UJIAN KASUS

ILMU KESEHATAN JIWA

Oleh:

Abdurrozzaq

NIM 122011101080

Dokter Pembimbing:

dr. Justina Evy Tyaswati, Sp.KJ

Disusun untuk melaksanakan tugas Kepaniteraan Klinik Madya

 1

SMF Psikiatri di RSD dr.Soebandi Jember

LAB/SMF PSIKIATRI RSD DR. SOEBANDI JEMBER

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS JEMBER
2018
 2

UJIAN KASUS

disusun untuk melaksanakan tugas Kepaniteraan Klinik Madya

SMF/Lab. Psikiatri RSD dr. Soebandi Jember

Oleh:

Abdurrozzaq
NIM 122011101086

Dokter Pembimbing:

dr. Justina Evy Tyaswati, Sp. KJ

 3

SMF/LAB. PSIKIATRI RSD dr. SOEBANDI JEMBER

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS JEMBER
2018

LAPORAN KASUS

ILMU KEDOKTERAN JIWA

RSD DR.SOEBANDI JEMBER

Nama : Abdurrozzaq

NIM : 122011101086

Penguji : dr. Justina Evy Tyaswati, Sp.KJ

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn S
Umur : 32 Tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Tidak bekerja
Agama : Islam
Status Perkawinan : Menikah (duda)
Suku Bangsa : Jawa
Alamat : Desa Klatakan,kecamatan Tanggul, Jember
No. Rekam Medis : 123971
Status Pelayanan : BPJS
 4

Tanggal Pemeriksaan : 22 Januari 2018 (poli), 27 Januari 2018

(home visit)

II. ANAMNESIS

Poli Psikiatri RSD dr. Soebandi Jember (22 Januari 2018)

i. Keluhan Utama:
Pasien dapat bisikan-bisikan.
ii. Riwayat Penyakit Sekarang:

Autoanamnesis

Pasien datang ke Poli Psikiatri RSD dr. Soebandi Jember bersama dengan
ibunya. Pasien datang dengan mengenakan pakaian sesuai usia dan jender.
Kemudian pemeriksa menyapa pasien, pasien tampak tersenyum masuk ruang
pemeriksa ketika pemeriksa mempersilahkan. Saat berada di ruang pemeriksaan,
Pasien kemudian juga menceritakan kalau dia memiliki keluhan kadang seperti ada
bisikan di telinganya . Suara bisikan itu seperti memanggil namanya “Slamet” dan
pasien sering tidak memperdulikannya karena dia tidak tahu sebenernya apa. Saat
pemeriksa menanyakan apakah pasien pernah melihat mahluk halus , sesuatu hal
yang gaib, pengalaman spiritual yang ghaib, pasien menjawab pernah dan bercerita
kalau dia sewaktu naik sepeda motor tiba- tiba melihat sinar putih kemudian masuk
 5

tubuh pasien lewat tangan. Sewaktu dimasuki bayangan tersebut, pasien merasa
tangan dan kaki dingin sampai berkeringat bahkan terasa berat.

Pemeriksa selanjutnya menyodorkan beberapa pertanyaan kepada pasien

karena pasien mengatakan kesulitan berpikir. Pasien menjawab dengan tidak sesuai
yang ditanyakan dan kadang ditemukan kalimat yang sulit dipahami maknanya.
Saat ditanya mulai kapan keluhan tersebut muncul, pasien manjawab, ”saya
dulunya pintar sewaktu SMP dan dulu juga bisa berkerja ,saya sekarang ga bisa
mikir”. Kemudian pemeriksa mengulang pertanyaan kapan mulai muncul keluhan
tersebut, pasien kemudian menjawab ,“saya berumah tangga sering banyak
masalah, punya anak dan sering mikir sampai kurus,bingung dan kadang orang lain
membicarakan kalau saya bicara tidak nyambung dan sekarang sudah cerai sama
istri”. Kemudian pemeriksa menanyakan umur pasien berapa, pasien menjawab
“saya lahir tahun 1984” pasien berhenti sambil menghitung, kemudian ibu pasien
menjawab usia 32 tahun.

