SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH CIAMIS

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI RESPONDEN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Umur :
Alamat :
Dengan ini saya menyatakan bersedia/tidak bersedia *) menjadi
responden pada penelitian yang dilakukan oleh Dery Eria Hanara,
Mahasiswa STIKes Muhammadiyah Ciamis Program Studi S1
Keperawatan dengan judul “Hubungan Aktivitas Fisik Dengan Kejadian
Hipertensi Pada Lansia Di Wilayah Kerja UPTD Kesehatan Puskesmas
Handapherang Kabupaten Ciamis Tahun 2017”.
Demikian pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan
seperlunya.

Ciamis, 2017

Responden

Keterangan :
*) Coret yang tidak sesuai