REVISION CONCEPTUAL
_____________ RICARDOLoEWE,M.C.,M.S.P.<') _
LoeweR. Lo ewe R.
_" primaria ala _d: rmd6" PrImarY hea1th cuc: conceptual rnIew.
conceptual. Solud Publka Mes 1988; SO: 666-67~
solad Publka M"" 1988; SO: 666-67~
RESUMEN: ABS1RACT:
La ex tensión de coberturas mediante la estrategia de Ten years after Alma Ata, the coverage througñ primary
atención primaria a la salud se ha convertido, a diez años hea1th care has become one 01 the main subjects 01
de Alma Ata, en uno de los temas centrales de discusión discussion in public healtñ in underdeveloped countries.
dentro de la salud públlCtl en los países en v(as de deSIJ' Bibllographic production on this subject has been prolific
rrollo, La producción documental al respecto ha sido no and contradictory. That ts why this paper pretends to
sólo extraordinariamente profusa, sino también contra- make a stop on the way and present a global review on the
dictora. Por e/lo, el presente articulo pretende hacer un subiect, useful for decision-makers 01 health services in
breve alto en el camino y dar una visión global del asun· this country. It also discusses some 01 the important
to, útil para los responsables de servicios de salud en points of tñedebateon prtmary health care: itsdelinition,
nuestro país. También da cuenta de algunos puntos im- strategic elements, content and possibi1itiesol evaluation.
portantes en la discusión de la atención primaria, como 1Wo polemic subiects are biso discussed: is it a "second
su defmición, sus componentes estratégicos, sus conte- hand" hea1th care? and, does it real1y imply Iow cost
nidos Jf sus pofibilldades de evaluación, as( como de dos and high ellectiveness? .
cuestiones particularmente polémiau: ¿se trata de una
atención de segunda? y el enfoque de la llamada atención
primarill selectiva, ¿realmente supone un bajo costo y
una alta efectividad?
PaIlJImu c/ap,: atend6n primaria a la Alud, Alma Ata Kr¡ wor<ú: primary health care, Alma Ata
Solicitud de .. bmIro .. Or. RICardO Loewe,lmtituto Nacional de Salud Pública, Feo. de P. MlranCIa 177.50 piso, Unidad Platero •• C.P.
01480, Mbleo, D.F.
(1 )Jefe del Departamento de In.... tlpci6n en GeneracI6nde Polítlcu de Silud, IllItituto Nacional de Salud Pública, MExico.
inscriben en el contexto de grandes cambios so- plejidad cada vez mayores de las necesidades de salud.
cíopolíticos (independencia, revolución social, A medida que la sociedad se vuelve más compleja van
transformación radical del régimen) orientados surgiendo nuevas necesidades que no pueden ser sa-
hacia una redistribución más equitativa de los re- tisfechas porque no se cuenta con una tecnología
apropiada y los recursos no aumentan proporcional-
cursos; segundo, los que se implantan en el con-
mente. Por consiguiente, si no se modifica esta ten-
texto de poco cambio social relativo; y tercero, dencia, la disparidad entre la oferta de serviciosy las
los que surgen en contextos políticos orientados necesidades de salud de la población irá haciéndose
hacia una restricción de los beneficios sociales más grande, con las consiguientes dificultades que
correspondientes a las clases pobres:' impedirán su solución oportuna ...
Debido a la diversidad de situaciones políticas Para lograr el objetivo de la cobertura universal,la
en que se inscribe la APS, es necesario establecer oferta de servicios, además de ser eficiente, debe
sus componentes, el contenido de éstos y, funda- reunir las siguientes condiciones: ser eficaz en rela-
mentalmente, el papel de la participación popu- ción a las situaciones o los problemas que se tienen
lar, ya que en la citada conferencia de Alma Ata que resolver, apropiada en los términos de su conte-
nido, acorde con las necesidades básicas de la co-
se caracterizó de una manera muy vaga.
