Anda di halaman 1dari 8

Damianus Journal of Medicine;

Vol.9 No.1 Februari 2010: hlm. 30–37 DAMIANUS Journal of Medicine

TINJAUAN PUSTAKA

Nefropati pada pasien diabetes mellitus

Toga A. Simatupang*, Sumanto Wijaya**

ABSTRACT
*
Diabetes is responsible for 30–40% of all end-stage renal disease (ESRD) Toga A. Simatupang, Rumah Sakit
cases in the United States. Diabetic nephropathy is the leading cause of chronic Siloam (Bagian Penyakit Dalam),
renal failure in United States and other Western societies. Diabetic nephropathy Jl. Raya Perjuangan, Kebun Jeruk,
is a clinical syndrome characterized by persistent albuminuria (>300 mg/d or Jakarta Barat
>200 mcg/min) that is confirmed on at least 2 occasions 3–6 months apart, a **
Sumanto Wijaya, Sentosa Medical
relentless decline in the glomerular filtration rate (GFR), and elevated arterial Center, Jl. Raya Perjuangan, Kebun
blood pressure. Risk factors for development of diabetic nephropathy include Jeruk, Jakarta Barat
hyperglycemia, hypertension, positive family history of nephropathy and hyper-
tension, and smoking. The pathophysiologic mechanisms of diabetic nephr-
opathy are incompletely understood but include glycosylation of circulating and
intrarenal proteins, hypertension, and abnormal intrarenal hemodynamics. The
earliest demonstrable abnormalities include intrarenal hypertension,
hyperfiltration (increased glomerular filtration rate [GFR]), and microalbuminuria.
Clinically, the most important screening tool for identifying early nephropathy is
detection of microalbuminuria. Screening for diabetic nephropathy involves
monitoring at least yearly for urinary albumin excretion >30 mg per day. Key
elements in the primary care of diabetes include glycemic control, blood pres-
sure control, and proteinuria control. Prevention of diabetic nephropathy should
be done before overt nephropathy

Key words: diabetic nephropathy, microalbuminuria, prevention

PENDAHULUAN dapatkan dan mempertahankan kadar gula darah da-


lam batas normal, tekanan darah dalam batas nor-
Penyakit ginjal diabetes atau nefropati diabetes adalah
mal, dan modifikasi gaya hidup adalah komponen uta-
komplikasi kronis dari diabetes yang memiliki berma-
cam-macam efek yang merugikan. Proporsi yang sig- ma dalam pencegahan nefropati diabetes dan kom-
nifikan (20%–40%) dari semua pasien dengan diabe- plikasinya.1
tes mellitus (DM) baik tipe 1 maupun tipe 2 akan meng-
alami komplikasi penyakit ginjal, yang ditandai oleh DEFINISI
ekskresi progresif albumin melalui urin dan penurunan Nefropati diabetes adalah penyakit ginjal yang sering-
laju filtrasi glomerolus/glomerular filtrartion rate (GFR).
kali menyertai stadium lanjut penyakit diabetes melli-
Tanda paling awal dari nefropati diabetes adalah ter-
tus, dimulai dengan hiperfiltrasi, hipertrofi ginjal, mikro-
dapatnya jumlah albumin abnormal dalam urin (>30
albuminuria, dan hipertensi, seiring waktu akan terjadi
mg/hari mikroalbuminuria), diikuti dengan penurunan
proteinuria dengan tanda tanda lain penurunan fungsi
GFR secara berangsur-angsur.1
ginjal, dan akhirnya menyebabkan penyakit ginjal ter-
Diabetes adalah penyebab paling sering penyakit gin- minal.3
jal terminal, menyebabkan hampir 45% kasus baru.2
Beberapa penelitian menunjukkan bahwa pada pen- EPIDEMIOLOGI
derita diabetes, onset nefropati diabetes dapat dicegah
Setiap tahun lebih dari 100.000 orang di Amerika Se-
dan progresivitas gagal ginjal dapat diperlambat. Men-
rikat diagnosis dengan gagal ginjal. Gagal ginjal adalah

