LAPORAN PENDAHULUAN

“KONSEP PENYEMBUHAN LUKA”

Di susun Oleh :

Yiying
PO.62.20.1.10.039

Yupika
PO.62.20.1.10.040

Kementerian Kesehatan RI
Politeknik Kementerian Kesehatan Palangka Raya
Jurusan Keperawatan Reguler XIII-A
Akademik 2011-2012
 A. PENGERTIAN LUKA
Luka adalah suatu gangguan dari kondisi normal pada kulit.( Taylor, 1997). Luka
adalah kerusakan kontinyuitas kulit, mukosa membran dan tulang atau organ tubuh
lain(Kozier, 1995).
Ketika luka timbul, beberapa efek akan muncul :
1. Hilangnya seluruh atau sebagian fungsi organ.
2. Respon stres simpatis.
3. Perdarahan dan pembekuan darah.
4. Kontaminasi bakteri.
5. Kematian sel

B. ANATOMI FISIOLOGI KULIT

Kulit merupakan sistem organ tubuh yang paling luas. Kulit membangun sebuah
barrier yang memisahkan organ-organ internal dengan lingkungan luar, dan turut
berpartisipasi dalam banyak fungsi tubuh yang vital. Kulit bersambung dengan membran
mukosa pada ostium eksterna sistem digestivus, respiratorius dan urogenital. Kulit berfungsi
untuk menjaga jaringan internal dari trauma, bahaya radiasi sinar ultraviolet, temperatur yang
ekstrim, toksin dan bakteri.
Secara mikroskopis, kulit terdiri dari 3 lapisan yaitu epidermis, dermis dan lemak
subkutan.
1. Epidermis
Merupakan bagian terluar kulit, terbagi menjadi 2 lapisan utama yaitu lapisan sel-sel
tidak berinti yang bertanduk (stratum korneum atau lapisan tanduk) dan lapisan dalam yaitu
stratum malphigi. Stratum malphigi ini merupakan asal sel-sel permukaan bertanduk setelah
mengalami proses diferensiasi. Stratum malphigi dibagi menjadi lapisan sel basal (stratum
germinativum), stratum spinosum dan stratum granulosum. Secara berurutan 5 lapisan
epidermis mulai dari bawah sampai keatas yaitu stratum basale (germinativum), stratum
spinosum, stratum granulosum, stratum lucidum dan stratum corneum. Ketebalan lapisan
epidermis bervariasi tergantung tipe kulit. Keratinisasi, maturasi dan migrasi pada sel kulit,
dimulai pada lapisan kulit yang paling dalam yaitu stratum basale. Sel ini dikatakan sebagai
keratinocit (sel kulit yang immatur), berperan dalam merubah bentuk lapisan sel pada lapisan
granular ke dalam lapisan sel yang sudah mati. Stratum basale merupakan asal mula untuk
diperlukan sebagai regenerasi pada epidermis.
Dalam proses keratinocyt ini diproduksi sejumlah filaments (tonofilament) atau
tonofibril yang dibuat dari suatu protein yang disebut keratin dan keratohyalin granule.
Keratinocyt ditandai dengan akumulasi pada keratin yany disebut dengan keratinisasi. Pada
epidermis terdapat melanocytes yang membuat melanin dan memberikan warna pada kulit.
Fungsi lapisan epidermis adalah melindungi dari masuknya bakteri, toksin, untuk
keseimbangan cairan secara berlebihan.
2. Dermis
Matriks kulit mengandung pembuluh-pembuluh darah dan saraf yang menyokong
dan memberi nutrisi pada epidermis yang sedang tumbuh (Price dan Wilson, 1995). Lapisan
dermis terdiri dari 2 lapisan yaitu papillaris dan retikularis. Lapisan papillaris dermis berada
langsung di bawah epidermis, tersusun terutama dari sel-sel fibroblast yang dapat
menghasilkan salah satu bentuk kolagen, yaitu suatu komponen dari jaringan ikat. Lapisan
retikularis terletak di bawah lapisan papillaris dan juga memproduksi kolagen serta berkas-
berkas serabut elastik. Dermis juga tersusun dari pembuluh darah serta limfe, serabut saraf,
kelenjar keringat serta sebasea dan akar rambut. Dermis sering disebut sebagai ”kulit sejati” .
Lapisan dermis lebih tebal daripada lapisan epidermis. Fungsi dermis secara keseluruhan
adalah untuk keseimbangan cairan melalui pengaturan aliran darah kulit, termoregulasi
melalui pengontrolan aliran darah kulit dan juga sebagai faktor pertumbuhan dan perbaikan
dermal.
3. Lapisan Subkutaneus
Jaringan subkutan adalah merupakan lapisan lemak dan jaringan ikat yang banyak
terdapat pembuluh darah dan saraf. Pada lapisan ini penting untuk pengaturan tempertur pada
kulit. Lapisan ini dibuat dari kelompok jaringan adiposa (sel lemak) yang dipisahkan ole sel
fibrous septa. Sebagai bantalan jaringan yang lebih dalam dan pada lapisan ini berfungsi
sebagai pelindung tubuh terhadap dingin serta tempat penyimpanan bahan bakar. Makan yang
berlebih akan meningkatkan penimbunan lemak di bawah kulit. Jaringan subkutan dan
jumlah lemak yang tertimbun merupakan faktor penting dalam pengaturan suhu tubuh.

