PERSYARATAN BERKAS KLAIM RAWAT JALAN

1. Surat Eligibilitas Pasien (SEP).

2. Surat Bukti Pelayanan Rawat Jalan yang sudah diisi secara lengkap mencantumkan

hal-hal sebagai berikut, yaitu:

a. Diagnosa dan kode ICD-10 yang sesuai.

b. Tindakan/Pemeriksaan dan kode ICD- 9 yang sesuai.

c. Nama dan tanda tangan Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP).

d. Nama dan tanda tangan Pasien/Pengantar Pasien.

3. Pada kasus tertentu bila ada pembayaran klaim diluar INA CBG’s maka diperlukan

tambahan bukti pendukung, yaitu:

a. Protokol terapi dan regimen (jadwal pemberian) obat khusus.

b. Resep dan tanda terima alat bantu kesehatan (kacamata, alat bantu dengar,

alat bantu gerak, collar neck, corset, dll).

4. Fotokopi pembayaran pemeriksaan penunjang bila terdapat pemeriksaan

penunjang yang dilakukan diluar rumah sakit yang telah dibubuhi cap dan tanda

tangan oleh Kasubag Pelayanan Medik dan Kasubag Umum dan Keuangan.

5. Lembar isian petugas pemberi layanan.

 PERSYARATAN BERKAS KLAIM RAWAT INAP

1. Surat perintah rawat inap.

2. Surat Eligibilitas Peserta (SEP).

3. Resume medis yang sedikitnya mencantumkan hal-hal sebagai berikut, yaitu:

a. Identitas pasien (Nama, jenis kelamin, umur, alamat).

b. Diagnosa masuk.

c. Ringkasan hasil pemeriksaan fisik, dan penunjang.

d. Diagnosa akhir, pengobatan, dan tindak lanjut.

e. Nama dan tanda tangan Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP).

4. Ringkasan verifikasi klaim pasien yang sudah diisi secara lengkap serta

mencantumkan nama dan tanda tangan Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP).

5. Pada kasus tertentu bila ada pembayaran klaim diluar INA-CBG’s diperlukan

tambahan bukti pendukung, yaitu:

a. Protocol terapi dan regimen (jadual pemberian) obat khusus untuk Onkologi.

b. Resep dan tanda terima alat bantu kesehatan (kacamata, alat bantu dengar,

alat bantu gerak, collar neck, corset, dll).

6. Fotokopi pembayaran pemeriksaan penunjang bila terdapat pemeriksaan

penunjang yang dilakukan diluar rumah sakit yang telah dibubuhi cap dan tanda

tangan oleh Kasubag Pelayanan Medik dan Kasubag Umum dan Keuangan.

7. Lembar isian petugas pemberi layanan.