JURUSAN KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA

PENGKAJIAN DASAR KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Renny Revita Putri Andini Tempat Praktik : R.HD
NIM : 170070301111096 Tgl. Praktik : 10-16 Juni 2018

A. Identitas Klien
Nama : Ny. N No. RM : 11376XXX
Usia : 25 tahun Tgl. Masuk : 10 Juni 2018
Jenis kelamin : Perempuan Tgl. Pengkajian : 10 Juni 2018
Alamat : Malang Sumber informasi : Klien dan keluarga
No. telepon : 081216128899 Nama klg. dekat yg bisa dihubungi: Ny. R
Status pernikahan : Menikah
Agama : Islam Status : Ibu
Suku : Jawa Alamat : Malang
Pendidikan : SMP No. telepon :-
Pekerjaan : Tidak Bekerja Pendidikan : SD
Lama berkerja : Tidak Bekerja Pekerjaan : Pedagang

B. Status kesehatan Saat Ini

PRE HEMODIALISA
1. Keluhan utama : Pasien mengeluh nyeri kepala
2. Lama keluhan : sejak 1 hari yang lalu
3. Kualitas keluhan : nyeri seperti berputar
4. Faktor pencetus : hipertensi
5. Faktor pemberat : anemia
6. Upaya yg. telah dilakukan : kontrol ke Poli disarankan MRS post HD
7. Diagnosa medis :
a. CKD stadium V on HD Tanggal 12/01/2018
b. Anemia renal Tanggal 12/01/2018
c. Ascites Tanggal 12/01/2018

INTRA HEMODIALISA
1. Keluhan utama :
Klien mengatakan kepala terasa pusing sedikit berputar, dan badan terasa lemas.
2. Lama keluhan : kepala pusing dirasakan semenjak sebelum HD
3. Kualitas keluhan : pusing terasa seperti berputar
4. Faktor pencetus : hipertensi , lemas karena penurunan kadar hemoglobin
5. Faktor pemberat : anemia
6. Upaya yg. telah dilakukan : Transfusi PRC 2 labu
 7. Diagnosa medis :
a. CKD stadium V on HD Tanggal 12/01/2018
b. Anemia renal Tanggal 12/01/2018
c. Ascites Tanggal 12/01/2018

B. Riwayat Kesehatan Saat Ini

Sebelum dilalakukan hemodialisa klien mengeluh merasa pusing sejak 1 hari yang lalu, pusing
dirasakan seperti berputar, pusing bertambah jika dalam kondisi dari tidur ke duduk maupun berdiri.
Klien mengatakan merasakan penurunan nafsu makan semenjak pertama kali HD. Klien
mengatakan kakinya bengkak sejak 1 minggu yang lalu.
Saat dilakukan HD klien mengeluh kepala terasa pusing berputar dan seluruh badan terasa lemas.

C. Riwayat Kesehatan Terdahulu

1. Penyakit yg pernah dialami:
a. Kecelakaan (jenis & waktu) : tidak ada
b. Operasi (jenis & waktu) : tidak ada
c. Penyakit:
 Kronis : Hipertensi, CKD stadium V
 Akut : Batuk, demam
d. Terakhir masuki RS : April 2018, pasien MRS dengan keluhan lemas dan badan bengkak
2. Alergi (obat, makanan, plester, dll):
Tipe Reaksi Tindakan

Tidak ada alergi Tidak ada alergi Tidak ada alergi

3. Imunisasi:
(√) BCG (√) Hepatitis
(√) Polio (√) Campak
(√) DPT ( ) ................
4. Kebiasaan:
Jenis Frekuensi Jumlah Lamanya

Merokok Tidak merokok Tidak merokok Tidak merokok

Kopi 3-4x/sehari 1 cangkir / ±300 ml 10 tahun

Alkohol Tidak mengkonsumsi Tidak mengkonsumsi Tidak mengkonsumsi

makanan dan minuman makanan dan minuman makanan dan minuman
mengandung alkohol mengandung alkohol mengandung alkohol