C. FISIOLOGI PENYEMBUHAN LUKA

Proses dasar biokimia dan selular yang sama terjadi dalam penyembuhan semua
cedera jaringan lunak, baik luka ulseratif kronik, seperti dekubitus dan ulkus tungkai; luka
traumatis, misalnya laserasi, abrasi, dan luka bakar; atau luka akibat tindakan bedah.
Proses fisiologis penyembuhan luka dapat dibagi ke dalam 4 fase utama :
I Respons inflamasi akut terhadap cedera: mencakup hemostasis, pelepasan
histamin dan mediator lain dari sel-sel. yang rusak, dan migrasi sel darah putih
(leukosit polimorfonuklear dan makrofag) ke tempat yang rusak tersebut.
II Fase destruktif., Pembersihan jaringan yang mati dan yang mengalami
devitalisasi oleh leukosit polimorfonuklear dan makrofag.
III Fase proliferatif: Yaitu pada saat pembuluh darah baru, yang diperkuat oleh
jaringan ikat, menginfiltrasi luka.
IV Fase maturasi: Mencakup re-epitelisasi, konstraksi luka dan reorganisasi
jaringan ikat.
 D. JENIS-JENIS LUKA
Luka sering digambarkan berdasarkan bagaimana cara mendapatkan luka itu dan
menunjukkan derajat luka (Taylor, 1997).

1. Berdasarkan tingkat kontaminasi

a. Clean Wounds (Luka bersih)
Luka bersih yaitu luka bedah takterinfeksi yang mana tidak terjadi proses peradangan
(inflamasi) dan infeksi pada sistem pernafasan, pencernaan, genital dan urinari tidak terjadi.
Luka bersih biasanya menghasilkan luka yang tertutup; jika diperlukan dimasukkan drainase
tertutup (misal; Jackson – Pratt).Kemungkinan terjadinya infeksi luka sekitar 1% - 5%.

b. Clean-contamined Wounds (Luka bersih terkontaminasi)

Luka bersih terkontaminasi merupakan luka pembedahan dimana saluran respirasi,
pencernaan, genital atau perkemihan dalam kondisi terkontrol, kontaminasi tidak selalu
terjadi, kemungkinan timbulnya infeksi luka adalah 3% - 11%.

c. Contamined Wounds (Luka terkontaminasi)

Luka terkontaminasi merupakan termasuk luka terbuka, fresh, luka akibat kecelakaan dan
operasi dengan kerusakan besar dengan teknik aseptik atau kontaminasi dari saluran cerna;
pada kategori ini juga termasuk insisi akut, inflamasi nonpurulen. Kemungkinan infeksi luka
10% - 17%.

d. Dirty or Infected Wounds (Luka kotor atau infeksi)

Luka kotor yaitu terdapatnya mikroorganisme pada luka.

2. Berdasarkan kedalaman dan luasnya luka

a. Stadium I : Luka Superfisial (“Non-Blanching Erithema)
Luka superficial yaitu luka yang terjadi pada lapisan epidermis kulit.
b. Stadium II : Luka “Partial Thickness”
Luka partial thickness yaitu hilangnya lapisan kulit pada lapisan epidermis dan bagian atas
dari dermis. Merupakan luka superficial dan adanya tanda klinis seperti abrasi, blister atau
lubang yang dangkal.
c. Stadium III : Luka “Full Thickness”
Luka full thickness yaitu hilangnya kulit keseluruhan meliputi kerusakan atau nekrosis
jaringan subkutan yang dapat meluas sampai bawah tetapi tidak melewati jaringan yang
mendasarinya. Lukanya sampai pada lapisan epidermis, dermis dan fasia tetapi tidak
mengenai otot.Luka timbul secara klinis sebagai suatu lubang yang dalam dengan atau tanpa
merusak jaringan sekitarnya.
d. Stadium IV : Luka “Full Thickness”
Luka yang telah mencapai lapisan otot, tendon dan tulang dengan adanya
destruksi/kerusakan yang luas.

