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LA

RODILLA

Robert E. Mangine
Profesor clínico del Departamento de Fisioterapia
del Virginia Commonwealth University Medical College
of Virginia School of Medicine. Richmond, Virginia
Profesor clínico del Programa de Fisioterapia
del Washington University School of Medicine. Saint Louis, Missouri
Director administrativo del Cincinnati Sportsmedicine y Orthopaedic Center
The Midwest Center for Orthopaedics. Cincinnati, Ohio

Versión española:
Dra. Laura Zamora

Becaria del F.I.S. de la Seguridad Social


Becaria de la Consejería de Salud
de la Comunidad Autónoma de Madrid

EDITORIAL PRAYMA
En este libro se proporcionan las indicaciones exactas, reacciones secundarias y patrones de do-
sificación de los fármacos, pero es posible que varíen. Recomendamos al lector que revise la in-
formación de los envases farmacéuticos de las medicaciones mencionadas.

II
COLABORADORES

BRUCE BROWNSTEIN, P. T.
Director de Fisioterapia, Fairfield County Orthopaedic y Sports Medicine Rehabilitation, Inc., Stam-
ford, Connecticut.
GEORGE J. DAVIES, M. Ed., P. T, A. T. C.
Profesor asociado, Department of Physical Therapy, University of Wisconsin, La Crosse; Director,
Orthopedic and Sports Physical Therapy, La Crosse, Wisconsin.
TIMOTHY P. HECKMANN, P. T., A. T. C.
Profesor clínico, Department of Physical Therapy, Virginia Commonwealth University Medical Col-
lege of Virginia School of Medicine, Richmond, Virginia; Profesor clínico, Programa de
Fisioterapia, Washington University School of Medicine, Saint Louis, Missouri; Director de
Rehabilitación, Cincinnati Sportsmedicine y Orthopaedic Center/The Midwest Institute for Or-
thopaedics, Cincinnati, Ohio.
JAMES IRRGANG, P. T., A. T. C.
Profesor clínico, Programa de Fisioterapia, University of Pittsburg, School of Health Related Pro-
fessions; Profesor, Programa de Educación física y atletismo, School of Education, Universi-
ty of Pittsburg; Director, Sports and Preventive Medicine Institute of Pittsburg, Pittsburg,
Pennsylvania.
SAMUEL T. KEGERREIS, M. S., P. T., A. T. C.
Profesor asociado, Krannert Graduate School of Physical Therapy, University of Indianapolis, Indi-
anapolis, Indiana.
SANFORD KRYGER, M. D.
Profesor clínico, Department of Orthopedic Surgery, Mount Sinai School of Medicine, New York,
New York; Ejercicio privado, Airmont Orthopedics and Sportsmedicine, Suffern, New York.
TERRY MALONE, Ed. D., P. T., A. T. C.
Profesor asociado, Department of Physical Therapy, Profesor asistente, Department of Surgery,
Duke University School of Medicine, Durham, North Carolina.
ROBERT E. MANGINE, M. Ed., P. T., A. T. C
Profesor clínico, Department of Physical Therapy, Virginia Commonwealth University Medical
College of Virginia School of Medicine, Richmond, Virginia; Profesor clínico, programa de
fisioterapia, Washington University School of Medicine, Saint Louis, Missouri; Director
administrativo, Cincinnati Sportsmedicine and Orthopaedic Center/The Midwest Center for
Orthopaedics, Cincinnati, Ohio.
FRANK R. NOYES, M. D.
Profesor clínico, Department of Orthopedic Surgery, University of Cincinnati College of Medicine;
Profesor adjunto, Department of Áerospace Engineering and Engineering Mechanics, Uni-
versity of Cincinnati; Director médico, Cincinnati Sportsmedicine and Orthopaedic Cen-
ter/The Midwest Center for Orthopaedics, Cincinnati, Ohio.
SCOTT PRICE,M.D.
Asociado clínico, Department of Orthopedic Surgery, Loyola University of Chicago Stritch School
of Medicine, Maywood, Illinois; Orthopedic Surgeon, Parkview Orthopaedic Group, Palos
Heights, Illinois; Consultor de equipo, Chicago White Sox, Chicago, Illinois.
KEN RUSCHE, M. Ed., A. T. C.
Director, Wellington Sportsmedicine and Rehabilitation Center, Cincinnati, Ohio.

III
MARK GIRARD SIEGEL, M. D.
Profesor clínico, Department of Orthopedic Surgery, University of Cincinnati School of Medicine;
Profesor clínico de ortopedia, Division of Adolescent Medicine, Children’s Hospital Medical
Center; Profesor clínico, Department of Orthopedics, Division of Family Practice, University
Hospital; Director asociado, Cincinnati Sportsmedicine y Orthopaedic Center/The Midwest
Center for Orthopaedics, Cincinnati, Ohio.
LYNN WALLACE, M. Ed., P. T., A. T. C.
Director, Ohio Physical Therapy and Sportsmedicine, Cleveland, Ohio.

IV
PREFACIO

La rodilla lesionada representa un reto para el especialista en rehabilitación. La diversidad de su


patología puede causarle al terapeuta una considerable frustración en el momento de tratar tanto
los problemas agudos como crónicos. El objetivo de este libro es presentar un modelo que puedan
utilizar los terapeutas para desarrollar sus propios programas. La secuencia de los capítulos refle-
ja el orden en que se ha desarrollado la ciencia de la rehabilitación de esta articulación. Espera-
mos que el lector siga esta secuencia para que aumente su conocimiento de la rodilla.
Con demasiada frecuencia, los que practican la rehabilitación siguen simplemente los proto-
colos de tratamiento en vez de aprender la importante ciencia médica que les sirve de base. La
práctica de la rehabilitación debería edificarse fundándose en un conocimiento científico básico a
partir del cual se pudieran desarrollar las habilidades de valoración y tratamiento. Mientras los
enlaces entre la ciencia básica y la fisioterapia eficaz no son tan fuertes como sería de desear, el
intento de presentar descripciones completas, tratamientos y bibliografías sobre cada punto de la
rodilla ayudará a fortalecer estos enlaces.
Los esfuerzos de investigación de diversos fisioterapeutas en los últimos 10 años han dado
como resultado una mejoría en los resultados del tratamiento. Estos avances nos han ayudado a
que se nos empiece a aceptar entre los especialistas de la medicina rehabilitadora y a conseguir
un mayor nivel de profesionalidad entre nosotros mismos. Sin embargo, por ahora, sólo hemos
rascado la superficie de nuestro potencial. Para nuestra práctica y nuetro progreso, es vital conti-
nuar la investigación en las ciencias básicas.
Para mantener este nivel de profesionalidad, existe una constante necesidad de educación
continuada. Este libro presenta las opiniones actuales y la experiencia del editor y los autores co-
laboradores, con la esperanza de mejorar la calidad del cuidado ofrecido al paciente. El libro no
debería considerarse como un fin para unos medios, sino como unos medios para un objetivo que
se mantiene durante toda nuestra vida profesional. Todo profesional de la salud tiene unas obliga-
ciones morales y éticas respecto a sus pacientes de mejorar, evolucionar y mantenerse al día me-
diante una educación continuada. Si fracasamos en ello, fracasaremos como profesionales y co-
mo vigilantes de la salud.
El autor desea agradecer a Laura Baker, Linda Henderson, Linda Raterman y a Melissa Ni-
cholson su ayuda en la preparación de este volumen.

ROBERT E. MANGINE, M. Ed., P. T., A. T. C.

V
ÍNDICE DE MATERIAS

CAPÍTULO 1
ANATOMÍA Y BIOMECÁNICA ............................................................................... 1
Componentes óseos .............................................................................................. 1
Componentes de partes blandas ........................................................................... 5
Cápsula ................................................................................................................. 7
Ligamentos ............................................................................................................ 8
Bolsa .................................................................................................................... 12
Inervación .............................................................................................................. 13
Vascularización ..................................................................................................... 13
Musculatura ........................................................................................................... 14
Biomecánica .......................................................................................................... 16
Bibliografía ............................................................................................................ 22

CAPÍTULO 2
PATOLOGÍA MECÁNICA DE LA LESIÓN DE LAS ARTICULACIONES
FEMOROPATELAR Y TIBIOFEMORAL ........................................................... 25
Mecanismo extensor.............................................................................................. 25
Articulación femororrotuliana ................................................................................. 26
Factores extrínsecos ......................................................................................... 28
Factores intrínsecos .......................................................................................... 29
Lesión traumática de la articulación femororrotuliana ........................................ 32
Articulación tibiofemoral ......................................................................................... 33
Mecanismo de la lesión ..................................................................................... 35
Lesiones de los ligamentos internos.................................................................. 35
Lesiones de los ligamentos externos................................................................. 37
Lesión del ligamento cruzado anterior ............................................................... 37
Lesión del ligamento cruzado posterior ............................................................. 38
Clasificación de las lesiones ligamentosas ............................................................ 40
Inestabilidad en rotación ........................................................................................ 41
Bibliografía ............................................................................................................ 43

CAPÍTULO 3
PATOLOGÍAS ASOCIADAS .................................................................................. 45
Lesiones meniscales ............................................................................................. 45
Bursitis prerrotuliana .............................................................................................. 45
Rotura del tendón rotuliano.................................................................................... 48
Enfermedad de Osgood Schlatter .......................................................................... 49
Osteocondritis disecante........................................................................................ 49
Fracturas ............................................................................................................... 51
Fracturas femorales supracondíleas ...................................................................... 51
Fracturas femorales intercondíleas ........................................................................ 51
Fracturas femorales condíleas ............................................................................... 51
Fracturas tibiales proximales ................................................................................. 52

VI
Fracturas rotulianas ............................................................................................... 53
Fracturas por arrancamiento .................................................................................. 53
Fracturas epifisarias .............................................................................................. 54
Síndrome del pliegue ............................................................................................. 54
Lesiones por abuso ............................................................................................... 55
Bibliografía ............................................................................................................ 57

CAPÍTULO 4
PROCESO DE EVALUACIÓN ............................................................................... 58
Principios generales .............................................................................................. 58
Examen sistemático completo ............................................................................... 59
Recogida objetiva de datos.................................................................................... 60
Pruebas de flexibilidad ........................................................................................... 62
Estudio neurológico ............................................................................................... 62
Palpación ............................................................................................................... 63
Palpación: rodilla flexionada .............................................................................. 63
Palpación: rodilla extendida .............................................................................. 64
Palpación: en pronación .................................................................................... 65
Pruebas específicas .............................................................................................. 65
Pruebas meniscales .......................................................................................... 66
Prueba de compresión de Apley ....................................................................... 66
Prueba de McMurray ............................................................................................. 66
Pruebas rotulianas ................................................................................................. 67
Prueba de aprensión rotuliana .......................................................................... 67
Prueba del frote femororrotuliano ...................................................................... 68
Prueba de estabilidad ligamentosa ........................................................................ 68
Pruebas de esfuerzo de abducción (valgo/aducción/varo)
(25° de flexión) ............................................................................................. 69
Pruebas de tensión abducción-aducción (5o de flexión) .................................... 70
Prueba del cajón anterior (en extensión) ........................................................... 70
Prueba del cajón posterior ................................................................................ 71
Prueba de Lachman .......................................................................................... 71
Pruebas rotatorias del cajón anterior ................................................................. 72
Prueba del pivot lateral ..................................................................................... 73
Prueba del cajón en rotación-flexión ................................................................. 73
Prueba del cajón posteroexterno....................................................................... 74
Prueba del recurvatum en rotación externa ....................................................... 74
Pruebas funcionales .............................................................................................. 75
Bibliografía ............................................................................................................ 76

CAPÍTULO 5
PRONACIÓN DEL PIE Y DOLOR EN LA RODILLA .............................................. 78
El pie y su relación con el dolor ............................................................................. 78
Estructura y función del pie .................................................................................... 78
Pie ideal y pie normal.., ..................................................................................... 78
Relaciones óseas ideales.................................................................................. 79
Mecanismos del pie durante la fase de bipedestación ...................................... 80
Causas de la pronación anormal ....................................................................... 80
Relaciones óseas anormales ................................................................................. 81
Varo tibial .......................................................................................................... 81
Varo del retropié ............................................................................................... 81
Varo del antepié ................................................................................................ 81

VII
Causas extrínsecas de pronación del pie ............................................................ 82
Diferencia en la longitud de las piernas ........................................................... 82
Flexibilidad ...................................................................................................... 82
Fuerza............................................................................................................. 83
Efectos del exceso de pronación en la rodilla ...................................................... 83
Cambio en el ángulo Q ................................................................................... 83
Desplazamiento anterior de la tibia proximal ................................................... 83
Aumento de las fuerzas del suelo que alcanzan la rodilla ............................... 84
Evaluación del exceso de pronación .................................................................... 84
Desgaste del calzado ...................................................................................... 84
Evaluación de la marcha ................................................................................. 85
Observación .................................................................................................... 85
Pruebas objetivas: bipedestación .................................................................... 86
Determinación de las relaciones óseas ........................................................... 87
Longitud de las extremidades ......................................................................... 89
Flexibilidad ...................................................................................................... 89
Fuerza............................................................................................................. 90
Técnicas de corrección ........................................................................................ 91
Deformidades óseas ....................................................................................... 91
Corrección de las diferencias de longitud anatómicas ..................................... 91
Corrección de las deficiencias de la flexibilidad ............................................... 93
Corrección de las deficiencias de fuerza ......................................................... 93
Agradecimientos .................................................................................................. 93
Bibliografía .......................................................................................................... 94

Apéndice
Vendaje de Herzog .............................................................................................. 96

CAPÍTULO 6
REHABILITACIÓN ROTULIANA CONSERVADORA
FRENTE A POSQUIRÚRGICA ....................................................................... 98
Anatomía y biomecánica...................................................................................... 98
Mecanismos de las lesiones femororrotulianas.................................................... 100
Síntomas y signos clínicos................................................................................... 100
Rehabilitación ...................................................................................................... 101
Fase de rehabilitación inicial ........................................................................... 101
Ejercicios de flexibilidad .............................................................................. 102
Ejercicios isométricos ................................................................................. 103
Elevación de la pierna recta........................................................................ 103
Estimulación eléctrica ................................................................................. 103
Fase intermedia de la rehabilitación ................................................................ 104
Fase avanzada de la rehabilitación ................................................................. 104
Programa de carrera y vuelta a la actividad .................................................... 106
Procedimientos .................................................................................................... 106
Liberación proximal del retináculo lateral ........................................................ 106
Realineación distal de la rótula........................................................................ 107
Realineación proximal de la rótula .................................................................. 108
Técnicas de salvamento..,............................................................................... 108
Condroplastia de la rótula ............................................................................... 108
Técnica de Maquet.......................................................................................... 109
Patelectomía ................................................................................................... 109
Resumen ............................................................................................................. 109
Bibliografía .......................................................................................................... 110

VIII
CAPÍTULO 7
VISIÓN QUIRÚRGICA DE LA ARTICULACIÓN FEMOROPATELAR .................. 112
Patología femororrotuliana................................................................................... 112
Biomecánica de la rodilla ..................................................................................... 113
Consideración quirúrgica ..................................................................................... 115
Técnicas de realineación estática ........................................................................ 115
Liberación lateral del retináculo ....................................................................... 116
Procedimientos de realineación distal ............................................................. 117
Procedimientos de realineación dinámica ............................................................ 119
Traslado del vasto interno ............................................................................... 119
Procedimiento de realineación en tubo ........................................................... 120
Descompresión de la rótula y técnicas de superficie............................................ 121
Afeitado de la rótula ........................................................................................ 121
Espongialización ............................................................................................. 122
Patelectomía ................................................................................................... 122
Osteotomía de Maquet .................................................................................... 123
Resumen ............................................................................................................. 124
Lecturas sugeridas .............................................................................................. 125

CAPÍTULO 8
VISIÓN QUIRÚRGICA Y PROCESO DE REHABILITACIÓN DE LA
REPARACIÓN LIGAMENTOSA ...................................................................... 126
Reparaciones capsulares directas ....................................................................... 129
Ligamentos cruzados........................................................................................... 133
Reparaciones del ligamento cruzado anterior:
Reconstrucciones intraarticulares., ................................................................. 134
Tratamiento posoperatorio inmediato .............................................................. 134
Retirada del yeso: inmovilización precoz ......................................................... 135
Actividades diarias ligeras protegidas ............................................................. 135
Rehabilitación progresiva (seis meses) ........................................................... 137
Técnicas extraarticulares ..................................................................................... 138
Procedimientos combinados ................................................................................ 140
Inestabilidad rotacional posteroexterna ........................................................... 140
Futuro .................................................................................................................. 141
Resumen ............................................................................................................. 141
Comentario editorial (RM) .................................................................................... 142
Bibliografía .......................................................................................................... 144

CAPÍTULO 9
ORIENTACIONES INNOVADORAS PARA LA CIRUGÍA
Y LA REHABILITACIÓN.................................................................................. 147
Reparaciones meniscales .................................................................................... 147
Rehabilitación ...................................................................................................... 149
Fase I: protección máxima .............................................................................. 149
Fase II: protección moderada .......................................................................... 152
Amplitud de movimiento ............................................................................. 152
Carga del peso., ......................................................................................... 152
Ejercicios .................................................................................................... 152
Resistencia ................................................................................................. 153
Entrenamiento propioceptivo ...................................................................... 153
Fase III: actividad ligera .................................................................................. 154
Fase IV: vuelta a la actividad y mantenimiento................................................ 155

IX
Actividad ..................................................................................................... 156
Mantenimiento ............................................................................................ 157
Artroplastia abrasiva ............................................................................................ 157
Rehabilitación. Fase I...................................................................................... 159
Reducción de la inflamación y movimiento precoz ...................................... 159
Fase II: rehabilitación moderada ..................................................................... 160
Fase III: protección mínima ............................................................................. 161
Fase IV: vuelta a la actividad y mantenimiento................................................ 162
Sustitución articular total ...................................................................................... 162
Rehabilitación ...................................................................................................... 163
Fase I: movimiento precoz .............................................................................. 163
Fase II: protección moderada ......................................................................... 165
Fase III: rehabilitación avanzada y fase de actividad....................................... 166
Bibliografía ......................................................................................................... 169
Lecturas sugeridas .............................................................................................. 169

CAPÍTULO 10
ORIENTACIÓN ISOCINÉTICA DE LA RODILLA ................................................. 170
Definiciones ......................................................................................................... 170
Ejercicios isotónicos de resistencia variable .................................................... 170
Ejercicios isocinéticos ..................................................................................... 171
Pruebas isocinéticas ............................................................................................ 171
Examen físico antes de la prueba ................................................................... 171
Fiabilidad y validez .......................................................................................... 171
Procedimiento de la prueba ............................................................................ 171
Protocolo de la prueba .................................................................................... 172
Análisis de los datos e interpretación ................................................................... 172
Pico de torsión ................................................................................................ 174
Período de desarrollo de la torsión .................................................................. 174
Relación de la pérdida de fuerza ..................................................................... 174
Tiempo de inervación recíproco ...................................................................... 174
Trabajo total ................................................................................................... 174
Amplitud de movimiento .................................................................................. 175
Forma de la curva de torsión ........................................................................... 175
Otros parámetros CDRC ................................................................................. 175
Razón científica y clínica para el uso del ejercicio isocinético .............................. 178
Conceptos de aplicación general y técnicas isocinéticas en rehabilitación .......... 178
Ejercicio continuo ............................................................................................ 178
Progresión por el ejercicio continuo ................................................................ 181
Diseño de un programa de rehabilitación a partir de las gráficas
específicas de Cybex y el análisis de los datos .......................................... 182
Protocolos específicos de rehabilitación para problemas seleccionados
de la rodilla ................................................................................................. 182
Isocinéticos submáximos de arco corto ...................................................... 182
Isocinéticos máximos de arco corto ............................................................ 182
Isocinéticos submáximos de AM completa ................................................. 182
Isocinéticos máximos de AM completa ....................................................... 182
Aplicación de la rampa de aceleración temporal con el Cybex Plus............ 182
Parámetros para el alta y la vuelta a las actividades funcionales ......................... 184
Resumen ............................................................................................................. 186
Bibliografía .......................................................................................................... 186

X
Capítulo 1

ANATOMÍA Y BIOMECÁNICA

BRUCE BROWNSTEIN, FRANK R. NOYES, ROBERT E. MANGINE


Y SANFORD KRYGER

Para establecer adecuadamente los protocolos a cada uno de la amplia gama de problemas or-
topédicos es esencial un íntimo conocimiento de la anatomía y la biomecánica. La aplicación del
conocimiento de la biomecánica se presta rápidamente a la correlación del examen clínico al me-
canismo de la lesión durante la valoración diferencial de la patología articular. La función correcta
de la rodilla requiere la máxima movilidad mientras se mantiene la máxima estabilidad durante las
actividades atléticas y cotidianas. Cuando se produce una lesión de la rodilla, puede producirse
una grave afectación funcional. La rehabilitación de las patologías de la rodilla puede ser difícil a
menos que se posea el conocimiento adecuado de la ciencia básica. Muchos de los protocolos
clásicos de tratamiento están siendo puestos en duda gracias a la nueva información disponible,
resultado de la renovada investigación anatómica y bioquímica.
No es nuestra intención presentar todas las implicaciones de la teoría de la biomecánica ac-
tual que trata de los tejidos de la articulación de la rodilla. La información que excede los límites de
este capítulo, respecto a la función de los ligamentos, geometría ósea, cartílago articular, menis-
cos y musculatura es fácilmente asequible. Este capítulo revisa la anatomía de la articulación y
discute algunos de los puntos clave relativos a la biomecánica articular respecto de la rehabilita-
ción de la rodilla.

