Anda di halaman 1dari 6

PEMERINTAH KOTA SURAKARTA

DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAH RAGA


SMA NEGERI 1 SURAKARTA
Jl. Monginsidi No. 40 Surakarta Telp 652975 Fax : 0271-652975
E-mail : surat@sman1-slo.sch.id

DAFTAR ULANG PESERTA DIDIK BARU


PROGRAM AKSELERASI SMA NEGERI 1 SURAKARTA
TAHUN PELAJARAN 2010 – 2011

Nomor Pendaftaran : 11-12 AKS-…...............


Photo
3x4

A. Keterangan Pribadi
1. Nama
a. Nama lengkap : .....................................................................
b. Nama panggilan : .....................................................................
2. Jenis Kelamin : .....................................................................
3. Tempat dan Tanggal Lahir : .....................................................................
4. Agama : .....................................................................
5. Kewarganegaraan : .....................................................................
6. Alamat siswa : .....................................................................
.....................................................................
.....................................................................
Telp./ HP : ..................................................
7. Anak keberapa : .....................................................................
8. Jumlah saudara kandung : .....................................................................
Saudara Kandung :
No. Nama Umur Sekolah/kuliah di Bekerja di
1
2
3
4
5

9. Anak yatim piatu / yatim piatu *) : .......................................................................


10. Kegemaran/Hobby : .......................................................................
11. Prestasi yang pernah diraih : .......................................................................
B. Keterangan Kesehatan
1. Berat Badan : ........................................................................
2. Tinggi Badan : ........................................................................
3. Golongan darah : ........................................................................
4. Penyakit yang pernah diderita : ........................................................................
5. Surat keterangan bebas Narkoba dari dokter kepolisian atau dokter berwenang setempat
( Hasil Pemeriksaan Keterangan dilampirkan, hasil pemeriksaan dapat menyusul )

C. Keterangan Pendidikan Sebelumnya


1. Asal Sekolah : .......................................................................
a. S L T P : .......................................................................
b. No.STTB & Tgl dikeluarkan : ......................................................................
c. No.SKHUN & Tgl dikeluarkan : ......................................................................
d. Lama belajar : .......................................................................

2. Pindahan dari sekolah : .......................................................................


Diterima di sekolah ini tanggal : ......................................................................
Di Kelas : ......................................................................

D. Keterangan Tempat Tinggal


1. Alamat Rumah : .....................................................................
2. Nomor Telpon : .....................................................................
3. Tinggal
a. Pada Orangtua : ( ) Rumah milik sendiri
( ) Kontrak / menyewa
( ) Rumah dinas
Luas Rumah + ............. m2
b. Menumpang : ....................................................................
c. Asrama : ....................................................................
4. Jarak tempat tinggal ke sekolah : ....................................................................
5. Ke sekolah dengan kendaraan : ....................................................................
E. Keterangan Orangtua / Wali
1. Nama Ayah : .......................................................................
2. Nama Ibu : .......................................................................
3. Nama wali :
a. Wali Laki-laki : ......................................................................
b. Wali Perempuan : ......................................................................
4. Alamat Orangtua : ......................................................................
: .....................................................................
5. Nomor telepon rumah/ HP : ......................................................................
6. Tempat dan tanggal lahir :
a. ayah : ......................................................................
b. Ibu : ....................................................................
7. Tempat dan tanggal lahir wali
a. Wali laki-laki : ......................................................................
b. Wali perempuan : ......................................................................
8. Agama Orang tua
a. Ayah : ..........................................................................
b. Ibu : .........................................................................
c. Wali : .........................................................................
9. Pekerjaan Orangtua
a. Ayah :
1. PNS/ABRI/POLRI : .............................................................................
(sebutkan spesifik pekerjaan serta pangkat dan golongannya)
2. Petani : .............................................................................
(sebutkan spesifik petani apa)
3. Swasta : .............................................................................
(sebutkan bidang pekerjaannya)
4. Profesi lain : .............................................................................
b. Ibu :
1. PNS/ABRI/POLRI : .............................................................................
(sebutkan spesifik pekerjaan serta pangkat dan golongannya)
2. Petani : .............................................................................
(sebutkan spesifik petani apa)
3. Swasta : .............................................................................
(sebutkan bidang pekerjaannya)
4. Profesi lain : .............................................................................
(sebutkan bidang pekerjaannya)
c. Wali :
1. PNS/ABRI/POLRI : .............................................................................
(sebutkan spesifik pekerjaan serta pangkat dan golongannya)
2. Petani : .............................................................................
(sebutkan spesifik petani apa)
3. Swasta : .............................................................................
(sebutkan bidang pekerjaannya)
4. Profesi lain : .............................................................................

