PELAYANAN KLINIS

No. Dokumen :
No. Revisi :-
SOP Tanggal Terbit : 04 April 2016
Halaman :
PUSKESMAS TTD. Kepala Puskesmas Hj. MUTTAQIAH, S.Kep, MM
BARABAI NIP. 19720306 199101 2 001

1.Pengertian Posedur ini mengatur standar pelayanan klinis di Puskesmas Barabai. Proses
pengkajian pasien dilakukan oleh tenaga yang kompeten dan sesuai dengan standar
profesi
2.Tujuan Menjadi acuan bagi seluruh aktifitas pelayanan klinis yang diberika kepada pasien,
sehingga dapat memberikan pelayanan yang sesusai standar profesi.
3.Kebijakan SK kepala puskesmas tentang kewajiban klinis dalam meningkatkan mutu klinis
dan keselamatan pasien
4.Referensi
5.Peralatan SOP standar profesi.
6.Langkah- 1. Petugas dari masing-masing unit pelayanan mengidentifkasi kebutuhan pasien.
langkah / 2. Petugas melakukan kajian sesuai dengan standar profesi yang telah ditetapkan.
Prosedur 3. Petugas melakukan pencatatan hasil kajian pada rekam medis sesuai dengan
standar profesi dan tau yang meliputi
 Data sosial yang meliputi, nama pasien, nama kepala keluarga, pekerjaan
pasien, alamat, jenis kelamin dan tanggal lahir, agama, nomor rekam medis
dan nomor kartu jaminan jika ada.
 Data anamnesis (data subyektif) yang mencangkup keluhan pasien, riwayat
pengobatan sebelumnya, riwayat penyakit keluarga, riwayat alergi dan tau
alergi obat.
 Data pemeriksaan fisik (data obyektif) yang meliputi hasil pemeriksaan
vital sign (tekanan darah, nadi, respirasi, suhu, tinggi badan dan berat
badan), hasil pemeriksaan spesifik yang mengacu dan sesuai dengan
keluhan pasien serta hasil pemeriksaan laboratorium yang menunjang
kajian pasien
 Data diagnosis yang berupa diagnosis klinis pasien beserta kode ICD X
pada kasus 10 besar penyakit.
 Data terapi yang berupa jenis obat, jumlah obat yang diberikan, dan cara
pemakain obat.
 Data Penunjang lain seperti rujukan ke unit lain, dan edukasi yang
diberikan kepada pasien
 Paraf dan nama petugas.
7.Unit Terkait Balai Pengobatan Umum, KIA, Laboratorium.