Saat pemeriksa menanyakan keluhan selain kesulitan berpikir, pasien

mengatakan ,“ saya sering bingung dan kepala pusing ,seperti banyak masalah tapi
tidak tahu masalahnya apa,dan kadang berpikir kenapa saya seperti ini dan saya
tidak mengerti sebenernya saya itu seperti apa, saya juga malu untuk bertemu orang
mas”.

Heteroanamnesis (Ibu Pasien)

Ibu pasien mengatakan pasien “anaknya” awalnya sebelum menikah, masih

belum memiliki perilaku yang aneh . Saat umur 19 tahun pasien menikah dan
seiring waktu berjalan, keadaan rumah tangga pasien tidak harmonis. Ibu pasien
menduga kalau hal itu yang menjadikan pasien berpikir keras bahkan sering
ditemukan murung ketika menjenguknya .Selain murung pasien kadang terlihat
mondar-mandir di rumahnnya seperti orang bingung ,muka bengong dan pikiran
seperti kosong. Pasien juga kadang berperilaku aneh suka marah sama istrinya dan
kadang sama ibunya, bahkan kadang dianggap seperti musuhnya. Karena perilaku
 6

yang aneh tersebut, lama-lama istri pasien tidak kuat kemudian menceraikan pasien
tersebut dan membawa kedua anak pasien. Sehingga setelah perceraian itu, ibu
pasien tinggal bersama pasien dan merawatnya.

Pemeriksa menanyakan keseharian pasien seperti apa ,ibu pasien menjawab

pasien sudah tidak bekerja dan bahkan cenderung di dalam rumah saja. Pasien
hanya merokok dan kadang kalau makan diambilkan oleh ibunya. Saat pemeriksa
menanyakan apakah pasien bisa tidur, ibu pasien menjawab kalau pasien tidak
terlalu sulit untuk tidur.

Rumah Pasien (27 Januari 2018)

Keluhan utama:

Masih dapat bisikan-bisikan aneh.

Autoanamnesis

Saat pemeriksa datang, pasien sedang duduk di ruang tamu dan melihat
pemeriksa yang masih diluar. Pasien kemudian menemui pemeriksa dengan
memakai baju sesuai gender dan usia, terlihat bersih meski belum mandi. Pasien
mau untuk berjabat tangan dan menyapa pemeriksa, kemudian mempersilahkan
duduk pemeriksa dengan pandangan mata pasien tampak sayu.

Pasien duduk di ruang tamu dengan bersila tapi meletakan kaki diatas
kursi, kemudian ditegur orang tua pasien dan pasien menurunkan ke lantai kakinya.
Pemeriksa kemudian menanyakan bagaimana keadaan pasien beberapa hari ini,
 7

pasien menjawab kalau dirinya merasa lebih tenang meski beberapa keluhan masih
ada seperti kesulitan berpikirnya yang mana tidak langsung menangkap isi
pembicaraan dan kadang sering sering dianggap tidak nyambung oleh yang
mengajak bicara pasien. Pasien juga kemudian mencontohkan keluhan lain
“semisal bekerja di toko pada waktu dulu, dia tidak tahu apa yang harus dikerjakan”
. Kemudian pemeriksa menguji pasien dengan mengajukan beberapa pertanyaan.
Pertama pasien disuruh mengingat tanggal kelahiran dan menyatakan berapa
umurnya sekarang. Pasien masih bisa mengingat umurnya yaitu 32 tahun kelahiran
1986.

Setelah itu pemeriksa menanyakan hari ini hari apa,pasien menjawab

dengan benar kalau hari ini hari sabtu dan menanyakan lagi hari sebelum hari Sabtu
hari apakah,pasien menjawab ,”saya berobat hari senin”. Pemeriksa
kemudian menguji pasien lagi dengan menyuruh pasien untuk menceritakan kapan
keluhan mulai muncul dan kronologi/ perjalanannya seperti apa. Pasien kemudian
bercerita dengan kalimat yang kurang jelas dan kadang harus dipancing oleh
pemeriksa agar lanjut cerita nya. Pasien mengatakan ,” Saya pas SMP masih cerdas,
bisa menangkap apa yang dikatakan guru dan menulisnya di buku,setelah lulus
SMP sudah bisa kerja,keluhan muncul sewaktu berumah tangga “, tiba-tiba pasien
berhenti dan menceritakan “tangan saya sekarang terasa beerat ,ini juga disertai rasa
panas ,apakah ini juga efek obat mas”. Karena pasien membicarakan hal lain,
kemudian ibu pasien menjelaskan ke pemeriksa kalau muncul gejala setelah
menikah.