3. Berdasarkan waktu penyembuhan luka

a. Luka akut
Luka akut yaitu luka dengan masa penyembuhan sesuai dengan konsep penyembuhan
yang telah disepakati.

b. Luka kronis
Luka kronis yaitu luka yang mengalami kegagalan dalam proses penyembuhan, dapat
karena faktor eksogen dan endogen.
 4. Berdasarkan Mekanisme Terjadinya Luka
a. Luka insisi (Incised wounds)
Luka insisi terjadi karena teriris oleh instrumen yang tajam. Misal yang terjadi akibat
pembedahan.Luka bersih (aseptik) biasanya tertutup oleh sutura seterah seluruh pembuluh
darah yang luka diikat (Ligasi).
b. Luka memar (Contusion Wound)
Luka memar terjadi akibat benturan oleh suatu tekanan dan dikarakteristikkan oleh cedera
pada jaringan lunak, perdarahan dan bengkak.
c. Luka lecet (Abraded Wound)
Luka lecet terjadi akibat kulit bergesekan dengan benda lain yang biasanya dengan benda
yang tidak tajam.
d. Luka tusuk (Punctured Wound)
Luka tusuk terjadi akibat adanya benda, seperti peluru atau pisau yang masuk kedalam kulit
dengan diameter yang kecil.
e. Luka gores (Lacerated Wound)
Luka gores terjadi akibat benda yang tajam seperti oleh kaca atau oleh kawat.
f. Luka tembus (Penetrating Wound)
Luka tembus yaitu luka yang menembus organ tubuh biasanya pada bagian awal luka masuk
diameternya kecil tetapi pada bagian ujung biasanya lukanya akan melebar.
g. Luka bakar (Combustio)
Luka bakar adalah suatu trauma yang disebabkan oleh panas, arus listrik, bahan kimia dan
petir yang mengenai kulit, mukosa dan jaringan yang lebih dalam (Irna Bedah RSUD
Dr.Soetomo, 2001).

E. TAHAP PENYEMBUHAN LUKA

Tubuh secara normal akan berespon terhadap cedera dengan jalan “proses
peradangan”, yang dikarakteristikkan dengan lima tanda utama: bengkak (swelling),
kemerahan (redness), panas (heat), Nyeri (pain) dan kerusakan fungsi (impaired function).
Proses penyembuhannya mencakup beberapa fase :
1. Fase Inflamasi
Tahap ini muncul segera setelah injuri dan dapat berlanjut sampai 5 hari. Inflamasi
berfungsi untuk mengontrol perdarahan, mencegah invasi bakteri, menghilangkan debris dari
jaringan yang luka dan mempersiapkan proses penyembuhan lanjutan.
Adanya respon vaskuler dan seluler yang terjadi akibat perlukaan yang terjadi pada
jaringan lunak.
Tujuannya adalah menghentikan perdarahan dan membersihkan area luka dari benda asing,
sel-sel mati dan bakteri untuk mempersiapkan dimulainya proses penyembuhan.
Pada awal fase ini terjadi :
a. Kerusakan pembuluh darah akan menyebabkan keluarnya platelet yang berfungsi sebagai
hemostasis.
b. Platelet akan menutupi vaskuler yang terbuka (clot) dan juga mengeluarkan “substansi
vasokonstriksi” yang mengakibatkan pembuluh darah kapiler vasokonstriksi.
c. Selanjutnya terjadi penempelan endotel yang akan menutup pembuluh darah.
d. Periode ini berlangsung 5-10 menit dan setelah itu akan terjadi vasodilatasi kapiler akibat
stimulasi saraf sensoris (Local sensory nerve endding), local reflex action dan adanya
substansi vasodilator (histamin, bradikinin, serotonin dan sitokin).
e. Histamin juga menyebabkan peningkatan permeabilitas vena, sehingga cairan plasma darah
keluar dari pembuluh darah dan masuk ke daerah luka dan secara klinis terjadi oedema
jaringan dan keadaan lingkungan tersebut menjadi asidosis.
f. Secara klinis fase inflamasi ini ditandai dengan : eritema, hangat pada kulit, oedema dan rasa
sakit yang berlangsung sampai hari ke-3 atau hari ke-4.

