SURAT PERMOHONAN

Medan, 8 Juni 2018

Perihal : Permohonan mengikuti Kepada Yth.:

pendidikan spesialisasi
1. Dekan Fak.Kedokteran USU
2. Ketua TKP-PPDS FK USU
3. Ka. Dept. Ilmu Penyakit Saraf
Fakultas Kedokteran USU
di
Medan

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ranintha Br Surbakti

NIP / NRPTT / NRP : 18.2.1.100.1.16.160797

Tempat/Tgl Lahir : Ndokum Siroga/ 23 Juli 1991

Pekerjaan : Dokter Jaga RS. Efarina Etaham Berastagi

Alumni/Thn : Fakultas Kedokteran Universitas Lampung/ 2014

Alamat : Jl. UKA No. 30 Ketaren, Kec. Kabanjahe, Kab. Karo

No. Telepon/Hp : 085262090717

datang kehadapan Bapak/Ibu, mengajukan permohonan untuk dapat kiranya memberi

kesempatan kepada saya mengkuti pendidikan spesialisasi di Bidang Ilmu Penyakit Saraf pada
Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara Medan.

Bersama surat permohonan ini, saya lampirkan seberkas surat-surat yang diperlukan.

Atas perhatian Bapak/Ibu dalam hal ini, saya mengucapkan terima kasih.

Hormat saya,

Materai Rp. 6.000,-

Ranintha Br Surbakti
 SURAT PERNYATAAN SUDAH/BELUM PERNAH
MENGIKUTI SELEKSI PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ranintha Br Surbakti

NIP/NRPTT : 18.2.1.100.1.16.160797

Pangkat/Gol. : -

Alamat : Jl. UKA No. 30 Ketaren, Kec. Kabanjahe, Kab. Karo

dengan ini menyatakan sudah/belum pernah mengikuti seleksi pendidikan dokter spesialis

Bidang Ilmu : Penyakit Saraf

Fak.Kedokteran : Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara

Bulan / Tahun :-

Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia menerima segala tindakan yang
diambil oleh Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara apabila dikemudian hari terbukti
bahwa pernyataan yang saya buat dan tanda tangani ini tidak benar.

Medan, 8 Juni 2018

Yang membuat pernyataan,

Materai Rp.6.000,-

Ranintha Br Surbakti