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Músculos

Intercostales
Generalidades
Ocupan el espacio intercostocondral, limitado atrás por la
articulación costotransversa, adelante por el esternón (para
los seis primeros espacios) y el cartílago costal común (para
los cuatro espacios siguientes). Formaciones membranosas
limitan por delante los dos últimos espacios comprendidos de-
bajo de la 10a costilla relacionados con las costillas flotantes.
Para cada espacio se describe un músculo intercostal ex-
terno, un músculo intercostal interno y un músculo intercostal
íntimo.

Músculo intercostal externo


Este músculo se inserta en los bordes inferior y superior de
las cotillas suprayacentes y subyacentes. Sus fibras son obli-
cuas de arriba hacia abajo y de atrás hacia adelante. Delgado
aplanado, se extiende desde la articulación costrasnversa,
parte posterior del espacio intercostal, hasta la proximidad de
la articulación costocondral, adelante.

MARIA YANINA GARCIA SANTACRUZ, Estudiante de Medicina. 1ER AÑO. FCM-UNC@


Músculo intercostal interno[medio]
El músculo se inserta en los bordes inferior y superior de las
costillas y de los cartílagos suprayacentes y subyacentes,
profundamente con respecto al precedente. Sus fibras son
oblicuas de arriba hacia abajo y de adelante hacia atrás.
Ocupa solo la parte anterior del espacio intercostal, desde la
línea axilar media hasta el esternón.

Músculo intercostal íntimo[interno]


Se inserta en el borde medial del surco costal por arriba y en
el borde superior de la costilla subyacente. Está situado pro-
fundamente con respecto al músculo intercostal externo atrás,
y al músculo intercostal interno, adelante. Sus fibras son obli-
cuas hacia abajo y atrás. Se extiende desde la vecindad de la
articulación condroesternal por delante, hasta el ángulo costal
posterior, por detrás.
Una lámina fibroconjuntiva llena de espacio comprendido en-
tre los músculos intercostales.
- La arteria y la vena intercostales, situadas en el surco
subcostal.
- El nervio intercostal, situado más abajo.
- Una arteriola supracostal que sigue el borde superior de
la costilla.
- Ganglios linfáticos intercostales.

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Las arterias, las venas y el nervio intercostal se distribuyen en
los músculos intercostales. Emiten también perforantes para
los planos más superficiales dl tórax. Arterias y venas se
anastomosan directamente con vasos idénticos provenientes
de la arteria y de la vena torácicas internas.

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Músculo transverso del tórax
[Músculo triangular del ester-
nón]
Inserciones y
constitución
anatómica
Se inserta en la cara
profunda o posterior
del cuerpo y de la
apófisis xifoides del
esternón. En par y
para mediano, se di-
rige hacia arriba y
afuera y termina en la
cara profunda del
3°,4°,5°y 6° cartílago
costal.
Es una lámina muscular poco espesa, extendida en abanico.

Relaciones
Se relaciona superficialmente con el esternón y extremidad
medial del espacio intercostal interno por los vasos torácicos
internos, a los que contribuye a limitar en un compartimiento

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osteomuscular. Su cara profunda se relaciona con los rece-
sos pleurales anteriores.
Está inervado por los nervios intercostales y su acción fisioló-
gica es mínima. Es un músculo en regresión.

Diafragma
Generalidades.
Es un musculo plano, ancho y delgado, que forma un tabique
entre el tórax y el abdomen. Tiene la forma de una cúpula
con la convexidad superior, torácica. Se inserta en la circunfe-
rencia inferior del tórax y está escotado atrás por la saliente
de la columna vertebral toracolumbar. Presenta en su centro
una formación tendinosa, el centro tendinoso.
El músculo es atravesado por numerosos órganos que pasan
del tórax al abdomen y viceversa.

