Anda di halaman 1dari 2

Kota Bima, 2017

Nomor : Lepas Kepada


Lampiran : 1 (satu) gabung Yth. Bapak Wali Kota Bima
Perihal : Permohonan Pensiun dan Cq. Kepala BKD Kota Bima
Permohonan Kenaikan Pangkat Di-
Pengabdian a.n Firdaus A. Gani Raba-Bima

Yang bertanda tangan di bawah ini:


1. Nama : FIRDAUS A. GANI
2. NIP : 19571231.197911.1.100
3. Tempat Tgl. Lahir : Bima, 31 Desember 1957
4. Pangkat/Golongan : Pembina IV/a
5. Jabatan : Guru Kelas
6. Nomor Seri Karpeg. : C.0149897
7. Instansi : SDN 39 Rabadompu Barat - Kota Bima
8. Alamat sekarang : Jl. Jendral Sudirman Rt.07/Rw.03 Kel. Rabangodu selatan Kec.Raba
Kota Bima
9. Alamat Setelah Pensiun : Jl. Jendral Sudirman Rt.07/Rw.03 Kel. Rabangodu selatan Kec.Raba
Kota Bima

Dengan ini mengajukan permohonan pensiun dengan hak pensiun karena telah mencapai batas usia
pensiun sebagai Pegawai Negeri Sipil terhitung mulai tanggal 31 Desember 2018 sesuai Peraturan
Pemerintah Nomor : 32 tahun 1979 tentang Pemberhentian Pegawai Negeri Sipil Daerah dan apabila
masih diperlukan, siap mengabdikan diri pada Pemerintah Kota Bima lebih lanjut.
Sebagai bahan administrasi bersama ini saya lampirkan:
1. Permohonan pensiun;
2. Data Perorangan Calon Penerima Pensiun (DPCP);
3. Fotocopy SK CPNS;
4. Fotocopy SK PNS;
5. Fotocopy SK pangkat terakhir;
6. Fotocopy Buku Nikah (legalisir KUA);
7. Daftar susunan keluarga atau Kartu Keluarga (Legalisir Cacatan Sipil);
8. Asli dan Fotocopy Penilaian Prestasi Kerja 2 tahun terakhir;
9. Asli Surat Pernyataan Tidak Pernah Dihukum Disiplin Pegawai dari pimpinan satker;
10. Daftar Riwayat Pekerjaan;
11. Fotocopy Kartu Pegawai (Karpeg);
12. Fotocopy TASPEN;
13. Fotocopy berkala terakhir;
14. Fotocopy Inpassing;
15. Asli dan fotocopy surat keterangan rincian gaji sementara dari bendahara;
16. Fotocopy Kartu Istri;
17. Pasphoto warna ukuran 4 x 6 sebanyak 3 lembar dengan softcopy-nya;

Demikian surat permohonan ini saya buat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya dan
terima kasih.

, Hormat saya,

Firdaus A. Gani
NIP. 19571231.197911.1.100

Anda mungkin juga menyukai