COMPONENTES ÓSEOS

Las partes óseas que forman la articulación de la rodilla son el fémur distal, la tibia proximal, la
rótula y, en aproximadamente en el 20 % de la población, la fabela [1,2]. El fémur es el hueso más
largo del cuerpo, cursando medial y distalmente desde su articulación con el acetábulo hasta los
cóndilos de la rodilla. La diáfisis de fémur presenta una convexidad anterior; sufre una torsión me-
dial alineando los cóndilos respecto al eje de carga de la extremidad inferior. Esta alineación se
debe en parte a la anteversión presente a nivel del extremo proximal de la tibia [3,4]. El fémur dis-
tal se acampana en dos cóndilos de carga separados posteriormente por la muesca intercondílea.
Anteriormente, los cóndilos femorales se unen para formar el surco troclear cóncavo que propor-
ciona una superficie articular a la rótula. Los cóndilos se extienden posteriormente para acomo-
darse al grado de flexión a nivel de la rodilla. Los cóndilos y el surco de la tróclea están cubiertos
de cartílago hialino (articular) que ayuda al movimiento y a la carga de peso (fig. 1-1) [3, 5]. En
ambos cóndilos existen epicóndilos. El epicóndilo interno es el lugar de inserción del aductor ma-
yor que se inserta por su parte superior en el tubérculo aductor. Esta región también sirve de zona
de inserción al ligamento colateral interno.

1
FIG. 1-1. Vista medial/lateral de los cóndilos femorales. Por la parte anterior, el surco rotuliano divide los
cóndilos femorales interno y externo y posteriormente quedan separados uno del otro por la muesca inter-
condflea. Los cóndilos se adaptan en dirección posterior para permitir la acomodación de la masa muscular
y una mayor dimensión para que se produzca el giro en las mesetas tibiales. MC, cóndilo tibial interno; LC,
cóndilo femoral externo; P, rótula; S, sinovial; II, eje transverso; los cóndilos femorales rugosos. (Kapandji,
I. A.: The physiology of the joints, vol. 2. Churchill Livingstone, Edinburgh, 1970. Del francés Phisiobgie ar-
ticulaire, Librairie Maloine, París.)

El epicóndilo externo sirve como origen del ligamento colateral extemo, así como de la ca-
beza externa de los gemelos que emergen de la parte posterosuperior de esta región. La cabeza
interna de los gemelos se origina a partir de la superficie correspondiente del cóndilo opuesto. El
epicóndilo externo posee una muesca que se extiende bajo el ligamento condíleo externo que
sirve como canal para el tendón poplíteo. Las regiones condíleas se pueden palpar fácilmente,
particularmente cuando la rodilla se encuentra a 90 grados de flexión. El centro de osificación de
la región condílea está separada de la diáfisis del fémur y el examen radiológico revela que pasa a
través del tubérculo aductor. La osificación en esta zona empieza poco antes de los 14 años y
acaba aproximadamente a los 16 años en las mujeres y a los 18 años en los hombres [3].
Los cóndilos femorales externo e interno son convexos en los planos frontal y sagital.
Además, ambos cóndilos tienen un eje anteroposterior (AP) mayor que el eje transversal. El cóndi-
lo interno se acampana posterior y medialmente desde la diáfisis del fémur. El cóndilo femoral
externo está más alineado con la diáfisis del fémur que el cóndilo interno. El cóndilo externo es
más grueso que el cóndilo interno en dirección transversal. A pesar de que el cóndilo femoral in-
terno es más largo en dirección AP, el cóndilo externo tiene mayor altura a lo largo del surco tro-

2
clear, protegiendo de la subluxación lateral de la rótula. El radio de curvatura de los cóndilos no es
uniforme. El radio cambia en conjunción con la cantidad relativa de rodamiento y deslizamiento
que se produce durante la flexión. La alineación y la forma de los cóndilos son algunas de las ca-
racterísticas estructurales que responden de los movimientos exclusivos de la superficie articular
de la rodilla. Las formaciones tibiales y los frenos ligamentosos se combinan con los cóndilos fe-
morales para conseguir un movimiento liso de la articulación tibiofemoral.
La tibia proximal está compuesta de dos mesetas tibiales separadas por las eminencias in-
tercondíleas interna y externa o espinas tibiales. Durante la flexión, estas espinas se proyectan en
el interior de la muesca intercondílea del fémur, facilitando la rotación tibial a 1Q largo del eje largo
de la tibia. La tuberosidad tibial, localizada a nivel del extremo proximal del borde anterior de la
tibia, proporciona la zona de inserción del ligamento rotuliano (tendón rotuliano). Cuando se mira
en el plano sagital, la tibia proximal está inclinada posteriormente y las mesetas sobresalen de la
diáfisis tibial [4,6]. También —presente en la tibia proximal, localizado externamente y a medio
camino superior entre la cabeza del peroné y la tuberosidad tibial— se encuentra el tubérculo de
Gerdy, que sirve como zona de inserción al haz iliotibial.
La meseta tibial interna es cóncava tanto en el plano sagital como en el frontal. El área su-
perior total de la meseta tibial interna es mayor que la de la externa para acomodar la campana
más ancha y la dimensión AP del cóndilo femoral interno. Esto da a la meseta interna una forma
oval, con el eje mayor en dirección AP. La meseta tibial interna no se extiende sobre la diáfisis de
la tibia (fig. 1-2).

FIG. 1-2 El perfil anteroposterior de los cóndilos tibiales varía según el cóndilo que se examina. (A) El
cóndilo medial es cóncavo por la parte superior (el centro de curvatura O se encuentra por encima) con un
radio de curvatura de 80 mm; (B) el cóndilo externo es convexo por la parte superior (el centro de la curvatu-
1
ra O se encuentra por debajo con un radio de curvatura de 70 mm. Por lo tanto, mientras que el cóndilo
interno es bicóncavo, el cóndilo externo es cóncavo en el plano frontal y convexo en el plano sagital (tal
como se ve en la muestra en fresco). (Kapandji, I. A.: The physiology of the joints, vol 2. Churchill Living-
stone, Edinburg, 1970. Del francés Phisiologie articulaire, Librairie Maloine, París.)

La meseta tibial externa difiere de la interna en dos aspectos. Primero, el ángulo poste-
roexterno sobresale de la diáfisis de la tibia, permitiendo que una faceta se articule con la cabeza
del peroné. En segundo lugar, a pesar de que la meseta externa mantiene su concavidad en el
plano frontal, es convexa en el plano sagital. Esta diferencia en la geometría de las mesetas tibia-
les indica movimientos diferentes entre las superficies articulares de los compartimentos interno y
externo, particularmente durante la rotación de la tibia en el fémur. El compartimento interno per-
mite que se produzca el giro en el interior de los límites de la meseta tibial, mientras se produce un
mayor grado de traslación en el lado externo.

3
La osificación de la tibia proximal se produce separadamente de la diáfisis, al igual que ocu-
rre en el fémur. La línea epifisaria pasa a través de la tuberosidad tibial. La osificación de la tube-
rosidad suele producirse separadamente de la de las mesetas, formándose su propio centro de
osificación a los doce años.
El fémur distal y la tibia proximal contienen un sistema de trabéculas en el interior de la parte
esponjosa del hueso. Estas trabéculas se alinean a lo largo de las líneas de mayor tensión. Las
trabéculas de los cóndilos femorales pueden soportar grandes fuerzas de carga. Así, su alineación
en el cóndilo interno es casi perpendicular, mientras que existe cierta oblicuidad externa en el lado
externo. También existen trabéculas transversas que forman un patrón cúbico en el interior de los
cóndilos [3]. El patrón trabecular de las mesetas tibiales es diferente, reflejando distintos tipos de
tensiones presentes en esta zona. En las espinas tibiales existe un patrón trabecular vertical,
mientras que las trabéculas horizontales y oblicuas refuerzan las mesetas interna y externa res-
pectivamente (fig. 1-3) [6].

FIG. 1-3 Patrón trabecular de la tibia y el fémur. La parte distal del


fémur y la proximal de la tibia presentan dos grupos de capas tra-
beculares. Este patrón representa los patrones intracondíleo e inter-
condíleo. (Kapandji, I. A.: The physiology of the joints, vol. 2. Chur-
chill Livingstone, Edinburg, 1970. Del francés Phisiologie articulaire,
Librairie Maloine, París.)

La rótula es el hueso sesamoideo más grande del cuerpo. Los componentes óseos de la ar-
ticulación femoropatelar son el surco troclear del fémur y las facetas rotulianas. La rótula está in-
cluida en las inserciones tendinosas del músculo cuadríceps que converge para formar el tendón
patelar o ligamento rotuliano. La rótula tiene forma triangular con una base ancha proximal y un
vértice distal en el plano frontal. En la sección transversal también muestra una forma triangular
con un vértice posterior formado por la cresta central y una amplia base anterior formada por la
superficie no articular de la rótula (fig. 1-4).

FIG. 1 -4 Clasificación de Wiberg de las configuraciones rotulianas. Esta clasificación se basa en la visión
axial en posición erecta. (Larsen, E., y Lauridsen, F.: Conservative treatment of patelar dislocations: influ-
ence of evident factors on the tendency to redislocation and the therapeutic result. Clin. Orthop. Rel. Res.)

4
La superficie posterior se articula con el fémur a través de una serie de siete facetas. Por la
parte posterior, la superficie de la rótula está cubierta por cartílago articular que puede tener una
densidad de hasta 5 mm, el más grueso del cuerpo humano. Es un indicador de la magnitud de
las fuerzas a las que se somete a la articulación femoropatelar, punto que discutiremos más ade-
lante. La cresta central divide la rótula en dos complejos de facetas, interno y externo. Cada com-
plejo posee tres facetas: superior, media e inferior. El complejo interno también posee otra faceta
localizada en la parte lejana interna. Esta faceta se denomina faceta «de flexión» o «impar», ya
que se articula con el fémur únicamente durante la flexión extrema. Las facetas patelares norma-
les son cóncavas para articularse suavemente con los cóndilos femorales convexos. Lateralmente,
el complejo facetario es mayor y corresponde a la pared lateral del surco troclear.
La punta o porción inferior de la rótula no se articula con el fémur y la rótula tampoco se arti-
cula con la tibia. Sin embargo, en flexión completa, el ligamento patelar puede entrar en contacto
con la superficie anterior de la tibia.
En el nacimiento, la rótula es cartilaginosa y sufre algunos cambios morfológicos durante la
osificación, particularmente respecto al desarrollo de la faceta impar. Por el contrario, el surco tro-
clear ya está formado en el nacimiento y no sufre ningún cambio en su forma [3,7]. Las trabéculas
se alinean en base a las tensiones a las que se somete la rótula. Un grupo de trabéculas se origi-
na a partir de la superficie articular posterior, se proyecta perpendicularmente y luego se irradia
superiormente. Un segundo grupo discurre horizontalmente y en paralelo a la superficie anterior.
De esta forma, la rótula queda reforzada contra las tensiones inducidas por el contacto articular,
así como contra las fuerzas tensiles impuestas por la contracción muscular y las limitaciones de
las partes blandas.
Tal como ya hemos dicho, aproximadamente el 20 % de la población presentan una fabela.
Ésta está localizada en el ángulo posterolateral de la rodilla a nivel de la inserción de los ligamen-
tos poplíteo oblicuo y arcuato y el tendón de la cabeza externa de los gemelos [2]. Cuando existe
fabela, la cápsula posterolateral está reforzada por la combinación de los ligamentos arcuato y
fabeloperoneo. En ausencia de fabela, el ligamento arcuato suele ser la única estructura presente
[1].

COMPONENTES DE PARTES BLANDAS

La rodilla posee dos meniscos compuestos de fibrocartílago. Los meniscos se encuentran en la


periferia de las mesetas tibiales, siguiendo las líneas básicas de las mesetas. El menisco interno
tiene forma semilunar y es más ancho posterior que anteriomente. En la periferia, el menisco está
íntimamente unido al ligamento coronal. En la parte anterior, el menisco interno recibe un haz del
ligamento del menisco rotuliano. Además, el cuerno anterior del menisco es una de las zonas de
inserción del ligamento transverso, el cual une los meniscos interno y externo. En la cara interna,
el menisco está firmemente unido a la cápsula, así como a la porción profunda delligamento cola-
teral interno. El cuerno posterior del menisco recibe un haz del tendón semimembranoso y se in-
serta en el espacio intercondíleo de la tibia por delante del ligamento cruzado posterior (LCP).
La inserción del ligamento externo a la cápsula no es tan fuerte como la de la parte interna.
En la parte anterior, el menisco externo recibe un haz del ligamento meniscopatelar y del ligamen-
to transverso. Dado que el menisco externo tiene forma más circular que el interno, el ligamento
transverso se inserta en la parte anterior del menisco en lugar de en el borde (fig. 1-5). Lateral-
mente, el ligamento está ligeramente unido a la cápsula y no se conecta con el ligamento colateral
externo. En la parte posterior, el menisco externo puede recibir fibras de los ligamentos poste-
roexternos de la cápsula y del LCP. Sin embargo, el tendón poplíteo tiende un haz en el interior
del menisco cuando pasa por encima del borde del cóndilo femoral externo a través del hiato
poplíteo.
Los meniscos realizan dos funciones mecánicas. En primer lugar, actúan manteniendo el
espacio articular sirviendo de amortiguadores del golpe cuando se reciben fuerzas de compresión
en la rodilla [8]. En segundo lugar, mejoran la congruencia de la articulación. Dado que las mese-
tas tibiales son relativamente convexas, la colocación de un menisco en los compartimentos inter-

5
no y externo proporciona una superficie cóncava para la articulación con los cóndilos femorales.
Este aumento de la congruencia mejora la estabilidad de la articulación [9,10] y disminuye la ten-
sión del contacto en las superficies articulares de la rodilla [8-10].

FIG. 1-5 A representa la forma y la estructura de las partes blandas de los meniscos interno y externo.
(Continúa.)

6
FIG. 1-5. (Continuación) B. Los meniscos realizan sus movimientos en la meseta tibial durante el movi-
miento de extensión/flexión. El desplazamiento de los meniscos se realiza en el plano anteroposterior 6 mm
hacia el lado interno y 12 mm como mucho hacia el lado externo. (Las figuras inferiores están extraídas de
Kapandji, I. A.: The physiology of thejoints, vol. 2. Churchill Livingstone, Edinburgh, 1970. Del francés Phi-
siologie articulaire, Librairie Maloine, París.)

Los meniscos se mueven durante la flexión, la extensión y la rotación de la rodilla. El menis-


co interno posee más inserciones capsulares y ligamentosas; por lo tanto, su movimiento es me-
nor que el del menisco externo. El menisco interno realiza una excursión AP de 6-7 mm aproxima-
damente, mientras que el externo se mueve aproximadamente 12 mm [4]. Durante la extensión,
los meniscos son empujados hacia fuera. Esto lo realizan los ligamentos meniscopatelares que
transmiten la tensión generada por la contracción del grupo del músculo cuádriceps.
Durante la rotación, los movimientos meniscales son contrarrestados por los movimientos de
sus respectivas mesetas tibiales. La rotación externa de la tibia sobre el fémur hace que el menis-
co interno se mueva hacia atrás, mientras que el menisco externo se desplaza hacia delante. Du-
rante la rotación interna de la tibia ocurre lo contrario. Estos movimientos meniscales se producen
debido a la tensión pasiva generada en los ligamentos meniscopatelares y debido a las limitacio-
nes geométricas de los cóndilos femorales.
Los meniscos están vascularizados a lo largo de su periferia a través de sus inserciones a la
cápsula [12,13], mientras que los bordes internos de los meniscos son esencialmente avasculares.
También parece haberse comprobado que los meniscos están inervados en sus bordes periféricos
[14].

CÁPSULA

La de la rodilla es la cápsula sinovial más grande en el hombre y encapsula los cóndilos femorales
y las mesetas tibiales. La estabilización estática de la rodilla se consigue mediante estructuras
ligamentosas incorporadas. La estabilidad dinámica se produce gracias a las inserciones de los
tendones musculares que se combinan con la cápsula. Ésta rodea todas las superficies articulares
y se inserta en el hueso que se encuentra perforado por agujeros vasculares a lo largo de esta
zona. Las inserciones femorales se encuentran proximalmente a los cóndilos interno y externo,
excluida el área de la superficie poplítea y las partes de la muesca intercondílea. Anteriormente, la
cápsula se inserta alrededor del borde de la rótula y asciende 2-3 cm para formar la bolsa supra-
patelar. La inserción tibial se realiza a lo largo de los bordes de las superficies articulares de las
mesetas tibiales, excluyendo las espinas tibiales y una parte de la región intercondílea anterior.
Kapandji (4) describe la forma de la cápsula como un cilindro con una ventana anterior para la
rótula. El tapizado sinovial se invagina anteriormente; así, los ligamentos cruzados son extrasino-
viales pero intraarticulares (fig. 1-6).
La cápsula anterior se inserta alrededor de la cresta anterior de la rótula. Más superficial-
mente, los retináculos interno y externo representan expansiones fibrosas del vasto interno y de
los vastos interno y externo, respectivamente. Estos retináculos se extienden por todas las partes
de la cápsula, distalmente hacia las mesetas tibiales y posteriormente a los ligamentos colatera-

7
les. El retináculo externo también posee una expansión del tracto iliotibial. Medialmente, la cápsu-
la se engrosa entre la parte superior de la rótula y el cóndilo interno, formando los ligamentos fe-
mororrotulianos. El ligamento meniscorrotuliano interno se inserta en el tercio inferior de la rótula y
en la cara anterior del menisco interno. Esta disposición de los ligamentos femororrotuliano y me-
niscofemoral es idéntica en el lado externo [15].