Porción lumbar. Pilares del diafragma


(crus).
Las inserciones de la porción lumbar están representadas por
cordones fibrotendinosos, sólidos e inextensibles, de donde
proviene la denominación de pilares derechos e izquierdos,
en los cuales se distinguen pilares principales(anteriores) y
accesorios(laterales).
Pilares principales
Se distinguen dos, uno a la derecha y otro a la izquierda de la
línea. El pilar derecho se inserta en la cara anterior se la 1a,

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2a y 3a vértebra lumbar y sobre los discos intervertebrales co-
rrespondientes. A veces hasta la 4a vértebra lumbar. El pilar
izquierdo desciende menos, se inserta sobre la 1a y la 2a vér-
tebra lumbar y sobre los discos correspondientes. A veces
desciende hasta la 3a vértebra lumbar. Los dos pilares emiten
fibras por su borde medial que se entrecruzan entre sí en la lí-
nea media.
La extremidad superior de cada pilar emite fibras muscula-
res:
- Fibras mediales, que se superponen a las procedentes
del lado opuesto para formar delante de la columna ver-
tebral el hiato aórtico.
- Fibras laterales, que se adosan al pilar accesorio.
- Fibras medianas, unas verticales, dirigidas al centro
tendinoso otras oblicuas, entrecruzadas y dispuestas en
ocho alrededor de los hiatos aórtico y esofágico.
Pilares accesorios
Están situados a la derecha y a la izquierda de los pilares pre-
cedentes. Cada uno de ellos se inserta sobre la cara lateral
del cuerpo vertebral de la 2ª lumbar y del disco L1-L2, por de-
trás y lateral al pilar principal correspondiente. Desde la inser-
ción vertebral, el pilar accesorio se dirige hacia arriba y ade-
lante.
Terceros pilares
Éstos representan la transición entre las inserciones vertebra-
les y costales del diafragma. A la derecha, como a la iz-
quierda, el tercer pilar se desprende del vértice de la apófisis
costal de la 1a lumbar, el tercer pilar también se denomina li-
gamento arcuato lateral [arco del cuadrado lumbar). Las fi-
bras musculares originadas en este ligamento se dirigen ha-
cia arriba y adelante hacia el centro tendinoso. En su origen

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se hallan a veces separadas entre sí por un espacio triangu-
lar, el triángulo lumbocostal [hiato costodiafragmático].

Porción costal del diafragma


Lateralmente, las fibras del diafragma se fijan en la cara me-
dial de las últimas costillas y de sus cartílagos por digitacio-
nes que contactan por sus bordes; anchas adelante, son
tanto más estrechas cuanto más caudalmente se las consi-
dera. La inserción en la 9ª es condrocostal, en la 8", condrola-
teral y en la 7ª, mediocondral. Estas inserciones costocosta-
les se intrincan con las del músculo transverso del abdomen,
situadas adelante y caudalmente a ellas. Las fibras muscula-
res que nacen de las inserciones lumbares, costales y con-
drales convergen hacia el centro tendinoso.

Porción esternal
Las inserciones de esta porción se fijan sobre la cara poste-
rior de la apófisis xifoides por dos fascículos, a veces separa-
dos por un pequeño espacio conjuntivo laxo, el hiato me-
diano de la porción esternal [de Marfan]. Las inserciones
esternales se hallan separadas de la porción costal por el
triángulo esternocostal [de Larrey]. Las fibras musculares
que nacen en la apófisis xifoides son cortas y horizontales,
drigidas en sentido anteroposterior hacia el centro tendinoso.

Centro tendinoso [centro frénico]


Se encuentra interpuesto entre todas las fibras musculares
originadas en la circunferencia inferior del tórax. Constituye
una lámina fibrosa brillante y nacarada, "espejo de Von Hel-
mont". Tiene la forma de un trébol de tres hojas o folíolos,