10. Jumlah Penghasilan orangtua / wali per bulan/tahun:


a. Ayah : Rp....................................................per bulan/tahun
b. Ibu : Rp....................................................per bulan/tahun
c. Wali : Rp....................................................per bulan/tahun

11. Rekening per bulan : a) Listrik Rp. ..................................


( Rata-rata bayar ) b) Telpon Rp. ..................................
c) Air PAM Rp. .................................
d) Internet Rp. .................................

12. Pendidikan formal tertinggi


a. Ayah / wali laki-laki : .......................................................................
b. Ibu / wali perempuan : ........................................................................

Surakarta,....................................
Mengetahui
Materi
Orangtua / Wali Rp 6.000,- Peserta Didik

............................................. ..................................................

Keterangan :
1. Formulir ini setelah diisi, dikembalikan pada SAAT DAFTAR ULANG
2. Formulir ini dibuat rangkap 3 (tiga), yang pertama (asli) bermaterai Rp 6.000,-
Untuk sekolah, copy 2 untuk peserta . copy 3 untuk kesiswaan.
PEMERINTAH KOTA SURAKARTA
DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAH RAGA
SMA NEGERI 1 SURAKARTA
Jl. Monginsidi No. 40 Surakarta Telp 652975 Fax : 0271-652975
E-mail : surat@sman1-slo.sch.id

SURAT PERNYATAAN PESERTA DIDIK BARU


PROGRAM AKSELERASI SMA NEGERI 1 SURAKARTA
TAHUN PELAJARAN 2011-2012
Yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama lengkap : ..............................................................................
2. Tempat dan tanggal lahir : ..............................................................................
3. Jenis kelamin : ..............................................................................
4. A g a m a : ..............................................................................
5. Nomor Pendaftaran : ..............................................................................
6. Diterima di kelas : ..............................................................................
7. Nama Orangtua : ..............................................................................
8. Pekerjaan Orangtua : ..............................................................................
9. Agama Orangtua : ..............................................................................
10. Pekerjaan Wali : ..............................................................................
11. Hubungan keluarga dengan wali : ........................................................................
12. Alamat Orangtua/Wali, No Telp. : ..............................................................................
Dengan sesungguhnya dan penuh kesadaran,

MENYATAKAN
Bahwa selama menjadi siswa, saya :
1. Sanggup mentaati dan mematuhi peraturan sekolah, serta tidak menikah selama mengikuti
pendidikan di sekolah
2. Akan menjaga nama baik diri sendiri, keluarga dan sekolah
3. Akan belajar dengan tekun dan penuh semangat
4. Akan mengikuti pendidikan Agama ................ (sesuai dengan agama yang dianut siswa)
5. Apabila saya tidak mentaati ketentuan yang ditetapkan oleh sekolah, saya sanggup
menerima sanksi, yaitu :
a. Tidak diperkenankan mengikuti pelajaran selama jangka waktu tertentu
b. Dikembalikan ke Orangtua / Wali saya
Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan dengan tanggungjawab, serta diketahui
oleh orangtua / wali saya.
Surakarta,...............................
Mengetahui / menyetujui
Orang tua / Wali Yang membuat pernyataan

............................................................ ................................................
PEMERINTAH KOTA SURAKARTA
DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAH RAGA
SMA NEGERI 1 SURAKARTA
Jl. Monginsidi No. 40 Surakarta Telp 652975 Fax : 0271-652975
E-mail : surat@sman1-slo.sch.id

SURAT KONTRAK

Yang bertandatangan di bawah ini, kami :

1. Anak :
Nama : .........................................................................
Kelas : .........................................................................
Alamat : ..........................................................................
.........................................................................
2. Orang Tua / Wali :
Nama : ...........................................................................
Alamat : ............................................................................
..........................................................................

dengan ini menyatakan bersedia mengikuti program layanan percepatan belajar (akselerasi) yang
diselenggarakan oleh SMA Negeri 1 Surakarta Tahun pelajaran 2011-2012. Melalui program ini
dimungkinkan masa studi di SMA akan dapat diselesaikan dalam masa 2 (dua) tahun.

Apabila dalam proses pembelajaran di kelas akselerasi, saya tidak dapat memenuhi kriteria
prestasi sebagaimana yang telah ditetapkan, maka saya bersedia dipindahkan ke kelas Program
Non Akselerasi .

Demikian surat kontrak ini kami buat dengan sesungguhnya , untuk dapat di pergunakan
sebagaimana mestinya.

Surakarta , .............................

Mengetahui Yang membuat kontrak,


Orang tua Peserta Didik
Meterai
Rp. 6000

-------------------------- -------------------------------