munidad, accesible a la población y aceptada por la
mísma.s
adquirir una mayor autonomía con respecto a la vigi- Lo maJo de muchas de las soluciones propuestas es
lancia de su propia salud, pero 3) que transfieran a la que se fundamentan sobre otras consideraciones,
población empobrecida la responsabilidad de resolver dejando de lado las necesidades de los pacientes. Ello
sus problemas. En tales circunstancias, la población ocurre en nuestros países como consecuencia de una
está de hecho recibiendo servicios de corte conven- doble circunstancia: por una parte la existencia de
cional, pero a menor costo y de menor calidad. servicios diferenciados para distintos grupos sociales,
Puede también alegarse que la APSes 'barata' en el de manera que la discusión no se realiza en tomo a la
sentido positivo de la palabra, cuando se limita a la cuestión de los servicios para toda la población sino
aplicación de paquetes que puedan efectivamente sólo para aquella que se encuentra en situación menos
elevar el nivel de salud de la población a bajo costo. favorecida; en segundo lugar, pero estrechamente
sin embargo, tales paquetes no resuelven, en la mayo- relacionado con lo anterior, entran las consideracio-
ría de los casos, los problemas más costosos de salud, nes de costos de modo que la APS se diseña como
como por ejemplo el de la desnutrición (salvo con forma de disminuir el gasto social para salud, aunque
acciones esporádicas), porque esto implicaría cambios ello introduzca fuertes ineficiencias en el funciona-
estructurales profundos. Cabe destacar que una apli- miento de todo el sistema...
cación más plena de la APS de ninguna manera puede Lo más importante a dilucidarcon respecto a la APS
considerarse como barata, pues constituye una exten- es si se trata de una función primaria o primitiva, es
sión del derecho a la salud y, por lo tanto, implica decir, si sus establecimientos conforman o no parte de
costos políticos y económicos elevados a largo pla- la red asistencial. Esto no depende de una definición
I ZO.S legal del establecimiento en cuestión, sino del derecho
real del usuario a acceder a toda la red asistencial
(Testa M. Observacionesno publicadas).
Algunos autores plantean la disyuntiva en la
elección de terapias baratas a corto plazo o de
medidas caras a largo plazo; la elección entre in- Vemos entonces que el planteamiento tecno-
tervenciones sobre la salud contra los programas logía versus accesibilidad es también un falso di-
de dotación de agua y de saneamien to básico y lema, puesto que la a tención primaria es una
contra los enfoques horizontales de propósito estrategia que articula todos los niveles de la or-
múltíple.ss Sugieren que la APS simplificada para ganización sanitaria, recayendo la principal res-
zonas rurales debe ser: 1) barata; 2) fácil y rápi- ponsabilidad en el distrito sanitario. Al respecto
da de llevar a cabo con recursos limitados; 3) de- debemos señalar la fundamental importancia que
pender del personal y recursos locales y contar reviste en este momento la descentralización ad-
con la participación activa de la comunidad; 4) ministrativa del sector salud, que enriquece las
basarse en técnicas y procedimientos sencillos, posibilidades de aplicación de la estrategia de la
aptos para resolver la mayoría de los problemas APS.
locales, y 5) centrarse en la identificación y tra-
tamiento de los grupos más expuestos. Al enfati-
zar la autoayuda como recurso importante o aún EL ENFOQUE DEL COSTO-BENEFICIO Y
central, este enfoque pierde de vista la necesidad DEL COSTO-EFECTIVIDAD
de otorgar servicios técnicamente adecuados. Es-
tos autores no cuestionan el bajo presupuesto Volvernos brevemente a este punto debido al
. per cdpita para salud, sino que intentan adaptar- gran volumen de escritos producidos por sus ex-
se a él sin establecer el nivel mínimo que técnica pertos en relación a la APS, ya que pretenden ha-
y éticamente deben guardar los servicios de sa- cer de estos métodos, modelos a d e e u a dos de
'lud, habida cuenta de que los mejores servicios evaluación. No se trata solamente de que el mé-
no son necesariamente los más caros.26-28 todo de costo-efectividad esté proscrito cuando:
Más adelante nos detendremos en el asunto
del costo-beneficio y del costo-efectividad, que 1) el proyecto (de atención a la salud) produzca cam-
además de significar una metodología salida del bios en los precios, especialmentede insumas a la eco-
campo económico y cuestionable para la planifi- nomía; 2) cuando el costo total o la cantidad total de
cación de la salud, frecuentemente es mal enten- productos varía entre los proyectos que se están com-
dida y peor aplicada. parando; 3) cuando es necesario calcular los cambios
Tampoco se trata solamente de que el método Hemos decidido incluir este asunto en nuestro
de costo-beneficio choca con )a dificultad, tanto trabajo, debido a que en general los cambios ad-
económica como ética, de ponerle precio a la vi- ministrativos o la inclusión de nuevas estrategias
da humana. en la entrega servicios de salud no son suficiente-
Medir el impacto de los servicios de salud en mente ponderados. Sólo sabremos si la APS -apli-
términos de su costo -aunque atractivo- suele cada correctamente- es válida, si medimos sus
llevar a desviaciones en el establecimiento de las resultados. No en términos de número de activi-
prioridades, ya que se dejan de atender proble- dades realizadas, ni según la cantidad de recursos
mas frecuentes y técnicamente vulnerables, co- ahorrados sino de acuerdo al impacto que pro-
mo la diabetes o las nefropatías en nuestro medio; duzca sobre el abatimiento de los daños y de los
además, la medición de los efectos sociopolíticos riesgos a la salud.
