jika budaya atau tes lain yang diinginkan, 20 mL jarum suntik terhubung ke
jarum yang ada di dinding perut, dan jarum suntik yang diisi dengan cairan asites.
Cairan ini digunakan untuk menyuntik botol kultur darah. Jumlah cairan ditempatkan
ke dalam botol mirip dengan jumlah darah yang akan disuntikkan, biasanya 10 mL
per botol. Asisten menghilangkan alkohol menghapus dari atas botol dan baru (18-
atau 22-gauge) jarum melekat pada jarum suntik untuk menyuntik botol. Sebuah
jarum yang telah melewati kulit tidak boleh digunakan untuk menyuntik botol.
Operator juga harus berhati-hati untuk tidak menyuntikkan gelembung udara ke dalam
botol.
Sebuah jarum tunggal dapat digunakan untuk menyuntik beberapa botol. Penulis
telah diinokulasi hingga 20 botol kultur (untuk tujuan penelitian) dengan jarum yang
sama tanpa kontaminasi. Namun, jika beberapa jarum suntik cairan yang digunakan
untuk menyuntik botol kultur darah, jarum suntik setiap harus memiliki jarum baru.
Hal ini untuk mengurangi risiko cedera jarum suntik yang bisa terjadi jika jarum
dipindahkan antara jarum suntik.
Beberapa jarum suntik cairan atau 60 mL jarum suntik dapat digunakan sebagai
pengganti tunggal 20 mL jarum suntik jika beberapa tes lain-lain yang diinginkan. .
Sebagai contoh, kami mengirim 50 mL untuk sitologi dan 50 mL untuk smear dan
budaya untuk TB, yang diperlukan . Persyaratan sampel yang tepat untuk ini atau tes
lain yang tidak biasa harus dikoordinasikan dengan laboratorium lokal. Beberapa
laboratorium ingin cairan sitologi disampaikan langsung dalam jarum suntik atau
cangkir yang steril. Lainnya ingin dicampur dengan fiksatif.
8. Menghapus volume besar cairan (paracentesis terapi)
Sebuah paracentesis bervolume besar telah didefinisikan sebagai penghapusan> 5
liter cairan asites . Bagian diagnostik cairan baik dapat diperoleh dengan jarum bore
lebih kecil atau jarum bore lebih besar. Jumlah minimal pengujian cairan dihapus
untuk tujuan terapeutik termasuk jumlah sel dan diferensial; tes ini dapat
menyebabkan deteksi infeksi cairan asites pada tahap awal .
Pasien dengan asites tegang harus memiliki cukup cairan dihapus untuk
mengurangi tekanan intra-abdomen untuk membuat pasien nyaman dan
meminimalkan kemungkinan kebocoran cairan asites. Jika seorang pasien diketahui
memiliki ascites tahan api, penghapusan cairan sebanyak mungkin akan
memperpanjang interval ke paracentesis berikutnya. Jika pasien diuretik-responsif
tidak diketahui, penghapusan sekitar 5 liter cairan cukup untuk mengurangi tekanan
intra-abdomen. Diet sodium dibatasi dan diuretik digunakan untuk mengurangi
jumlah cairan.
Botol vakum harus digunakan untuk mempercepat penghapusan cairan.
Menggunakan 60 mL jarum suntik tanpa botol vakum terlalu lambat dan hanya
digunakan sebagai pilihan terakhir. Tabung semirigid tersedia di paracentesis kit yang
menghubungkan jarum perut ke botol vakum harus memiliki jarum 16-gauge di satu
ujung dan kunci Luer di lain. Setelah besar-menanggung (15- atau 16- gauge) jarum
dalam rongga peritoneum, pengujian diagnostik telah diperoleh, dan penutup logam
atas diafragma masukan dari botol vakum telah dihapus oleh asisten, tabung setengah
kaku adalah dihubungkan dengan Luer kunci ke hub jarum yang ada di perut. Jarum
yang di ujung pipa tersebut kemudian dimasukkan ke dalam diafragma lembut botol
vakum, dan cairan dibiarkan mengalir.
Dengan perut yang cukup lengkap untuk memungkinkan penghapusan 8 sampai
10 liter cairan, aliran biasanya cepat selama beberapa liter. Sebagai cairan habis, usus
dan omentum lebih mungkin untuk menyumbat lubang jarum dan memperlambat atau
menghentikan aliran fluida. Jika aliran memperlambat, pasien bisa perlahan dan
lembut reposisi untuk kolam cairan di lokasi jarum. Selain itu, baik asisten atau pasien
dapat menekan perut untuk memaksimalkan jumlah cairan dihapus. Beberapa pasien
yang telah memiliki banyak keran spontan menekan di sisi kontralateral perut dengan
satu atau kedua tangan untuk mendorong cairan ke arah jarum untuk memaksimalkan
penghapusan cairan. Semakin cairan dihapus dengan masing-masing paracentesis,
semakin lama interval antara prosedur.
9. Penghapusan jarum
Setelah itu telah ditentukan bahwa tidak ada cairan lebih lanjut diperlukan,
jarum harus dihapus dalam satu cepat, halus gerak penarikan. Kami telah menemukan
bahwa akan sangat membantu untuk mengalihkan perhatian pasien dengan meminta
mereka untuk batuk sebagai jarum dihapus. Batuk tampaknya untuk mencegah pasien
dari penginderaan rasa sakit selama penghapusan jarum.