FIG. 1-6 (A-C) La cápsula de la rodilla se inserta a lo


largo del borde periférico de los cóndilos femoral y
tibial (B y C). La estructura global es un gran conte-
nedor cerrado con una invaginación posterior a lo
largo de los cóndilos femorales y la meseta tibial. 1,
ligamento cruzado anterior; 2, ligamento cruzado
posterior; 3, área de la bolsa suprarrotuliana; 4, zona
de inserción del músculo poplíteo que refuerza la
cápsula lateral. (Kapandji, I. A.: The physiology of the
joints, vol. 2. Churchill Livingstone, Edinburgh, 1970.
Del francés Phisiologie articulaire, Librairie Maloine,
París.)

LIGAMENTOS

Los ligamentos femororrotulianos actúan, junto con el retináculo, para proporcionar la estabilidad
pasiva de la rótula en dirección mediolateral. Las estructuras externas son más fuertes que las
estructuras internas, posiblemente debido a la expansión del tracto iliotibial. Además, el cóndilo
femoral externo elevado proporciona estabilidad estática a la rótula, reduciendo la necesidad de
una fuerte limitación de la cápsula en el lado interno.
En la mitad de la cápsula interna existen dos divisiones del ligamento medial o tibial colate-
ral. La porción profunda del ligamento consiste en una banda de fibras orientadas verticalmente
que tira desde el borde del cóndilo femoral interno a la periferia de la meseta tibial interna, con una
fuerte inserción en el menisco interno. El ligamento colateral interno superficial discurre desde un
origen en abanico hasta debajo del tubérculo aductor del cóndilo interno para insertarse distalmen-

8
te 3-4 cm por debajo de la meseta tibial, debajo de los tendones de la pata de ganso, del que está
separado por una bolsa (fig. 1-7). Warren y Marshall [15] consideran que el ligamento superficial
está separado de la cápsula excepto en donde se juntan posteriormente. El ligamento superficial
también posee una orientación vertical y una banda de fibras que discurre oblicuamente para unir
uno de los brazos del semimembranoso y reforzar el ángulo posterointerno de la cápsula. Hughs-
ton y Eilers [16] denominan este engrosamiento del ángulo posterointerno «ligamento oblicuo pos-
terior». Esta estructura funciona porporcionando un límite a la rotación anterointerna de la tibia.

FIG. 1-7 Cara medial de la rodilla. El ligamento colateral interno se puede dividir en dos partes, superficial y
profunda, y está reforzado por expansiones del músculo semimembranoso.

Una parte de la cápsula posterior se une a la periferia del menisco interno. Estas fibras cap-
sulares están reforzadas por un haz del tendón semimembranoso, permitiendo que el músculo
circunde el menisco posteriormente durante la flexión de la rodilla.
Continuando alrededor de la cara posterior de la rodilla, el tendón poplíteo, la cabeza lateral
de los gemelos, el complejo arcuato y el ligamento fabeloperoneo refuerzan la cara posteroexterna
de la rodilla. En su parte más profunda, la cápsula posterior y externa se unen al borde externo del
menisco externo mediante el ligamento coronal. El tendón poplíteo pasa a través del hiato del li-
gamento coronal a medida que se inserta en el cóndilo femoral externo. El complejo arcuato es un
haz en forma de Y de las fibras capsulares profundas que cursa desde la cabeza del peroné para
insertarse en el borde posterior de la región intercondílea de la tibia y el cóndilo femoral externo.
El ligamento fabeloperoneo se inserta en el proceso estiloideo de la cabeza del peroné y discurre
con una parte del ligamento arcuato para insertarse en el cóndilo femoral externo. Cuando existe
una fabela grande, el ligamento fabeloperoneo puede ser grande y el complejo fabeloperoneo pe-
queño o ausente. Por el contrario, el ligamento fabeloperoneo está ausente en el 15- 20 % de la
población (fig. 1-8) [1].
Completando el aspecto posteroexterno de la rodilla, se encuentran el ligamento poplíteo
oblicuo y los ligamentos de Wrisberg y Humphrey. El ligamento poplíteo oblicuo es otra expansión
del tendón semimembranoso que se une con la cápsula posterior y se inserta al cóndilo femoral
externo. Los ligamentos de Wrisberg y Humphrey están ausentes, pero corren desde el cóndilo

9
femoral interno para inseriarse en la vecindad del cuerno posterior del menisco externo, reforzan-
do la cápsula durante la rotación.

FIG. 1-8 Ángulo posteroexterno de la rodilla en donde se aprecian los ligamentos arcuato, fabeloperoneo y
colateral extemo. El tendón poplíteo pasa por debajo de estos tejidos.

La parte externa de la cápsula está aumentada por el ligamento peroneo lateral o colateral.
Este ligamento se origina en el epicóndilo externo por encima de la inserción del tendón poplíteo y
acaba en la cabeza del peroné. El ligamento colateral externo divide la expansión fibrosa del
tendón del bíceps femoral a medida que se extiende hacia abajo hacia su inserción peronea. El
ligamento colateral externo no posee inserción en el menisco externo (fig. 1-9).
El ligamento cruzado anterior (LCA) y el LCP llenan la región entre los espacios intercondí-
leos del fémur y la tibia. Girgus y Marshall [17], Van Dijk [18] y Mu11er [2] han estudiado las pro-
piedades anatómicas y funcionales de los ligamentos cruzados. El LCA se origina en la tibia, en la
región inmediatamente anterior de la eminencia intercondílea interna. El LCA posee una gran in-
serción oblonga en la tibia [19]. La inserción femoral tiene forma de semicírculo localizado en la
superficieinterna del cóndilo femoral externo. El semicírculo es curvado posteriormente y recto
anteriormente. El LCA posee como mínimo dos haces mayores, los haces anterointerno y poste-
roexterno. Estos haces son evidentes macroscópicamente pero no microscópicamente [17]. El haz
anterointerno está tenso en flexión y el haz posteroexterno está tenso en extensión. Por lo tanto,
la tensión en el cruzado anterior es continua durante todo el movimiento.
El LCP se une a la superficie externa del cóndilo femoral externo con una amplia zona de in-
serción. Con respecto al LCA, el LCP está localizado más anteriormente en el fémur. Su inserción
tibial está localizada posteriormente al LCA en la fosa intercondílea posterior y en el aspecto pos-
terior de la meseta tibial. El LCP se extiende a lo largo de la superficie posterior de la tibia proxi-
mal. El LCP se puede dividir groseramente en haces de fibras posterointernas y anteroexternas.
Un haz oblicuo de refuerzo también funciona con el haz posterointerno [19]. En extensión, las fi-
bras posterointernas y oblicuas de refuerzo están tensas y el haz anteroexterno está relajado. A
medida que la rodilla se flexiona, ocurre lo contrario, tensándose el haz anteroexterno (fig. 1-10).

10
FIG. 1-9 Cajón producido en una muestra disecada en
el que se evidencia el cruzado anterior en extensión. El
ligamento es ancho y plano. Nota del editor: Ésta es la
posición de mayor tensión en el complejo cruzado.
(Girgus, Marshall y Monajem: Cruciate ligaments of the
knee joint. Clin. Orthop. Rel Rev., 106: 1975.)

FIG. 1-10. Cajón producido en una muestra disecada


en el que se muestra el cruzado posterior en extensión.
Sólo está tensa la banda posterior (flecha). (Girgus,
Marshall y Monajem: Cruciate ligaments of the knee
joint. Clin. Orthop. Rel. Rev., 106: 1975.)

11
BOLSA

La articulación de la rodilla está rodeada de numerosas bolsas, entre las que se encuentran la
bolsa prerrotuliana superficial, bolsa infrarrotuliana profunda y la bolsa suprarrotuliana, localizadas
en la parte anterior de la rodilla. Tanto en el lado interno como externo, hay una bolsa entre la ca-
beza de los gemelos y la cápsula articular. Existe una bolsa entre el ligamento colateral externo y
el bíceps femoral y los tendones poplíteos. También existe una bolsa entre el ligamento colateral
externo y la pata de ganso y posiblemente en la parte profunda entre el ligamento y el cóndilo fe-
moral. Las bolsas suprarrotuliana, la pata de ganso, la infrarrotuliana y la bolsa colateral interna
del cóndilo femoral deben tenerse en cuenta en el diagnóstico diferencial del dolor localizado de la
rodilla (fig. 1-11) [20].

FIG. 1-11 Las bolsas de la parte anterior de la rodilla pueden imitar muchas de las alteraciones de la rodilla.
Las bolsas prerrotuliana, del tendón infrarrotuliano, infrarrotuliana superficial y de la pata de ganso producen
síntomas similares a la artralgia femororrotuliana. (Ficat, R. P., y Hungerford, D. S.: Disorders of the patel-
lofemoral joint, p. 118. © 1979, The Williams & Wilkins Co., Baltimore.)

Otra estructura importante de la rodilla anterior es la almohadilla grasa infrarrotuliana, locali-


zada entre el ligamento rotuliano y el tejido sinovial y hueso subyacentes. El síndrome de la almo-
hadilla grasa es una causa bastante bien definida de dolor anterior de la rodilla. Se puede producir
irritación de la almohadilla grasa infrarrotuliana mediante cargas de compresión excesivas y repe-
tidas entre los ligamentos rotulianos y sus estructuras subyacentes.

12
INERVACIÓN

La inervación de la articulación de la rodilla está a cargo de diversas ramas de los nervios femoral,
obturador, tibial y peroneo común. La rama safena del nervio femoral, junto con las ramas de los
músculos vasto interno, crural y vasto externo porporcionan el control motor y la inervación sensi-
tiva a las áreas correspondientes de la articulación. La bolsa suprarrotuliana, el periostio de la
rótula, la cápsula anterointerna y anteroexterna, la grasa infrarrotuliana y el periostio de las mese-
tas tibiales están inervados por las ramas mencionadas del nervio femoral. La cápsula posterior,
interna y externa, la grasa infrarrotuliana, la articulación tibioperonea superior y el periostio de la
tibia proximal están inervados por una rama del nervio tibial. El nervio obturador inerva los vasos
sanguíneos poplíteos y contribuye a la inervación de la grasa infrarrotuliana y de la cápsula poste-
rior. Finalmente, el nervio peroneo común inerva la cápsula anteroexterna, el periostio tibial y la
grasa infrarrotuliana. El peroneo común también ofrece una rama recurrente para el tubérculo ti-
bial, la articulación tibiofemoral superior y la grasa infrarrotuliana. Según Gardner [21], la grasa
infrarrotuliana es quizá la estructura mejor inervada de la rodilla. Se discute si los meniscos están
inervados, existiendo evidencias en ambos sentidos [14, 22]. Los vasos sanguíneos del menisco
interno probablemente llevan nervios vasomotores, aunque no se les reconoce otras funciones a
estos nervios. Los ligamentos cruzados y los colaterales contienen mecanorreceptores y recepto-
res del dolor [23].
Los elementos nerviosos de la cápsula articular y de otras estructuras blandas de la rodilla
humana poseen mecanorreceptores capsulados y no capsulados, así como una gran abundancia
de terminaciones nerviosas libres [23]. Los ligamentos cruzados poseen receptores semejantes a
los de Golgi [22]. La presencia de receptores en los tendones y los músculos alrededor de la rodi-
lla se demostró hace tiempo. El tejido sinovial y la grasa infrarrotuliana también están ricamente
inervados [23]. La función de estos mecanorreceptores es la de proporcionar información propio-
ceptiva y controlar el estado mecánico de las partes blandas de la rodilla.

VASCULARIZACIÓN

La vascularización de la rodilla proviene


de las arterias femoral y poplítea. La ar-
teria genicular descendente vasculariza
el vasto interno y diversas partes de la
articulación de la rodilla y musculatura
que la rodea. La rama safena de la arte-
ria genicular descendente irriga la cara
interna de la articulación. Las ramas
vasculares de la arteria poplítea son las
arterias geniculares superior, inferior y
media. La arteria genicular superior se
divide a su vez en vasos geniculares
superior interno y externo; la arteria ge-
nicular inferior se divide para formar las
arterias geniculares inferiores interna y
externa. Los ligamentos cruzados están
vascularizados por las arterias genicula-
res inferior y superior [25]. Las arterias
de la rodilla forman una anastomosis
alrededor de la rodilla, con una red pro-
funda y superficial alrededor de la rótula
(fig. 1-12).
FIG. 1-12 Proyección anterointerna de la articulación de
la rodilla con vascularización intacta. (Cortesía del Dr. D.
L. Butler, University of Cincinnati School of Engineering.)

13
MUSCULATURA

La musculatura que rodea la rodilla actúa moviendo la rodilla en toda su amplitud de movimiento
(AM), con fuerza y potencia. Los músculos de la rodilla también protegen la rodilla mediante la
estabilidad dinámica de la rodilla y manteniendo el sistema de estabilidad estático. Una tercera
función de los músculos del muslo y la rodilla es la absorción de las fuerzas de carga de peso ge-
neradas durante las activi-
dades atléticas y actividades de la vida diaria (AVD), para reducir la tensión a la que se so-
mete a las superficies articulares de carga, meniscos y ligamentos. Las lesiones que reducen la
actuación de los músculos comprometen a estas funciones y colocan a la rodilla en una situación
de riesgo.
El grupo del cuádriceps es el único grupo que produce la extensión de la rodilla. El cuá-
driceps está formado por el recto anterior, que se origina en la espina ilíaca anteroinferior y gene-
ralmente a partir de un surco por encima del acetábulo [3], el vasto externo que se origina median-
te una amplia inserción en la mitad proximal del fémur, el crural que se origina en la parte anterior
y en los dos tercios proximales externos de la diáfisis femoral y el vasto interno. El interno puede
dividirse en una porción larga que se origina a partir de la línea intertrocantérea y la parte interna
de la línea áspera y una cabeza oblicua que se origina a partir de la línea supracondílea interna en
la cara posterior del fémur y el tendón del músculo aductor mayor [26]. Estos dos vientres muscu-
lares pueden estar separados por un plano fascial [27,28]. En la mayoría de los casos, estos dos
músculos tienen una doble inervación (fig. 1-13).

FIG. 1-13. Alineamiento de la musculatura extensora. 1, músculo


crural; 2, vasto externo; 3, vasto interno; 4, recto anterior. (Ka-
pandji, I. A.: The physíology of the joints, vol. 2. Churchill Living-
stone, Edinburgh, 1970. Del francés Phisiologie articulaire, Librai-
rie Maloine, París.)

14
El cuádriceps se inserta en la rótula, cubriéndola con una expansión fibrosa. Las partes del
tendón del cuádriceps se unen con la cápsula anterior, ayudando en la formación de los ligamen-
tos meniscorrotulianos. Algunas de las fibras del tendón del cuádriceps se unen directamente con
el ligamento rotuliano saltándose la rótula. El tendón rotuliano se inserta en la tuberosidad tibial.
El articular de la rodilla está asociado al grupo del cuádriceps y está localizado en la profun-
didad del músculo crural. El articular de la rodilla se origina a partir de la parte distal y anterior del
fémur y se inserta en la cápsula de la rodilla. Su propósito es tirar de la cápsula de la rodilla hacia
arriba durante la extensión de la rodilla previniendo los pinzamientos de la cápsula con la rótula.
Para que funcione correctamente la rodilla y particularmente la articulación femororrotuliana,
es importante que la musculatura del cuádriceps funcione a su vez de forma adecuada. Tras las
lesiones de la rodilla, el debilitamiento del cuádriceps es un proceso normal, debido posiblemente
a la inhibición de los receptores articulares de la cápsula y los ligamentos [22,23,28,30]. En la re-
habilitación femororrotuliana, debe tenerse cuidado de no causar grandes fuerzas en la rótula du-
rante el ejercicio. Debería ejercitarse el cuádriceps, inicialmente, con ejercicios isométricos e
isotónicos en flexión de 90 a 60 grados. Esta amplitud reduce la tensión sobre la rótula y es ópti-
ma para la función del cuádriceps [30].
Los músculos flexores de la rodilla son principalmente los poplíteos que están compuestos
por el semimembranoso, semitendinoso y las cabezas larga y corta del bíceps crural. La cabeza
larga del bíceps y el semitendinoso se originan en la parte superior de la tuberosidad isquiática. El
semimembranoso se origina por encima de los otros dos músculos, también en la tuberosidad
isquiática y comparte fibras con la cabeza larga del bíceps y el semitendinoso en su origen. La
porción corta del bíceps crural se origina en el borde externo de la línea áspera, a lo largo de su
parte media y superior (fig. 1-14).

FIG. 1-14. Alineamiento de la musculatura flexora: 1, bíceps crural; 2, semitendinoso; 3, semimembranoso;


4, recto interno; 5, sartorio; 6 y 7, gemelos. (Kapandji, I. A.: The physiology oft he joints, vol. 2, Churchill
Livingstone, Edinburgh, 1970. Del francés Phisiologie articulaire, Librairie Maloine, París.)

15
El semitendinoso se inserta distalmente mediante un largo tendón formando parte de la pata
de ganso en el interior de la cara interna de la parte superior de la tibia, inmediatamente por deba-
jo de la meseta tibial. El tendón pasa sobre el ligamento lateral interno, del que está separado por
una bolsa. El semimembranoso posee cinco brazos que se insertan alrededor de la rodilla. La par-
te principal se inserta por debajo y en la meseta tibial interna. De los cuatro brazos restantes, uno
se inserta en el menisco interno, el segundo pasa sobre la cápsula posterior formando el ligamen-
to poplíteo oblicuo, el tercero se une al complejo de la pata de ganso y el cuarto refuerza la parte
posterointerna de la cápsula, insertándose en el ligamento lateral interno. El último brazo puede
[2] o no [16] ejercer tensión en el ligamento lateral interno cuando se contrae el semimembranoso.
Las cabezas del bíceps crural forman un tendón común que se inserta en una amplia zona de la
parte proximal de la tibia. El tendón forma tres expansiones fibrosas, una profunda, una media y
una superficial [3,32]. La capa superficial se abre en abanico en la parte anteroexterna de la tibia
proximal, el ligamento lateral extemo y la cabeza del peroné. La capa media se une ligeramente al
ligamento lateral y a la tibia. La porción profunda se divide y se une al proceso estiloideo de la
cabeza del peroné y sigue la expansión del tracto iliotibial hasta el tubérculo de Gerdy.
Además de la flexión de la rodilla, los poplíteos producen la rotación tibial. El bíceps crural
provoca la rotación externa de la tibia, y el semimembranoso y el semitendinoso la rotación inter-
na. Debido al ángulo de su inserción y a que los huesos bloquean los movimientos, los poplíteos
no pueden rotar la rodilla en extensión completa. A medida que la rodilla entra entre 45 y 90 gra-
dos de flexión, aumenta el movimiento rotatorio de los músculos poplíteos.
El músculo poplíteo es responsable de la rotación interna de la tibia al inicio de la flexión es-
tando la rodilla en extensión, produciendo la apertura del mecanismo de «tornillo» de la rodilla
[33]. El poplíteo emerge de y discurrre por un surco del cóndilo femoral externo. Algunas de sus
fibras aparecen del menisco externo. La inserción distal se realiza en la parte posterointerna de la
tibia, por encima del sóleo. La contracción poplítea se produce antes de la contracción del grupo
de los poplíteos cuando se flexiona la rodilla para rotar la tibia y el menisco externo se desplaza
hacia atrás.
Además del semitendinoso, el sartorio y el recto interno se combinan para formar el grupo
de la pata de ganso. El recto interno emerge de la parte inferior del pubis, corriendo superficial-
mente al aductor mayor. El sartorio se origina en el borde inferior de la espina ilíaca anterosuperior
y corre oblicuamente a lo largo de la cara interna. El recto interno se inserta en la tibia por encima
del semitendinoso. El sartorio se inserta delante del recto interno. Juntos, los tres músculos for-
man una expansión fibrosa que cubre toda la parte anterointerna proximal de la tibia. El grupo de
la pata de ganso produce la rotación interna y la flexión de la tibia sobre el fémur.
Finalmente, las cabezas interna y externa de los gemelos cruzan la zona posterior de la ar-
ticulación de la rodilla, apareciendo desde sus respectivos cóndilos femorales. Los gemelos con-
tribuyen ligeramente a la flexión de la rodilla. Su importancia para la rodilla se limita a las bolsas
que existen entre los músculos y la cápsula articular de la rodilla y que pueden ser una causa de
dolor posterior de la rodilla.