2. Fase Proliferatif
Tahap ini berlangsung dari hari ke 6 sampai dengan 3 minggu. Fibroblast (sel jaringan
penyambung) memiliki peran yang besar dalam fase proliferasi yaitu memperbaiki dan
menyembuhkan luka.
Peran fibroblas sangat besar pada proses perbaikan yaitu :
a. Bertanggung jawab pada persiapan menghasilkan produk struktur protein yang akan
digunakan selama proses reonstruksi jaringan.
b. Pada jaringan lunak yang normal (tanpa perlukaan), pemaparan sel fibroblas sangat jarang
dan biasanya bersembunyi di matriks jaringan penunjang.
c. Sesudah terjadi luka, fibroblas akan aktif bergerak dari jaringan sekitar luka ke dalam daerah
luka, kemudian akan berkembang (proliferasi) serta mengeluarkan beberapa substansi
(kolagen, elastin, hyaluronic acid, fibronectin dan proteoglycans) yang berperan dalam
membangun (rekontruksi) jaringan baru.
d. Fungsi kolagen yang lebih spesifik adalah membentuk cikal bakal jaringan baru (connective
tissue matrix) dan dengan dikeluarkannya substrat oleh fibroblas, memberikan pertanda
bahwa makrofag, pembuluh darah baru dan juga fibroblas sebagai kesatuan unit dapat
memasuki kawasan luka.
e. Sejumlah sel dan pembuluh darah baru yang tertanam didalam jaringan baru tersebut disebut
sebagai jaringan “granulasi”.
f. Fase proliferasi akan berakhir jika epitel dermis dan lapisan kolagen telah terbentuk, terlihat
proses kontraksi dan akan dipercepat oleh berbagai growth faktor yang dibentuk oleh
makrofag dan platelet. Biasanya terjadi 7-21 hari.

3. Fase Maturasi
Tahap ini berlangsung mulai pada hari ke 21 dan dapat berlangsung sampai berbulan-
bulan dan berakhir bila tanda radang sudah hilang. Dalam fase ini terdapat remodeling luka
yang merupakan hasil dari peningkatan jaringan kolagen, pemecahan kolagen yang berlebih
dan regresi vaskularitas luka.
Tujuan dari fase maturasi adalah :
a. Menyempurnakan terbentuknya jaringan baru menjadi jaringan penyembuhan yang kuat dan
bermutu.
b. Fibroblas sudah mulai meninggalkan jaringan granulasi, warna kemerahan dari jaringa mulai
berkurang karena pembuluh mulai regresi dan serat fibrin dari kolagen bertambah banyak
untuk memperkuat jaringan parut.
c. Kekuatan dari jaringan parut akan mencapai puncaknya pada minggu ke-10 setelah
perlukaan.
d. Untuk mencapai penyembuhan yang optimal diperlukan keseimbangan antara kolagen yang
diproduksi dengan yang dipecahkan. Kolagen yang berlebihan akan terjadi penebalan
jaringan parut atau hypertrophic scar, sebaliknya produksi yang berkurang akan menurunkan
kekuatan jaringan parut dan luka akan selalu terbuka.
e. Luka dikatakan sembuh jika terjadi kontinuitas lapisan kulit dan kekuatan jaringan parut
mampu atau tidak mengganggu untuk melakukan aktifitas normal.

F. PENGKAJIAN LUKA
1. Tujuan Pengkajian
a. Mendapatkan informasi yang relevan tentang pasien dan luka.
b. Memonitor proses penyembuhan luka.
c. Menentukan program perawatan luka pada pasien.
d. Mengevaluasi keberhasilan perawatan
2. Pengkajian Riwayat Pasien
Pengkajian luka harusnya dilakukan secara holistic yang bermakna bahwa pengkajian luka
bukan hanya menentukan mengapa luka itu ada namun juga menemukan berbagai factor yang
dapat menghambat penyembuhan luka. (Carvile K 1998).
Faktor –faktor penghambat penyembuhan luka didapat dari pengkajian riwayat penyakit klien.
Faktor yang perlu diidentifikasi antara lain :
a. Faktor Umum
1) Usia
2) Penyakit Penyerta
3) Vaskularisasi
4) Status Nutrisi
5) Obesitas
6) Gangguan Sensasi atau mobilisasi
7) Status Psikologis
8) Terapi Radiasi
9) Obat-obatan.
b. Faktor Lokal
1) Kelembaban luka
2) Penatalaksanaan manajemen luka
3) Suhu Luka
4) Tekanan, Gesekan dan Pergeseran
5) Benda Asing
6) Infeksi Luka
3. Menurut Carville (1998), Pengkajian luka meliputi :
a. Type luka
b. Type Penyembuhan
c. Kehilangan jaringan
d. Penampilan klinis
e. Lokasi
f. Ukuran Luka
g. Eksudasi
h. Kulit sekitar luka
i. Nyeri
j. Infeksi luka
k. Implikasi psikososial

G. KOMPLIKASI LUKA
1. Infeksi
Invasi bakteri pada luka dapat terjadi pada saat trauma, selama pembedahan atau
setelah pembedahan. Proses peradangan biasanya muncul dalam 36 – 48 jam.
Gejalanya berupa infeksi termasuk adanya purulent, peningkatan drainase, nyeri, kemerahan
dan bengkak di sekeliling luka, peningkatan denyut nadi dan temperatur, dan peningkatan
jumlah sel darah putih.