5. Obat-obatan yg digunakan:
Jenis Lamanya Dosis

Amlodipin Sejak 2 tahun yang lalu 1x/hari (10 mg)

D. Riwayat Keluarga
Ibu klien memiliki penyakit hipertensi, selain itu kakak laki-laki klien mempunyai riwayat Hipertensi.
Anggota keluarga lain tidak ada yang mempunyai penyakit CKD

GENOGRAM

Keterangan :

: Perempuan

: Laki-laki

: Meninggal

: Garis perkawinan

: Garis keturunan

: Cerai

: Tinggal dalam saru rumah

: Pasien

E. Riwayat Lingkungan
Jenis Rumah Pekerjaan
 Kebersihan Bersih, terdapat 1 kamar mandi Tidak bekerja
dan 1 WC
 Bahaya kecelakaan Minimal, tidak dekat dengan jalan Tidak bekerja
raya
 Polusi Tidak ada polusi air, suara, udara Tidak bekerja
 Ventilasi Setiap ruangan memimiliki ventilasi
 Pencahayaan Cahaya matahari dapat masuk ke Tidak bekerja
dalam setiap ruangan
F. Pola Aktifitas-Latihan
Rumah Rumah Sakit
 Makan/minum 0 1
 Mandi 0 tidak ada
 Berpakaian/berdandan 0 1
 Toileting 0 1
 Mobilitas di tempat tidur 0 1
 Berpindah 0 1
 Berjalan 0 1
 Naik tangga 1 tidak ada
Pemberian Skor: 0 = mandiri, 1 = alat bantu, 2 = dibantu orang lain, 3 = dibantu orang lain, 4 = tidak mampu

G. Pola Nutrisi Metabolik

Rumah Rumah Sakit
 Jenis diit/makanan mengurangi asin, berlemak mengurangi makanan
Asin, berlemak dan berkuah
 Frekuensi/pola 2 kali / hari 1x makan saat HD
 Porsi yg dihabiskan 1 mangkuk kecil 6 sendok
 Komposisi menu nasi tempe/tahu/ ikan nasi, sayur, ikan
 Pantangan mengurangi gorengan, asin mengurangi gorengan, asin
 Napsu makan nafsu makan menurun nafsu makan menurun
 Fluktuasi BB 6 bln. terakhir fluktuasi BB dalam 7 hari fluktuasi BB dalam 7 hari
1 kg 1 kg
 Jenis minuman air putih air putih
 Frekuensi/pola minum 5-6 kali / hari 2 kali / 4 jam
 Gelas yg dihabiskan 1 gelas / ± 300 ml ½ gelas / ±100 ml
Dalam sehari sekali minum
 Sukar menelan (padat/cair) tidak sukar menelan tidak sukar menelan
 Pemakaian gigi palsu (area) tidak memakai gigi palsu tidak memakai gigi palsu
 Riw. masalah penyembuhan luka tidak ada masalah tidak ada masalah
penyembuhan luka penyembuhan luka

H. Pola Eliminasi
Rumah Rumah Sakit
 BAB:
- Frekuensi/pola 1 kali / hari Tidak BAB
- Konsistensi padat Tidak BAB
- Warna & bau kuning kecoklatan, normal Tidak BAB
- Kesulitan tidak ada kesulitan Tidak BAB
- Upaya mengatasi tidak ada Tidak BAB
  BAK:
- Frekuensi/pola 4-5 kali / hari belum BAK
- Konsistensi cair belum BAK
- Warna & bau kuning jernih, normal belum BAK
- Kesulitan tidak ada kesulitan belum BAK
- Upaya mengatasi tidak ada belum BAK