BIOMECÁNICA

Las dos articulaciones de la rodilla actúan en conjunto la una con la otra para producir movimien-
tos suaves y poderosos. La capacidad de la rodilla para soportar la tensión generada durante la
actividad es un factor determinante en su actuación. La articulación tibiofemoral se apoya en los
meniscos, músculos y ligamentos para mantener su integridad biomecánica y anatómica. La
mecánica de la articulación femororrotuliana depende de las propiedades del cartílago articular,
así como de su dinámica y componentes estáticos.
Toda discusión de la mecánica de la articulación de la rodilla debe incluir una descripción de
la geometría y osteocinemática de la tibia y el fémur. La forma de los cóndilos femorales y las me-
setas tibiales altera la manera en que la tibia y el fémur se articulan [6,34]. La rodilla está formada
por dos articulaciones condíleas que representan las articulaciones tibiofemorales interna y exter-
na y una articulación sellar entre la rótula y el surco troclear del fémur [3]. Las articulaciones tibio-

16
femoral y femororrotuliana están incluidas en una única cavidad sinovial. Los movimientos cinemá-
ticos de la rodilla son la flexión, la extensión y la rotación de la tibia. El movimiento artrocinemático
de la rodilla describe los movimientos de las superficies articulares con respecto a la otra a medida
que la rodilla se mueve en las distintas posiciones. Esto se discute más adelante en este capítulo.
La rodilla posee 6 grados de libertad alrededor de tres ejes (fig. 1-15). Los ejes anatómicos
son el vertical (o longitudinal), el transverso y el anteroposterior. Todos los movimientos articulares
pueden describirse en este sistema de tres ejes [35]. Cada eje permite una rotación y una trasla-
ción. La flexoextensión es la rotación alrededor del eje transversal; la traslación tibial interoexterna
comparte el mismo eje. La traslación anterior y posterior de la tibia o cajón se produce a lo largo
del eje anteroposterior; la rotación a lo largo de este eje se denomina abducción y aducción de la
tibia. La estabilidad varo-valgo es una medida de la rotación alrededor de este eje.

FIG. 1-15 Presentamos el eje tridimensional del movimiento de la rodilla para mejor conocimiento de la
elasticidad rotatoria de la rodilla. Tres rotaciones forman los ejes respectivos de los tres movimientos.
(Noyes, y cols.: The three dimensional laxity of the anterior cruciate deficient knee. Iowa Orthop., 3:39,
1983.)

La rotación interna y externa de la tibia se produce alrededor del eje longitudinal. La com-
presión y la tracción de la articulación ocurre a lo largo del mismo eje.
No todos los movimientos tibiofemorales posibles se producen de forma voluntaria. Ciertos
movimientos van unidos a otros. El resultado de esta unión es que el movimiento de la rodilla no
se produce en los planos cardinales; a su vez, el eje de rotación es oblicuo. Además, dado que las
superficies óseas son irregulares, el eje del movimiento no pasa a través de puntos fijos de la rodi-
lla [24]. El movimiento entre las superficies articulares se controla mediante la geometría articular
y las limitaciones ligamentosas [10, 34, 36-38]. Los movimientos libres de las articulaciones femo-
rotibial y femororrotuliana son interdependientes ya que la limitación del movimiento de una articu-
lación provoca la limitación en la otra.

17
La extensión de la rodilla está asociada al deslizamiento superior de la rótula, la traslación
anterior de la tibia y la rotación externa de la rodilla. Esta rotación se denomina mecanismo en
tornillo [39] o rotación automática [2]. El mecanismo en tornillo se debe principalmente a los movi-
mientos desiguales de los compartimentos interno y externo. Tal como ya se ha dicho, los dos
cóndilos y las mesetas presentan sutiles diferencias en su geometría. El cóndilo femoral interno
tiende a girar durante la extensión, mientras que el cóndilo externo presenta un mayor grado de
rotación y deslizamiento. Esto provoca la rotación interna femoral o la rotación externa relativa de
la tibia. La rotación automática está ayudada por la tensión desarrollada en los ligamentos cruza-
dos [2,4]. La traslación anterior de la tibia se superpone a esta rotación. El cajón anterior represen-
ta el deslizamiento de la tibia sobre el fémur a medida que rota alrededor de su eje gracias a la
tensión desarrollada por el cuádriceps. La forma de las superficies articulares juega un papel en
esta traslación. Cuando una superficie cóncava (la tibia) se mueve sobre una superficie convexa
(el fémur), se produce el deslizamiento en la misma dirección que la rotación. Por lo tanto, la ex-
tensión de la rodilla se acompaña siempre de la traslación anterior de la tibia en ausencia de pato-
logía ligamentosa o articular. El deslizamiento superior de la rótula es también un movimiento aso-
ciado a la extensión de la rodilla debido a la tensión que desarrolla el cuádriceps en la rótula.
Cuando el deslizamiento de la rótula está limitado, por inhibición muscular o por limitación mecá-
nica (por ejemplo, adherencias infrarrotulianas), se produce un fallo en la extensión de la rodilla (fi-
gura 1-16) [36, 40, 41].

FIG. 1-16 El movimiento normal de la rodilla en el fémur durante la flexión es el desplazamiento vertical a lo
largo del surco central de la superficie rotuliana femoral hacia la muesca intercondílea (en base a estudios
radiográficos). Así, la rótula se mueve hacia abajo sobre una distancia igual al doble de su longitud (8 cm)
mientras gira sobre sí misma alrededor de un eje transverso. Su superficie profunda, que mira directamente
hacia atrás durante la extensión (A), mira hacia arriba cuando la rótula, al final de su propio desplazamiento
hacia abajo en flexión completa (B), llega a descansar sobre los cóndilos femorales Este movimiento, por lo
tanto, se puede denominar desplazamiento circunferencial. (Kapandji, I. A.: The physiology of the joints, vol,
2. Churchill Livingstone, Edinburgh, 1970. Del francés Phisiologie articulaire, Librairie Maloine, París.)

18
Durante la flexión se producen los movimientos opuestos entre el fémur y la tibia y el fémur
y la rótula. La flexión se asocia a rotación interna de la tibia, traslación posterior de la tibia y desli-
zamiento inferior de la rótula. Durante la flexión, el músculo poplíteo inicia la rotación de la tibia
[35, 42, 43] y se mantiene mientras lo permita la geometría de las superficies articulares. La tras-
lación posterior sigue la misma regla de las superficies cóncava-convexas y que la traslación ante-
rior, con la excepción de que la rotación y la traslación se realizan en direcciones distintas. El des-
lizamiento inferior de la rótula es el resultado de la tensión pasiva desarrollada en el tendón rotu-
liano y los ligamentos meniscorrotulianos al ser tirados hacia atrás. Si existen adherencias en la
bolsa suprapatelar que limiten el deslizamiento inferior, la flexión de la rodilla se verá limitada.
La rótula también posee otros movimientos asociados al deslizamiento superior e inferior,
provocados por el cuádriceps y el tendón rotuliano. La trayectoria normal de la rótula incluye la
desviación externa, la inclinación externa y la rotación externa mientras la rodilla se extiende des-
de una posición de flexión [44]. Los movimientos externos anormales pueden estar producidos por
diversos factores que provocarán dolor femororrotuliano.
La rotación tibial activa difiere de la rotación automática en que está provocada por el es-
fuerzo muscular en vez de por elementos pasivos. Durante la rotación voluntaria, el eje de rotación
pasa a través del compartimento interno, no por el centro de la tibia, porque se produce más rota-
ción y menos traslación entre el cóndilo interno y la meseta en comparación con el compartimento
externo. Durante la rotación externa de la tibia, la meseta tibial externa se desliza hacia atrás. En
la rotación interna se produce la osteocinética opuesta. Si los ligamentos cruzados están lesiona-
dos, el eje de la rotación se desplaza al interior del compartimento interno y puede quedar locali-
zado fuera de la articulación. Esto provoca movimientos anormales y excesivos entre las superfi-
cies articulares, con secuelas bien conocidas [45, 46].
Los músculos, los ligamentos y otras limitaciones de partes blandas limitan la amplitud de
movimiento de la rodilla. La flexión activa se distribuye desde 125 a 140 grados, dependiendo de
la cantidad de flexión de la cadera. La flexión pasiva puede añadir otros 20 grados de movimiento
y estar limitada por el contacto entre la parte posterior del muslo y la musculatura de la pantorrilla.
La rotación tibial activa alcanza un máximo de 20 a 25 grados de rotación interna y 40 grados de
rotación externa. La rotación tibial voluntaria no es posible con la rodilla extendida debido a la po-
sición de las espinas tibiales en el interior de los cóndilos femorales y al ángulo de inserción de los
músculos poplíteos. Éstos rotan la tibia internamente con la rodilla extendida, pero este movimien-
to debe asociarse a flexión. La rotación alcanza un máximo de 45 a 90 grados de flexión de la
rodilla. La rotación interna está limitada por la tensión producida por el entrecruzado de los liga-
mentos cruzados, mientras que la rotación externa está producida por los colaterales. Los compo-
nentes capsulares también contribuyen en la limitación de la rotación. La rotación automática im-
plica 15 grados aproximadamente de rotación externa durante los últimos 20 grados de extensión.
La posición extendida total se denomina 0 grados, pero no es anormal hasta 5 grados de genu
recurvatum o de hiperextensión (fíg. 1-17).
Dado que el movimiento se produce en tres dimensiones, los ligamentos de la rodilla deben
actuar protegiéndola en los tres planos. Los ligamentos principales de la rodilla, los cruzados y los
colaterales producen la fuerza limitante principal ligamentosa en un solo plano, pero, cuando es
posible, actúan únicamente como limitación secundaria en los demás [36,37,47,48]. Para determi-
nar las limitaciones primarias y secundarias del movimiento articular en un plano, se calcula la
fuerza limitante del ligamento. Este método [47,48] implica la determinación de la fuerza necesaria
para abrir una articulación hasta cierto punto en un solo plano. Se corta el ligamento y se vuelve a
medir la fuerza. La diferencia entre ambas fuerzas representa la fuerza de limitación que poseía la
estructura cortada para la apertura de la articulación. Con este método se han determinado las
limitaciones primarias y secundarias de la apertura mediolateral [48] y anteposterior [47].
La principal limitación del cajón anterior es el LCA, del que depende el 85 % aproximada-
mente de la fuerza de limitación ligamentosa del cajón anterior a 30 y 90 grados de flexión [47,49].
Otras estructuras que contribuyen son los ligamentos colaterales externo e interno y la cápsula
interna y externa. La principal limitación al cajón posterior es el LCP [47,50] co,n la cápsula interna
posterior, la cápsula externa posterior y los ligamentos colaterales que la apoyan.

19
FIG. 1-17. (A) Alineamiento normal de la rodilla en relación con la cadera y el centro de gravedad. Exis-
te un cierto valgo normal en la rodilla de 170 a 175 grados. (B) El aumento del ángulo produce valgo ti-
bial, mientras que en (C) la disminución del ángulo produce varo tibial. (Kapandji, I. A.: The physiology
oft he joints, vol. 2. Churchill Livingstone, Edinburgh, 1970. Del francés Phisiologie articulaire. Librairie-
Maloine, París.)

El ligamento colateral interno es la principal limitación de la apertura interna (o abducción)


de la rodilla a 5 y 25 grados de flexión [48]. Los cruzados, la cápsula interna y la cápsula poste-
rointerna producen limitaciones secundarias [48,50]. La contribución relativa de la limitación prin-
cipal se sitúa a 25 grados debido a la menor tensión en las estructuras capsulares y los cruzados.
El ligamento colateral externo es la principal limitación a la apertura externa, o aducción, con limi-
taciones secundarias en los cruzados, cápsula externa y tendones del tracto iliotibial y poplíteos.
Igualmente, la contribución relativa de la limitación primaria aumenta a medida que las estructuras
secundarias se relajan en la flexión.

20
Los músculos del muslo también aportan estabilidad a la rodilla, aguantándola en situacio-
nes dinámicas. Es difícil valorar de forma precisa el papel de la musculatura en la estabilidad arti-
cular. Ciertamente, la musculatura debe considerarse un factor importante de la biomecánica de la
estabilidad in vivo de la articulación [37]. Shoemaker y Markfold [51] hallaron que los rotadores
internos de la rodilla podían generar una torsión igual a la fuerza necesaria para romper los liga-
mentos bajo condiciones de laboratorio. Así, los rotadores podrían resistir de forma activa la rotura
de los ligamentos si fuesen capaces de generar suficiente torsión en respuesta a la tensión a que
se somete la rodilla. Noyes y colaboradores [38] denominaron estabilidad funcional a la capacidad
de los componentes neuromusculares de la articulación de la rodilla de soportar las limitaciones
ligamentosas al bostezo articular. Cuando los músculos y los ligamentos equilibran las fuerzas
externas a las que se somete la rodilla, la articulación es estable. Cuando se produce un desequi-
librio, la lesión de la articulación provoca la lesión de los ligamentos, meniscos, tendones, etc.
La función mecánica de la rótula es aumentar la eficacia de los grupos musculares del cuá-
driceps [52], así como proporcionar protección ósea anterior al fémur. La función normal de la arti-
culación femororrotuliana se basa en dos factores, el primero la capacidad de la rótula para resistir
la carga mecánica, y segundo la estabilización de la rótula en el interior del surco troclear. La es-
tabilización de la articulación femororrotuliana, así como de la articulación tibiofemoral, se basa en
la geometría ósea, las limitaciones ligamentosas y la estabilización activa por parte de los múscu-
los [53]. El cóndilo femoral externo estabiliza la articulación durante los últimos 30 grados de ex-
tensión de la rodilla. Esto es importante debido a la fuerza del valgo externo que se provoca en la
rótula al contraerse el cuádriceps [54]. El vasto interno oblicuo y las débiles limitaciones capsula-
res internas también protegen contra la subluxación externa de la rótula. La displasia del cóndilo
femoral externo o de la rótula o la debilidad del vasto interno oblicuo y de las limitaciones internas
pueden provocar la inestabilidad de la rótula o un patrón de movimientos anormal.
La rótula debe soportar grandes cargas de compresión y tensión producidas por la contrac-
ción del cuádriceps, especialmente en condiciones de soporte de peso. Durante las actividades
cotidianas, la articulación femororrotuliana puede quedar sometida a cargas de compresión hasta
diez veces el peso del cuerpo. La compresión de las superficies articulares se produce cuando la
rótula entra en contacto con el surco troclear. La rótula inicialmente está en contacto con el surco
a 10 grados de flexión. Las facetas rotulianas inferiores se articulan con las facetas superiores de
la tróclea. El área de contacto aumenta a medida que se flexiona la rodilla hasta 90 grados. La
progresión de la articulación de las facetas rotulianas es de inferior a superior. Este patrón es
opuesto cuando se consideran las facetas trocleares. A medida que la flexión excede de los 125
grados sólo se articula la faceta impar con el cóndilo femoral interno. Cuando esto ocurre, existen
grandes fuerzas sobre una pequeña área articular, creándose grandes tensiones de contacto [13].
Existe una revisión de las propiedades del cartílago articular [5].
La parte de la rótula que no se articula con el fémur está sujeta a fuerzas tensiles en el hue-
so. Minns y colaboradores [55] sugieren que las fuerzas tensiles pueden contribuir en las lesiones
del cartílago articular alterando el hueso subcondral. Esto afectaría a la capacidad del cartílago
articular para soportar las fuerzas de carga de peso. Los factores que crean fuerzas tensiles
anormales son el aumento del ángulo Q, la subluxación externa y la relación entre la longitud de la
rótula y la longitud del tendón rotuliano o rótula alta/baja.
La rótula no sirve únicamente como polea anatómica. Si así fuera, la tensión existente en el
tendón rotuliano sería igual a la tensión desarrollada por el cuádriceps. Por el contrario, la relación
de fuerzas cambia el ángulo de flexión de la rodilla [20]. Las fuerzas son iguales sólo a 45 grados
aproximadamente. En el caso de ejercicios de extensión terminal, la fuerza desarrollada en el
tendón rotuliano es superior a la del cuádriceps debido a la ventaja mecánica de éste. Este ejerci-
cio, por lo tanto, puede provocar irritación local del tendón rotuliano. Es necesario evitar los ejerci-
cios en este margen durante ciertas fases de la rehabilitación femororrotuliana [31].
Los factores nerviosos y el control neuromuscular representan los factores menos conocidos
de la estabilidad y ejecución de la articulación de la rodilla. La cápsula articular [22], los ligamentos
[24], los tendones, músculos y posiblemente los meniscos están inervados. En otros textos se
explica el mecanismo por el cual funcionan estos receptores de partes blandas respecto a la sen-
sación de la posición y la cinestesia y el dolor. Parece ser que el sistema neuromuscular contribu-

21
ye en la estabilidad dinámica de la articulación [33,37,40] y que produce la inhibición del músculo
en presencia de patología articular [23,29,30]. El reflejo de inhibición del cuádriceps tras derrame
articular es un problema importante en la rehabilitación de la rodilla. El grado de derrame articular
necesario para alterar el control reflejo de la rodilla es bajo ya que se produce sólo con 20 o 30 ml
de líquido [30]. Nuestros datos, aún no publicados, sugieren que un derrame inducido de 30 a 40
ml de líquido es suficiente para reducir la actividad electromiográfica y la torsión producida en
condiciones isocinéticas del cuádriceps y de los músculos poplíteos. Este área debe ser
estudiada.