Pemeriksa menanyakan kembali keluhan tangan terasa berat yang

dimaksud seperti apa, pasien menjawab sambil tertawa ,” ini saya ga kuat angkat
cangkir teh”. Pasien juga bercerita kalau sewaktu tangan terasa berat kadang
disertai rasa panas dan dingin. Pemeriksa menanyakan apakah itu karena mahluk
halus, pasien menjawab “,tidak tahu mas sebenernya apa, tapi mungkin saja”.
Kemudian pasien bercerita kalau dia semalam mimpi bertemu Nyi roro kidul yang
ingin membawanya ke laut selatan dan sebelum tidur juga bertemu bayangan yang
berubah -ubah wujudnya, tampak seperti pocong,kadang bayangan hitam dan
 8

bentuk lain. di kamar tidur pasien. Pemeriksa tanya bayangan yang berubah -ubah
itu sebenrnya apa, pasien jawab tidak tahu.

Pemeriksa menanyakan apakah pasien sering curiga sama seseorang,

pasien menjawab kadang curiga kadang tidak. Pasien bercerita ketika bertemu
orang lingkungan sekitar yang membicarakannya seperti ada bisikan untuk
memukulnya atau bahkan membunuhnya. Pemeriksa mempertegas lagi apabila
dibicarakan ,apakah pasien marah atau ingin membalas, pasien mengatakan “,saya
tidak ingin membalas mas, biar mereka seperti itu, kadang saya juga ada bisikan-
bisikan untuk memukul mereka, tapi saya hiraukan karena itu bukan hal yang
tepat”. Ketika pasien ditanya apakah ada seseorang yang dibencinya atau tidak suka
dengannya ,pasien menjawab tidak tahu. Setelah itu pemeriksa menanyakan apakah
pasien memiliki suatu kelebihan , kekuatan atau hal istimewa seperti indra
keenam,pasien menjwab sambil tertawa “, saya biasa aja mas,ga ada sesuatu yang
istimewa, malah kadang saya merasa ga bisa apa- apa sejak saya ga bisa mikir dan
kadang suka ga nyambung,kalau motivasi kerja masih ada tapi kok ga bisa kerja,
semisal dulu bantu-bantu kerja di toko, saya tidak tahu mana yang harus saya
kerjakan,seperti bingung , mau keluar rumah juga bingung ,ga tahu bingung kenapa
seperti pikiran kemana-mana”. Saat ditanya apakah aktivitas akhir-akhir ini,pasien
tertawa dan bilang hanya merokok dan di rumah saja.

Heteroanamnesis :

Pasien menemui pemeriksa bersama ibunya di ruang tamu. Ibu pasien

tampak aktif menceritakan pasien dan kadang memperjelas maksud pembicaraan
pasien. Ibu pasien kemudian bercerita kalau anaknya sebelumnya tampak seperti
anak pada umumnya suka bekerja dan masih tampak lugu. Kemudian ibu pasien
memperjelas pembicaraan pasien tentang kronologi dari masa remaja sampai
sekarang yang memiliki gangguan jiwa. Menurut ibunya, pasien sewaktu remaja
SMP, pasien masih tampak biasa tidak ada perilaku aneh lain, kecuali sering bolos
sekolah. Kemudian usia 19 tahun ibunya menikahkan anaknya karena anaknya
 9

sudah ingin nikah, meski ibunya sebenernya kurang setuju karena masih tampak
lugu.

Saat anaknya sudah berumah tangga,ibunya kadang menjenguk anaknya

dan memberikan sejumlah uang agar bisa mencukupi kebutuhan rumah tangga
anaknya, karena anaknya bekerja masih serabutan/tidak tetap. Ibu pasien kemudian
menemukan keanehan semenjak anaknya sering bermasalah dengan istri dan
mertua pasien yang cerewet. Ibu pasien sering menemukan anaknya sering
bertengkar dengan istrinya, bahkan sering memukul istrinya seperti
menganggapnya musuh. Kadang ibu pasien juga menemukan anaknya tampak
murung seperti orang bingung ,melamun di kamar tidur.