I. Pola Tidur-Istirahat
Rumah Rumah Sakit
 Tidur siang:Lamanya tidak tidur siang ya
- Jam …s/d… tidak tidur siang 12.00-13.30
- Kenyamanan stlh. tidur tidak tidur siang tidak ada aktivitas tsb
 Tidur malam: Lamanya ± 6 jam tidak ada aktivitas tsb
- Jam …s/d… 22.00 – 04.00 tidak ada aktivitas tsb
- Kenyamanan stlh. tidur nyaman tidak ada aktivitas tsb
- Kebiasaan sblm. tidur tidak ada tidak ada
- Kesulitan tidak ada tidak ada
- Upaya mengatasi tidak ada tidak ada

J. Pola Kebersihan Diri

Rumah
 Mandi:Frekuensi 2 kali / hari
- Penggunaan sabun menggunakan sabun
 Keramas: Frekuensi 1 kali / 3 hari
- Penggunaan shampoo menggunakan shampoo
 Gososok gigi: Frekuensi 1 kali / hari
- Penggunaan odol menggunakan odol
 Ganti baju:Frekuensi 1 kali / hari
 Memotong kuku: Frekuensi 1 kali / minggu
 Kesulitan tidak bisa melakukan sendiri
 Upaya yg dilakukan dibantu anak
Rumah Sakit
tidak ada aktivitas tsb
tidak ada aktivitas tsb
tidak ada aktivitas tsb
tidak ada aktivitas tsb
tidak ada aktivitas tsb
tidak ada aktivitas tsb
tidak ada aktivitas tsb
tidak ada aktivitas tsb
tidak ada
tidak ada

K. Pola Toleransi-Koping Stres

1. Pengambilan keputusan: () sendiri (√) dibantu orang lain, sebutkan, ibu
2. Masalah utama terkait dengan perawatan di RS atau penyakit (biaya, perawatan diri, dll): tidak
ada
3. Yang biasa dilakukan apabila stress/mengalami masalah: bercerita pada aibu, suami, berdoa
4. Harapan setelah menjalani perawatan: ingin cepat sembuh dan badan sehat
 5. Perubahan yang dirasa setelah sakit: Klien merasa badan sering sakit semua terasa pegal-pegal
dan nafsu makan menjadi berkurang

L. Konsep Diri
1. Gambaran diri : Klien merasa dirinya menjadi mudah lelah dan pegal-pegal
2. Ideal diri : Klien ingin cepat sembuh
3. Harga diri : Klien mendapat perhatian dari ibu dan suaminya
4. Peran : Dalam keluarga klien berperan sebagai anak, dan sebagai istri
5. Identitas diri : pasien adalah ibu rumah tangga (tidak bekerja), di rumah biasanya klien hanya
Memasak untuk keluarga

M. Pola Peran & Hubungan

1. Peran dalam keluarga : Dalam keluarga klien berperan sebagai ibu, dan istri
2. Sistem pendukung:suami/istri/ibu/tetangga/teman/saudara/tidak ada/lain-lain, sebutkan:
3. Kesulitan dalam keluarga: ( ) Hub. dengan orang tua ( ) Hub.dengan pasangan
( ) Hub. dengan sanak saudara ( ) Hub.dengan anak
(√) Lain-lain sebutkan, tidak ada kesulitan
4. Masalah tentang peran/hubungan dengan keluarga selama perawatan di RS: tidak ada
5. Upaya yg dilakukan untuk mengatasi: tidak ada

N. Pola Komunikasi
1. Bicara: (√) Normal (√)Bahasa utama: Indonesia
( ) Tidak jelas (√) Bahasa daerah: Jawa
( ) Bicara berputar-putar (√) Rentang perhatian: Baik
(√) Mampu mengerti pembicaraan orang lain (√) Afek: klien merasa khawatir tentang
Kondisinya yang mudah lelah
2. Tempat tinggal: (√) Sendiri , bersama ibu dan suaminya
( ) Kos/asrama
( ) Bersama orang lain, yaitu:
3. Kehidupan keluarga
a. Adat istiadat yg dianut:Adat jawa
b. Pantangan & agama yg dianut: Agama islam
c. Penghasilan keluarga: ( ) < Rp. 250.000 ( ) Rp. 1 juta – 1.5 juta
( ) Rp. 250.000 – 500.000 (√) Rp. 1.5 juta – 2 juta
( ) Rp. 500.000 – 1 juta ( ) > 2 juta