Jenis infeksi yang mungkin timbul antara lain :

a. Cellulitis merupakan infeksi bakteri pada jaringan.
b. Abses, merupakan infeksi bakteri terlokalisasi yang ditandai oleh : terkumpulnya pus
(bakteri, jaringan nekrotik, sel darah putih).
c. Lymphangitis, yaitu infeksi lanjutan dari selulitis atau abses yang menuju ke sistem
limphatik.Hal ini dapat diatasi dengan istirahat dan antibiotik.
2. Perdarahan (Hemoragi)
 Perdarahan dapat mengindikasikan suatu jahitan yang lepas, sulit membeku pada garis
jahitan, infeksi, atau erosi dari pembuluh darah oleh benda asing (seperti drain).
Hipovolemia mungkin tidak cepat ada tanda. Sehingga balutan (dan luka di bawah balutan)
jika mungkin harus sering dilihat selama 24 jam pertama setelah pembedahan dan tiap 8 jam
setelah itu. Jika perdarahan berlebihan terjadi, penambahan tekanan balutan luka steril
mungkin diperlukan.Pemberian cairan dan intervensi pembedahan mungkin diperlukan.

3. Dehiscence dan Eviscerasi

Dehiscence dan eviscerasi adalah komplikasi operasi yang paling serius.
Dehiscence adalah terbukanya lapisan luka partial atau total.
Eviscerasi adalah keluarnya pembuluh melalui daerah irisan.
Sejumlah faktor meliputi: kegemukan, kurang nutrisi, multiple trauma, gagal untuk menyatu,
batuk yang berlebihan, muntah, dan dehidrasi, mempertinggi resiko klien mengalami
dehiscence luka.
Dehiscence luka dapat terjadi 4 – 5 hari setelah operasi sebelum kollagen meluas di
daerah luka. Ketika dehiscence dan eviscerasi terjadi luka harus segera ditutup dengan
balutan steril yang lebar, kompres dengan normal saline.Klien disiapkan untuk segera
dilakukan perbaikan pada daerah luka.
4. Jaringan parut
Luka yang sembuh, kadang tidak dapat kembali seperti semula dan meninggalkan
jaringan parut. Banyak faktor yang dapat menyebabkan terjadinya jaringan parut ini, antara
lain luka yang lebar dan dalam, luka yang memerlukan banyak tindakan untuk
menyatukannya kembali dan luka yang kotor atau terinfeksi.
5. Fistula
Saluran abnormal yang berada diantara dua buah organ atau diantara organ dan bagian luar
tubuh.

H. PERAWATAN LUKA
Dalam manajemen perawatan luka ada beberapa tahap yang dilakukan yaitu evaluasi
luka, tindakan antiseptik, pembersihan luka, penjahitan luka, penutupan luka, pembalutan,
pemberian antiboitik dan pengangkatan jahitan.
1. Evaluasi luka
Evaluasi luka meliputi anamnesis dan pemeriksaan fisik (lokasi dan eksplorasi).
2. Tindakan Antiseptik
Tindakan antiseptik prinsipnya untuk mencuci amankan kulit. Untuk melakukan
pencucian/pembersihan luka biasanya digunakan cairan atau larutan antiseptik seperti:
a. Alkohol, sifatnya bakterisida kuat dan cepat (efektif dalam 2 menit).
b. Halogen dan senyawanya.
1) Yodium, merupakan antiseptik yang sangat kuat, berspektrum luas dan dalam konsentrasi 2%
membunuh spora dalam 2-3 jam.
2) Povidon Yodium(Betadine, septadine dan isodine), merupakan kompleks yodium
dengan polyvinylpirrolidoneyang tidak merangsang, mudah dicuci karena larut dalam air dan
stabil karena tidak menguap.