2.11 KOLOID REPLACEMENT


Kebutuhan untuk penggantian koloid setelah paracentesis terapi masih
kontroversial. Biasanya tidak diperlukan untuk paracenteses yang menghapus 5 liter
atau kurang. Masalah ini dibahas di tempat lain.

2.12 KOMPLIKASI
komplikasi serius dari paracentesis perut jarang terjadi, namun nomor telah dijelaskan

1. Kebocoran cairan asites


Komplikasi yang paling umum berikut paracentesis adalah kebocoran cairan
asites, yang terjadi pada 5 persen pasien dalam satu studi [9]. Kebocoran biasanya
muncul ketika seorang Z-track belum dilakukan dengan benar, jarum berdiameter
besar telah digunakan, dan / atau sayatan kulit besar telah dibuat. Kami telah jarang
ditemui kebocoran menggunakan teknik yang dijelaskan di atas. (Lihat 'paracentesis
teknik' di atas.
Ketika kebocoran terjadi, menempatkan kantong ostomy atas situs kebocoran
memungkinkan kuantisasi dari jumlah cairan yang bocor. Menempatkan dressing kasa
atas situs biasanya menyebabkan perendaman cepat dari dressing, perubahan rias
cepat, dan maserasi kulit. Biasanya jumlah cairan menurun selama beberapa hari jika
pasien diuretik-sensitif. Jika cairan yang tahan api untuk diuretik terapi, paracentesis
terapi lain mungkin perlu dilakukan (menggunakan teknik yang tepat) untuk
menghentikan kebocoran. Selulitis dapat berkembang pada kulit di dekat kebocoran
jika berkepanjangan. Infeksi retrograde dari cairan asites adalah sangat jarang. Jika
ada sayatan pisau bedah besar di lokasi, dapat dijahit. Namun, cairan mungkin
kemudian membedah ke jaringan lunak yang mendasari.
2. Perdarahan
Perdarahan dari arteri atau vena yang tertusuk oleh jarum dapat menjadi parah
dan berpotensi fatal . Tokoh-dari-delapan jahitan eksternal dapat ditempatkan di
sekitar lokasi entri jarum jika arteri epigastrika inferior pendarahan. Jarang,
laparotomi diperlukan untuk mengontrol perdarahan. Risiko perdarahan serius
tampaknya lebih tinggi jika gagal ginjal hadir. Pasien dengan fibrinolisis primer dapat
mengembangkan hematoma tiga dimensi dan memerlukan perawatan antifibrinolytic.
3. Usus perforasi dan infeksi
Infeksi jarang kecuali usus yang dimasukkan oleh jarum paracentesis . Usus
perforasi dengan jarum paracentesis terjadi pada sekitar 6/1000 keran. Untungnya,
biasanya tidak menyebabkan peritonitis klinis dan umumnya ditoleransi dengan baik .
Pengobatan tidak diperlukan kecuali pasien mengembangkan tanda-tanda infeksi
(misalnya, demam, nyeri perut).
4. Kematian
Kematian karena paracentesis adalah sangat jarang (nol di sebagian besar
seri) . Dalam dua seri terbesar, ada total sembilan kematian dari 5.244 prosedur
(angka kematian 0,16-0,39 persen). Delapan dari kematian adalah karena pendarahan,
dan satu akibat infeksi.
3 INFORMASI UNTUK PASIEN
uptodate menawarkan dua jenis bahan pendidikan pasien, "Dasar-dasar" dan
"Langkah Selanjutnya." Dasar potongan pendidikan pasien ditulis dalam bahasa
sederhana, pada 5 untuk tingkat membaca kelas 6, dan mereka menjawab empat atau
lima pertanyaan kunci pasien mungkin memiliki sekitar kondisi tertentu. Artikel ini
yang terbaik untuk pasien yang ingin gambaran umum dan yang lebih pendek, bahan
mudah dibaca. Melampaui pasien Dasar potongan pendidikan lebih panjang, lebih
canggih, dan lebih rinci. Artikel ini ditulis pada 10 untuk tingkat membaca kelas 12
dan yang terbaik untuk pasien yang ingin informasi mendalam dan nyaman dengan
beberapa jargon medis.

