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Formulario de

Reclamación de Robo

Datos Personales

Nombre y apellidos Maríía Josefa Balsalobre Saí nchez


NIF/DNI/NIE: (Adjunte 77520751X
fotocopia al envío de este
formulario)
Domicilio Plaza Arquitectos Cerdán y Beltrí 8, Bajo
Población y Código Postal: La Unión. 30360
Provincia: Murcia
Teléfono: 651616050
e-mail: pepibalsalobre@gmail.com

Datos Teléfono Asegurado

Numero de Póliza
IMEI 357658082355383
Numero de Teléfono 651616050
Asegurado

Documentación Solicitada

Para poder proceder a la gestión de su siniestro, será imprescindible que nos envíe junto
con el siguiente formulario, la siguiente documentación:

1. Formulario de Siniestro debidamente cumplimentado y firmado


2. Fotocopia de la Denuncia (deberá reflejar el IMEI del teléfono robado, en caso
contrario, no será válida)
3. Fotocopia del DNI
4. Factura del Terminal Sustraído
5. Factura de Reemplazo de la Tarjeta SIM (Si procede)

Declaración

Por favor, sea lo más detallado posible en la declaración de los hechos que provocaron
los daños así como en la descripción de los mismos:

1
Fecha de la Sustracción:
___24/06/2018_________________________________

Descripción: Mientras me encontraba en la Romeríía de La Unioí n (Murcia), autor o autores


desconocidos me han sustraido el teleí fono moí vil, el cual llevaba dentro de una mochila que
llevaba colgada a la espalda.
____________________________________________________________________________

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_-
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Declaro que toda la información detallada en este formulario es cierta y que he


procedido al bloqueo de la tarjeta SIM y del IMEI del terminal.

En______La Unión ____________a____25________de______Junio______


de 2018________

Firma del cliente:

Una vez cumplimentado, envíe este formulario a:


Fax: 91 121 56 28
CPP Real Life Support, S.LU. Vía de los Poblados 1,Edif.B 2ª planta. Madrid C.P. 28033
smvf.siniestros@vodafone.es

Protección de Datos

En cumplimiento de lo dispuesto en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal (“LOPD”) y su normativa de desarrollo CHUBB EUROPEAN GROUP
LIMITED, Sucursal en España (“LA ASEGURADORA”), con domicilio en Paseo de la Castellana 141, Planta 6, 28046 de Madrid como responsable de fichero, le informa de que los datos
personales, incluyendo entre otros, a efectos informativos su nombre, apellidos, DNI, dirección, teléfono, etc. que usted nos facilite directamente o a través de su mediador serán incorporados a un
fichero responsabilidad de LA ASEGURADORA con la finalidad de gestionar su póliza de seguro, realizar prospección de calidad de los productos contratados, prevenir e investigar el fraude así
como valorar y delimitar el riesgo, incluso aunque no se formalice el contrato de seguro.

Usted conoce y acepta que LA ASEGURADORA pueda poner sus datos a disposición de otras compañías del Grupo Chubb y proveedores que podrán estar localizados dentro del Espacio Económico
Europeo o, eventualmente, fuera del mismo, incluyendo países que pueden no ofrecer un nivel de protección equivalente, para las anteriores finalidades. Usted podrá encontrar un listado de dichas
compañías del Grupo Chubb en la página web de LA ASEGURADORA. Por favor, revísela con regularidad.

Asimismo se le informa de que sus datos podrán ser cedidos a otras entidades aseguradoras o reaseguradoras por razones de reaseguro o coaseguro.

Igualmente, usted conoce y acepta que LA ASEGURADORA podrá poner sus datos personales a disposición de las autoridades competentes (incluyendo autoridades fiscales), entidades financieras
o, en su caso, de terceros en el marco de operaciones de reestructuración societaria, que estarán localizados en el Espacio Económico Europeo o fuera del mismo, incluyendo países que pueden no
ofrecer un nivel de protección de datos equivalente.

2
En caso de que en la póliza se incluyan datos de carácter personal referentes a personas distintas del tomador del seguro, usted confirma mediante la contratación de la presente póliza, que ha
notificado a estas personas que ha comunicado sus datos personales a LA ASEGURADORA y que ellos otorgan su consentimiento para el tratamiento y cesión (cuando sea necesaria) de sus datos
conforme a lo establecido en la presente cláusula, siendo usted responsable de la citada notificación y obtención de consentimiento.

Le informamos de que usted podrá ejercer sus derechos de acceso, rectificación, cancelación u oposición, de conformidad con los procedimientos legalmente previstos, mediante escrito dirigido a la
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