CLINICAL PATHWAY

……………………………………………….
RSUD KELAS B KABUPATEN SUBANG

NAMA PASIEN : BERAT BADAN : KG

JENIS KELAMIN : TINGGI BADAN : CM
TANGGAL LAHIR TANGGAL MASUK : JAM
DIAGNOSA MASUK RS : TANGGAL KELUAR : JAM
PENYAKIT UTAMA : KODE ICD :
LAMA RAWAT : HARI
PENYAKIT PENYERTA : KODE ICD :
RENCANA RAWAT : HARI
KOMPLIKASI : KODE ICD :
R. RAWAT/KELAS : HARI
TINDAKAN : KODE ICD :
RUJUKAN : YA / TIDAK
DIETARY COUNSELING AND SURVAILANCE KODE ICD : Z71.3

HARI PENYAKIT
1 2 3 4 5 6 7
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN KETERANGAN
HARI RAWAT
1 2 3 4 5 6 7
1.ASSESMEN AWAL
a. ASSESMEN AWAL Dokter IGD Pasien masuk via IGD
MEDIS Dokter Spesialis Pasien masuk via RJ
b. ASSESMEN AWAL Perawat Primer : Dilanjutkan dengan
asesmen bio-psiko-
KEPERAWATAN Kondisi umum, tingkat kesadaran,
sosial, spiritual dan
tanda-tanda vital, riwayat allergi, budaya
skrining gizi, nyeri, status fungsional :
bartel index, resiko jatuh, resiko
dekubitus, kebutuhan edukasi dan
budaya
2.LABORATORIUM

3.RADIOLOGI / IMAGING

4.KONSULTASI

5.ASSESMEN LANJUTAN
a. ASSESMEN MEDIS Dokter DPJP Visite harian / follow up
Dokter non DPJP / dr. Ruangan Atas indikasi/emergency
b. ASSESMEN Perawat Penanggung Jawab Dilakukan dalam 3 shift
KEPERAWATAN
c. ASSESMEN GIZI Tenaga Gizi (Nutrisionis/Dietisien) Lihat resiko malnutrisi
melalui skrining gizi dan
mengkaji data
antropometri, biokimia,
fisik/klinis, riwayat
makan termasuk alergi
makan serta riwayat
personal. Asesmen
dilakukan dalam 48 jam
 d. ASSEMEN FARMASI Telaah Resep Dilanjutkan dengan
intervensi farmasi yang
Rekonsiliasi Obat
sesuai hasil telaah dan
rekonsiliasi
6.DIAGNOSIS
a. DIAGNOSIS MEDIS Masalah keperawatan
yang dijumpai setiap
b. DIAGNOSIS a.
hari. Dibuat oleh
KEPERAWATAN b. perawat penanggung
c. jawab.
d.
c. DIAGNOSIS GIZI Sesuai dengan data
assesmen, kemungkinan
saja ada diagnosis laian
atau diagnosis berubah
selama perawatan
7. DISCHARGE PLANNNING Program Pendidikan
Pasien dan Keluarga

8.EDUKASI TERINTEGRASI
a. EDUKASI / INFORMASI Penjelasan Diagnosisi Oleh semua pemberi
asuhan berdasarkan
MEDIS Rencana Terapi
kebutuhan dan juga
Informed Consent berdasarkan dischard
Planning
b. EDUKASI / KONSELING
GIZI
c. EDUKASI a. Pengisiana formulir
informasi dan edukasi
KEPERAWATAN b.
terintegrasi oleh pasien
c. dan keluarga
d.
e.
d. EDUKASI FARMASI Informasi Obat Meningkatkan
kepatuhan pasien
Konseling Obat
meminum/
menggunakan obat
PENGISIAN FORMULIR
INFORMASI DAN EDUKASI Lembar Edukasi Terintegrasi DTT Keluarga / Pasien
TERINTEGRASI
9. TERAPI MEDIKA MENTOSA
a. INJEKASI

b. CAIRAN INFUS

c. OBAT ORAL

10. TATA LAKSANA / INTERVENSI (TLI)

a. TLI MEDIS
b. TLI KEPERAWATAN a.
b.
c.
d.
 e.
f.
g.
h.
i.
j.
k.
l.
m.
n.
c. TLI GIZI
d. TLI FARMASI
11.
a. DOKTER DPJP
b. KEPERAWATAN a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
j.
k.
c. GIZI

d. FARMASI

12.
a. MEDIS
b. KEPERAWATAN
c. FISIOTERAPI
13.
a. MEDIS

b. KEPERAWATAN a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
j.
k.
l.
c. GIZI
d. FARMASI
14. KRITERIA PULANG Tanda-tanda vital normal
Sesuai NOC

15. RENCANA PULANG / Resume medis dan keperawatan

EDUKASI PELAYANAN Penjelasan diberikan sesuai
LANJUTAN dengan keadaan umum
Surat pengantar kontrol

VARIAN

SUBANG,………………………………………
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan Perawat Penanggung Jawab Pelaksana Verifikasi

(_____________________________) (_____________________________) (_____________________________)

Keterangan:
Yang harus dilakukan
Bias atau tidak
Bila sudah dilakukan