Ketika pemeriksa menanyakan kapan perilaku aneh anaknya mulai

terlihat jelas, ibu pasien menjawab ketika pasien memiliki anak kedua yaitu tujuh
tahun lalu. Saat itu pasien sudah menampakan gejala /perilaku aneh seperti mondar
-mandir tanpa tujuan, sering di kamar bengong, kadang tidak memakai pakaian
sama sekali dan kalau bantu kerja ibunya sering bermasalah yaitu barang
dagangannya habis tapi tidak memperoleh uang dan pasien tidak tahu kemana uang
tersebut. Selain itu ibunya juga mengatakan anaknya malas, hanya merokok di
rumah, tidak bekerja meski sebenernya pasien ada keinginan kerja, tidak mau
keluar rumah sama sekali bahkan sampai teras rumah tidak pernah. Karena sikap
pasien tersebut akhirnya ,istri pasien menceraikannya karena merasa tidak kuat dan
mengambil hak asuh kedua anak pasien. Ketika ibunya bercerita semua itu tentang
alur hidup pasien, pasien membenarkan, tapi dia tidak merasa berperilaku aneh
seperti yang diceritakan ibunya sambil tertawa. Ibu pasien juga membenarkan kalau
anaknya sering tidak nyambung. Setelah pengobatan ibu pasien menceritakan kalau
pasien masih tetap memiliki perilaku aneh tapi sudah agak berkurang seperti
keluhan terlihat murung dan mondar-mandir.

iii. Riwayat Pengobatan

Tidak diketahui
 10

iv. Riwayat Penyakit Dahulu

Disangkal
iv. Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga pasien tidak ada yang mengalami hal serupa.
v. Riwayat Sosial
1. Status : Duda dengan 2 anak
2. Pendidikan : tamatan SMP
3. Pekerjaan : tidak bekerja
4. Premorbid : Menarik diri, penyimpangan komunikasi,
ketidakmampuan mengekspresikan emosi
5. Faktor Organik : tidak ditemukan
6. Faktor Keturunan : tidak ditemukan
7. Faktor Pencetus : Masalah ekonomi dan rumah tangga.
8. Faktor Psikososial : Pasien tinggal serumah dengan mertua ketika
menikah.

III. Status Interna Singkat

1. Keadaan Umum
Kesadaran : Composmentis, GCS 4-5-6
Tensi : 110/70mmHg
Nadi : 88x/menit
Suhu : 36,7°C

2. Pemeriksaan Fisik
Kepala – leher : a/i/c/d  -/-/-/-
Jantung : ictus scordis tampak dan teraba pada ICS
5 anterior axila line, redup, S1S2 tunggal,
e/g/m = -/-/-
Paru – paru : Simetris, retraksi -/-, fremitus n/n,
vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-
 11

Abdomen : Cembung, BU(+) normal, timpani, soepel

Ekstremitas : Akral hangat di keempat ekstremitas

Tidak ada odema di keempat ekstremitas

IV. Status Psikiatri

Poli Psikiatri RSD dr. Soebandi Jember (22 Januari 2018)
KU : Pasien berpakaian sesuai usia dan gender, pasien tampak
rapi dengan raut muka terlihat sedih.
Kontak : Mata (+) verbal (+) irrelevan
Kesadaran : Compos mentis
Afek/emosi : Depresi
Proses berpikir : Bentuk : Non realistik
Arus : Asosiasi longgar
Isi : Thougt of Insertion dan Delusion of control
Persepsi : Halusinasi (+) auditori (+) ,olfaktori (-)
Intelegensi : Menurun
Kemauan : Menurun
Psikomotor : Meningkat
Tilikan : Derajat 2 (sedikit menyadari keadaan sakitnya dan
memerlukan pertolongan namun pada saat yang
bersamaan ‘denial’ dan masih menolaknya).

