SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Faradita Dianti Eka Putri
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat, Tanggal Lahir : Ambon, 26 April 1994
Agama : Islam
Alamat : Rt 06 rw 03 desa Pucanganak kecamatan Tugu
kabupaten Trenggalek

Dengan ini menyatakan,

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang
sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana
penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau anggota
Kepolisian Negara Republik Indonesia atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai
pegawai swasta;
3. Tidak berkedudukan sebagai CPNS, PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau
anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Republik Indonesia atau negara lain yang
ditentukan oleh Pemerintah;
5. Tidak menjadi anggota/pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
6. Tidak pernah serta tidak akan terlibat dalam penggunaan dan atau pendistribusian
barang-barang yang termasuk dalam golongan obat-obatan terlarang Narkotika,
Psikotropika, dan Zat Adiktif lainnya yang telah ditetapkan oleh pemerintah Republik
Indonesia (surat keterangan bebas NAPZA dari Rumah Sakit Pemerintah yang masih
berlaku, wajib dilengkapi setelah pelamar dinyatakan lulus seleksi);
7. Tidak merokok;
8. Apabila diterima menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil Kementerian Kesehatan, bersedia
ditempatkan dan bekerja sesuai unit kerja peminatan paling singkat selama 5 (lima) tahun
sejak diangkat sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenarnya untuk dapat
digunakan sebagaimana mestinya.

Trenggalek, 12 September 2017

Hormat saya,

Faradita Dianti Eka Putri

 SURAT PERNYATAAN PENEMPATAN DI KANTOR KESEHATAN PELABUHAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Faradita Dianti Eka Putri
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat, Tanggal Lahir : Ambon, 26 April 1994
Agama : Islam
Alamat : Rt 06 rw 03 desa Pucanganak kecamatan Tugu
kabupaten Trenggalek

Dengan ini menyatakan,

1. Bersedia bekerja dalam sistem shift (pembagian waktu kerja);
2. Bersedia bekerja on call selama 24 jam;
3. Bersedia dan mampu melakukan pemeriksaan kapal dalam karantina baik di dermaga
maupun di lepas pantai dengan sarana menggunakan tangga tali dan tangga biasa;
4. Memiliki kemampuan berenang;
5. Memiliki kemampuan Bahasa Inggris aktif. 2

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenarnya untuk dapat
digunakan sebagaimana mestinya.

Trenggalek, 12 September 2017

Hormat saya,

Faradita Dianti Eka Putri