c. Oksidansia
1) Kalium permanganat, bersifat bakterisid dan funngisida agak lemah berdasarkan sifat
oksidator.
2) (Peroksida air, H2O2), berkhasiat untuk mengeluarkan kotoran dari dalam luka dan
membunuh kuman anaeb.
d. Logam berat dan garamnya.
1) Merkuri klorida (sublimat), berkhasiat menghambat pertumbuhan bakteri dan jamur.
2) Merkurokrom (obat merah)dalam larutan 5-10%. Sifatnya bakteriostatik lemah,
mempercepat keringnya luka dengan cara merangsang timbulnya kerak (korts).
e. Asam borat, sebagai bakteriostatik lemah (konsentrasi 3%).
f. Derivat fenol
1) Trinitrofenol (asam pikrat), kegunaannya sebagai antiseptik wajah dan genitalia eksterna
sebelum operasi dan luka bakar.
2) Heksaklorofan (pHisohex), berkhasiat untuk mencuci tangan.
3. Pembersihan Luka
Tujuan dilakukannya pembersihan luka adalah meningkatkan, memperbaiki dan
mempercepat proses penyembuhan luka; menghindari terjadinya infeksi; membuang jaringan
nekrosis dan debris (InETNA, 2004:16). Beberapa langkah yang harus diperhatikan dalam
pembersihan luka yaitu :
a. Irigasi dengan sebanyak-banyaknya dengan tujuan untuk membuang jaringan mati dan benda
asing.
b. Hilangkan semua benda asing dan eksisi semua jaringan mati.
c. Berikan antiseptik
d. Bila diperlukan tindakan ini dapat dilakukan dengan pemberian anastesi lokal.
e. Bila perlu lakukan penutupan luka (Mansjoer,2000: 398;400)
4. Penjahitan luka
Luka bersih dan diyakini tidak mengalami infeksi serta berumur kurang dari 8 jam
boleh dijahit primer, sedangkan luka yang terkontaminasi berat dan atau tidak berbatas tegas
sebaiknya dibiarkan sembuh per sekundam atau per tertiam.
5. Penutupan Luka
Penutupan luka adalah mengupayakan kondisi lingkungan yang baik pada luka
sehingga proses penyembuhan berlangsung optimal.
6. Pembalutan
Pertimbangan dalam menutup dan membalut luka sangat tergantung pada penilaian
kondisi luka.
Pembalutan berfungsi :
a. Sebagai pelindung terhadap penguapan, infeksi.
b. Mengupayakan lingkungan yang baik bagi luka dalam proses penyembuhan.
c. Sebagai fiksasi dan efek penekanan yang mencegah berkumpulnya rembesan darah yang
menyebabkan hematom.
7. Pemberian Antibiotik
Prinsipnya pada luka bersih tidak perlu diberikan antibiotik dan pada luka
terkontaminasi atau kotor maka perlu diberikan antibiotik.

8. Pengangkatan Jahitan
Jahitan diangkat bila fungsinya sudah tidak diperlukan lagi. Waktu pengangkatan
jahitan tergantung dari berbagai faktor seperti, lokasi, jenis pengangkatan luka, usia,
kesehatan, sikap penderita dan adanya infeksi

ASUHAN KEPERAWATAN LUKA

Asuhan Keperawatan

1. Pengkajian Data bergantung pada berat dan lamanya ketidakseimbangan metabolik dan
pengaruh pada fungsi organ :

a.Aktifitas/Istirahat

• Lemah, letih, sulit bergerak/berjalan.

• Kram otot, tonus otot menurun, gangguan tidur dan istirahat.

b.Sirkulasi

• Kebas & kesemutan pada extrimitas.

• Takikardia/nadi yang menurun.

• Kulit panas, kering & kemerahan, bola mata cekung.

c.Integritas ego

• Stress, tergantung orang lain.

• Peka terhadap rangsangan.

d.Eliminasi

• Rasa nyeri/terbakar, kesulitan berkemih (infeksi)

• Diare, bising usus lemah/menurun.

e.Makanan/cairan
• Hilang nafsu makan, mual/muntah.

• Kulit kering/bersisik, turgor jelek.

f.Neurosensori

• Pusing/pening, sakit kepala.

• Parestesia, kesemutan, kebas kelemahan pada otot.

• Disorentasi : mengantuk, letargia, stupor/koma.

g.Nyeri/kenyamanan

• Abdomen tegang/nyeri

• Wajah meringis, palpitasi.

h.Keamanan

• Kulit kering, gatal, ulkus kulit.

• Demam, diaforesis

• Menurunnya kekuatan/rentang gerak.