30 Vol. 9, No.1, Februari 2010


Nefropati pada pasien diabetes mellitus

sebuh kondisi serius di mana ginjal gagal mengeluar- Hiperglikemia


kan zat-zat sisa dari dalam tubuh. Diabetes adalah Kontrol metabolik yang buruk adalah salah satu etio-
penyebab paling sering dari gagal ginjal, menyebab- logi yang penting bagi terjadinya nefropati diabetes.
kan hampir 45% kasus baru. Orang-orang Amerika Komplikasi mikrovaskular (termasuk nefropati) pada
keturunan Afrika, Indian, dan kelompok Hispanis pasien DM tipe 1 dan 2 menurun jika HbA1c <7%.9
(Latin) memiliki kecenderungan menderita diabetes, Derajat toksisitas glukosa itu sendiri secara langsung
penyakit ginjal kronis, dan gagal ginjal lebih tinggi di- terhadap lesi ginjal masih diperdebatkan. Sekurang-
bandingkan ras Kaukasus.1,4 nya, glukosa adalah marker yang bermanfaat dan se-
Nefropati diabetes biasanya disertai dengan reti-nopati cara klinis relevan terhadap kelainan metabolik yang
dan penyakit kardiovaskular. Albuminuria pada mengarah kepada nefropati, seperti ditunjukkan pada
retinopati hampir pasti menunjukkan adanya nefropati The Diabetes Control and Complications Trial Re-
diabetes. Albuminuria tanpa disertai retinopati mungkin search Group (DCCT) dan penelitian lain di mana ter-
dapat disebabkan oleh penyakit lain. Hal ini penting jadi penurunan nefropati dengan menurunkan kadar
untuk diagnosis dini dan pencegahan dalam perawat- glukosa serum.6,8
an pasien diabetes.1,5
Kelainan metabolik yang berhubungan dengan hiper-
glikemia yang ikut berperan terhadap perkembangan
ETIOLOGI
nefropati antara lain advanced glycosylation end prod-
Hiperglikemia adalah faktor utama penyebab nef- ucts (AGEs) dan polyols. AGEs adalah hasil dari per-
ropati. Disamping itu terdapat beberapa faktor yang lekatan kovalen nonenzimatik glukosa dan protein. Ka-
mempengaruhi terjadinya nefropati antara lain dar AGEs di jaringan dan sirkulasi telah ditunjukkan
hipertensi, genetik, dan kebiasaan merokok juga ber- berhubungan dengan mikroalbuminuria pada pasien
kontribusi. Hipertensi adalah faktor yang penting ka- diabetes. Pasien diabetes dengan penyakit ginjal ter-
rena dapat mempercepat onset mikroalbuminuria dan minal mempunyai kadar AGEs jaringan dua kali lebih
sebagai riwayat keluarga dapat meningkatkan risiko.5 tinggi dibandingkan pasien tanpa penyakit ginjal. AGEs
sirkulasi meningkat pada pasien dengan diabetes
Genetis dan etnis
dibandingkan pasien tanpa diabetes, dan kadarnya
Faktor keturunan merupakan faktor risiko tambahan berhubungan langsung dengan kreatinin. Perubahan
selain kontrol gula darah yang buruk dan hipertensi melalui jalur polyol berawal dari konversi glukosa
bagi pasien untuk berkembang menjadi nefropati. menjadi sorbitol oleh aldose reduktase, yang diper-
Saudara kandung pasien dengan diabetes dan penya- cepat dalam kondisi hiperglikemia. Peningkatan sor-
kit ginjal mempunyai kecenderungan lima kali lebih bitol di jaringan telah diketahui berperan terhadap
besar berkembang menjadi nefropati daripada sauda- komplikasi mikrovaskular diabetes.6
ra kandung pasien dengan diabetes tanpa penyakit
Hipertensi
ginjal. Pada sebuah penelitian pada keluarga Brazil
yang memiliki dua atau lebih anggota menderita dia- Hipertensi mungkin merupakan penyebab maupun
betes, adanya nefropati diabetes pada orangtua se- efek dari nefropati diabetes. Pada glomerulus, efek
cara signifikan dihubungkan dengan peningkatan awal dari sistemik hipertensi adalah dilatasi arteriol
risiko 3.75 kali nefropati diabetes pada saudara kan- aferen, yang berkontribusi pada hipertensi intraglo-
dung yang menderita diabetes.6 merulus, hiperfiltrasi, dan kerusakan hemodinamis.
Penyakit ginjal terminal diketahui mempunyai preva- Respon ginjal terhadap sistem renin angiotensin
lensi yang lebih tinggi pada etnis tertentu, Native mungkin tidak normal pada ginjal pasien diabetes.
American, Mexican American, dan African American Oleh karena itu, agen yang menolong memperbaiki
mempunyai prevalensi lebih tinggi dibandingkan Cau- tekanan abnormal intraglomerulus lebih dipilih untuk
casian.6,7 pengobatan hipertensi pada pasien diabetes. ACE