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24
Capítulo 2

PATOLOGÍA MECÁNICA DE LA LESIÓN DE LAS ARTICULACIONES


FEMOROPATELAR Y TIBIOFEMORAL

KEN RUSCHE, ROBERT E. MANGINE

La articulación de la rodilla es una de las articulaciones del cuerpo que se lesiona con mayor fre-
cuencia, especialmente en individuos que realizan actividades atléticas [1], La incidencia de inca-
pacidad permanente o residual progresiva es mayor que la de otras lesiones traumáticas articula-
res producidas durante el deporte. Dada la íntima relación que tienen las articulaciones tibiofemo-
ral y la femoropatelar, no es infrecuente que esta incapacidad permanente afecte a ambas articu-
laciones, aunque la lesión implique inicialmente a una sola de ellas.
Los factores que afectan a la gravedad de la lesión de la rodilla son:

1. Tensión de las partes blandas que rodean la articulación antes del contacto.
2. La posición de la articulación en relación al ángulo de flexión/extensión y la cantidad de
rotación.
3. La velocidad angular de la rotación en el momento de aplicar la fuerza.
4. Duración de la aplicación de la fuerza.
5. Cantidad de fuerza aplicada a través de la estructura blanda lesionada [2].

Los tejidos que rodean la rodilla y que están tensos en el momento de la lesión soportan, en
general, la mayor parte del traumatismo, ya que las propiedades biomecánicas de la ultraestructu-
ra tisular se correlaciona con la absorción. Al estudiar los tejidos de la rodilla in vivo, se determinó
que pequeñas fuerzas pueden provocar alteraciones severas de la matriz de colágeno del liga-
mento [3-5]. Este capítulo trata de los aspectos mecanicopatológicos de la lesión que afecta a las
articulaciones femoropatelar y femorotibial. Es muy importante que el clínico comprenda las re-
laciones entre estas dos articulaciones y los efectos de lesión que tiene una sobre la otra. El punto
de inicio puede afectar al mecanismo de extensión ya que es la fuente de dolor en la rodilla más
frecuente en el paciente activo como en el inactivo.

MECANISMO EXTENSOR

Las lesiones y molestias dolorosas en las estructuras anteriores de la rodilla aparecen en la ma-
yoría de pacientes con síntomas en la articulación de la rodilla. Esto se debe, en parte, al hecho
de que la articulación femororrotuliana se encuentra interpuesta en el mecanismo extensor, el cual
está compuesto por las siguientes estructuras:

1. Recto anterior, crural, vasto externo, vasto interno largo y vasto interno oblicuo.
2. Tendón rotuliano (ligamento patelar).
3. Rótula y sus relaciones con el surco femoral que constituye la articulación femoropatelar.
4. Ligamentos femoropatelar y meniscorrotulianos.
5. Almohadillas grasas en las regiones infrarrotulianas y suprarrotulianas.
6. Bolsas de las regiones suprarrotuliana, infrarrotuliana y pararrotuliana.

25
7. Membranas sinoviales y cápsula en la parte anterointerna y anteroexterna de la articula-
ción (fig. 2-1).

FIG. 2-1. La bolsa anterior y almohadilla grasa interpuesta en el mecanismo extensor pueden afectarse en
la patología de la articulación femororrotuliana o mecanismo del cuádriceps.

ARTICULACIÓN FEMORORROTULIANA

El dolor localizado de la articulación femororrotuliana es una molestia clínica frecuente en la que el


médico debe evaluar los siguientes factores:

― Alineación mecánica.
― Sistema de estabilización estática.
― Sistema de estabilización dinámica.
― Cargas mecánicas a las que se somete la articulación durante las diversas actividades.
Es necesario que el médico valore adecuadamente la alineación mecánica para que tenga
éxito el tratamiento de la articulación femororrotuliana. Ficat y Hungerford aseguran que los aspec-
tos biomecánicos de la articulación femororrotuliana son extremadamente importantes para cono-
cer las funciones normales y anormales de la rodilla [6].

26
Las alteraciones de la alineación a nivel de la articulación femorrotuliana que provocan su-
blimaciones y/o dislocaciones pueden ser el resultado de un vector de fuerza en valgo. Se define
como el deslizamiento lateral de la rótula durante la extensión y se denomina la Ley del Valgo. En
muchos casos, la alteración de la alineación, tanto intrínseca como extrínseca, puede provocar
subluxaciones y dislocaciones. Puede tratarse de ligeros episodios diarios hasta casos severos de
traumatismos. Las tensiones prolongadas en la articulación femoropatelar provocarán roturas de
la superficie articular y lesiones artríticas. No puede pasarse por alto la necesidad de realizar una
evaluación completa de la extremidad inferior en los pacientes que no presenten traumatismos
serios pero que sufran fenómenos de exceso de tensión (fig. 2-2).

FIG. 2-2. Examen visual de las extremidades inferiores de


una paciente con mala alineación femororrotuliana. Nótese el
genu recurvatum en posición de pie relajada. La paciente es
una chica de 14 años con historia de dolor en la rodilla de 2
años de evolución.

Existen diversas anormalidades estructurales de la extremidad inferior que pueden influir en


el curso rotuliano del surco troclear del fémur. Estas anormalidades pueden dividirse en factores
extrínsecos que implican problemas biomecánicos de la cadera o del pie y factores intrínsecos
que se centran alrededor de las estructuras de la rodilla. Los factores extrínsecos más frecuentes
son:
Patologías de la rotación del fémur de origen congénito, postural o traumático. Excesiva mo-
vilidad del tobillo o del pie que alteran las fuerzas de rotación en la rodilla.

― Torsión tibial con deformidad en varo.


― Discrepancias de la longitud de las piernas que alteran el patrón de la marcha.
― Los factores intrínsecos más frecuentes son:
― Hipermovilidad estática limitada de la cápsula interna frente a hipomovilidad de la cápsula
externa.
― Displasia del músculo vasto interno oblicuo o atrofia inducida por traumatismo.
― Desarrollo inmaduro de la superficie articular.

27
― Alineación de la rótula que incluye posición del surco femoral, posición de ángulo en Q y
genu recurvatum.
― Malformación de la rótula.
― Rótula alta o baja.
Estas deficiencias pueden producir desviaciones en el recorrido de la rótula y/o lesión por
dislocación. Si no se detecta puede producirse lesión de la superficie articular.

Factores extrínsecos

La valoración de la extremidad inferior debe empezar en la región lumbar de la espalda y debe


seguir con el análisis del patrón normal de la articulación hacia el pie. En la articulación femororro-
tuliana se encuentran diversas deficiencias de la alineación.
La anteversión femoral provoca rotación interna de la diáfisis del fémur haciendo que el sur-
co femoral quede orientado medialmente en relación con el tubérculo tibial. Por lo tanto, el tendón
rotuliano queda en orientación lateral respecto a la rótula. Esto aumenta el vector de la fuerza late-
ral sobre la rótula durante la contracción del cuádriceps. Los pacientes que presentan problemas
femororrotulianos secundarios a anteversión femoral pueden relatar una historia de problemas de
la cadera durante la infancia que se trataron con zapatos ortopédicos o prótesis en las piernas (fig.
2-3).

FIG. 2-3. Marcado grado de rotación femoral en una paciente con molestias de dolor femororrotuliano.

La segunda área de anormalidad estructural es la torsión tibial. Provoca una deficiente rota-
ción del tubérculo tibial, colocando también el tendón en posición lateral. El médico puede valorar-
lo fácilmente en el plano frontal durante la fase de inspección del proceso de evaluación. El valgo
tibial con su desplazamiento de la rótula predispone a muchas mujeres a problemas de la articula-
ción femororrotuliana debido a una configuración demasiado ancha de la cadera. Esto produce
una orientación más medial del fémur y la tibia queda forzada en valgo. El resultado evidente es el
desplazamiento lateral de la rótula (fig. 2-4).
Las anormalidades del pie se discuten en el capítulo 5.

28
FIG. 2-4. Vista anterior de una paciente con deficiente
rotación de las tibias. La paciente presenta subluxación
de la rótula durante las actividades de ocio.

Factores intrínsecos

La formación del cartílago articular se configura a las 6 semanas de vida fetal, siendo ya bastante
maduro en el nacimiento. Hughston apuntó que la articulación femororrotuliana puede seguir des-
arrollándose hasta los últimos años del crecimiento [7]. Larson también lo afirma y asegura que
también se han visto mejorías en el ángulo del surco y en la configuración de la rótula durante el
tratamiento [8]. Ésta es una de las diversas razones por las que es muy importante el tratamiento
conservador en los adolescentes. En el caso de que un mecanismo rotuliano inestable deba ser
intervenido, si es posible, se retrasará hasta que el esqueleto haya madurado completamente.
Actualmente el tratamiento de elección en el adolescente que aún no ha alcanzado la madurez
esquelética es la intervención precoz mediante artroscopia y liberación lateral.
La combinación de un perfil bajo el surco femoral y una deficiencia de la faceta interna de la
rótula facilita la inestabilidad de la rótula (fig. 2-5). Generalmente, estas deficiencias son del desa-
rrollo, causadas por deficiencia en el soporte muscular y/o defectos de la alineación que no permi-
ten que se desarrollen normalmente el surco rotuliano y troclear. Tal como se ha apuntado en el
capítulo 1, el cóndilo femoral externo está más alto en relación con el cóndilo femoral interno, pro-
yectándose unos 7 mm o más hacia delante. Esto sirve para impedir el desplazamiento externo de
la rótula en la alineación normal.
La siguiente consideración en la determinación de la posición de la rótula es su relación con
el surco femoral. Existen dos defectos posibles de la alineación asociados a este proceso: la
«rótula alta» o la «rótula baja». De las dos, la más frecuente es la rótula alta, en la que la rótula
queda asentada en el interior del surco femoral (fig. 2-6). Con la rótula por encima del surco femo-
ral, se impide el efecto de la protección del cóndilo femoral externo en la luxación o subluxación.
El proceso contrario «rótula baja» se produce por el acortamiento del tendón rotuliano que pro-
voca un contacto precoz entre las superficies articulares. En este proceso existe un aumento de
las fuerzas de compresión que provoca el desgaste precoz del cartílago articular. Se puede obser-
var este proceso, tras traumatismos o cirugía, debido al acortamiento del tendón rotuliano o a la
dispersión de la grasa infrarrotuliana, lo que provoca una disminución de la elasticidad del tendón
rotuliano. El resultado es la pérdida de la extensión de la rodilla durante el movimiento activo.
Una zona común de falta de alineación intrínseca es la orientación del tendón rotuliano en
relación con los mecanismos extensores. Esto se denomina en clínica el «ángulo Q». Este ángulo
es la relación del tubérculo de la tibia con la espina ilíaca anterosuperior (fig. 2-7). Se determina
mejor con las líneas de intersección desde la espina ilíaca anterosuperior, pasando a través del
centro de la rótula en dirección distal y dibujando una línea desde el reborde del tubérculo tibial

29
que pase por el centro de la rótula. El ángulo formado por la intersección de estas dos líneas se
conoce como el ángulo Q. En las mujeres, los aumentos significativos están representados por ≥

20° y en los hombres por 15°. Esto representa un mayor potencial de subluxación lateral de la
rótula desde el surco femoral durante la contracción muscular. El músculo buscará la línea recta,
provocando un efecto de cuerda de arco. Así, Hungerford y Ficat hacen hincapié en este despla-
zamiento lateral de la rótula y lo denominan «Ley del Valgo». Se define como el delicado equilibrio
entre la rótula y el surco troclear y la dirección de desplazamiento lateral de la rótula durante la
extensión. Debido a la Ley del Valgo, muchas de las deficiencias de la extremidad inferior pueden
incrementar la tendencia al valgo.

FIG. 2-5. (A) Examen radiológico femororrotuliano que muestra un ángulo bajo el surco. Ello predispone a
la subluxación de la rótula. (B) Examen radiológico femororrotuliano que muestra tensión de las limitaciones
capsulares que conducen a la deficiente rotación de la rótula.

La debilidad del cuadrante anterointerno de la rótula puede caer en fracasos estáticos y


dinámicos. La estabilidad rotuliana estática la aportan los ligamentos femororrotulianos y el tejido
capsular circundante. La hipermovilidad del componente interno provoca un exceso de tensión por
parte de las estructuras laterales. Muchas de las veces puede asociarse a debilidad del vasto in-
terno o a falta de desarrollo, displasia de la inserción o atrofia debido a lesiones. El músculo vasto
interno proporciona las limitaciones dinámicas para la articulación femororrotulinana. Normalmen-
te, se inserta en el tercio proximal de la rótula en un ángulo aproximado de 55°, en relación con la
orientación vertical de la rótula [7]. La función adecuada de este músculo equilibra el efecto del
vasto externo durante la actividad de extensión. Las deficiencias o la falta de desarrollo de las
limitaciones dinámicas puede conducir a mala alineación de la rótula. Hughston apunta a la fun-
ción clave del músculo vasto interno oblicuo durante el juego de estabilización de la rótula. La in-

30
vestigación reciente de uno de los autores (R. E. M.) ha demostrado que el vasto interno tiene una
inervación doble que diferencia las fibras largas de las oblicuas.

FIG. 2-6. Examen radiológico lateral de la articulación femororrotuliana para determinar la posición de la
rótula en el surco femoral. La medida se toma a partir de una radiografía lateral en 15 grados de flexión. La
longitud de la rótula se compara con la longitud del tendón rotuliano. La relación normal no debe exceder de
1,3 cm. Este paciente muestra una rótula alta.

Los tejidos laterales del retináculo suelen sufrir el fallo mecánico opuesto de hipomovilidad.
La cápsula lateral anterior está reforzada por cintas aponeuróticas del tracto iliotibial, que pueden
provocar un exceso de tensión lateral. Esta mala alineación lateral es lo que se denomina síndro-
me de exceso de compresión lateral (figura 2-8) y se determina mejor mediante visualización ra-
diográfica de la rótula con la rodilla a 30° de flexión. Muchos de estos casos pueden resolverse
con tratamiento conservador. También puede ser útil la liberación lateral.

FIG. 2-7. El aumento del


«ángulo Q» de la rótula
se produce como conse-
cuencia de la intersec-
ción de las líneas de la
espina ilíaca superoante-
rior y centro de la rótula
y las del tubérculo tibial y
centro de la rótula.


FIG . 2-8. Prueba de movimiento interno accesoria de la articulación femororrotuliana. Se notará marcada
reducción en el deslizamiento interno en los pacientes con excesivo síndrome de compresión externa.

31
Lesión traumática de la articulación femororrotuliana

Las alteraciones antes descritas suelen estar compensadas en la rodilla normal gracias a la fuerza
muscular, a la forma triangular de la rótula y a la profundidad del surco femororrotuliano. Sin em-
bargo, debemos recordar que estas deficiencias existen por sí mismas o combinadas y que exis-
ten problemas rotulianos potenciales. No es infrecuente que una lesión de la rodilla por exceso de
fuerza o por traumatismos inicie un círculo vicioso de síndrome doloroso femororrotuliano. La atro-
fia muscular resultante y la debilidad asociada, aun con lesiones mínimas de la rodilla, subirá en la
escala del mecanismo extensor a favor de la mala alineación. El dolor, generalmente el primer
síntoma de las dificultades femororrotulianas, provoca falta de uso y atrofia muscular. Además, el
reposo voluntario o impuesto para controlar el dolor y la inflamación crea aún más desequilibrios
musculares. Cuando ha desaparecido la artralgia femororrotuliana gracias al reposo, el paciente
no puede volver a realizar sus actividades sin reacondicionar y restaurar adecuadamente el equili-
brio muscular. La falta de acierto en esta cuestión es quizá la causa más frecuente de fracaso del
tratamiento conservador de la mala alineación femororrotuliana [9].
Debido a la Ley del Valgo, la rótula se desplaza lateralmente cuando se contrae el cuádri-
ceps. Con esto, existe una fuerza normal de luxación. La fuerza resultante es contrarrestada por el
vasto medial oblicuo y la altura del cóndilo femoral externo. Para que la rótula se luxe, la fuerza
lateral debe sobrepasar las fuerzas internas de limitación. Durante la extensión normal de la rodi-
lla, la rótula se desplaza ligeramente hacia fuera.
La lesión traumática de la articulación femororrotuliana se asocia a contusiones de la rótula,
subluxación rotuliana y dislocaciones de la rótula. La subluxación y la dislocación pueden produ-
cirse aun con una articulación femororrotuliana de forma y funcionamiento normales. Estas tres
lesiones pueden observarse en el individuo activo, siendo más frecuentes en las mujeres que en
los hombres.
Un mecanismo normal de dislocación y subluxación rotuliana es la fuerza de rotación que
implica a la rotación externa de la tibia en relación con el fémur. Durante la fuerte contracción del
cuádriceps, la rótula sufre una fuerte desviación en dirección externa que provoca la dislocación
(alteración completa de la articulación) o la subluxación (alteración parcial de la articulación). Un
segundo mecanismo de dislocación y/o subluxación es la gran fuerza de abducción en la rodilla
extendida mientras el pie está flexionado y el cuádriceps está contraído. La contracción del cuá-
driceps coloca a la rótula en una posición alta y se sitúa en donde la superficie de la tróclea del
fémur es más plana [10]. En la luxación traumática no es infrecuente la fractura de la rótula o la
fractura del cóndilo femoral externo debido a la fuerza de cizalla asociada a la lesión propiamente
dicha.
La luxación recurrente de la rótula se asocia a diversos factores. Algunos de ellos son el ge-
nu valgo, la laxitud de la cápsula articular interna, la rótula alta y el aumento del ángulo Q. Puede
producirse subluxación de la rótula sin ningún episodio traumático, y Hughston cree que siempre
se asocia a deficiencias congénitas predisponentes del mecanismo extensor.
La tercera lesión se produce generalmente en las contusiones rotulianas atléticas y no atléti-
cas. En muchos casos provoca el inicio de un círculo con resultados negativos de larga evolución.
Esta lesión se ve con frecuencia en los deportes de contacto y también en los accidentes con
vehículos a motor. Clínicamente, hemos visto episodios de distrofia simpática refleja, roturas del
cartílago articular, roturas del cuádriceps, osteoporosis de la rótula, rótula baja e incapacidad fun-
cional de larga evolución. La superficie interna de la rótula está cubierta por cartílago articular que
es muy sensible a las tensiones anormales que atraviesan la articulación femororrotuliana. Si se
alteran los mecanismos articulares de la articulación de la rodilla, puede producirse condrosis fe-
mororrotuliana y eventualmente artrosis. Los factores causales pueden ser una única contusión o
múltiples episodios. No se hace suficiente hincapié en que estos pacientes que desarrollan
síndromes dolorosos crónicos deberían evaluarse neurológicamente durante el proceso de eva-
luación.

32
ARTICULACIÓN TIBIOFEMORAL

A diferencia de la articulación femororrotuliana previamente descrita, los mecanismos asociados a


la lesión de la articulación tibiofemoral pueden ser difíciles de determinar. La literatura refleja el
grado de dificultad para diagnosticar de forma precisa las lesiones agudas de la rodilla [11-13].
Contribuyen en este problema la incapacidad del paciente para definir claramente la posición y/o
el movimiento de su rodilla en el momento de la lesión.
Las lesiones de las estructuras ligamentosas de la articulación tibiofemoral pueden producir-
se por la aplicación de fuerzas internas o externas, en cualquiera de los 6o de libertad posibles.
Éstos han sido descritos por Noyes [14]. En este estudio los autores diferencian la posición articu-
lar, que describe dónde se localizan huesos respecto de otros, y el movimiento, que describe la
dirección en que se mueven los huesos. Mediante la aplicación selectiva de secciones de tejido y
ensayos repetidos de fuerzas conocidas, los autores intentan clasificar la función de los ligamen-
tos. Se determina que cada tipo de movimiento articular está garantizado por un sistema de esta-
bilización primario y uno secundario. La evaluación precisa requiere el conocimiento de los com-
plejos ligamentosos que controlan cada grado de libertad.