4 KESIMPULAN
● paracentesis perut adalah samping tempat tidur atau klinik prosedur sederhana
di mana jarum dimasukkan ke dalam rongga peritoneum dan cairan asites dihapus.
Paracentesis diagnostik mengacu pada penghapusan sejumlah kecil cairan untuk
pengujian. Paracentesis terapi mengacu pada penghapusan dari 5 liter atau lebih cairan
untuk mengurangi tekanan intra-abdomen dan meringankan dyspnea terkait, sakit
perut, dan cepat kenyang.
Ada beberapa indikasi yang berlaku umum untuk paracentesis:
• Evaluasi ascites onset baru.
• Pengujian cairan asites pada pasien dengan ascites yang sudah ada sebelumnya
yang dirawat di rumah sakit, terlepas dari alasan untuk masuk.
• Manajemen asites tegang, atau ascites yang diuretik-tahan.
• Evaluasi pasien dengan ascites yang memiliki tanda-tanda kerusakan klinis,
seperti demam, sakit perut / nyeri, ensefalopati, leukositosis perifer, penurunan fungsi
ginjal, atau asidosis metabolik.
 Manfaat paracentesis perut pada pasien dengan indikasi yang tepat hampir
selalu lebih besar daripada risiko. Ada beberapa kontraindikasi relatif terhadap
paracentesis, meskipun dalam kebanyakan kasus langkah yang dapat diambil untuk
memungkinkan paracentesis, bahkan dalam pengaturan kontraindikasi relatif.
Kontraindikasi relatif meliputi:
• koagulasi intravaskular disebarluaskan klinis jelas
• fibrinolisis Primer
• ileus besar-besaran dengan distensi usus
• bekas luka bedah di situs paracentesis yang diusulkan
 Sebuah rasio normalisasi internasional tinggi atau trombositopenia bukan
merupakan kontraindikasi untuk paracentesis, dan untuk sebagian besar pasien,
transfusi produk darah sebelum paracentesis tidak disarankan karena tidak didukung
oleh data yang tersedia, dapat menunda prosedur, menghadapkan pasien untuk risiko
transfusi , dan mahal. Pengecualian adalah pasien dengan klinis jelas koagulasi
intravaskular disebarluaskan atau hyperfibrinolysis klinis jelas, yang memerlukan
pengobatan untuk mengurangi risiko perdarahan.
 teknik yang tepat adalah penting untuk mengurangi risiko kontaminasi sampel
dan komplikasi. Secara khusus, teknik Z-track yang tepat meminimalkan
kemungkinan kebocoran cairan asites, komplikasi yang paling umum dari
paracentesis. Komplikasi lain yang lebih jarang terjadi.
 Pengujian untuk jumlah sel dan diferensial harus dilakukan pada semua
spesimen, bahkan dijadwalkan paracenteses terapi.