FM/PPDB/01

YAYASAN DOMPET SEJUTA HARAPAN

SMP ISLAM CITEPUS
Bojongsari RT 07 RW 03 Desa Citepus Kec. Jeruklegi Kab. Cilacap
Telp : 0877 3455 3434 E-mail: smpcitepus@gmail.com Kode Pos : 53252

FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA DIDIK BARU

TAHUN PELAJARAN 2018-2019

No Pendaftaran :
(Di isi oleh petugas PSB)
No Peserta Tes :
I. Data Pribadi Calon Peserta Didik

Nama Calon Peserta Didik :

Nama Panggilan :

Tempat, Tgl Lahir : /

Jenis Kelamin : 1 Laki-laki 2 Perempuan

Agama : 1 Islam 2 Protestan 3 Katolik

4 Hindu 5 Budha 6 Konghuchu

Golongan Darah : 1 A 2 B 3 AB 4 O

Alamat Rumah :
(Lengkap)

No. Telp : No. HP :

Pihak yg dihubungi : 1 Ayah 2 Ibu 3 Wali Siswa

Tinggi Badan : Cm Minimal : - Perempuan 150 cm - Laki-laki 155 cm

Berat Badan : Kg (Minimal 45 kg)

Ukuran Perlengkapan : Training Sepatu Baret cm

II. Data Pendidikan Sebelumnya

Asal Sekolah :

Alamat Lengkap :

Telp :

NISN :

NSSN :

III. Data Orangtua Ayah

Nama :

Alamat Lengkap :

Masih Hidup : 1 Ya 2 Tidak

No Telepon : No. HP :

Penghasilan perbulan : Rp. _____________________

IV. Data Orangtua Ibu

Nama :

Alamat Lengkap :

Masih Hidup : 1 Ya 2 Tidak

No Telepon : No. HP :

Penghasilan perbulan : Rp. _____________________

:. Panitia PSB 2018-2019 :. Formulir PSB Halaman 1 dari 3

V. Data Wali (Khusus Yatim Piatu)

Nama :

Alamat Lengkap :

Masih Hidup : 1 Ya 2 Tidak Jenis Kelamin : 1 Laki-laki 2 Perempuan

No Telepon : No. HP :

Penghasilan perbulan : Rp. _____________________

VI. Data Prestasi Belajar Calon Peserta Didik

- Nilai Rapor Semester I (kelas IV s/d VI)

Kelas VI Kelas V Kelas VI
MATA PELAJARAN SEMESTER SEMESTER SEMESTER
I II I II I
Bahasa Indonesia
Bahasa Inggris
Matematika
IPA
* (Lampirkan foto copy raport yang sudah dilegalisir)
** (Isilah kolom yang tersedia dengan angka nilai)

- Cita-cita setelah tamat SMP (*) : 1 Lanjut SMA 2 Pondok Pesantren

3 Lanjut SMK 4 Lain-lain

VII. Prestasi di SMP/MTs

TINGKAT KAB/KOTA TINGKAT PROVINSI TINGKAT NASIONAL

CABANG YANG DILOMBAKAN PERINGKAT PERINGKAT PERINGKAT
I II III I II III I II III
Olimpiade
- Matematika
- Fisika
- Biologi
- Lainnya.....................
Olahraga :…………………….
Seni :………………………….
Lainnya : ……………………..
* (Lampirkan foto copy piagam / sertifikat yang ada)
** (Bubuhkan tanda check list (Ö ) pada kolom yang sesuai)

VIII. Pernyataan Calon Peserta Didik

:Saya menyatakan kebenaran data orang tua dan menyatakan bahwa
Apabila saya lulus seleksi, saya bersedia mengikuti pendidikan di SMP Islam Citepus sampai tamat serta . 1
. mematuhi segala peraturan yang ditetapkan oleh Yayasan Dompet Sejuta Harapan

Bersedia mengganti seluruh biaya yang dikeluarkan oleh Yayasan Dompet Sejuta Harapan apabila sebelum . 2
. tamat pendidikan saya mengundurkan diri dari SMP Islam Citepus

, .................................... Cilacap
Tanda Tangan calon Peserta Didik

:. Panitia PSB 2012-2013 :. Formulir PSB Halaman 2 dari 3

IX. Pernyataan Orang Tua / Wali

:Saya menyatakan kebenaran data orang tua, dan menyatakan bahwa

Tidak keberatan apabila anak saya lulus seleksi mengikuti pendidikan SMP Islam Citepus sampai dengan . 1
.tamat

Sanggup mengganti biaya yang telah dikeluarkan oleh Yayasan Dompet Sejuta Harapan apabila saya . 2
mengingkari pernyataan saya ini, atau anak saya mengundurkan diri sebelum tamat dari SMP Islam
.Citepus

Menyerahkan kepada Kepala Sekolah SMP Islam Citepus untuk mengambil kebijaksanaan yang perlu apabila
.karena sesuatu hal yang tidak dapat dihindari

,Tanda Tangan, Tanda Tangan

Orang Tua Laki-laki / Wali Orang Tua Perempuan/ Wali

______________________ ______________________

:……………………….Nama :……………………… Nama

Catatatan :
Harap menyertakan lampiran sebagai berikut :
1. Pass Foto 3x4 (4 lembar)
2. Fotocopy Raport kelas VI
3. Fotocopy Ijasah (jika sudah ada)
4. Fotocopy SKHU (jika sudah ada)
5. Fotocopy KK
6. Fotocopy Akte Kelahiran

:. Panitia PSB 2012-2013 :. Formulir PSB Halaman 3 dari 3