DIABETES MELLITUS
La Diabetes Mellitus 1 es originada por agentes ambientales sobre individuo
genéticamente predispuesto produce insulitis y modificación de las células beta,
activando proceso inmunitario que las destruye de manera progresiva. Se crean
anticuerpos circulante que atacan: componentes citoplásmicos de las cell beta,
descarboxilasa del ácido glutámico, superficie de las beta, insulina y fosfatasas de
tirosina IA-2 e IA-2-beta.
Factores que predisponen a presentar DM1 son:
Genes de HLA-D del complejo mayor de histocompatibilidad (cromosoma 6).
Caucásico con estado heterocigoto HLA-DQ2/DQ8 combinado con HLA – DR3/DR4.
Caucásico con ausencia de aspartato en la posición 57 de la cadena beta de DQ.
Factor de necrosis tumoral.
Factores de la vía alterna del complemento.
Infecciones virales desencadenantes. Coxsackie B, Citomegalovirus y virus de la
rubéola.
NO se recomienda detección temprana, únicamente para personas que tengan
hermanos con esta patología. Incidencia baja del 5%. Estos pacientes manifiestan al
inicio pérdida del 80% de su reserva pancreática.
Aumento de Gluconeogénesis.
Sistema dopaminérgico.
Menor de 45 años con sobrepeso y otro factor de riesgo como sedentarismo, familiar
de primer grado con diabetes, Hipertensión o hiperlipidemia.
Niños con 10 o más años, con sobrepeso u obesidad, que presenten factores de riesgo
y rasgos clínicos de resistencia a la insulina.
Mujer mayor de 25 años con sobrepeso u obesidad, con familiares de primer grado
con Diabetes, más algún factor de riesgo para desarrollar diabetes gestacional,
Hipertensión, dislipidemia, Síndrome de Ovario Poliquístico o antecedente de
macrosómicos.
Las cifras séricas normales de glucosa son: 70 a 100 miligramos en ayuno y menor a
140 después de 2 horas post carga oral de 75 gramos de glucosa.
Los criterios diagnósticos para diabetes son: Cuando la prueba de ayuno es normal en
2 tomas con intervalo de 3 meses, se realiza una tercera toma a los 3 años.
Glucosa plasmática mayor o igual a 200 de manera casual y con síntomas clásicos
(poliuria, polidipsia, polifagia).
Evaluar y seguimiento por año de los siguientes: fondo de ojo, Microalbúmina y Grado
de sensibilidad de los pies.
Tratamiento:
Insulina.
Análogo del péptido similar al glucagón tipo 1, es la Liraglutid, vía oral o subcutánea,
hay pérdida ponderal y disminución de 1.5 a 1.8% de la hemoglobina glucosilada.
Inhibidores de la dipeptidil peptidasa tipo IV (DPP IV): Sitagliptina, vía oral, vida media
de 12 horas con excreción renal. Dosis recomendada de 100 miligramos por día.
Saxagliptina, vida media de 2.5 horas, con excreción renal y dosis recomendada de 5
miligramos por día. Linagliptina, vida media de 12 horas, con excreción fecal, dosis
recomendada de 5 miligramos. Vildagliptina, vida media de 2 a 3 horas con excreción
renal en forma de metabolito inactivo, dosis recomendada de 50 miligramos por día.
HIPERTIROIDISMO
Aumento de la función tiroidea. Prevalencia global de 0.5 a 1.2% y del subcli ́nico 0.7%.
HIPERTIROIDISMO: TSH menos de 0.1 miliunidades por Libre más T3 Libre aumentada
más T4 libre aumentada.
Hipertiroidismo subcli ́nico: TSH menor a 0.5miliUnidades por Libre más T3 Libre
normal más T4 Libre normal.
Bocio multinodular tóxico, mayor de 50 añ os más Bocio multinodular sin exoftalmos,
12% de adultos, más frecuente en mujeres y aumenta con la edad, frecuente en zonas
con déficit de YODO. Se caracteriza por aparición de nódulos hiperfucionantes entre el
tejido tiroideo normal. Relacionado con mutaciones del receptor de TSH en 60% y en
menor cantidad mutación de las protei ́nas G del receptor. Producción de hormonas
tiroideas es menor que en la enfermedad de Graves y casi nunca se relaciona con
oftalmopati ́a infiltrativa.
