RESUME KASUS KLIEN DENGAN HIPERTENSI DI POLI PENYAKIT

DALAM RSD IDAMAN BANJARBARU TANGGAL 21 JUNI – 30 JUNI 2018

GI ILMU
NG K
TI

ES
H
SEKOLA

EH
S T I K E S

ATAN
SA
C
A
H G
B AY
A BAN
AN IN
JARMAS

Oleh :
ABIANOR, S. Kep
NIM : 17.31.1106

PROGRAM PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES)
CAHAYA BANGSA BANJARMASIN
TAHUN 2018/2019
 LEMBAR PENGESAHAN

RESUME KASUS KLIEN DENGAN HIPERTENSI DI POLI PENYAKIT

DALAM RSD IDAMAN BANJARBARU TANGGAL 21 JUNI – 30 JUNI 2018

GI ILMU
NG K
TI

ES
H
SEKOLA

EH
S T I K E S

ATAN
SA
C

A
H G
B AY
A BAN
AN IN
JARMAS

Oleh :
ABIANOR, S. Kep
NIM : 17.31.1106

Banjarbaru, Juni 2018

Mengetahui,
Perseptor Akademik Perseptor Klinik

(Fadhil Al Mahdi, S. Kep., Ns., M. MKes) (Paridariani, S. Kep., Ns)

 RESUME KASUS KLIEN DENGAN HIPERTENSI DI POLI PENYAKIT
DALAM RSD IDAMAN BANJARBARU TANGGAL 21 JUNI – 30 JUNI 2018

1. Pengkajian
A. Identitas Klien
Nama : Ny. W
Umur : 39 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Perkawinan : Kawin
Tanggal Masuk : 21-06-2017
Tanggal Pengkajian : 21-06-2017
Diagnosa Medis : Hipertensi

B. Riwayat Penyakit
1. Keluhan Utama
Nyeri kepala
P : Agen Injury Biologis (hipertensi)
Q : Seperti ditusuk-tusuk
R : Bagian kepala
S : 4 (1-10)
T : hilang timbul, durasi ± 4 menit saat nyeri terjadi
2. Riwayat Penyakit Sekarang (PQRST)
Klien mengatakan ± 2 hari sebelum masuk rumah sakit klien mengeluhkan
kepalanya terasa sakit, disertai muntah dan juga klien mengeluhkan badannya
terasa lemas. Kemudian anak klien berinisiatif membawa klien ke RSD
Idaman Banjarbaru untuk melakukan pemeriksaan.
2. Pemeriksaan Fisik
1) Keadaan umum pasien
Klien tampak terbaring di tempat tidur, klien mengatakan nyeri pada kepala
dan badan terasa lemah. GCS : E4, V5, M6, (Composmentis).

2) Tanda vital pasien

a. Temperature (Suhu) : 36oC,
b. Pulse (Nadi) : 63x /menit
c. Respiratory (Pernafasan) : 22x /menit
d. Sphygmomanometer (Tekanan darah) : 220/110 mmHg

3. Analisa Data
No Data Etiologi Masalah
1. DS : Klien mengatakan nyeri pada Agen Injury Nyeri akut
kepala Biologis
P : Agen Injury Biologis (hipertensi)
(hipertensi)
Q : Seperti ditusuk-tusuk
R : Bagian kepala
S : 4 (1-10)
T : hilang timbul, durasi ± 4
menit saat nyeri terjadi

DO : Ekspresi wajah tampak meringis

TTV
 T : 36oC, N : 63x /menit,
R : 22x /menit, TD : 220/110
mmHg

4. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri berhubungan dengan Agen Injury Biologis (hipertensi).
5. Nursing Care Planning (NCP)
NIC
Dx NOC
No (Nursing Intervention
Keperawatan (Nursing Outcome)
Classification )
1. Nyeri Akut Setelah dilakukan tindakan PAIN MANAJEMEN
berhubungan keperawatan selama 1 x 15 menit, 1. Lakukan pengkajian
dengan agen diharapkan nyeri teratasi. secara kompherensif
injury Kriteria hasil : termasuk lokasi,
biologis. Indikator IR ER karakteristik, durasi,
1. Melaporkan adanya 3 4 frekuensi, kualitas dan
nyeri faktor predisposisi
2. Luas bagian yang 3 4 2. Observasi reaksi
terpengaruh nonverbal
3. Panjangnya episode 3 4 3. Gunakan teknik
nyeri komunikasi terapeutik
4. Frekuensi nyeri 3 4 untuk mengetahui
5. Ekspresi wajah 3 4 pengalaman nyeri pasien
6. Posisi tubuh 3 4 4. Kaji kultur
protekstif 5. Evaluasi pengalaman
7. Kurang istirahat 3 4 nyeri masa lampau
8. Ketegangan otot 3 4 6. Ajarkan tentang teknik
9. Perubahan frekuensi 3 4 relaksasi dan distraksi
nafas 7. Kolaborasi dengna dokter
10. Perubahan nadi 3 4 jika ada keluhan dan
11. Menyatakan rasa 3 4 tindakan nyeri tidak
nyaman setelah nyeri berhasil
berkurang 8. Berikan analgetik untuk
Keterangan : mengurangi nyeri
1. Keluhan ekstrim 9. Evaluasi keefektifan
2. Keluhan berat kontrol nyeri
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan
6. Implementasi Keperawatan
Diagnosa
No Implementasi Evaluasi
Keperawatan
1. Nyeri akut 1. Lakukan pengkajian S : Klien mengatakan nyeri pada kepala
berhubungan secara kompherensif P : Agen Injury Biologis
dengan agen termasuk lokasi, Q : Seperti ditusuk-tusuk
injury karakteristik, durasi, R : Bagian kepala
biologis frekuensi, kualitas dan S : 4 (1-10)
(hipertensi) faktor predisposisi T : hilang timbul, durasi ± 4 menit
Hasil : saat nyeri terjadi
P : Agen Injury Biologis
(hipertensi) O : Ekspresi wajah tampak meringis
Q : Seperti ditusuk-tusuk TTV
R : Bagian kepala  T : 36oC, N : 63x /menit,
S : 4 (1-10) R : 22x /menit, TD : 220/110
T : hilang timbul, durasi ± mmHg
4 menit saat nyeri terjadi A : belum teratasi
2. Observasi reaksi nonverbal Indikator IR ER
Hasil : klien meringis 1. Melaporkan adanya 3 4
apabila nyeri terjadi nyeri
3. Gunakan teknik 2. Luas bagian yang 3 4
komunikasi terapeutik terpengaruh
untuk mengetahui 3. Panjangnya episode 3 4
pengalaman nyeri pasien nyeri
4. Evaluasi pengalaman nyeri 4. Frekuensi nyeri 3 4
masa lampau 5. Ekspresi wajah 3 4
5. Ajarkan tentang teknik 6. Posisi tubuh 3 4
relaksasi dan distraksi protekstif
Hasil : menarik dan 7. Kurang istirahat 3 4
menghembuskan nafas 8. Ketegangan otot 3 4
perlahan ketika nyeri 9. Perubahan frekuensi 3 4
terjadi nafas
6. Kolaborasi dengan dokter 10. Perubahan nadi 3 4
pemberian analgetik untuk 11. Menyatakan rasa 3 4
mengurangi nyeri. nyaman setelah nyeri
7. Evaluasi keefektifan berkurang
kontrol nyeri Ket :
1. Keluhan ekstrim
2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan

P : Intervensi dihentikan