Vol. 9, No.1, Februari 2010 31


DAMIANUS Journal of Medicine

inhibitors secara spesifik menurunkan tekanan arteriol nal disease/ESRD). Oleh karena itu, semua pasien
eferen, dengan demikian menurunkan tekanan intra- diabetes sebaiknya dilakukan pemeriksaan penyaring
glomerulus dan membantu melindungi ginjal dari keru- untuk mikroalbuminuria secara rutin (setiap tahun).
sakan lebih lanjut, seperti terlihat pada efek mengun-
Tingkat III (overt atau dipstick positif diabetes) –
tungkan ACE inhibitors pada mikroalbuminuria.6 Kerusakan glomerulus telah berlanjut menjadi albumi-
Hipertensi pada tahap ini meramalkan progresivitas nuria secara klinis. Urin adalah "dipstick positif," jika
kerusakan ginjal yang lebih cepat. Kontrol tekanan mengandung lebih dari 300 mg albumin dalam periode
darah menjadi lebih penting setelah terdapat lesi ginjal 24 jam. Hipertensi secara khas berkembang selama
dan kerusakan ginjal berlanjut.6 tingkat ke-3.

Merokok Tingkat IV (nefropati tingkat lanjut) – Kerusakan


glomerulus berlanjut, dengan peningkatan jumlah pro-
Beberapa bukti nyata menunjukkan bahwa merokok tein albumin dalam urin. Kemampuan filtrasi ginjal
meningkatkan risiko dan progresivitas nefropati dia- mulai menurun, dan blood urea nitrogen (BUN) dan
betes. Pada Appropriate Blood Pressure in Diabetes kreatinin mulai meningkat. Laju filtrasi glomerulus me-
Trial, 61% peserta adalah perokok. Analisis dari faktor nurun sekitar 10% per tahunnya. Hampir semua pa-
risiko menunjukkan peningkatan 1.6 kali lebih tinggi sien mengalami hipertensi pada tingkat 4.
terjadi nefropati diantara perokok.6
Tingkat V (end stage renal disease, ESRD) – Laju
Pasien dengan DM tipe II yang merokok mempunyai filtrasi glomerulus telah menurun menjadi 10 mili Li-
risiko mikroalbuminuria lebih besar dibandingkan de- ter per menit (<10 mL/min) dan terapi pengganti gin-
ngan pasien yang tidak merokok, dan kecepatan prog- jal (seperti, hemodialisis, dialisis peritoneum, trans-
resivitas ke penyakit ginjal terminal lebih cepat dua plantasi ginjal) diperlukan.
kali. Diantara pasien DM tipe I terdapat pula bukti nyata
bahwa berkurangnya fungsi ginjal berjalan lebih lam- Perjalanan nefropati diabetes ditandai oleh rangkaian
bat pada mereka yang berhenti merokok.10 Dengan kejadian yang dapat diprediksi, yang awalnya ditetap-
berhenti merokok dapat menurunkan risiko progresi- kan untuk individu dengan DM tipe 1 tetapi tampaknya
vitas penyakit ginjal sebesar 30%.6 mirip dengan DM tipe 2. Hiperperfusi glomerulus dan
hipertrofi ginjal terjadi pada tahun pertama setelah
TINGKATAN NEFROPATI DIABETES onset DM dan menyebabkan peningkatan laju filtrasi
glomerulus (GFR). Selama 5 tahun pertama DM,
Sekitar 25%-40% pasien DM tipe 1 akan meng-alami penebalan membran basalis glomerulus, hipertrofi glo-
nefropati diabetes, yang berkembang melalui lima merulus, dan ekspansi volume mesangial terjadi ketika
tingkatan yang dapat diprediksi.11 GFR kembali ke normal. Setelah 5–10 tahun DM tipe
Tingkat I (nefropati sangat awal) – Peningkatan ke- 1, 40% individu mulai mengekskresikan sejumlah kecil
butuhan ginjal yang ditunjukkan oleh laju filtrasi glom- albumin dalam urin. Adanya mikroal-buminuria pada
erulus/glomerular filtration rate (GFR) di atas normal. DM tipe 1 adalah petunjuk penting progresivitas ke
overt nephropaty. Tekanan darah dapat meningkat
Tingkat II (nefropati yang berkembang) – Laju filtrasi sedikit pada tahap ini tetapi biasanya masih dalam
glomerulus/glomerular filtration rate (GFR) tetap me- batas normal. Ketika telah terjadi overt nephropaty,
ningkat atau telah kembali ke normal tetapi kerusakan terjadi penurunan GFR secara terus-menerus, dan
glomerular telah berlanjut pada signifikan mikroalbu- 50% individu mencapai penyakit ginjal terminal/ESDR
minuria (sedikit tetapi di atas nilai normal protein albu- dalam waktu 7–10 tahun. Perubahan patologi awal
min di dalam urin). Pasien di tingkat II mengekskresi dan kelainan ekskresi albumin masih reversible de-
lebih dari 30 mg albumin dalam urin selama periode ngan menormalkan kadar glukosa serum. Akan tetapi,
24 jam. Signifikan mikroalbuminuria akan berkem- ketika overt nefropati telah terjadi, perubahan patologi
bang menjadi penyakit ginjal terminal (end stage re- menjadi irreversibel.12