FIG. 2-9. Si la limitación primaria está desgarrada, se produce una gran laxitud in vivo bajo fuerzas de ac-
tividad altas. La prueba clínica realizada a fuerzas bajas es controlada por las limitaciones secundarias. Si
estas estructuras están intactas, sólo se detecta una ligera laxitud. Si, por el contrario, las limitaciones están
inicialmente desgarradas o se refuerzan con el tiempo, la prueba clínica será más positiva.

FIG. 2-10. Esta curva imaginaria muestra que la cantidad de laxitud articular aumenta a medida que las
fuerzas de actividad se vuelven más fuertes. Las fuerzas aplicadas durante el examen clínico son menores
que las fuerzas de actividad in vivo. La lesión de la articulación produce un aumento de la laxitud. Dicho
aumento puede ser pequeño y difícil de detectar con las fuerzas del examen clínico. Sin embargo, a medida
que aumentan las fuerzas, la cantidad de laxitud adicional es más sustancial. (Noyes, F. R.; Grood, E. S.;
Butler, D. I., y Paulos, L. E.: Clinical biomechanics ofthe knee ligament restraints and functional stability.
AAOS: Symposium on the Athlete’s Knee. C. V. Mosby, St. Louis, 1980.)

33
Es vital conocer la biomecánica para conocer la lesión ligamentosa. Noyes y cols. [5] han
descrito cinco conceptos biomecánicos:

Concepto 1. Limitaciones ligamentosas primaria y secundaria: «Los ligamentos pueden divi-


dirse funcionalmente en limitaciones primaria y secundaria para cada uno de los seis movimientos
articulares posibles» (fig. 2-9).
Concepto 2. Fuerzas clínicas frente a funcionales: «Las fuerzas manuales aplicadas a la ar-
ticulación durante la prueba clínica de tensión son pequeñas en comparación con las fuerzas de
actividad funcional» (fig 2-10).
Concepto 3. Estabilidad funcional: «La estabilidad funcional se produce cuando las fuerzas
externas de actividad que actúan sobre la rodilla se equilibran correctamente por las fuerzas inter-
nas producidas por el sistema neuromuscular, ligamentos y articulación intacta» (fig. 2-11).

FIG. 2-11. Los ligamentos y la geometría de los huesos limitan


la laxitud articular en donde el sistema neuromuscular puede
aportar estabilidad funcional.

Concepto 4. Reproducción clínica: «La laxitud medida en las pruebas clínicas depende de
las fuerzas aplicadas y de la aparición no visible de movimiento articular en otras direcciones» (fig.
2-12).

FIG. 2-12. El electrogoniómetro de grados de libertad proporciona la retrorregulación inmediata de los mo-
vimientos implicados durante las pruebas de laxitud, permitiendo así que el médico visualice y sienta con el
tacto para juzgar los movimientos y rotaciones de la rodilla. (Foto cortesía de Edward Grood, Ph. D., y David
Butler, Ph. D., Gioannestras Biomechanics Laboratory, University of Cincinnati, y Frank, R., y Noyes, M. D.,
Director, Cincinnati Sportsmedicine and Orthopaedic Center.)

Concepto 5. Mecanismos de fracaso ligamentoso: «La observación de un ligamento intacto


en el momento de la cirugía es un factor impreciso de la cantidad de fracaso de las fibras, elonga-
ción residual, lesión de la vascularidad y, por lo tanto, de la capacidad funcional futura» (fig. 2-13).

34
FIG . 2-13. Estudiado en tensión para comprobar el fracaso de la relación de desgarro fisiológico, se pro-
ducen casi 8 mm de desplazamiento articular antes del fracaso completo en este ligamento cruzado anterior
de cadáver (Noyes, 1977). La curva de fuerza-elongación generada durante este experimento se corre-
laciona con los grados de desplazamiento articular. (Frankel, V. A., y Nordin, M.: Basic biomechanics ofthe
skeletal system, p. 95. Lea y Febigen, Philadelphia, 1980.)

Mecanismo de la lesión

La lesión de los complejos ligamentosos son el resultado de fuerzas anormales aplicadas en un


grado particular de libertad. La aparición de un movimiento sin protección tensará los ligamentos
según la posición de la articulación, la aplicación de la fuerza, la duración de la fuerza, la veloci-
dad angular del segmento de la extremidad y la tensión pretendida en el tejido lesionado. Se ha
intentado en diversos estudios correlacionar los mecanismos de afectación ligamentosa [11,16].
Sin embargo, como mínimo un tercio de los pacientes no pueden adscribir sus lesiones a un epi-
sodio instantáneo.
Muchas de las lesiones de la rodilla implican mecanismos de fuerzas múltiples. No es difícil
valorar el paciente que describe un golpe en la rodilla en valgo. Sin embargo, el problema se vuel-
ve complejo si también existía movimiento de rotación y traslación anterior. Es importante valorar
adecuadamente la historia del paciente, ya que con una revisión profunda de ella puede aclararse
el mecanismo de la lesión.
La mayoría de las molestias rodean al ángulo en valgo y la rotación externa de la tibia. Ello
provoca la caída al suelo del paciente, el cual presentará dificultades para volver a su forma de
andar.
Una segunda molestia frecuente se centra en dos descripciones, la hiperextensión de la rodilla
con angulación en varo y la rotación interna de la tibia. A pesar de que en la literatura se suele men-
cionar la deceleración, estos pacientes no suelen describirla. Sin embargo, tras una primera lesión
pueden asociarse otros episodios al saltar o al decelerar rápidamente mientras se corre.

Lesiones de los ligamentos internos

Las lesiones internas de la rodilla suelen ser el resultado de una fuerza en valgo. Puede ocurrir
por una fuerza externa como un golpe en la cara externa de la rodilla o por una caída lateral con la
pierna ipsilateral fija. Suele asociarse a deportes de contacto como el fútbol, lo que ha dado lugar

35
a la aparición de vendajes. Este tipo de vendajes han mostrado una ventaja limitada en la dismi-
nución del número de lesiones, pero han tenido éxito ya que ha disminuido la severidad de dichas
lesiones (fig. 2-14).
Un caso secundario asociado a lesiones de los ligamentos internos es la lesión meniscal.
Dado que la inserción capsular meniscal del ligamento colateral interno (LCI) es profunda, a la
lesión se le pueden asociar desgarros periféricos.

FIG. 2-14. Promedio de contribuciones porcentuales a las limitaciones internas por los ligamentos y la cáp-
o
sula a 5 mm de apertura articular médica y 5 de flexión. El error de las barras representa + un error están-
dar de la media. (Grood, E. S.; Noyes, F. R.; Butler, D. L., y Suntay, W. J.: Ligamentous and capsular re-
straints preventing straight medial and lateral laxity in the intact human cadaver knee. J. Bone Joint Surg.
[Am.J, 63:1257,1981).

FIG. 2-15. Promedio de contribución porcentual a las limitaciones externas de los ligamentos y la cápsula a
o
5 mm de apertura externa de la articulación y 5 de flexión de la rodilla. El error de las barras indica más o
menos un error estándar de la media. No existía tensión en la banda iliotibial proximal al cóndilo femoral
externo en estas representaciones. (Grood, E. S.; Noyes, F. R.; Butler, D. L., y Suntay, W. J.: Ligamentous
and capsular restraints preventing straight medial and lateral laxity in the intact human cadaver knee.J. Bone
Joint Surg. [Am.], 63:1257,1981.)

36
Lesiones de los ligamentos externos

Las lesiones del ligamento externo son menos frecuentes que las del interno porque la mayoría de
los mecanismos implican un golpe en el lado interno protegido.
Un segundo mecanismo que no se ve con frecuencia es la caída con la pierna de apoyo se-
parada y el pie fijo.
Otras estructuras que pueden estar implicadas en la lesión son el tendón poplíteo, el com-
plejo ligamentoso, los ligamentos cruzados y los meniscos. En muchos casos, cuando se desgarra
el ligamento colateral externo, se produce desde su inserción u origen, provocando el desgarro
completo. Para que se lesionen los ligamentos cruzados, debe aplicarse una fuerza violenta o
producirse simultáneamente una rotación interna (fig. 2-15).

Lesión del ligamento cruzado anterior

El traumatismo del ligamento cruzado anterior es la lesión de la articulación de la rodilla que se


diagnostica peor [11,12]. La razón es que diversos mecanismos múltiples con asociación de los
ligamentos a otras lesiones de la rodilla pueden provocar lesiones del ligamento. Noyes y cols.
[11] hallaron una incidencia del 72 % de lesión del ligamento cruzado anterior en los traumatismos
agudos ligamentosos de la rodilla.
El mecanismo asociado a la lesión de este ligamento es una jerarquía de molestias que
describe el paciente.

1. Valgo: rotación externa.


2. Hiperextensión.
3. Varo: rotación interna.
4. Deceleración.

Sólo el 31 % de los pacientes con lesiones de la rodilla describen contacto, mientras que el
69 % no lo describen. Otros síntomas asociados son la hemartrosis aguda en las 12 horas, sen-
sación de palpitación, dolor, incapacidad para volver al deporte y seudobloqueo (tabla 2-1).

TABLA 2-1. Comparación de las estructuras secundarías en el aumento


del desplazamiento anteriorª

Tracto Ligamento Ligamento


y banda Cápsula Cápsula colateral colateral
iliotibial medio-interna medio-externa interno extemo

Media ± D.E. (porcentaje) 24,8 ±4,7 22,3 ±6,9 20,8 ±5,4 16,3 ±2,9 12,4 ±3,3
Mínimo (porcentaje) 9,8 3,4 1,6 8,1 7
Máximo (porcentaje) 44,4 43,6 36,9 29,4 25,2

a
n.° = 6, cajón anterior de 12,2 a 16,3 milímetros a 90 grados de flexión de la rodilla. Por prueba de rango
múltiple de Duncan, no se hallaron diferencias significativas entre los porcentajes para cualquiera de las
estructuras presentadas (P > 0,05). (Butler, D. L.; Noyes, F. R., y Grood, E. S.: Ligamentous restraints to
anterior-posterior drawer. J. Bone Joint Surg. [Am.], 62: 264, 1980.)

Uno de los aspectos más difíciles de valorar del mecanismo es la deceleración como agente
causal. También se ha establecido como fase excéntrica de actividad muscular asociada a decele-
ración (fig. 2-16).

37
FIG . 2-16. Cajón anterior en rotación tibial neutra. La fuerza limitante del ligamento cruzado anterior se mues-
tra para el aumento de los desplazamientos tibiales a 90 y a 30° de flexión de la rodilla. Se muestra el valor
medio ± un error estándar de la media. Se dan los valores porcentuales para 90° de flexión. No se hallaron
diferencias estadísticas entre 90 y 30°, o entre 1 y 5 mm de desplazamiento, usando la modificación de Welch
de la prueba de la t de Student (P > 0,05). (Butler, D. L.; Noyes, F. R., y Grood, E. S.: Ligamentous restraints to
the anterior posterior drawer in the human knee. J. Bone Joint Surg., 62 [Am.]: 259, 1980.)

Lesión del ligamento cruzado posterior

Al igual que la relación colateral externo-colateral interno, el ligamento cruzado posterior no se


lesiona con tanta frecuencia como el cruzado anterior [17,18]. Posiblemente, es el ligamento más
fuerte de la rodilla. El traumatismo del ligamento cruzado posterior suele conllevar desprendimien-
to o fracaso. La lesión del ligamento cruzado posterior puede asociarse a luxación tibiofemoral en
10 de cada 22 casos de luxación [19] (tabla 2-2).
Al igual que en la lesión del ligamento cruzado anterior, existe una jerarquía de mecanismos
asociados al traumatismo del cruzado posterior (figs. 2-17 y 2-18). Estos mecanismos son:

FIG . 2-17. Para el cajón posterior en rotación tibial neutra, el porcentaje de fuerza limitante total se repre-
senta para el ligamento cruzado posterior para aumentar el desplazamiento tibial posterior a 90 y 30° de fle-
xión. Se muestran los valores medios más o menos un error estándar de la media. Se dan los valores de
porcentaje para 90° de flexión. No se observaron diferencias estadísticas entre 90 y 30° o entre 1 y 5 mm de
desplazamiento (P > 0,05). (Butler, D. L.; Noyes, F. R., y Grood, E. S.: Ligamentous restraints to the ante-
rior-posterior drawer in the human knee. J. Bone Joint Surg., 62 [Am.]: 259, 1980.)

38
TABLA 2-2. Fuerzas de limitación a cinco milímetros de cajón

Cajón anterior Cajón posterior

Fuerza Fuerza
realizada realizada
Fuerza del con rotura Fuerza del con rotura
Fuerza cruzado del cruzado Rodilla cruzado del cruzado
Intacta anterior anterior intacta posterior posterior
Espécimen (N) (N) (porcentaje) (N) (N) (porcentaje)

90 grados de flexión
1 440 349 79,3 405 385 95,0
2 363 252 69,3 274 238 87,0
3 467 414 88,7 515 * *
4 414 359 86,8 400 * *
5 368 340 92,4 * * *
6 351 298 85,0 245 245 100,0
7 392 338 86,3 426 415 97,5
8 453 403 89,0 662 659 99,5
9 366 321 87,6 310 284 91,7
10 610 500 81,9 520 437 84,0
11 612 550 89,9 456 456 10,0
Media ± D.E. 439,6 ±28,1 374,9 ±26,3 85,1 ± 1,9 421,3 ±39,9 389,9 ±49,1 94,3 ±2,2
30 grados de flexión
12 238 200 84,2 305 294 96,4
13 352 309 87,8 413 399 96,5
14 410 368 89,7 274 261 95,2
Media ±D.E. 333,3 ±50,5 292,3 ±49,2 87,2 ±1,6 330,7 ±42,1 318,0 ±41,6 96,0 ±0,4

* No se realizó la prueba del cajón posterior. (Butler, D. L.; Noyes, F. R., y Grood, E. S.: Ligamentous restraints to ante-
rior-posterior drawer. J. Bone Joint Surg. [Am.], 62:263,1980.)

FIG . 2-18. Mecanismo común de lesión del ligamento


cruzado posterior. La lesión resultante desplaza poste-
riormente la tibia, aumentando las fuerzas en la articu-
lación femororrotuliana. La rehabilitación suele provo-
car la destrucción del cartílago articular femororro-
tuliano.

39
1. Rotación extrema asociada a valgo o varo.
2. Desplazamiento posterior con la rodilla flexionada.
3. Hiperextensión.

El 50 % de las lesiones se producen fuera de las actividades deportivas. Estas lesiones


están asociadas a accidentes con vehículos a motor y lesiones relacionadas con el trabajo.
Funcionalmente, el cruzado posterior limita el 95 % del desplazamiento posterior de la tibia
sobre el fémur [20]. Datos como éste llevaron a Clancy y cols. [21] a apoyar el concepto de la in-
tervención quirúrgica en la lesión del cruzado posterior. El seguimiento a largo plazo de los casos
no quirúrgicos demostró malos resultados con marcadas alteraciones de la capacidad funcional
(tabla 2-3) [20].

3
TABLA 2-3. Comparación de las estructuras secundarías en aumento del desplazamiento posterior

Cápsula
posterior Ligamento Cápsula Ligamento
externa y tendón colateral posterior colateral Cápsula
b
poplíteo interno interna externo medio-interna

Media ± D.E. (porcentaje) 58,2 ±10,1 15,7 ±5,2 6,9 ±3,2 6,3 ±4,7 6,2 ±2,4
Mínimo (porcentaje) 36,7 5,6 0,0 0,0 0,0
Máximo (porcentaje) 82,1 29,7 14,5 20,4 11,5

a
n.° = 4, cajón posterior de 19 a 25 milímetros a 90 grados de flexión de la rodilla.
b
Por la prueba múltiple de Duncan, sólo la cápsula posterior externa y el tendón poplíteo fueron esta-
dísticamente diferentes de las otras estructuras (P > 0,05).
(Butler, D. L; Noyes, F. R., y Grood, E. S.: Ligamentous restraints to anterior-posterior drawer./. Bone Joint
Surg. [Am.], 62:265, 1980.)

CLASIFICACIÓN DE LAS LESIONES LIGAMENTOSAS

Suele ser difícil realizar la evaluación clinica de las lesiones ligamentosas. La clasificación de es-
tas lesiones es muy subjetiva y varía de un médico a otro (tablas 2-4 y 2-5). Ello conlleva variacio-
nes en la terminología, dirección y magnitud de la angulación, traslación de la articulación de la
rodilla, posición de la prueba de la rodilla y sistema de clasificación.

TABLA 2-4. Clasificación de las lesiones de los ligamentos

Esguince Primer grado* Segundo grado* Tercer grado*

Síntomas Ligeros Moderados Severos

Signos Punto doloroso Pérdida moderada Pérdida moderada


de función de función
No movimiento anormal Movimiento anormal Movimiento anormal

Complicaciones Tendencia a recidivar Tendencia a inestabilidad Inestabilidad persistente

Artritis Artritis traumática

Desgarro de fibras Menor Parcial Completa

a
Grado de lesión tal como lo define la American Medical Association.

40
TABLA 2-5. Capacidad funcional de los ligamentos lesionados

Aspecto implicado Primer grado Segundo grado Tercer grado

Fracaso Pocas fibras Parcial o casi completo Fracaso completo

Fuerza — Disminuye riesgo de fracaso completo Ninguna

Longitud — Más largas Gravemente comprometidas

Capacidad funcional — Requiere cicatrización Pérdida

Noyes y cols. [14] intentaron conseguir seguridad en el proceso de examen estudiando la


función ligamentosa mediante movimientos específicos y describiendo la prueba clínica exacta
para determinar la función ligamentosa. Un segundo método es usar los dispositivos mecánicos
de prueba como el KT-1000 y Genucom con el fin de cuantificar la laxitud ligamentosa (fig. 2-19).

FIG . 2-19. Uso clínico del dispositivo artrométrico instrumental KT-1000 que muestra la laxitud anterior. La
gráfica realiza el análisis cuantitativo de la lesión aguda del ligamento cruzado anterior.

INESTABILIDAD EN ROTACIÓN

Pueden producirse inestabilidades de la rotación asociadas a cualquier lesión de la articulación de


la rodilla. Estas inestabilidades se producen alrededor de los arcos tibiales verticales y se asocian
con aumentos de la rotación interna y externa. Las inestabilidades de la rotación se denominan
según la dirección respectiva de la inestabilidad del cóndilo tibial. Existen cuatro clasificaciones de
la inestabilidad rotacional [23].

― Inestabilidad rotacional anterointerna (IRAI).


― Inestabilidad rotacional anteroexterna (IRAE).
― Inestabilidad rotacional posteroexterna (IRPE).
― Inestabilidad rotacional combinada.
41
TABLA 2-6. Clasificación de la laxitud rotatoria anteroexterna

Estructuras implicadas

Banda
iliotibial:
Grado de Cruzado Cápsula
laxitud anterior externa Prueba positiva Comentarios

Ligero ― ― Prueba de Lachman Laxitud fisiológica normalmente pre-


(grado I) Flexión-rotación sente y que se suele correlacionar
Cajón con hasta 5 mm de cajón anterior.