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cuyo pedículo está reemplazado por una escotadura poste-
rior. Los folíolos se designan: anterior, lateral derecho y late-
ral izquierdo; estos últimos están separados por la escotadura
posterior.
- El folíolo anterior es el más ancho de los tres, y tam-
bién el más corto. Su borde anterior se encuentra cerca
del esternón.
- El folíolo derecho es oblicuo atrás y a la derecha; está
unido al folíolo anterior por una porción más estrecha,
donde se encuentra el foramen de la vena cava inferior.
- El folíolo izquierdo se expande hacia atrás y hacia la
izquierda.
El centro tendinoso está constituido por fibras fundamenta-
les originadas de los múltiples fascículos musculares y por fi-
bras de asociación dispuestas en dos bandeletas que no se
hallan en el mismo plano (Bourgery):
- La bandeleta semicircular superior. oblicua. más visi-
ble en la cara torácica del centro tendinoso aparece en
la parte más posterior del folíolo derecho, pasa por den-
tro y detrás del foramen de la vena cava inferior y se
pierde en el folíolo anterior.
- La bandeleta semicircular inferior es más visible en la
cara abdominal del centro tendinoso. Tiene la forma de
una herradura que une los folíolos laterales derecho e
izquierdo y pasa por delante y lateralmente al foramen
de la vena cava inferior.

Constitución anatómica
Válidamente se puede considerar que el diafragma está cons-
tituido por una serie de músculos digástricos, en medio de los
cuales se interpone el centro tendinoso. Se puede distinguir
en el diafragma dos cúpulas, una derecha y otra izquierda.

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Cada una de éstas forma una saliente que penetra amplia-
mente en el tórax: la cúpula derecha es más alta que la iz-
quierda.
Entre las dos cúpulas, la parte anterior del centro tendinoso,
relacionada con el pericardio, forma una superficie casi plana
y notablemente fija.

Hiatos y forámenes del diafragma


Foramen de la vena cava inferior
Está situado en la unión de los folíolos anterior y lateral dere-
cho del centro tendinoso. De naturaleza fibrosa, es el más
grande de los orificios del diafragma. Es irregularmente cua-
drilátero y lo rodean las bandeletas semicirculares superior
e inferior [de Bourgery]. Sus bordes están unidos a la del-
gada pared de la vena cava inferior mediante tractos fibrosos.
Por él pasa, además, la rama abdominal del nervio frénico de-
recho.
Hiato aórtico
Es un verdadero conducto (Ruiz Liard y Zunino) cuyas pare-
des laterales están constituidas por la cara medial muscular
de los pilares principales, prolongados por su inserción verte-
bral. La pared posterior la forman los cuerpos vertebrales de
T11 y T12, tapizados por las emanaciones fibrosas de estos
pilares. Por detrás de la aorta se encuentra una almohadilla
adiposa y el origen del conducto torácico. Por delante, en la
parte alta, la superposición de los haces musculares forma-
dos por las fibras mediales procedentes de los pilares princi-
pales se completa con un arcotendinoso, el ligamento arcuato
mediano.

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Hiato esofágico
Está adelante, arriba y a la izquierda del hiato aórtico. Entera-
mente muscular, sus bordes son gruesos. En la mayoría de
los casos, se proyecta sobre el flanco izquierdo de la columna
vertebral frente a T10. Las relaciones entre el esófago y su
anillo muscular son tales que éste tiene, frente al conducto di-
gestivo, las funciones de un esfínter tónico que lo cierra
fuera del pasaje del bolo alimenticio. Por este hiato transcu-
rren los dos nervios vagos, el derecho detrás y el izquierdo
delante del esófago.
VASCULARIZACIÓN
Arterias
La arteria torácica interna, rama de la arteria subclavia, ori-
gina una arteria que desciende a lo largo del tórax acompa-
ñando al nervio frénico: la arteria pericardiofrénica (diafrag-
mática superior).
De la arteria torácica interna se origina, a la altura del dia-
fragma, la arteria musculofrénica, que se dirige hacia la
parte muscular anterior y lateral del diafragma, en relación
con el receso costodiafragmático.
La arteria frénica inferior [diafragmática inferior] es una
rama de la aorta abdominal que transcurre, tanto a la dere-
cha como a la izquierda, por la cara cóncava del diafragma.
Estas arterias se anastomosan entre sí, y con pequeñas ra-
mas que provienen de las arterias intercostales, pueden for-
mar círculos vasculares dentro del músculo.
Venas
Siguen en sentido inverso el trayecto de las arterias y son tri-
butarias de los sistemas de las venas cava superior e inferior.
Se les reconocen anastomosis con el sistema venoso del hí-
gado, así como con venas esofágicas.