Deficiencia de Yodo, causa más común. Bocio grande. Aunque el exceso de yodo
también puede ocasionar hipotiroidismo transitorio por bloqueo, efecto conocido
como Wolff-Chaikoff.
Disminución de lipólisis.
Tratamiento:
La meta del tratamiento es restaurar la función tiroidea, disminuir el tamaño del bocio
y los síntomas. Monitoreo a través de TSH.
Para jóvenes y adultos sin comorbilidad se inicia a dosis de 1.6 a 1.8 microgramos por
kilogramo de peso ideal por día.
Las metas en embarazada son TSH entre 0.4 a 2miliunidades por Litro y T4 libre en el
tercio superior normal.
Las mediciones de calcio deben hacerse junto con los valores de albúmina sérica o
calcio ionizado.
También sirven para el diagnóstico, los marcadores de formación ósea como fosfatasa
alcálina ósea y osteocalcina, los marcadores de reabsorción que son la hidroxiprolina.
Los valores muy elevados de fosfatasa alcálina ósea refieren osteítis fibroquística.
Se clasifica en:
Hipoparatiroidismo autoinmune puede ser aislado o puede ser parte del síndrome
poliglandular tipo 1 o APECED, relacionado con candidiasis mucocutáneo e
insuficiencia suprarrenal. En la mayoría de los casos ocurre en la infancia.
El pronóstico es bueno con medicación oportuna, aunque los pacientes tienen riesgo
de sufrir tetania sintomática, por lo cual es importante que todos los pacientes se
identifiquen con un brazalete de hipoparatiroidismo.
Las manifestaciones clínicas son obesidad central, plétora facial, cara de luna llena y
giba dorsal y el signo patognomónico es las estrías vinosas de diámetro mayor a 2
centímetros. Alteraciones menstruales, hirsutismo, disfunción eréctil, debilidad
muscular, diabetes, osteoporosis, labilidad emocional, cefalalgia, lumbalgia,
nefrolitiasis, hipopotasemia, edema de miembros pélvicos, infecciones frecuentes,
acné y alopecia.
La complicación sistémica más importante es el síndrome metabólico, se presenta en
el 75% de los casos e incrementa riesgo cardiovascular.
Los estudios confirmatorios no ofrecen 100% de certeza, por lo que deben repetirse o
combinarse:
Prueba de supresión con dosis altas de dexa, estas tienen la capacidad de actuar
sobre los receptores de glucocorticoides expresados en el tumor hipofisario y para
suprimir la producción de Adrenocorticotropa. Las formas de realizar la prueba son:
2 miligramos cada 6 horas vía oral por 2 días. Midiendo cortisol sérico o urinario.
8 miligramos en dosis nocturna. (La más utilizada). Tomar muestra a las 8 am para
determinar cortisol basal, a las 11 pm se administran 8 mg vía oral y al siguiente día se
vuelve a medir el cortisol sérico a las 8 am.
Para hacer diagnóstico diferencial bioquímico se puede estimular con CRH, el costo es
muy caro y se prefiere resonancia magnética de cráneo para normar la conducta
terapéutica.
Tratamiento:
Los síntomas dependen de: hormona secretada, cantidad y efectos, y tamaño del
tumor. Cuando son grandes dan síntomas por efecto de masa: cefalea, afección visual,
hemianopsia bitemporal casi siempre por compresión del quiasma óptico, parálisis
extraocular, hidrocefalia, convulsiones, rinorrea de Líquido Cefalorraquídeo, diabetes
insípida e hipopituitarismo. La hemorragia espontánea ocurre del 15 a 20%, que en
algunos casos requerirá drenaje del hematoma, administración de líquidos y
glucocorticoides.
Las congénitas tienen su base en mutaciones de genes del desarrollo como HESX1,
SOX2 y LHX3 asociados con fenotipos hipofisarios complejos que se expresan tanto en
el sistema hipotálamo-hipofisis como en neurohipofisis ectópica, displasia septo-
óptica, atresia esofágica y anormalidades genitales.
En déficit de TSH, puede haber pobre crecimiento, retraso de edad ósea, falla en la
dentición secundaria, fatiga, intolerancia al frío, ganancia de peso, constipación,
xerodermatosis, hiponatremia y mixedema en casos crónicos. El diagnóstico se basa
en una TSH baja o normal para T4 y T4 baja, hay posibilidad de falsos positivos en
estimulación de TRH.