32 Vol. 9, No.1, Februari 2010


Nefropati pada pasien diabetes mellitus

Nefropati yang terjadi pada DM tipe 2 berbeda dari DM standar tidak cukup sensitif untuk mendeteksi jumlah
tipe 1 pada beberapa hal berikut: (1) mikroalbu-minuria albumin yang sedikit ini, sehingga tes yang lebih sen-
atau nefropati yang jelas (overt nephropathy) dapat sitif harus dilakukan untuk pemeriksaan penyaring
sudah ada pada saat DM tipe 2 di diagnosis, yang efektif. Jika protein terdeteksi oleh urinalisis dip-
menunjukkan periode asimptomatik yang panjang; (2) stick standar, makroalbuminuria (>300 mg albumin
hipertensi lebih sering menyertai mikroalbuminuria per hari dalam urin) mungkin telah ada. Pada pasien
atau overt nephropathy pada DM tipe 2. Albuminuria DM tipe 1, pemeriksaan penyaring setiap tahun se-
pada DM tipe 2 mungkin sekunder terhadap faktor baiknya dimulai setelah pubertas dan 5 tahun setelah
yang tidak berhubungan dengan DM, seperti hiperten- diagnosis awal. Pada pasien DM tipe 2, karena kecen-
si, gagal jantung kongestif, penyakit prostat dan in- derungan diabetes telah ada selama beberapa tahun
feksi.12 pada saat di diagnosis, pemeriksaan penyaring mik-
roalbuminuria setiap tahun sebaiknya dimulai pada
saat dilakukan diagnosis.6,13

Meskipun pemeriksaan penyaring mikro albuminuria


penting, hal ini belum menjadi kebiasaan rutin. Ini ter-
jadi karena kurangnya pemahaman terhadap perbe-
daan antara mikroalbuminuria dan makroalbuminuria.
Pada suatu penelitian terhadap lebih dari 1000 dokter,
Gambar 1. Perjalanan waktu dari perkembangan nefropati 86% melakukan pemeriksaan penyaring lebih dari se-
diabetes.12 tengah pasien DM tipe 1 mereka dan 82% melakukan
pemeriksaan penyaring lebih dari setengah pasien DM
PEMERIKSAAN PENYARING tipe 2 mereka untuk overt makroalbuminuria sebagian
besar dengan teknik dipstick. Bagaimanapun, hanya
Sudah diketahui secara jelas dari waktu ke waktu ke-
17% yang melakukan pemerik-saan penyaring pasien
tika overt nephropathy telah berkembang, pengobat-
DM tipe 1 dan 12% pada pasien DM tipe 2 untuk mikro-
annya adalah menunda terjadinya penyakit ginjal ter-
albuminuria.6
minal. Sebagai konsekuensi, prioritas yang tinggi da-
lam perawatan pasien DM adalah pemeriksaan penya- Beberapa metode tersedia untuk pemeriksaan penya-
ring untuk tanda awal penyakit mikrovaskular sehingga ring dan memberikan hasil yang sebanding. Standar
pengukuran tersebut dapat digunakan untuk mence- emas adalah pengumpulan urin 24 jam (ekskresi nor-
gah progresivitas ke arah komplikasi. Oleh karena mal albumin <30 mg per 24 jam), yang mana, jika di-
alasan ini, pemeriksaan penyaring terhadap mikroal- sertai dengan kreatinin serum dan urin, akan dapat
buminuria seharusnya menjadi bagian rutin dari pe- dihitung laju klirens kreatinin/creatinine clearance rate
rawatan pasien diabetes.6 dan berperan sebagai referensi untuk per-bandingan
di masa yang akan datang. Terdapat pula pemeriksaan
Di antara perubahan paling awal yang ditunjukkan yang lebih nyaman untuk pasien, yaitu rasio albumin/
pada nefropati diabetes adalah hiperperfusi. Hal ini kreatinin pada urin sewaktu (normal kurang 30 mg
disertai oleh mikro-albuminuria, yang berperan seba- albumin per gram kreatinin) atau laju ekskresi albu-
gai indikator awal yang sensitif bagi efek merugikan min pada contoh urin waktu tertentu (4 jam atau satu
diabetes terhadap ginjal dan prediktor yang kuat akan malam, normal kurang 20 mg albumin per menit).6,14
kejadian berikutnya. Mikroalbuminuria juga merupa-
kan prediktor yang kuat terhadap penyakit kardiovas- Para klinisi sebaiknya mengingat bahwa terdapat
kular pada pasien diabetes tipe 1 dan 2.6 variasi diurnal pada ekskresi protein dalam urin, de-
ngan kebocoran protein glomerulus lebih sedikit pada
Mikroalbuminuria didefinisikan sebagai ekskresi 30 malam hari dan saat berbaring. Terdapat pula variasi
mg albumin per hari dalam urin. Urinalisis dipstick