1.Diagnosa Keperawatan

a.Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan Trauma : kerusakan permukaan kulit

b.Perubahan nutrisi : Kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dgnstatus hipermetabolik

(sebanyak 50 % - 60% lebih besar dari proporsinormal pada cedera berat) atau katabolisme
protein.

c.Nyeri berhubungan dengan Kerusakan kulit/jaringan; pembentukanedema. Manipulasi

jaringan cidera contoh debridemen luka.

d.Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguanneuromuskuler, nyeri/tak nyaman,

penurunan kekuatan dan tahanan.

e.Kurang pengetahuan tentang kondisi, prognosis dan kebutuhan pengobatan berhubungan

dengan Salah interpretasi informasi Tidak mengenal sumber informasi

f.Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan Pertahanan primer tidak adekuat; kerusakan
perlinduingan kulit; jaringan traumatik. Pertahanan sekunder tidak adekuat; penurunan Hb,
penekanan respons inflamasi

g.Gangguan citra tubuh (penampilan peran) berhubungan dengan krisissituasi; kejadian

traumatik peran klien tergantung, kecacatan dan nyeri.
 Rencana Intervensi dan Rasional
Rencana Keperawatan

Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Intervensi Rasional

Hasil
Kerusakan integritas Menunjukkan 1.Kaji/catat,ukuran, Memberikan informasi
kulit berhubungan regenerasi jaringan warna,kedalaman dasar tentang
dengan Trauma : Kriteria luka, perhatikan kebutuhan luka.
kerusakan permukaan hasil:Mencapai jaringan nekrotik
kulit penyembuhan tepat dan kondisi sekitar
waktu luka.
2. Lakukan Menurunkan resiko
perawatan luka infeksi/kegagalan
dengan tepat dan kulit.
tindakan kontrol
infeksi.
3. Pertahankan Mempercepat proses
penutupan luka penyembuhan luka
sesuai indikasi.
4. Pertahankan Menurunkan
balutan diatas pembengkakan dengan
areagraft baru mengubah posisi yang
dan/atau sisi donor mempengaruhi
sesuai indikasi. penyembuhan optimal.

Nyeri berhubungan Dapat mendemon 1. Berikan anlgesik Analgesik diperlukan

dengan Kerusakan strasikan hilang yang diresepkan untuk memblok jaras
kulit/jaringan;pembent dari dan sedikitnya 30 nyeri dengan nyeri
ukan edema. ketidaknyamanan. menit sebelum berat.
Manipulasi Pasien Kriteria evaluasi : prosedur perawatan
jaringan cidera menyangkal luka. Evaluasi
nyeri,melaporkan keefektifannya.
perasaannyaman,
ekspresi wajah dan 2. Pertahankan Tindakan eksternal ini
postur tubuh rileks. pintu kamar membantu menghemat
tertutup,tingkatkan kehilangan panas.
suhu ruangan dan
berikan selimut
ekstra untuk
memberikan
kehangatan.

3. Bantu dengan Menghilangkan

pengubahan tekanan pada tonjolan
posisisetiap 2 jam tulang dependen.
bila diperlukan. Dukungan
Dapatkan bantuan adekuatpada luka
tambahan sesuai bakar selama gerakan
kebutuhan, membantu
 khususnya bila meinimalkanketidakny
pasien takdapat amanan.
membantu
membalikkan badan
sendiri.

Resiko tinggi infeksi Pasien bebas dari 1. Pantau: Mengidentifikasi

berhubungan dengan infeksi. -Suhu setiap 4 jam. indikasi-indikasi
Pertahanan primer Kriteria evaluasi: -Jumlah makanan kemajuan atau
tidak adekuat; tak ada demam, yangdikonsumsi penyimapangan dari
kerusakan perlindungan pembentukan setiap kali makan. hasil yang diharapkan.
kulit; jaringan jaringan granulasi
traumatik.Pertahananse baik. 2. Bersihkan area Pembersihan dan
kunder tidakadekuat; luka bakar setiap pelepasan jaringan
penurunanHb, hari dan lepaskan nekrotik
penekanan respons jaringan nekrotik meningkatkan
inflamasi (debridemen) sesuai pembentukan
standart prosedur granulasi.
perawatan luka.

3. Lepaskan krim Mengikuti prinsip

lama dari luka aseptik melindungi
sebelum pemberian pasien dari infeksi.
krim baru. Kulit yang gundul
menjadi media yang
baik untuk kultur
pertumbuhan baketri.

4. Kolaborasi Terapi antibiotik yang

pemberian tepat dapat
antibiotika IV menurunkan resiko
sesuai ketentuan. infeksi Kulit adalah
lapisan pertama tubuh
untuk pertahanan
terhadap infeksi.