de la APS, así como el establecimiento de las prio- El estado de salud -o de enfermedad- de la
ridades de sus programas, están fuera del alcance población puede medirse de diferentes maneras,
del enfoque tradicional de costo-beneficio y cos- de acuerdo a la definición de salud y a la inten-
to-efectívídad.se-» Esto ocurre cuando se gene- cionalidad de la medición.38,39 En el caso de este
raliza un método de aplicación limitada; por lo trabajo interesa la medición de aquellos daños
demás, es innegable que este procedimiento tie- relacionados con las aperturas programáticas de
ne validez en la toma de decisiones, cuando se la APS.
aplica a la selección de tacticas en la ejecución El impacto de los cambios políticos relativos a
de las actividades de atención a la salud. los servicios de salud sobre la situación de salud
Así, las preguntas concretas a resolver en tér- raras veces se estudia. Aunque hay numerosos in-
minos de optimización de recursos, están en rela- ten tos de relacionar cambios en la salud con in-
ción con la toma de decisiones en cuanto al tipo tervenciones tecnológicas, existen pocos estudios
de personal a emplear y al tipo de efecto institu- diseñados específicamente para medir el impacto
cional en que deben ubicarse los recursos huma- de los cambios en la organización de la atención
nos, en relación a las necesidades de salud. Es médica y del financiamiento, resultantes de ac-
obvio que a menor capacitación técnica corres- ciones legales y administrativas.
ponde también menor salario; por ello se ha pre- Las investigaciones clínicas realizadas por ins-
ferido el uso de personal técnico en lugar de los tituciones aisladas son, en su mayor parte, inca-
médicos, muchas veces omitiendo o relegando su paces de proporcionar información confiable,
capacitación. Por otro lado, es evidente que una debido al sesgo de su cobertura selectiva; sin em-
casa de salud o una posta representa un gasto bargo, pueden dar información acerca de los me-
menor que un centro de salud urbano, aunque se canismos de correlación encontrados a través de
pierde muchas veces de vista que juegan papeles la línea epidemiológica de investigación de servi-
distintos en el necesario escalonamiento de los cios de salud. Se obtiene la información más útil
servicios. cuando existen datos de ambas fuentes.
Es necesario encontrar el equilibrio entre los
recursos materiales y humanos para no desapro- Si hemos de lograr una mayor influencia de la aten-
vechar al personal profesional, y también asignar, ción médica sobre la salud de la población, es esencial
de acuerdo a las circunstancias, un papel defini- el trabajo interdisciplinario entre los clínicos y los
do a cada tipo de recurso. Esto es particularmen- profesionales de la salud pública en el diseño y la
te importante si consideramos que la APS genera conducción de estudios tanto prospectivos como re-
demanda para la atención médica especializada, trospectivos.40
y que la atención por medio de personal local ca-
rece de sentido si no es supervisado por un nivel Para evaluar el impacto de los servicios de APS
técnico competente.es-et se han elaborado indicadores de la política sani-
taria, sociales y econ6micos, de la prestaci6n de del Tercer Mundo, aunque estamos conscientes
servicios de salud, de cobertura de la APS y del de la creciente importancia que tiene la medí-
estado de salud.sr Todos tienen diversos proble- ci6n de la salud positiva, 10 hacemos así porque,
mas en su obtenci6n, por el estado que guardan excepto en el caso de la atención del parto y de al-
los registros continuos en los países en vías de gunas acciones sobre el medio, la APS se enfoca
desarrollo. Los referentes a las políticas de salud, en nuestro país principalmente sobre los daños,
aparentemente fáciles de obtener, no hacen clara Con un sentido realista, resulta difícil hablar de
diferencia entre la política declarada y la ejerci- salud positiva cuando más de la mitad de las de-
da; los indicadores socio-económicos -mayorita- funciones en México se dan en menores de 15
riamente provenientes de los censos- no registran aftas, y cuando al menos un tercio de ellas son
los cambios rápidos (por ejemplo en el índice de evitables.