O. Pola Seksualitas
1. Masalah dalam hubungan seksual selama sakit: (√) tidak ada ( ) ada
2. Upaya yang dilakukan pasangan:
(√) perhatian (√) sentuhan ( ) lain-lain, seperti,
P. Pola Nilai & Kepercayaan
1. Apakah Tuhan, agama, kepercayaan penting untuk Anda, Ya/Tidak
2. Kegiatan agama/kepercayaan yg dilakukan dirumah (jenis & frekuensi): sholat 5 waktu, mengikuti
kegiatan pengajian 1 kali/ minggu disekitar tempat tinggal
3. Kegiatan agama/kepercayaan tidak dapat dilakukan di RS: mengikuti pengajian
4. Harapan klien terhadap perawat untuk melaksanakan ibadahnya: tidak ada

Q. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum: Lemah
 Kesadaran : compos mentis GCS : E4V5M6
 Tanda-tanda vital PRE HEMODIALISA
- Tinggi badan: 155 cm Berat Badan: 48 kg
- TD : 180/80 mmHg
- RR : 20x / menit
- Nadi : 84 x / menit
- S : 36,4 C
 Tanda-tanda vital POST HEMODIALISA
- Tinggi badan: 155 cm Berat Badan: 47,5 kg
- TD : 180/80 mmHg
- RR : 20x / menit
- Nadi : 84 x. / menit
- S : 36,6 C
2. Kepala & Leher
a. Kepala:
 Bentuk kepala normal dan simetris
 Distribusi rambut merata
 Warna rambut hitam
 Kulit kepala tidak ada luka
 Wajah simetris
 Tidak ada nyeri tekan
 Tidak teraba massa
b. Mata:
 Fungsi pengelihatan normal
 Posisi alis mata dan kelopak mata simetris
 Pupil ishokor φ 3 mm / φ 3 mm
 Konjungtiva anemis
 Sklera tidak ikterik
c. Hidung:
  Bentuk simetris
 Tidak ada rinnorhea
 Tidak ada penumpukan / pengeluaran sekret berlebih
 Tidak ada deviasi septum nasal
 Tidak ada nyeri tekan pada sinus frontalis dan sinus maksilaris
d. Mulut & tenggorokan:
 Bentuk simetris
 Mukosa lembab
 Tidak ada deviasi trakhea
 Tidak ada nyeri telan
e. Telinga:
 Bentuk simetris
 Tidak ada otorea
 Tidak ada serumen
 Tidak ada luka
 Fungsi pendengaran baik
 Tidak ada nyeri tekan di belakang telinga
f. Leher:
 Tidak ada distensi vena jugularis
 Tidak ada deviasi trakhea
 Tidak ada kaku kuduk
3. Thorak & Dada:
- Jantung
- Inspeksi : Pulsasi ictus cordis tidak nampak
- Palpasi : Pulsasi ictus cordis traba di ICS 5 mid clavicula sinistra, 2 cm lateral
- Perkusi : Dullness
- Auskultasi : S1 S2 tunggal, irama reguler
- Paru
- Inspeksi : Pengembangan dada simetris, retraksi intercostae minimal, bentuk dada
normal, tidak ada luka
- Palpasi : Taktil fremitus sama, nyeri tekan-
- Perkusi : Resonan
- Auskultasi : Ronchi -/- , wheezing -/-
4. Payudara & Ketiak
 Simetris
 Tidak ada luka
 Tidak teraba massa
 Tidak ada nyeri tekan
 5. Punggung & Tulang Belakang
 Tidak ada kelainan tulang belakang
 Tidak ada luka pada punggung
 Tidak teraba massa
 Tidak ada nyeri tekan
6. Abdomen
- Inspeksi: Bentuk protuberant, tidak ada lesi
- Palpasi: Tidak ada distensi abdomen, teraba supel, tidak ada nyeri tekan
- Perkusi: Timpani
- Auskultasi: Bising usus 10 kali / m
7. Genetalia & Anus
- Tidak terkaji
8. Ekstermitas
- Atas: Kekuatan otot 5/5, tidak ada kontraktur, tidak ada deformitas, tidak ada edema,
terpasang selang infus pada tangan kanan , terdapat AV shunt di bagian lengan kanan
- Bawah: Kekuatan otot 5/5, tidak ada kontraktur, tidak ada deformitas, edema +/+ (minimal) dari
bagian plantar sampai tibia, tidak ada lesi / luka, pitting edema : kembali dalam 2 detik
9. Sistem Neurologi
GCS E4V5M6
10. Kulit & Kuku
- Kulit: warna kulit sawo matang, teraba dingin, turgor kulit normal, kulit terlihat pucat
- Kuku: kuku bersih, rapi, CRT 2 detik, berwarna sedikit pucat