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INERVACIÓN. NERVIOS FRÉNICOS
El hecho importante es que este músculo, que funciona auto-
máticamente, recibe dos nervios: los nervios frénicos. Los
seis últimos nervios intercostales también envían ramos
para el diafragma: su función motora es muy discutible. Ra-
mos simpáticos: llegan al diafragma, no sólo por los nervios
frénicos sino también por los plexos periarteriales.

Importancia Clínica
Parálisis del Diafragma.
La parálisis diafragmática es debido a una interrupción en el
suministro nervioso. Esto puede ocurrir en el nervio frénico,
la médula espinal cervical, o el tronco cerebral. Es a menudo
debido a una lesión del nervio frénico.
La parálisis produce un movimiento paradójico. La parte
afectada del diafragma se mueve hacia arriba durante la ins-
piración, y hacia abajo durante la espiración. Una parálisis
diafragmática unilateral es generalmente asintomática, y es lo
más a menudo como un hallazgo casual en una radiogra-
fía. Si se paralizan ambos lados, el paciente puede experi-
mentar poca tolerancia al ejercicio, ortopnea y la fatiga. Prue-
bas de función pulmonar mostrarán un déficit restric-
tivo. Gestión de parálisis diafragmática es doble. En primer
lugar, la causa subyacente debe ser identificada y tratada. La
segunda parte del tratamiento se ocupa de alivio sintomá-
tico. Esto es por lo general a través de la ventilación no inva-
siva.

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Articulación de la
muñeca.
ARTICULACIÓN RADIOCARPIANA
Es una articulación sinovial de tipo elipsoide que une a la epí-
fisis inferior del radio con el carpo. Se la designa "radiocar-
piana" pues el cúbito no participa directamente en su constitu-
ción.
Superficies articulares

Están formadas por dos superficies que se oponen, una "cavi-


dad glenoidea" que corresponde al radio y al disco articular, y
un "cóndilo carpiano" que corresponde al escafoides, el semi-
lunar y el piramidal. Esta descripción es, conforme a la reali-
dad, anatómica y funcional.

Superficie articular del antebrazo


Presenta una superficie cóncava en sentido anteroposterior
y transversal. El eje mayor, transversal, se extiende desde la
apófisis estiloides del radio hasta la apófisis estiloides del cú-
bito. El eje menor corresponde a la distancia que existe entre
la cara anterior y la posterior del radio a nivel de su escota-
dura cubital. La superficie articular comprende dos partes:
A. Superficie radial: la carilla articular carpiana tiene
forma triangular, cuyo vértice corresponde a la apófisis
estiloides del radio. Su base está oculta por la inserción
del disco articular; el borde posterior sobrepasa la superficie
articular, formando un relieve; el borde anterior corresponde
al borde anterior de la epífisis; en la unión de su tercio medial

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con los dos tercios laterales presenta: la incisura radioesca-
folunar anterior.
Desde aquí parte una cresta roma anteroposterior que divide
a esta superficie en: una superficie lateral, triangular, para el
escafoides y una superficie cuadrangular para el semilunar.
La superficie radial está revestida, de manera uniforme, por
un cartílago que se continúa medialmente con el disco articu-
lar.

B. Superficie ligamentosa: corresponde a la cara inferior del


disco articular [ligamento triangular] perteneciente a la articu-
lación radiocubital distal. Es bastante cóncavo hacia abajo y
en sentido medial. El disco articular está tapizado por cartí-
lago y se interpone entre la cara inferior del cúbito y la interlí-
nea radiocarpiana.
Superficie carpiana
Es regularmente redondeada, convexa hacia arriba, y está
formada por tres huesos de la primera fila del carpo: de lateral
a medial, el escafoides, el semilunar y el piramidal. Reuni-
dos por sus articulaciones propias, forman una superficie con-
tinua, tapizada por cartílago articular. En la posición interme-
dia de la mano, sin ninguna inclinación lateral, el escafoides
responde a la superficie radial, el semilunar al radio y al disco
articular, y el piramidal se sitúa debajo deI disco articular.
Medios de unión
Cápsula. Es una membrana fibrosa insertada exactamente
alrededor de las superficies articulares. Se fija en particular
en los bordes anterior y posterior de la superficie articular del
radio y en los bordes del disco articular; abajo, en el contorno
articular de las caras correspondientes de los tres huesos del
carpo que constituyen el cóndilo carpiano (escafoides, semilu-
nar y piramidal).