Rumah Pasien (27 Januari 2018 )

KU : Pasien berpakaian sesuai usia dan jender, kondisi tampak
bersih seperti sudah mandi.
Kontak : Mata (+) verbal (+) irrelevan, tidak lancar.
Kesadaran : Compos mentis
Afek/emosi : Inadequat.
Proses berpikir : Bentuk : Non realistik
 12

Arus : asosiasi longgar ,blocking

Isi : waham sindiran
Persepsi : Halusinasi : visual (+) ,auditori (+)
Intelegensi : Dalam batas normal
Kemauan : Menurun
Psikomotor : Dalam batas normal
Tilikan : Derajat 4 ( menyadari dirinya sakit dan butuh bantuan
tetapi tidak memahami penyebab sakitnya)

V. Diagnosis
Axis I : Skizofrenia paranoid (F20.0)
Axis II : Tidak ditemukan.
Axis III : Tidak ditemukan.
Axis IV : Masalah ekonomi dan rumah tangga
Axis V : GAF SCALE 40-31 (beberapa disabilitas dalam hubungan
dengan realita dan komunikasi, disabilitas berat dalam beberapa
fungsi)

VI. Diagnosis Banding

- Skizofrenia hebrifrenik (F20.1)
- Skizofrenia simplex (F20.6)

VII. Planning Terapi

 Farmakoterapi
 Risperidone 2 x 2 mg
 Non-farmakoterapi
Edukasi
a. Menjelaskan kepada keluarga pasien tentang penyakit yang dialami
pasien supaya keluarga pasien dapat memahami keadaan pasien
 13

b. Motivasi keluarga pasien untuk melakukan perawatan teratur pada pasien,

mengawasi kepatuhan minum obat pasien secara teratur dan rutin untuk
kontrol.
c. Memotivasi pasien untuk bersemangat dalam melakukan aktivitas yang
bermanfaat seperti membantu tetangga dan mengerjakan pekerjaan rumah
Psikoterapi dan Rehabilitasi
a. Psikoterapi suportif individual/kelompok, serta bimbingan yang praktis
dengan maksud mengembalikan pasien ke masyarakat
b. Memerhatikan lingkungan pasien dengan mengatur sedemikian rupa
sehingga dia tidak mengalami stres terlalu banyak

VIII. Prognosis

Dubia ad bonam karena:

 Premorbid : ada  buruk

 Perjalanan penyakit : lambat  buruk

 Umur permulaan sakit : dewasa muda  buruk

 Riwayat pengobatan : lambat mendapat pengobatan  buruk

 Faktor keturunan : tidak ada  baik

 Faktor pencetus : diketahui  baik

 Perhatian keluarga : penuh  baik

 Ekonomi : golongan ekonomi kebawah buruk

 14

PANSS

Kriteria Skor
P1 Delusi 2
P2 Disorganisasi Konseptual 5
P3 Perilaku Halusinasi 5
P4 Gaduh gelisah 4
P5 Grandiositas 2
P6 Curiga 2
P7 Permusuhan 1
Total 19
N1 Efek Tumpul 4
N2 Gambaran Emosional 4
N3 Hubungan Buruk 6
N4 Pasif/Apatis social 6
N5 Kesulitan dalam pemikiran 3
abstrak
N6 Kurangnya spontanitas & 4
aliran percakapan
N7 Pemikiran stereotipik 4
Total 31
G1 Perhatian somatic 3
G2 Kecemasan 2
G3 Perasaan bersalah 2
G4 Ketegangan 1
G5 Laku & sikap 6
G6 Depresi 2
G7 Keterbelakangan motor 4
G8 Tidak bekerjasama 4
G9 Pikiran yang tidak biasa 4
G10 Disorientasi 3
G11 Kurangnya perhatian 2
G12 Kurangnya penilaian & 5
wawasan (daya tilik)
G13 Gangguan kemauan 4
G14 Kurangnya impuls control 2
G15 Preokupasi 4
G16 Penghindaran social aktif 6
Total 54
 15

S1 Amarah 3
S2 Kesulitan dalam menunda 3
kepuasan
S3 Afek yang labil 2
Total 112

Intepretasi PANSS Score :

Sakit ringan = -+ 61

Sakit sedang = +-78

Terlihat nyata sakit =+-96

Sakit berat =-+118

Sakit sangat berat = -+ 147

Intepretasi PANSS Score pada pasien menunjukan terlihat sakit nyata.