Moderado + ― Prueba de Lachman Los fenómenos ligeros de subluxa-


(grado II) Flexión-rotación ción-reducción pueden requerir prue-
Cajón bas en dos fases, cajón y rotación,
Prueba de Loose, como en las pruebas de flexión-
IRAE rotación del cajón y pruebas de Loo-
Desviación pivot, se. Este grado suele relacionarse con
deslizamiento, 5-100 milímetros de cajón anterior.
pero no tirón Las limitaciones secundarias liga-
mentosas producen una falsa sen-
sación de estabilidad y puede tensar-
se más tarde.

Severo + + Todas las pruebas Las pruebas de deslizamiento y tirón


(grado III) positivas del pivot no demuestran saltos o tiro-
nes evidentes, aunque la laxitud pue-
de evidenciarse, con experiencia, co-
mo un deslizamiento.

Muy severo + ++ Todas las pruebas Marca con un salto evidente o un ti-
(grado IV) positivas rón durante la reducción-subluxación
de la prueba. Indica laxitud de otras
limitaciones ligamentosas o laxitud
fisiológica normal, como es lo usual,
o limitaciones secundarias lesiona-
das. Este grado suele correlacionarse
con más de 10 milímetros de cajón
posterior.

La marca es un pinzamiento de la ar-


ticulación tibiofemoral externa duran-
te la subluxación que el examinador
vuelve atrás durante la desviación del
pivot para realizar la reducción. Este
grado suele relacionarse con más de
15 mm de cajón anterior.

( + ) = Indica que la estructura ligamentosa está laxa; (—) = la estructura ligamentosa no está laxa. (Noyes,
F. R.; Grood, E. S.; Suntay, W. J., y Butler, D. L: The three dimensional laxity of the anterior cruciate defi-
cient knee. Iowa Ortho. J., 3: 41, 1982.)

42
En la IRAI la lesión suele afectar al ligamento cruzado anterior, tercio medio del ligamento
capsular interno y cuerno posterointerno. A veces, los síntomas sólo se producen tras desgarro
del menisco interno. Los atletas suelen darse cuenta de la inestabilidad tras pisar con el pie e in-
tentan corregirla. La tibia gira y se desvía desde la parte interna hacia delante. La rodilla puede
doblarse o quedarse clavada. Esta inestabilidad puede estar causada por la rotación externa de la
tibia impuesta sobre el pie fijo, la rodilla flexionada y el muslo abducido [5].
Las inestabilidades rotacionales anteroexternas son las formas más frecuentes de proble-
mas de la rotación (tabla 2-6). El atleta queda predispuesto a más problemas, especialmente al
parar. La tibia se desliza hacia delante y hacia dentro mientras el fémur rota hacia fuera. Se lesio-
na el tercio medio del ligamento capsular externo, el complejo arcuato y la cápsula posteroexterna.
La afectación del ligamento cruzado anterior aumenta la laxitud que se evidencia en las pruebas
clínicas [16]. El mecanismo de la lesión es una fuerza en valgo sobre la rodilla flexionada con el
pie fijo y una tibia forzada en rotación interna sobre el fémur [17].
La inestabilidad rotacional posteroexterna es el resultado de la lesión del tercio posterior de
la cápsula externa y el complejo arcuato. La laxitud aumentará si la banda posteroexterna del li-
gamento cruzado anterior se afecta y/o se afecta el ligamento cruzado posterior [16]. El mecanis-
mo de este tipo de lesión es un golpe contra la parte anterior de la tibia con la pierna en rotación
externa y plantado en posición de varo [17].
Cualquiera de las inestabilidades rotacionales puede aparecer sola o en combinación. Por
ejemplo, IRAI e IRAE pueden aparecer juntas si se lesionan ciertas estructuras de la rodilla.
En las inestabilidades combinadas rotacionales, la rodilla se vuelve rápidamente inestable y
la actividad atlética disminuye al mínimo, si no del todo.
O’Donoghue refiere una lesión que denomina «tríada desgraciada» [24]. Esta lesión suele
producirse cuando el atleta es golpeado por el lado externo o cuando para de correr, circunstan-
cias que producen una tensión en el ligamento colateral interno debido a que el pie se encuentra
en rotación externa forzada. Primero se desgarrará la capa superficial y luego la capa profunda. Si
el desgarro llega a la capa profunda, se afecta el menisco interno, ya que se desprende de la capa
profunda. El ligamento cruzado anterior también puede afectarse si se mantienen las fuerzas.

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24. O’Donoghue DH: Treatment of Injuries to Athletes. WB Saunders, Philadelphia

44
Capítulo 3

PATOLOGÍAS ASOCIADAS

JAMES IRRGANG

La combinación de la configuración anatómica de la articulación de la rodilla y las tensiones a las


que se somete esta articulación durante las actividades deportivas hacen que sea susceptible de
sufrir lesiones. Además de las lesiones ligamentosas y los procesos femororrotulianos ya descritos
en este libro, pueden producirse muchas otras patologías a nivel de la rodilla. En este capítulo
esbozaré algunas de estas patologías asociadas, que son frecuentes en los atletas. Esta revisión
no intenta ser completa sino remarcar los procesos más frecuentes.

LESIONES MENISCALES

En los atletas, los desgarros meniscales son bastante frecuentes y pueden producirse como lesión
aislada o combinada con la lesión de otras estructuras. Los meniscos son estructuras fibrocartila-
ginosas en forma de semiluna que se encuentran encima de las mesetas tibiales interna y externa.
El menisco interno tiene forma de C y está situado en la parte anterior de la tibia hasta el ligamen-
to cruzado anterior (LCA), sigue por la periferia de la meseta tibial interna y termina posteriormen-
te en la eminencia intercondílea entre la inserción del menisco externo y el ligamento cruzado pos-
terior (LCP) [1]. El menisco interno está firmemente unido, a nivel de la periferia, a la cápsula de la
articulación de la rodilla y al ligamento colateral interno. Por otra parte, el menisco externo tiene
forma de O y se encuentra en la parte superior de la meseta tibial externa. En la parte anterior, el
menisco externo emerge por delante de la eminencia intercondílea por detrás y por fuera del LCA.
Sigue la periferia de la meseta tibial externa para insertarse por debajo de la eminencia intercondí-
lea, por delante del menisco interno. Desde el cuerno posterior del menisco externo, aparece el
ligamento meniscofemoral posterior (ligamento de Wrisberg), que pasa por detrás del LPC para
insertarse en la cara externa del cóndilo interno [2]. El ligamento meniscofemoral anterior (liga-
mento de Humphrey) también emerge del cuerno posterior del menisco externo y corre por delan-
te del
LCP para insertarse en el cóndilo femoral interno [2]. La periferia del menisco externo se une
ligeramente a la cápsula mediante ligamentos meniscotibiales. En la parte posteroexterna el me-
nisco externo está separado de la cápsula y del ligamento colateral peroneo por el tendón poplíteo
[1].
Esta forma anatómica de los meniscos interno y externo es responsable de sus distintas fre-
cuencias en la incidencia de las lesiones. El menisco interno se lesiona con una frecuencia tres
veces superior a la del menisco externo [3]. El menisco externo, con sus inserciones menos fuer-
tes y, por lo tanto, con mayor movilidad, puede escaparse, quedando atrapado entre la tibia y el
cóndilo femoral externo en donde se lesiona. Por el contrario, el menisco interno, más fijo en sus
inserciones y menos móvil, tiene una mayor posibilidad de lesionarse ya que queda pinzado entre
el cóndilo femoral interno y la tibia.

45
Los meniscos no son totalmente avasculares. Reciben sangre de las arterias geniculadas in-
terna y externa superiores e inferiores y geniculada media. La sangre entra en los meniscos a
través de la vascularización perimeniscal y capsular, para irrigar el tercio más periférico de los
meniscos ¡2,3]. Los dos tercios internos de los meniscos son avasculares [3]. La existencia de
vascularización periférica de los meniscos implica que los desgarros periféricos meniscales pue-
den cicatrizar, y diversos autores [3,4] han publicado buenos resultados en las reparaciones
quirúrgicas de los desgarros periféricos meniscales.
Los meniscos actúan en la rodilla de diversas formas [5]. Ayudan a lubricar la articulación,
esparciendo el líquido sinovial sobre los cóndilos articulares. Los meniscos también actúan como
almohadillas que ocupan el espacio entre el fémur y la tibia, estabilizando la articulación de la rodi-
lla. También se considera que ayudan a controlar los complejos movimientos de la rodilla, incluida
la rotación externa de la tibia al final de la extensión. Finalmente, los meniscos se han comparado
a amortiguadores que absorben los golpes y que ayudan a transmitir y a disipar la energía. Cassi-
dy y Shaffer [4] citan un estudio en el que se dice que los meniscos transmiten del 30 al 55 % de
la carga que atraviesa la articulación de la rodilla. La extirpación de los meniscos provoca la
transmisión directa de esta carga al cartílago articular. Teniendo en cuenta la función de los me-
niscos, varios autores [2,4-6] recomiendan conservar los meniscos siempre que sea posible, repa-
rando los desgarros periféricos o realizando meniscectomías parciales en el caso de desgarros en
asa o colgajos.
Las lesiones de los meniscos pueden producirse por fuerzas de compresión o por fuerzas de
tracción que se aplican a los meniscos. De los muchos mecanismos posibles de lesión, uno de los
más frecuentes es el de la fuerza de rotación aplicada en la pierna apoyada con la rodilla extendi-
da o flexionada. Típicamente, la rotación externa de la tibia con la rodilla flexionada seguida de
una extensión brusca desgarra el cuerno posterior del menisco interno, provocando un desgarro
longitudinal [3]. La rotación interna de la tibia con la rodilla flexionada seguida de extensión brusca
produce un desgarro transversal del menisco externo [3]. La abducción de la pierna con la dismi-
nución resultante del espacio articular interno desplaza el menisco interno hacia el centro de la
rodilla. Si se extiende la rodilla con el menisco en esta posición, quedará atrapado entre la tibia y
el cóndilo femoral, provocando un desgarro longitudinal del menisco interno [3]. La hiperflexión
forzada de la rodilla puede producir una lesión de los cuernos posteriores de ambos meniscos. (J.
H. McMaster, comunicación personal.) El valgo de la rodilla puede pinzar el menisco externo entre
el cóndilo femoral y la tibia. (J.H. McMaster, comunicación personal.) Los desgarros horizontales
en el menisco externo o interno pueden provocar procesos degenerativos [7]. Con la degenera-
ción, el borde periférico del menisco provoca adherencias. En lugar de producirse entre el fémur y
los meniscos o entre la tibia y el menisco, el movimiento se produce en el interior de la sustancia
del menisco. Este movimiento en el interior de la sustancia del menisco puede provocar desgarros
horizontales como resultado de tensiones triviales de rotación o de forma espontánea (fíg. 3-1).
El examen de la rodilla con sospecha de desgarro meniscal empieza con una anamnesis
completa. Según O’Donoghue [8], el diagnóstico de lesión meniscal puede realizarse únicamente
con una historia completa. El cuestionario acerca del mecanismo de la lesión suele revelar una
lesión de torsión de la rodilla con el pie en contacto con el suelo, un golpe en la extremidad flexio-
nada o rotada, o un movimiento en hiperflexión en posición erecta.
La persona puede presentar bloqueo de la rodilla que provoca la incapacidad para extender
completamente la rodilla. Puede acompañarse de sensación súbita de que algo se desliza en el
interior de la rodilla. El desbloqueo de la rodilla suele ser igual de súbito y puede conseguirse ma-
nipulando la rodilla, lo que provoca la restitución de la extensión. El bloqueo asociado a desgarro
meniscal es el resultado del desplazamiento de la parte desgarrada del menisco, que mecánica-
mente bloquea el movimiento normal. Una historia tomada cuidadosamente puede discernir entre
bloqueo y rigidez, que el paciente puede describir como bloqueo y que puede estar asociada a
problemas femororrotulianos. El verdadero bloqueo de la rodilla se asocia a desbloqueo súbito de
la rodilla. El bloqueo puede presentarse con un cuerpo suelto en la rodilla. El derrame articular o el
espasmo de los poplíteos asociado con dolor puede también causar la pérdida de la extensión
completa de la rodilla.

46
FIG. 3-1. El mecanismo más frecuente im-
plica rotación extema de la tibia con ligera
apertura en valgo. Este movimiento provo-
ca un desgarro periférico en el menisco
interno. (Kapandji, I. A.: The physiobgy of
the joints, vol. 2. Churchill Livingstone,
Edinburgh, 1970. Del francés Phisiologie
articulaire, Librairie Maloine, París.)

El bloqueo de la rodilla puede no estar presente en todos los desgarros meniscales, espe-
cialmente en los períodos iniciales. Según Smilie [7], si no se realiza el diagnóstico de desgarro
del menisco hasta que la rodilla queda bloqueada, se diagnostican menos desgarros meniscales
de lo real. Otros puntos de la historia que pueden indicar desgarro del menisco son la interrupción
de las actividades de parada y giro de la rodilla. El individuo puede referir que se le doblan las
rodillas sin razón aparente, lo cual puede provocar caídas. Otras causas pueden ser la inestabili-
dad de los ligamentos y/o debilidad muscular.
El dolor asociado a desgarro del menisco puede estar localizado en la línea articular durante
la palpación o puede referirse de diferentes maneras. El dolor puede estar localizado en cualquier
punto a lo largo de la línea articular y se asocia a desgarros de la inserción periférica del menisco
a la cápsula. El dolor a lo largo de la línea articular, a medida que se flexiona o se extiende la rodi-
lla, se asocia a meniscos desgarrados que se desplazan hacia delante o hacia atrás, respectiva-
mente, lo que se denomina signo de desplazamiento doloroso de Stienmann. En la parte posterior
de la articulación de la rodilla o en la pantorrilla puede presentarse dolor asociado a lesiones me-
niscales.
La inflamación asociada a desgarro meniscal es el resultado de la lesión de la sinovial, de la
cápsula, de los ligamentos o del tercio periférico del menisco. No es el resultado de la lesión del
fibrocartílago propiamente dicho. La inflamación aparece horas después de la lesión y no debe
confundirse con la hemartrosis aguda que acompaña la rotura de los ligamentos. Puede que no
exista inflamación en el caso de episodios repetidos de bloqueo o pérdida de la estabilidad aso-
ciados a desgarros meniscales.
Son útiles diversas pruebas pasivas para valorar la lesión de los meniscos. La flexión pasiva
y la rotación interna y externa de la rodilla pueden producir dolor a lo largo de la línea articular, lo
que es indicativo de lesión meniscal. El signo de McMurray se realiza con el paciente en decúbito
supino, con la rodilla afectada completamente flexionada. Se rota la tibia externamente (para pro-
vocar tensión en el menisco interno) o internamente (para provocar tensión en el menisco exter-
no). Se mantiene la rotación interna o externa a medida que se extiende pasivamente la rodilla
desde su posición de flexión. La prueba es positiva cuando, a la palpación, se evidencia un crujido
o chasquido. No debe confundirse con el crepitante retropatelar. El dolor producido por un desga-
rro del cuerno posterior puede reproducirse de forma pasiva hiperflexionando la rodilla. Aplicando
rotación externa o interna a la rodilla hiperflexionada y luego extendiendo la rodilla unos cuantos
grados, se reproduce el chasquido, lo que indica nuevamente el desgarro del cuerno posterior. En

47
la rodilla con dolor agudo en que la flexión está limitada, es imposible realizar estas pruebas pasi-
vas para tensar los meniscos. Para completar el examen físico de la rodilla, deben tensarse otras
estructuras para descartar sus lesiones.
Otras pruebas que se pueden utilizar para detectar desgarros meniscales son la artrografía
o la artroscopia de la articulación de la rodilla. En la artrografía se inyecta un contraste radiactivo
en el interior de la rodilla. El contraste rodea y esboza las estrucutras intraarticulares incluyendo a
los meniscos, LCA, LCP y cápsula articular. Si existe un defecto en los meniscos, quedará delimi-
tado por el contraste y se evidenciará en las radiografías de la rodilla. Se cree que la precisión de
esta prueba tiene una valor limitado, por lo que debería reservarse para confirmar el diagnóstico
realizado gracias a la anamnesis y examen físico [9]. La artroscopia es un procedimiento dia-
gnóstico relativamente nuevo que permite la visualización directa de la articulación de la rodilla. En
la artroscopia se distiende la rodilla con suero salino y se inserta el artroscopio a través de peque-
ñas incisiones que suelen localizarse medial y lateralmente al tendón rotuliano. La articulación de
la rodilla se ilumina con haces de luz de fibra óptica a través del artroscopio. La articulación se
puede ver directamente por el fibroscopio o mediante una pequeña cámara unida a él que presen-
ta la rodilla en una pantalla de televisión. En manos de un artroscopista con experiencia, la artros-
copia permite que el cirujano realice el diagnóstico de la lesión con una precisión superior al 90 %
[10].
Si los síntomas de desgarro meniscal incluyen derrame ligero o moderado y dolor que limita
la función, el tratamiento recomendado es la cirugía. Los retrasos en la realización de la meniscec-
tomía pueden provocar laxitud ligamentosa y degeneración del cartílago articular [11]. Existen con-
troversias acerca de si debe realizarse la meniscectomía parcial o total. Smilie [8] recomienda la
meniscectomía total porque evita la retención inadvertida de fragmentos meniscales desgarrados.
Además, se cree que la regeneración de los meniscos es más completa tras la meniscectomía
total. Los partidarios de la meniscectomía parcial creen que el traumatismo operatorio es mínimo,
ya que se puede realizar por artroscopia y la convalecencia es rápida. El fragmento restante tam-
bién realiza una función útil en la transmisión de la carga por la articulación de la rodilla, con lo
que se protegen las superficies articulares de las mayores tensiones que se producen con la me-
niscectomía total [5,6,12]. La meniscectomía parcial se reserva para aquellas lesiones en las que
se puede extirpar fácilmente el fragmento (por ejemplo, lesión en asa o colgajos).
Wirth [2], Cassidy y Shaffer [4] y DeHaven [13] recomiendan la reparación quirúrgica de los
desgarros periféricos mediante la sutura del reborde del menisco a la cápsula. Las indicaciones de
la reparación del menisco son el desgarro vertical en o cerca del reborde periférico del menisco,
resto del menisco intacto, un área limitada de desinserción (menos de un tercio o la mitad del total
de la periferia) y una zona de lesión que sea accesible sin causar inestabilidad ligamentosa [13].
Esta técnica se sigue de inmovilización o limitación de la amplitud de movimiento (AM) durante un
período de 6 semanas para asegurar la cicatrización correcta.
Tras la meniscectomía total o parcial, o tras la inmovilización de una reparación meniscal,
debe emprenderse un programa de rehabilitación completa para asegurar la restitución completa
de la AM, flexibilidad, fuerza, resistencia y función. El programa no debe ser inicialmente agresivo
o se provocará una mayor irritación o lesión de la articulación de la rodilla. Para asegurar la re-
habilitación completa, el programa debe aumentar progresivamente según indique la situación de
la articulación de la rodilla del individuo.