Vol. 9, No.1, Februari 2010 33


DAMIANUS Journal of Medicine

dari hari ke hari, sehingga pengumpulan urin tiga kali roalbuminuria sebesar 54% pada kelompok pence-
sebaiknya dilakukan selama kurun waktu 6 bulan de- gahan sekunder. Pada United Kingdom Prospective
ngan disebut mikroalbuminuria jika kenaikan terdapat Diabetes Study (UKPDS) terdapat penurunan risiko
pada dua daripada tiga pengukuran. Lebih jauh lagi, mikroalbuminuria sebesar 34% pada pasien DM tipe
pemeriksaan penyaring sebaiknya menghindarkan 2 yang diterapi lebih intensif untuk kontrol gula
faktor lain yang menyebabkan albuminuria sementara darah.8,15
waktu, seperti kontrol gula darah yang buruk, olahraga,
Pada DCCT keuntungan pada pasien DM tipe 1 dapat
demam, infeksi saluran kemih atau infeksi sistemik,
dicapai dengan rata-rata penurunan HbA1c sebesar
dan hipertensi yang berat.6,14
20% (9.0  7.1%). Pada UKPDS, keuntungan terlihat
dengan penurunan HbA1c sebesar 11% (7.9 7.0%).
STRATEGI PENCEGAHAN DAN PENGOBATAN
Ini memberi kesan bahwa terdapat keuntungan yang
Kemajuan yang signifikan telah dibuat dalam bebera- dapat dicapai dengan penurunan hiperglikemia pada
pa tahun belakangan ini mengenai pemahaman ten- setiap tingkatan. Lebih jauh lagi, ini memberi kesan
tang patofisiologi, pencegahan, dan pengobatan nefro- bahwa keuntungan ini dapat dicapai baik pada pasien
pati diabetes. Median angka kelangsungan hidup sete- DM tipe 1 maupun tipe 2.8,15
lah onset nefropati telah meningkat dari 6 menjadi 15 Dalam sebuah penelitian secara acak yang dilakukan
tahun. Keuntungan terjadi tidak hanya pada pasien di Jepang, kontrol intensif pasien DM tipe 2 dengan
usia muda dengan angka harapan hidup lebih besar tiga atau lebih suntikan insulin per hari menghasilkan
tetapi juga pada pasien lanjut usia.6 penurunan timbulnya nefropati baru dan progresivitas
Baik kontrol gula darah maupun kontrol tekanan darah nefropati selama periode enam tahun dibandingkan
secara ketat mempunyai efek signifikan terhadap pen- terapi konvensional dengan satu atau dua suntikan
cegahan dan progresivitas nefropati diabetes. Peneli- insulin per hari (7.7% vs 2.8%).5
tian pada pasien DM tipe 1 dan 2 menunjukkan bahwa Secara umum, target untuk kontrol gula darah adalah
penggunaan ACE inhibitor menurunkan ekskresi al- nilai gula darah sedekat mungkin dengan nilai normal
bumin dan dapat menunda atau bahkan mencegah overt gula darah, tanpa menimbulkan hipoglikemia atau efek
nefropati. samping lain yang berbahaya. Target spesifik yang
Bila sudah terjadi overt nefropati, progresivitas tidak diuraikan oleh American Diabetes Association (ADA)
dapat dihentikan, hanya dapat diperlambat. Adalah untuk kontrol gula darah optimal antara lain glukosa
lebih efektif untuk menyaring adanya nefropati dini de- darah puasa antara 70-130 mg/dl, glukosa puasa se-
ngan tes yang sensitif untuk mikroalbuminuria dan waktu antara <180 mg/dl, dan HbA1c <7%.9
menghentikan kerusakan pada tingkat awal dengan
Kontrol tekanan darah
kontrol ketat gula darah dan tekanan darah.
Tiga puluh persen pasien DM tipe 2 memiliki hiper-
Target tambahan intervensi yang potensial antara lain tensi pada saat diagnosis diabetes, ketika nefropati
merokok, hiperlipidemia, AGEs, jalur polyol, dan zat
telah terjadi hampir 70% memiliki tekanan darah tinggi.
dan jalur vasoaktif sistemik dan intrarenal.
Tekanan darah tinggi mempercepat peningkatan nilai
Kontrol gula darah albumin pada pasien DM tipe 2 yang awalnya memilki
nilai albumin normal dan mempercepat menurunnya
Kontrol ketat gula darah pada beberapa penelitian te-
fungsi ginjal pada mereka dengan overt nefropati. Ke-
lah menunjukkan penurunan risiko penyakit mikrovas-
dua hal ini dapat dicegah atau dikurangi dengan terapi
kular baik pada pasien DM tipe 1 maupun tipe 2. Pada
DCCT, kontrol gula darah intensif pada pasien DM anti hipertensi.4
tipe 1 menurunkan insidens mikroalbuminuria se-be- Obat yang menghambat sistem reninangiotensin tam-
sar 39% pada kelompok pencegahan primer dan me- paknya sangat efektif dalam menurunkan risiko ber-
nurunkan progresivitas dari mikroalbuminuria ke mak- kembangnya progresivitas overt nefropati. Penelitian