desempleo o en los salarios reales) de la crisis ac- En cuanto a la experiencia práctica en la eva-
tual; los indicadores de recursos y servicios son luaci6n de la APS, hay relativamente poco publi-
incompletos y frecuentemente poco confiables cado, particularmente para las condiciones de los
(por ejemplo la cantidad y distribución del per- países en vías de desarrollo; sin embargo se trata
sonal, para no mencionar los derivados de la par- de experiencias valiosas que han empleado una
ticipación comunitaria). En cuanto a los daños, metodología convincente, en la selecci6n de ca-
las estad ísticas de morbilidad reflejan la deman- tegorías e indicadores -tanto socio-económicos
da y no tanto el panorama epidemiol6gico, y las como de daños a la salud- y en el manejo esta-
estadísticas de mortalidad adolecen de subregis- dístico de la información. Llama particularmen-
tro así como de imprecisiones en el denominador. te la atención el uso de marcadore s para
En tanto mejoran nuestros registros continuos, enfermedades tanto agudas como crónicas, así
es preciso evaluar el impacto de los servicios de como el hecho de que en ninguno de los casos se
salud a través de métodos comunitarios de ob- intenta evaluar el conjunto de servicios de APS a
tención de datos.42,43 Son interesantes los traba- nivel nacional, sino que hay, por un lado, mues-
jos que demuestran la concordia entre los datos tras relativamente pequeñas para la evaluaci6n
proporcionados por los enfermos y por los me- de la morbilidad y, por el otro, estudios naciona-
dicas," aunque es preciso, en nuestro medio y les para evaluar programas de nutrícíón.si
dada la escasa cantidad de estudios que respal- Aunque algunos reportes señalan la necesidad
den los datos obtenidos por encuesta, validarlos de incorporar aspectos administrativos y organi-
mediante su comparación con los registros con- zacionales (de eficiencia) de los servicios de sa-
tinuos y por reencuestas de submuestras por me- lud al ejercicio de la evaluación, es importante
dios técnicos de alta calidad. recalcar que ninguno de los arriba enumerados
Tres líneas de obtención de indicadores resul- hace correlaciones entre eficiencia e impacto
tan de particular interés para el presente trabajo: (eficacia), por lo que habrá que impulsar esta lí-
1) la que se refiere a los marcadores, tracers, es nea de investigaci6n en nuestro medio.
decir, índices que denotan signos característicos
de daños a la salud, relativamente fáciles de me- A MANERA DE CONCLUSION
dir, y que cambian con las acciones de salud;4S-4S
2) la medición de la equidad en la provisión de La atenci6n primaria a la salud es -incuestio-
servicios de salud para toda la poblaciónw y 3) la nablemente- una propuesta estratégica racional,
medición de la participación comunitaria en los quizá la única viable y factible en la situaci6n ac-
servicios de APS.SO tual de nuestros países en vías de desarrollo. Sin
En síntesis,los indicadores para evaluar la APS embargo, su puesta en práctica debe garantizar
deben abarcar información sobre las característi· una mayor equidad en el acceso a los servicios de
cas socio-económicas de la población cubierta, salud por parte de la poblaci6n más desprotegí-
sobre los recursos para ella disponibles, y acerca da. Equidad no significa simplemente que todos
de los daños a la salud que sufre. Respecto a esto tengan algún servicio, sino que toda la población
último, consideramos que la medición de los da- tenga las mismas oportunidades de acceder al
ños es más relevante en las condiciones de salud servicio que requiera, ya sea del primero, segun-
do o tercer nivel de atención; ya sea de promo- en el país, tanto preventivos como curativos,
ción de la salud, de protección específica o de tanto de tecnología simple como compleja, tan-
atención médica oportuna. to públicos como privados. Sólo así podre mas
Por ello debemos plantear la estrategia de la hacer frente a los riesgos que implica la crisis pa-
APS en su sentido original, esto es, de incluir en ra la salud. Sólo así podremos ver con optimis-
ella toda la gama de servicios de salud existentes mo el lema de la salud para todos en el año 2000.
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