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Ligamentos. Refuerzan la cápsula y permiten a los huesos
desplazarse notablemente los unos con respecto a los otros.
A. Ligamento anterior: oblicuo abajo y medialmente, está
formado por dos fascículos que convergen hacia abajo. El
fascículo radiocarpiano palmar se origina en el borde anterior
de la cara articular del radio y sobre su apófisis estiloides
para terminar en el semilunar y en el piramidal. Las fibras que
provienen de la apófisis estiloides terminan en la cara anterior
del hueso grande. El fascículo cubitocarpiano palmar, oblicuo
abajo y lateral, se extiende en abanico desde el cúbito hasta
la cara anterior del semilunar, del piramidal y sobre el hueso
grande, entre la cabeza del cúbito y la apófisis estiloides.
B. Ligamento posterior (radiocarpiano dorsal): es menos
grueso. Se extiende desde el borde posterior del radio, obli-
cuo hacia abajo y medial a la cara dorsal del piramidal. Algu-
nas fibras se insertan en el semilunar.
C. Ligamento colateral cubital: es potente y elástico. Se in-
serta arriba en el vértice y el lado medial de la apófisis estiloi-
des del cúbito. Se dirige hacia abajo y se ensancha en aba-
nico, dividiéndose en dos fascículos: el anterior, que se in-
serta en el hueso pisiforme, y el posterior que lo hace en la
cara dorsal del piramidal.
D. Ligamento colateral radial: es igualmente sólido y
elástico. Se fija en el vértice de la apófisis estiloides del radio
y desde aquí se extiende sobre el lado anterolateral del hueso
escafoides.
E. Ligamento radioescafolunar: es una pequeña cintilla sa-
gital, insertada en la incisura radioescafolunar anterior. Diri-
gido hacia abajo y atrás, llega a la interlínea escafolunar. Se
divide abajo en una inserción escafoidea y en una inserción
lunar más desarrollada.

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Anatomía de superficie
La articulación radiocarpiana posee dos puntos de referencia
óseos perceptibles: las apófisis estiloides del radio y del cú-
bito. Esta última es dominada, atrás, por la saliente de la tu-
berosidad inferior del cúbito. La punta de la apófisis estiloides
radial desciende más que la estiloides cubital. Están al mismo
nivel en las fracturas de la extremidad inferior del radio.
La interlínea articular corresponde, adelante, al pliegue de fle-
xión cutáneo superior de la articulación radiocarpiana.
Vascularización e inervación
Las arterias se disponen sobre las dos caras de la articula-
ción y provienen sobre todo de las arterias interóseas del an-
tebrazo. Una red anastomótica muy densa une a las ramas
provenientes de las arterias radial y cubital (Kuhlmann).
Los nervios provienen de los neivios interóseos (anterior y
posterior) originados del mediano adelante y del radial atrás.

ARTICULACIONES DEL CARPO


Los huesos que constituyen el carpo se encuentran articula-
dos entre si y dispuestos en dos filas. Se distinguen:
- Articulaciones de los huesos del carpo entre sí.
- Articulación entre la primera y la segunda fila.
Articulaciones de los huesos del carpo entre sí
En la primera fila del carpo se distinguen las articulaciones
del escafoides con el semilunar, de éste con el piramidal y de
éste con el pisiforme. Sus superficies articulares, incrustadas
de cartílago, forman articulaciones sinoviales planas.
En la segunda fila del carpo, el trapecio se articula con el tra-
pezoide. éste con el hueso grande y este último con el hueso