34 Vol. 9, No.1, Februari 2010


Nefropati pada pasien diabetes mellitus

Heart Outcomes Prevention Evaluation (HOPE)16 me- nutrisi, dan protein dalam makanan dapat menyebab-
nunjukkan bahwa pada tekanan darah yang sama, kan penurunan fungsi ginjal pada pasien DM tipe I
ACE inhibitor menghasilkan penurunan 24% lebih be- dan II. Pada penelitian prospektif 5 tahun pasien DM
sar laju progresivitas ke overt nefropati dibandingkan tipe 1, mereka yang protein dan fosfat dalam makan-
dengan placebo pada pasien diabetes tipe II dan nor- annya dibatasi menunjukkan penurunan GFR hanya
moalbuminuria atau mikroalbuminuria. Pada penelitian 0.26 ml/menit/bulan dibandingkan 1.01 ml/menit/bulan
Irbesartan in Patients with Type II Diabetes and Mi- pada mereka yang dietnya tidak dibatasi.6
croalbuminuria,17 pengobatan dengan Irbesartan do-
Rekomendasi sekarang adalah protein dalam makan-
sis 300 mg per hari menurunkan ekskresi albumin
an sesuai Recommended Dietary Allowance sebanyak
urin sebesar 38% dari garis dasar, dan setelah periode
0.8 g/kg BB/hari, dihitung sebesar 10% dari total kalori.
tiga tahun menurunkan risiko progresivitas ke makro-
Pada beberapa pasien dengan penurunan GFR,
albuminuria sebesar 70% dibandingkan dengan pla-
mungkin berguna untuk menurunkan konsumsi pro-
sebo.
tein sebanyak 0.6g/kg BB/hari sesuai dengan anjuran
Ukuran tekanan darah yang ideal belum jelas, tetapi ahli gizi.5,6,10
berdasarkan penelitian UKPDS dan Hypertension
Pengobatan dislipidemia
Optimal Treatment,18 target tekanan darah yang baik
adalah 130/80 mmHg atau kurang. The Joint National Dislipidemia sering menyertai pasien DM terutama
Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and pada mereka dengan overt nefropati. Metaanalisis 13
Treatment of High Blood Pressure19 dan National Kid- uji coba klinis (termasuk total 362 subjek, 253 memiliki
ney Foundation20 ikut merekomendasikan target ini. diabetes) menunjukkan bahwa statin menurunkan
Terdapat banyak bukti yang menunjukkan bahwa ACE protein-uria dan menjaga laju filtrasi glomerulus pada
inhibitor memperlambat progresivitas nefropati diabe- pasien dengan penyakit ginjal kronis, suatu efek yang
tes pada pasien DM tipe 1, dan juga terdapat beberapa tidak semuanya dapat dijelaskan de-ngan penurunan
bukti yang menunjukkan perlambatan juga terjadi kolesterol dalam darah.5
pada pasien DM tipe 2. The Reduction of Endpoints
Penghentian merokok
in NIDDM with the Angiotensin II Antagonist Losartan
(RENAAL)21 dan Irbesartan Diabetic Nephropathy Merokok, selain meningkatkan risiko kardiovaskular,
Trial22 menunjukkan hasil bahwa ARBs memperlam- adalah faktor risiko tersendiri untuk perkembangan
bat progresivitas nefropati diabetes secara signifikan nefropati pada pasien DM tipe 2 dan dihubungkan
pada pasien DM tipe 2. dengan percepatan hilangnya fungsi ginjal. Dengan
berhenti merokok dapat menurunkan risiko progresivi-
Karena ACE inhibitor dan ARBs telah menunjukkan tas penyakit sebesar 30%.5
penurunan atau perlambatan progresivitas komplikasi
pada diabetes, tampaknya masuk akal untuk menggu- KESIMPULAN
nakan salah satu diantara dua kelas anti hipertensi
ini sebagai lini pertama agen anti hipertensi pada pa- Penyebab paling sering penyakit ginjal terminal
sien diabetes tanpa mikroalbuminuria.14 (ESRD) di Amerika Serikat saat ini adalah nefropati
diabetes. Sementara itu insidens pada DM tipe II tam-
Restriksi protein dalam diet paknya semakin meningkat. Beberapa faktor mungkin
Diet tinggi protein mempunyai efek hemodinamik ke berperan dalam kerusakan ginjal, termasuk hipergli-
ginjal, termasuk peningkatan laju filtrasi glomerulus, kemia dan produk metabolik lain yang disebabkan pe-
hiperfiltrasi dan peningkatan tekanan intraglomerulus. ningkatan glukosa, hipertensi (baik sistemik dan in-
Efek ini mungkin diperjelas dengan kontrol gula darah trarenal), merokok dan predisposisi genetik pada be-
yang buruk. Diet normal pada sebagian besar masya- berapa pasien. Pasien dengan nefropati diabetes bi-
rakat industri mengandung lebih banyak protein di- asanya juga mengalami retinopati diabetes dan me-
bandingkan yang dibutuhkan untuk keseimbangan miliki peningkatan risiko penyakit kardiovaskular.