R. Hasil Pemeriksaan Penunjang

TERLAMPIR

S. Terapi
 Terapi hemodialisa
 Transfusi PRC 2 labu on HD
 Obat per oral :
o Furosemide tab 1 x 40 mg
o Amlodipin tab 1 X 10 mg

T. Persepsi Klien Terhadap Penyakitnya

Klien merasa khawatir terhadap kondisi kesehatannya, klien merasa mudah lelahdan sering merasa
sakit dan pegal-pegal dalam beraktivitas. Klien ingin cepat sembuh
U. Kesimpulan
Sebelum dilakukan Hemodialisa, klien mengeluh pusing berputar semenjak satu hari yang lalu,
badan terasa sangat lemas dan pegal-pegal diseluruh badan, sedikit mual. Kaki klien bengkak
semenjak 1 minggu yang lalu. Saat hemodialisa klien mengeluh kepala masih terasa pusing berputar
dan badan terasa lemas. Klien mengatakan memiliki riwayat hipertensi semenjak 2 tahun yang lalu.
Hasil pengkajian TD pre HD 180/80, post HD 180/80. Hasil pengkajian nutrisi klien mengalami
fluktuasi BB 1 kg dalam 7 hari terakhir. Hasil pemeriksaan paru dan jantung normal. Hasil
pemeriksaan ekstremitas klien terdapat edema pada kaki klien edema +/+ dari tibia sampai ke
plantar dengan ketinggian 1 cm dari normal. Klien mendapat terapi obat per oral furosemide 1 x 40
mg, amlodipin 1x 10 mg dan transfusi PRC 2 labu on HD.

V. Perencanaan Pulang
 Tujuan pulang: Wagir
 Transportasi pulang: Kendaraan sewa (mobil)
 Dukungan keluarga: Dukungan dari ibu dan suami
 Antisipasi bantuan biaya setelah pulang:JKN
 Antisipasi masalah perawatan diri setalah pulang: Pola diit hipertensi dan CKD
 Pengobatan:
o furosemide tab 1 x 40
o Amlodipin tab 1 x 10 mg
 Rawat jalan ke: Poli IPD dan saat ini disarankan Rawat inap di Ruang 28
 Hal-hal yang perlu diperhatikan di rumah: Pola diit (menghindari makanan tingggi lemak dan tinggi
kolesterol, dan tinggi garam) , mengurangi minum berlebihan dan makanan yang berkuah
 Keterangan lain: tidak ada
W. Program Hemodialisa
 Hari / Tanggal / Jam : Rabu / 10-6-2018/ 11.00
 UF Goal : 1.50
 QD : 500
 QB : 200
 Heparin : 5,000
 Time Dialisat : 4 jam