5. Tempatkan Teknik steril dan

pasien pada tindakan perawatan
ruangan khusus dan perlindungan lain
lakukan melindungi pasien
kewaspadaan untuk terhadap infeksi.
luka yang luas pada Kurangnya berbagai
tubuh.Gunakan rangsang ekstrenal dan
linen tempat tidur kebebasan bergerak
steril,handuk dan mencetuskan pasien
skort untuk pasien. pada kebosanan.
Gunakan skort
steril,sarung tangan
dan penutup kepala
dengan masker bila
 memberikan
perawatan pada
pasien.

6. Kolaborasi pada Ahli diet adalah

tim ahli diet,berikan spesialis nutrisi yang
protein tinggi, diet dapat mengevaluasi
tinggi kalori. paling baik status
Berikan suplemen nutrisi pasien dan
nutris iseperti merencanakan diet
ensure atau sustacal untuk memenuhi
dengan atau antara kebuuthan nutrisi
makan bila penderita. Nutrisi
masukan makanan adekuat membantu
kurang dari 50%. penyembuhan luka
AnjurkanNPT atau dan memenuhi
makanan enteral kebutuhan energi.
bial pasien tak
dapat makan per
oral.

Pemberian diet pada pasien luka bertujuan untuk:

1.Untuk mempercepat penyembuhan

2.Mencegah terjadinya gangguan metabolic

3.Mempertahankan status gizi secara optimal selama proses penyembuhan dengan cara:
(Almatsier, 2005)

Syarat-Syarat Pemberian :

 Nutrisi enteral dini (NED)

 Protein tinggi, yaitu 20-25% dari kebutuhan energi total
 Lemak sedang, yaitu 15-20% dari kebutuhan energi total
 Karbohidrat sedang, yaitu 50-60% dari kebutuhan energi total. Bila mengalami
trauma inhalasi, karbohidratdiberikan 45-55 % dari kebutuhan energi total
 Vitamin diberikan diatas AKG (Angka Kecukupan Gizi): suplemen. Kebutuhan
beberapa jenis vitamin adalahsebagai berikut :
 Vitamin A minimal 2 x AKG
 Vitamin B minimal 2 x AKG
 Vitamin C minimal 2 x AKG
 Vitamin E 200 SI

 Mineral tinggi, terutama zat besi, seng, natrium, kalium, kalsium, fosfor, dan
magnesium. Sebagianmineral diberikan dalam bentuk suplemen.
Evaluasi

Setelah dilakukan tindakan keperawatan oleh perawat diharapkan luka pasien dapat sembuh /
berkurang.

DAFTAR PUSTAKA

1.Kaplan NE, Hentz VR,Emergency Management of Skin and Soft Tissue Wounds, An
Illustrated Guide, Little Brown, Boston, USA,1992.
2.Oswari E,Bedah dan perawatannya, Gramedia, Jakarta, 1993.
3.Thorek P,Atlas Teknik Bedah, EGC , Jakarta, 1994.
4.Saleh M, Sodera VK,Ilustrasi Ilmu Bedah Minor , Bina rupaAksara, Jakarta 1991.
5.Wind GG, Rich NM,Prinsip-prinsip Teknik Bedah, HipokratesJakarta, 1992.
6.Dudley HAF, Eckersley JRT, Paterson-Brown S,PedomanTindakan Medik dan Bedah,
EGC Jakarta 2000.
7.Bachsinar B,Bedah Minor, Hipokrates, Jakarta, 1995.
8.Puruhito,Dasar-daasar Teknik Pembedahan, AUP Surabaya,1987.
9.Zachary CB,Basic Cutaneous Surgery, A Primer in Technique,Churchill Livingstone,
London GB, 1990.
10.Doengoes, (2002).Perencanaan Asuhan Keperawatan. Jakarta : EGC
11.Mansjoer, Arif., et all. (1999).Kapita Selekta Kedokteran. FakultasKedokteran UI : Media
Aescullapius.
12.Price, Anderson Sylvia. (1997)Patofisiologi. Ed. I. Jakarata: EGC.
13.Perry & Potter, 1999. Buku Ajar Fundamental Of Nursing Vol.2.Jakarta : EGC
Luka dan Perawatannya (Ismail S.Kep, Ns, M.Kes), Manajemen Luka (Moya J.
Morison,2003).

14.ansjoer.Arif, dkk.Eds.2000. Kapita Selekta Kedokteran. Edisi III. Jakarta : Media

Aesculapius FKUI.

15.Walton,Robert L. 1990. Perawatan Luka dan Penderita Perlukaan Ganda, Alih bahasa.
Sonny Samsudin, Cetakan I. Jakarta : EGC.