Vol. 9, No.1, Februari 2010 35


DAMIANUS Journal of Medicine

Nefropati diabetes akan berkembang melalui lima 3. Hartanto H, Setiawan A, Bani AP, et al. Kamus
tingkatan, dan pada tingkat paling awal hanya ditunjuk- Kedokteran Dorland. Edisi 29. Jakarta: EGC, 2000.

kan dengan peningkatan laju filtrasi glomerulus, oleh 4. Bethesda. Kidney Disease of Diabetes. 2008. Avail-
karena itu sering para klinisi tidak menyadari bahwa able at URL: http://kidney. niddk.nih.gov/kudiseases/
pubs/kdd/index.htm
telah terjadi nefropati. Jadi penting melakukan suatu
pemeriksaan penyaring untuk mengetahui adanya nef- 5. Remuzzi G, Schieppati A, Ruggenenti P. Nephropa-
thy in patients with type 2 Diabetes. New Engl J Med
ropati pada tingkat awal (mikroalbuminuria). Pemerik-
346:1145-51,2002. Available at URL: http://conte
saan penyaring sebaiknya dilakukan dengan interval nt.nejm.org/cgi/content/short/346/15/1145
rutin dengan menggunakan tes yang sensitif untuk
6. Evans T, Capell P. Diabetic Nephro-pathy. Clinical Dia-
mengetahui adanya mikroalbuminuria. betes Vol 18 No. 1. 2000. Available at URL: http://
journal. diabetes.org/clinicaldiabetes/v18n12000/
Perkembangan nefropati diabetes baik pada DM tipe 1
Pg7.htm
maupun 2 hampir sama, dari onset DM hingga terjadi
mikroalbuminuria memerlukan waktu 5–10 ta-hun, dan 7. Soman S, Soman A, Rao TKS. Diabetic Nephropathy.
2006 August 23. Availa-ble at URL: http://
dari saat terjadi mikroalbuminuria hingga overt nephro-
emedicine.medscape. com/article/238946-overview.
paty memerlukan waktu sekitar 5 tahun, dan memer-
8. The DCCT Research Group: The effect of intensive
lukan waktu 7–10 tahun dari overt nefropati sampai
treatment of diabetes on the development and pro-
terjadi penyakit ginjal terminal. Oleh karena itu kita gression of long-term complications in insulin-depen-
masih memiliki waktu untuk mencegah terjadinya dent diabetes mellitus. New Engl J Med 329: 977-86,
komplikasi lebih buruk, pada saat diagnosis DM di- 1993. Available at URL: http: //content.nejm.org/cgi/
tegakkan dan saat terjadi mikroalbuminuria. Atau pun, content/short/329/14/977