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ganchoso, formando tres articulaciones planas.
Las numerosas superficies en contacto son, en sentido trans-
versal, bastante planas y oblicuas, de manera de dan al ma-
cizo carpiano articulado una forma cóncava hacia adelante.
Todos estos huesos están unidos por cápsulas propias, refor-
zadas por ligamentos palmares y dorsales, así como por liga-
mentos interóseos. En estos últimos, su situación varía con
cada articulación; se encuentran, en general, próximos a la
parte superior de cada hueso.
Existe una articulación propia en la unión del pisiforme con el
piramidal, la articulación pisipiramidal.
- La articulación pisipiramidal no presenta ligamento in-
teróseo. Se le describe:
Un ligamento superior, que une al pisiforme con la apófi-
sis estiloides del cúbito. Es el fascículo anterior del liga-
mento colateral medial de la articulación radiocarpiana.
- Un ligamento palmar, del pisiforme al hueso ganchoso.
- Un ligamento dorsal, que lo une al hueso piramidal.
- Dos ligamentos inferiores, fuertes. que de la parte infe-
rior del pisiforme se dirigen al gancho del hueso gan-
choso y a la extremidad superior del 5° metacarpiano.
Esta articulación presenta una sinovial propia que puede
comunicar con la radiocarpiana. La cápsula está refor-
zada además por expansiones de la inserción distal del
músculo flexor cubital del carpo.
Articulaciones entre la primera y la segunda fila del carpo
(articulación mediocarpiana)
Es una articulación sinovial de tipo bicondileo. Une a los hue-
sos de la primera fila, excepto el pisiforme, con los de la se-
gunda fila del carpo. Se puede considerar que se trata de una
articulación elipsoidea: la cavidad glenoidea está constituida
por la superficie inferior del escafoides, del semilunar y del pi-

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ramidal; el cóndilo está formado por la cara superior del trape-
zoide, de grande y del ganchoso. La articulación del escafoi-
des con el trapecio se verá más adelante pues pertenece, en
realidad, al conjunto de la "columna del pulgar'', cuyo juego
no interviene en los movimientos de la mano sobre el ante-
brazo.
Las dos filas están unidas por ligamentos palmares y dorsa-
les. Los primeros convergen sobre el hueso grande, los se-
gundos son más cortos y unen individualmente cada uno de
los huesos. Un ligamento colateral medial se extiende sobre
el lado medial de la articulación, del vértice del hueso pira-
midal al gancho del ganchoso.

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Importancia Clínica

Las lesiones en la articulación de la muñeca


La fractura del escafoides
En el caso de un golpe en la muñeca (por ejemplo, que cae
sobre una mano extendida), el escafoides lleva la mayor parte
de la fuerza. Una fractura de escafoides es más común en la
población más joven.
El escafoides tiene un suministro de sangre único, que se ex-
tiende distal a proximal. Una fractura del escafoides puede
interrumpir el suministro de sangre a la parte proximal - se
trata de una emergencia. Si no se revasculariza escafoides
puede conducir a la necrosis a vascular, y la artritis futuro
para el paciente.
El principal signo clínico de una fractura de escafoides es la
ternura en la tabaquera anatómica .

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La luxación anterior del semilunar
Esto puede ocurrir al caer sobre una muñeca en flexión dor-
sal. El semilunar es forzado hacia delante, y comprime el tú-
nel carpiano, causando los síntomas del síndrome del túnel
carpiano.
Esto se manifiesta clínicamente como parestesias en la distri-
bución sensorial del nervio mediano y debilidad de los múscu-
los de la eminencia tenar. El semilunar también puede sufrir
necrosis avascular, se necesita de manera inmediata la aten-
ción clínica a la fractura.
Fractura de muñeca
Fractura de Colles es la patología más común que involucra
la muñeca. Es causada por la caída sobre una mano exten-
dida.
Las fracturas del radio, con el fragmento distal está despla-
zado posteriormente. La apófisis estiloides cubital también
puede dañarse, y se avulsión en la mayoría de los casos.
Esta condición clínica produce lo que se conoce como la de-
formidad de la muñeca ‘Tenedor cena’.

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