Anda di halaman 1dari 1

FORMAT PENGKAJIAN STUDI PENDAHULUAN

NAMA RESPONDEN : …………………………………………………………..……………………………………………………….

USIA : ……………………………………………………………………………………………………………………

TEKANAN DARAH : .………………………………………………………………………………………………………………….

KELUHAN YANG DIRASAKAN: ……………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………….

RIWAYAT PENGOBATAN : .………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………….

DIET YANG DIJALANI : …………………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………….

AKTIVITAS OLAHRAGA : …………………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………….

SUMBER STRESS :………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………….

PENGETAHUAN TENTANG : ………………………………………………………………………………………………………………….

TERAPI TERTAWA ………..…………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………..

Anda mungkin juga menyukai