kita dapat memperlambat terjadinya penyakit ginjal 9. American Diabetes Association: Stan-dards of medi-
terminal saat overt nefropati telah terjadi. cal care in Diabetes 2009. Diabetes Care January
2009 32:S13-S61. Available at URL: http://care.Dia
Pada saat telah terjadi overt nefropati, kita hanya dapat betesjournals.org/content/32/Supplement_1
memperlambat terjadinya penyakit ginjal terminal, 10. Ritz E, Orth SR. Nephropathy in pati-ents with type 2
tetapi kita tidak dapat menghentikan proses ini. Sangat Diabetes. New Engl J Med 341:1127-33,1999. Avail-
penting untuk diperhatikan bahwa tindakan pencegahan able at URL: http://content.nejm.org/cgi/conten t/short/
341/15/1127
harus dilakukan sebelum mencapai tingkat overt
nefropati tersebut, di mana perubahannya masih ber- 11. Swierzewski SJ. Diabetic Nephropathy Overview. 2001
May 01. Available at URL: http://www.nephrology
sifat reversible. Pencegahan yang dapat dilakukan
channel.com/diabeticnephropathy/index.shtml
antara lain merubah pola hidup (seperti penurunan berat
badan, olahraga yang teratur, dan penurunan konsumsi 12. Fauci AS, Braunwald E, Kasper DL et al. Harrison's
Principle of Internal Medicine 17th edition. United
protein dalam makanan), berhenti merokok, kontrol
States: Mc Graw-Hill Companies, Inc, 2008.
ketat gula darah (target HbA1c <7%), dan kontrol te-
13. Hasslacher C, Bohm S. Diabetic and the Kidney. En-
kanan darah (<130/80 mmHg).
gland: John Wiley and Sons, Ltd, 2004.

DAFTAR PUSTAKA 14. Throp ML. Diabetic Nephropathy: Common Questions.


Am Fam Physician 2005;72:96-99,100. Available at
1. Cohen L, Friedman E, Narva A, et al. Diabetic Kidney URL: http://www.aafp.org/afp/20050701/96.html.
Disease (serial online) 2009. Availabale at URL: http:/
15. UK Prospective Diabetes Study Group: Intensive
/www. diabeteseducator.org/export/sites/aade/_re-
blood-glucose control with sulphonylureas or insulin
sources/pdf/Diabetic_Kidney_Disease_2009.pdf
compared with conventional treatment and risk of com-
2. US Renal Data System. USRDS 2007 Annual Data plications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33).
Report: Atlas of chronic kidney disease and end-stage Lancet 352:837-53, 1998. Available at URL: http://
renal disease in the United States, National Institutes www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed9742976?ordinalpos
of Health. 2007. Available at URL:http://www.usrds.org/ =1&itool=Entrez System2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_
adr_2007.htm ResultsPanel Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_
RVAbstractPlus.

36 Vol. 9, No.1, Februari 2010


Nefropati pada pasien diabetes mellitus

16. Heart outcomes prevention evaluation study investi- Joint National Committee on Prevention, Detection,
gators. Effects of Ramipril on cardiovascular and mi- Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure:
crovascular outcomes in people with diabetes melli- the JNC 7 report [published correction appears in
tus: results of the HOPE study and MICRO-HOPE JAMA 2003;290:197].JAMA 2003;289:2560-72.
substudy. Lancet 2000; 355:253-9. Available at URL:
20. Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (K/DOQI).
http://ww w.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10675071.
K/DOQI clinical practice guidelines on hypertension
17. Parving H-H, Lehnert H, Bröchner-Mor-tensen J, and antihypertensive agents in chronic kidney disease.
Gomis R, Andersen S, Arner P. The effect of Irbesartan Am J Kidney Dis 2004;43 (5 suppl 1):S1-290.
on the develop-ment of diabetic nephropathy in pa-
21. Brenner BM, Cooper ME, de Zeeuw D, et al. Effects
tients with type 2 diabetes. N Engl J Med
of Losartan on renal and cardiovascular outcomes in
2001;345:870-8. Available at URL:http: //content.nejm.
patients with type 2 Diabetes and nephropathy. N Engl
org/cgi/conten/short/345/ 12/870.
J Med 2001;345:861-9. Available at URL:http://
18. Hansson L, Zanchetti A, Carruther, Dahlof B, Elmfeldt content.nejm.org/cgi/con tent /short/345/12/861.
D, Julius S, et al. Effects of intensive blood pressure
22. Lewis EJ, Hunsicker LG, Clarke W R, et al.
lowering and low-dose aspirin in patients with hyper-
Renoprotective effect of the angio tensin-receptor
tension: principal results of the Hypertension Optimal
antagonist irbesartan in patients with nephropathy due
Treatment (HOT) randomised trial. Lancet
to type 2 diabetes. N Engl J Med 2001;345:851-60.
1998;351:1755-62.
Available at URL: http://content.ne jm.org/cgi/content/
19. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, Cushman WC, short/345/12/851
Green LA, Izzo JL Jr, et al. The seventh report of the

Vol. 9, No.1, Februari 2010 37