Perihal : PERMOHONAN UNDUR DIRI

Kepada Yth : Dekan

Universitas Diponegoro
Semarang

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIM :
Program Studi :
Alamat :

No. Telp / HP

dengan ini mengajukan permohonan undur diri sebagai mahasiswa,

Konsentrasi .......................................Program Studi Magister Promosi Kesehatan Fakultas
Kesehatan Masyarakat Universitas Diponegoro mulai semester .......................................
dengan alasan ............................ ...... .............................
berikut kami lampirkan sbb :
1. Foto copy SPP terakhir
2. KTM
3. Transkrip nilai
4. Surat keterangan bebas pinjam dari program studi dan fakultas

Demikian, permohonan saya, atas perhatiaanya diucapkan terima kasih.

Semarang,
Mengetahui : Pemohon
Orang Tua Mahasiswa
Materai

__________________ _________________
Nama Terang

Mengetahui :
Ketua Program Studi

Drg. Zahroh Shaluhiyah, MPH., PhD

NIP. 196104271986032002

Tembusan : Yth
Kasubbag Akademik Fakultas Kes. Masy UNDIP