BURSITIS PRERROTULIANA

La bolsa prerrotuliana se encuentra interpuesta entre la piel que cubre la rótula y la rótula propia-
mente dicha. Actúa eliminando la fricción entre la piel y la rótula. La localización de esta bolsa la
hace susceptible a traumatismos directos, generalmente causados por una caída sobre la rodilla.
La bursitis prerrotuliana puede ser aguda o crónica.
Tras un golpe directo en la parte anterior de la rodilla se produce una bursitis prerrotuliana
aguda que rápidamente progresa a gran derrame. El examen preciso revela que el derrame está
localizado en la bolsa prerrotuliana. El tratamiento de la bursitis prerrotuliana aguda se centra en

48
la limitación de la reacción inflamatoria e incluye reposo, hielo, compresión, elevación y medica-
ción antiinflamatoria. Pasada la primera fase, pueden utilizarse las distintas técnicas dirigidas a
reducir el derrame. Puede estar indicada la aspiración de la bolsa si existe dolor debido a la ten-
sión [7]. Debe realizarse cultivo de todo líquido que se haya aspirado [8]. Generalmente, el derra-
me desaparecerá en varios días sin dejar efectos residuales. Dado que la lesión es susceptible de
recidivar, la persona o atleta lesionado deberá utilizar protectores de la rodilla cuando vuelva a las
actividades deportivas.
La bursitis prerrotuliana crónica puede producirse por golpes directos repetidos en la cara
anterior de la rodilla o puede deberse a irritaciones menores como por ejemplo estar arrodillado
durante un tiempo prolongado. En la bursitis crónica, la pared de la bolsa se engrosa e hiperse-
grega líquido de forma que la bolsa se distiende. El examen revela hallazgos similares a los de la
bursitis prerrotuliana aguda con la excepción de que son de naturaleza crónica. El tratamiento de
la bursitis crónica implica inicialmente la aspiración y la compresión, para intentar controlar la reci-
diva del derrame en la bolsa. Si no se tiene éxito, puede ser necesaria la escisión de la bolsa [7,8].
Nuevamente, se protege la rodilla antes de que el individuo vuelva a la participación activa.

ROTURA DEL TENDÓN ROTULIANO

La rotura del tendón rotuliano se produce con la carga excesiva del mecanismo del cuádriceps,
como ocurre al saltar o al levantar pesos pesados con las piernas. Casi nunca ocurre en tendones
normales, sino en tendones con patología preexistente como por ejemplo en la rodilla del saltador
(véase más adelante). También puede ocurrir en tendones inyectados con corticosteroides, los
cuales debilitan el tendón, haciéndolo más susceptible a los desgarros.
Cuando se rompe el tendón rotuliano, la rodilla falla y el individuo se cae, incapaz de extender
activamente la rodilla. La palpación puede revelar un defecto en el área del tendón. La observación
precisa de la rodilla revela que la rótula del lado implicado está más alta que la del lado opuesto. La
flexión de la rodilla se produce sin el movimiento inferior normal de la rótula en relación con el fémur.
Las radiografías pueden revelar la interrupción de las estructuras blandas por debajo de la rodilla. Si
la lesión se acompaña de fractura con desprendimiento en el tubérculo tibial o en el polo inferior de
la rótula, en las radiografías se podrá ver un pequeño trozo de hueso [7].
El tratamiento de la rotura del tendón rotuliano consiste en la reparación quirúrgica del
tendón, seguida de inmovilización durante 4 a 6 semanas con la rodilla completamente extendida
[7]. Tras la inmovilización, se diseña un programa de rehabilitación para recuperar la flexión com-
pleta de la rodilla y toda la fuerza del cuádriceps.

ENFERMEDAD DE OSGOOD SCHLATTER

El tubérculo tibial es una extensión de la epífisis proximal de la tibia y sirve como punto de inser-
ción del potente músculo cuádriceps. La excesiva tracción a nivel del tubérculo tibial en un hueso
en crecimiento provoca una epifisitis conocida como enfermedad de Osgood Schlatter. Esta pato-
logía es frecuente en deportes que implican saltar y correr (sprint) y suele afectar sobre todo al
hombre. Es necesaria una valoración precisa para evitar confusiones con la tendinitis rotuliana o la
condrosis femororrotuliana.
Si se ha cerrado la epífisis proximal de la tibia y el proceso continúa debido a la presencia
de uno o varios huesecillos sueltos, es necesaria la escisión de los huesecillos para aliviar el dolor
[7,9,20].

OSTEOCONDRITIS DISECANTE

La osteocondritis de la rodilla afecta principalmente al margen externo del cóndilo femoral externo
en el área de inserción del LCP. También puede ocurrir en las superficies articulares de los cóndi-

49
los femorales interno o externo o en la superficie articular de la rótula. La lesión se produce cuan-
do el cartílago articular y parte del hueso subcondral subyacente se separan parcial o completa-
mente. Un fragmento osteocondral que se separa completamente se convierte en un cuerpo libre
en el interior de la articulación.
La etiología de la osteocondritis disecante depende de la edad del individuo en que se pro-
duce. En la primera década de la vida está en relación con las anormalidades de la osificación. En
la segunda década de la vida se conoce como osteocondritis disecante juvenil y en los adultos se
conoce como osteocondritis disecante del adulto [7]. En la primera década de la vida, las anorma-
lidades de la osificación es probable que representen áreas locales de vascularización insuficiente
en el interior de las epífisis. Estas anormalidades de la osificación pueden resolverse espontánea-
mente o con reposo, o pueden convertirse en osteocondritis disecante juvenil, apareciendo en la
segunda década de la vida como resultado de traumatismos superpuestos en el hueso isquémico.
Con la maduración, el centro accesorio de la osificación es más vulnerable debido a que la gruesa
capa de cartílago articular que lo cubre dispersa la carga de peso creciente. La mayor vulnerabili-
dad provoca una mayor reducción de la vascularización; eventualmente, los traumatismos repeti-
dos provocan fracturas por fatiga, produciendo una lesión osteocondrítica. En el adulto, la osteo-
condritis disecante está relacionada con traumatismos que producen isquemia y eventualmente
progresan a fractura por fatiga y lesión osteocondrítica [7]. A nivel de la zona clásica del margen
externo del cóndilo femoral interno se produce el traumatismo cuando la espina tibial impacta con
el cóndilo femoral interno, induciendo isquemia y eventualmente fractura por fatiga. El contacto
entre la espina tibial y el cóndilo femoral interno puede ser el resultado de una configuración anó-
mala de la espina tibial o del cóndilo femoral interno que se encuentra por fuera de los límites tole-
rables. Superpuestos a esta configuración anatómica anormal, otros factores, como la inestabili-
dad, el genu recurvatum y la disminución del espacio articular, pueden contribuir a aumentar el
contacto entre estas dos áreas [7]. Además de la isquemia, O’Donoghue [8] incluye el arranca-
miento del LCP a nivel de su inserción femoral y el golpe directo en la parte frontal de la rodilla
como factores contribuyentes. Las lesiones a nivel de las superficies articulares de los cóndilos
femorales interno y/o externo son, típicamente, el resultado de traumatismos infligidos por menis-
cos desgarrados [7].
Algunos casos de osteocondritis disecante no dan lugar a signos clínicos positivos, pero se
descubren con el examen radiográfico de la rodilla, que se realiza por otras razones [8]. En otros
casos, el proceso empieza como un malestar en la rodilla que empeora con el ejercicio y la activi-
dad física [7]. La inflamación aumenta en los períodos de actividad y disminuye con el reposo.
Pero, probablemente, la inflamación es una reacción de la sinovial en respuesta al traumatismo
causado cuando la rodilla falla [7]. El fallo de la rodilla en presencia de osteocondritis disecante
puede estar en relación con la carga de peso en un área del cartílago articular que no tiene sopor-
te óseo. En la osteocondritis disecante pueden producirse bloqueos cuando el fragmento queda
libre en el interior de la articulación. Ocasionalmente, el fragmento puede desplazarse a una posi-
ción en que puede palparse. La palpación profunda del cóndilo femoral con la rodilla flexionada a
más de 90° puede revelar dolor y, a veces, puede notarse un defecto [7]. Además, la percusión de
la rótula con la rodilla flexionada a más de 90° puede provocar dolor. Las radiografías confirman el
diagnóstico al encontrar un trozo de hueso no desplazado o un cuerpo libre flotando libremente en
la articulación [9].
El tratamiento depende de la edad del individuo y de la naturaleza, extensión y localización
de la lesión. En la primera década de la vida, cuando el proceso se debe a una anomalía de la
osificación, un programa conservador de reposo y reducción de la actividad conseguirá la cura-
ción; es un proceso muy largo. Con frecuencia, en la osteocondritis disecante juvenil o del adulto
el reposo no tiene éxito. La cirugía se dirigirá a prevenir la separación del fragmento, a reunir el
fragmento con su lecho original, o a extirpar el cuerpo libre [7-9]. La cirugía puede incluir la perfo-
ración de la zona afectada para mejorar la vascularización, que provocará la unión del fragmento
[7,8], la fijación interna del fragmento [7], o la extirpación del fragmento, seguido de la limpieza del
cráter de hueso sangrante, lo que provoca fibrocartílago que rellenará el cráter. Tras la fijación
interna, es necesario un período de inmovilización de 10 a 16 semanas y se prohibirá cargar peso
durante este tiempo [7]. Con la perforación y la limpieza se aconseja la AM pasiva [7,8], ya que se

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sabe que facilita la regeneración del cartílago. Tras el perforado o la limpieza, puede [7] o no [8]
limitarse la carga de peso.

FRACTURAS

Las fracturas de la rodilla son infrecuentes, pero pueden producirse en los atletas. Las fracturas
son el resultado de un golpe directo o de fuerzas indirectas que producen torsión, tensión, com-
presión o palanca. Las fracturas resultantes pueden implicar al fémur distal, la tibia proximal o la
rótula. A las fracturas también pueden asociarse otras patologías como rotura de ligamentos, des-
garros meniscales, fractura del cartílago articular y/o arrancamiento de ligamentos o tendones.
Generalmente, la valoración de la rodilla fracturada revela dolor, con distintos grados de in-
capacidad resultante. Puede existir dolor en la zona de la fractura. Puede existir deformidad evi-
dente. Existe un derrame de inicio rápido que indica hemartrosis. Las radiografías revelan la posi-
ción y el desplazamiento de la fractura, con la excepción de la fractura condral, que no es visible
en las radiografías estándar. Las fracturas condrales pueden detectarse mediante artrografía, ya
que el contraste radiopaco rellena el defecto de la fractura [3].
En general, las fracturas de la rodilla se tratan como las demás fracturas; el tratamiento se
dirige a reducir la fractura y a mantener la reducción con algún tipo de inmovilización hasta que los
fragmentos se hayan vuelto a unir. Es extremadamente importante la unión exacta de la rodilla ya
que la rodilla no tolerará irregularidades groseras en sus superficies articulares [8]. Dependiendo
del tipo de fractura, de su desplazamiento y de su grado de afectación articular, la reducción de-
berá realizarse mediante métodos cerrados o abiertos. Puede ser necesaria la fijación interna para
mantener la reducción exacta de los fragmentos. El tratamiento también deberá tener en cuenta
las demás estructuras lesionadas de forma que se recupere su integridad.

FRACTURAS FEMORALES SUPRACONDÍLEAS

Las fracturas de la parte distal del fémur son supracondíleas, intercondíleas o condíleas [3]. La
fractura supracondílea (fig. 3-2) provoca la separación de los cóndilos femorales desde la diáfisis
del fémur. Suele ser el resultado de una fuerza directa lineal o torsión [3]. Los cóndilos femorales
se desplazan posteriormente por la tracción muscular posterior de los gemelos junto al acorta-
miento del fémur producido por el cuádriceps y los músculos poplíteos.

FRACTURAS FEMORALES INTERCONDÍLEAS

Las fracturas intercondíleas son de tipo Y o T (fig. 3-3). Las fracturas intercondíleas están causa-
das por la aplicación de una fuerza directa lineal [3]. Las fracturas intercondíleas suelen ser más
graves que las fracturas supracondíleas con mayores alteraciones de las partes blandas. Las frac-
turas intercondíleas pueden ser muy inestables; es difícil reducirlas y mantener la reducción.

FRACTURAS FEMORALES CONDÍLEAS

Las fracturas condíleas (véase fig. 3-4) suelen estar provocadas por una fuerza en varo o valgo
[3]. La línea de fractura suele ser vertical y en el plano sagital [3]. El ligamento colateral del lado
del cóndilo afectado impide los desplazamientos excesivos del fragmento. Los ligamentos colate-
ral y el cruzado opuestos pueden estar rotos. El menisco del lado del cóndilo afectado puede estar
aplastado. Dado que la superficie articular está implicada, es muy importante la reducción exacta y
el mantenimiento de la reducción, al igual que lo es la reparación de las estructuras ligamentosas
afectadas.

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FIG. 3-2. Fractura supracondílea del FIG. 3-3. Fractura intercondílea del fémur.
fémur. (A) Fractura en Y. (B) Fractura en T.

FRACTURAS TIBIALES PROXIMALES

Las fracturas proximales de la tibia son relativamente comunes, siendo más frecuentes que las
fracturas de los cóndilos femorales y están producidas por una fuerza lineal vertical directa como
la que ocurre cuando se salta desde una altura y se aterriza con la rodilla extendida o por una
fuerza en varo o valgo aplicada a la rodilla. Una fuerza vertical directa produce una fractura en
forma de Y de ambas mesetas tibiales (fig. 3-5) y suele producir poca lesión ligamentosa [3]. Dado
que en estas fracturas se afecta la superficie articular, es muy importante la reducción y su man-
tenimiento. Una fuerza en valgo puede provocar una fractura desplazada hacia abajo de la meseta
tibial externa (fig. 3-6). Pueden afectarse los ligamentos colateral interno y cruzado, así como el
menisco externo, que queda atrapado entre la tibia y el fémur. Una fuerza en varo provoca una
fractura de la meseta tibial interna. En esta lesión también se puede asociar la lesión del menisco
interno y de los ligamentos colateral externo y cruzado. Nuevamente, la reducción exacta y el
mantenimiento de la reducción de este tipo de fractura son importantes en la restitución de la inte-
gridad de la superficie articular. También deberá repararse toda lesión meniscal o ligamentosa.

FIG. 3-4. Fractura condílea del fémur y lesión


meniscal y ligamentosa asociadas.

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FIG. 3-5. Fractura en Y de la parte FIG. 3-6. Fractura de la meseta tibial exter-
proximal de la tibia. na asociada a lesión de los ligamentos.

FRACTURAS ROTULIANAS

La localización vulnerable y las grandes fuerzas que se transmiten a través de la rótula la hacen
susceptible a las fracturas. Por ejemplo, un golpe directo producido por una caída sobre la rodilla
puede provocar una fractura transversa o conminuta. Puede ser necesario la reducción abierta y el
cosido con alambre de los fragmentos para asegurar la integridad de la superficie articular en su
configuración normal. En las fracturas severamente conminutas puede ser necesaria una patelec-
tomía parcial o completa. A ser posible, se evitará la patelectomía completa, ya que produce una
pérdida significativa de potencia mecánica del mecanismo extensor y pérdida de la protección de
los cóndilos femorales a los golpes directos [8], lo que le hacen incompatible con el rugby o el
fútbol. La contracción violenta del cuádriceps con la rodilla fija o permanente contra resistencia
puede provocar la avulsión del polo superior o inferior de los márgenes laterales de la rótula. Nor-
malmente se tratan con extirpación del fragmento suelto y reinserción de las estructuras muscula-
res o tendinosas [8].

FRACTURAS POR ARRANCAMIENTO

En la rodilla se pueden producir diversos tipos de fracturas por arrancamiento en las que un peda-
cito de hueso se arranca con el ligamento o inserción tendinosa.
Todo trocito de hueso que se encuentre en las radiografías no deberá considerarse como
una fractura pequeña, sino como una fractura por arrancamiento [8]. Para recuperar la función del
ligamento o tendón arrancado, es necesaria la fijación interna del fragmento óseo en su lecho. Un
ejemplo frecuente de fractura por arrancamiento a nivel de la rodilla es el del arrancamiento del
LCA de la espina tibial, que provoca la pérdida de la función del LCA. El fragmento debe fijarse
internamente a su lecho o, si el fragmento es muy pequeño, suturar el ligamento a la tibia [8].

53
Otras fracturas por arrancamiento en la rodilla pueden producirse en las inserciones óseas del
ligamento colateral o interno o externo, inserciones del mecanismo extensor de la rótula o del
tubérculo tibial o la inserción del bíceps crural en la cabeza del peroné.

FRACTURAS EPIFISARIAS

En el niño en crecimiento, la placa epifisaria tiene menos capacidad de absorción que los ligamen-
tos. Una fuerza directa o indirecta aplicada a la extremidad provocará el fracaso de la placa epifi-
saria antes de que exceda la fuerza tensil de los ligamentos, produciéndose una fractura a lo largo
de la placa epifisaria. La fractura más frecuente afecta la epífisis distal del fémur, pero también
puede afectarse la epífisis proximal de la tibia [15]. La fractura puede estar desplazada e implicar
a una parte de la diáfisis o de la superficie articular. Además, la placa epifisaria puede aplastarse.
Deben sospecharse las fracturas epifisarias en un niño en crecimiento que parece presentar una
lesión ligamentosa. En tal lesión, el dolor está confinado al ligamento afectado, mientras que en la
lesión de la placa epifisaria el dolor rodea la placa epifisaria [8]. Deben tomarse radiografías forza-
das para determinar si se ha lesionado la placa epifisaria. En la fractura epifisaria desplazada son
necesarias las radiografías para diferenciar entre una luxación de la articulación y una fractura epi-
fisaria. Es importante el tratamiento adecuado para evitar las alteraciones del crecimiento. Las
fracturas epifisarias no desplazadas se tratan con inmovilización [8]. Todo desplazamiento, por
mínimo que sea, debe reducirse e inmovilizarse manteniendo la reducción [8]. Ocasionalmente, es
necesaria la fijación interna para mantener las reducciones inestables.

SÍNDROME DEL PLIEGUE

Un pliegue de la sinovial en la articulación de la rodilla es una remanente del desarrollo embrioló-


gico. El pliegue aparece lateralmente a partir de la superficie inferior del área del vasto externo del
tendón del cuádriceps, pasa transversalmente a la pared interna del cóndilo femoral interno y lue-
go discurre oblicua y distalmente para insertarse en el área de la almohadilla grasa infrapatelar.
Entre el 20 y el 60 % de las rodillas presentan un pliegue [16]. El pliegue en sí mismo no es pa-
tológico, y sólo se hace sintomático cuando se lesiona por un golpe directo, por una torsión o des-
garro causado por un movimiento de torsión producido por una fuerza o abuso en valgo o rotación
anterointerna. La lesión provoca inflamación con edema y engrosamiento. Si se abusa de forma
crónica, el pliegue se convierte en una gruesa banda fibrótica no elástica [16].
La evaluación subjetiva de un individuo con síndrome del pliegue provoca molestias de dolor
interno en relación con la rótula. El dolor suele aumentar tras períodos prolongados de permane-
cer sentado con la rodilla flexionada, posición que tensa el pliegue entre la rótula y los cóndilos
femorales [16]. El dolor también suele aumentar con actividades que requieren flexión de la rodilla,
como pedalear en bicicleta, que agrava considerablemente este proceso. El individuo también
puede referir crepitación.
La palpación revela dolor superior y medial en relación con la rótula, lugar donde se puede
palpar el pliegue. Se puede notar la crepitación del pliegue sobre el cóndilo femoral durante la
flexión y la extensión y la prueba de Stutter puede ser positiva [17]. Para esta prueba, el individuo
se sienta en el borde de la camilla con las rodillas flexionadas. Los dedos del examinador se colo-
can sobre la rótula. A medida que se extiende activamente la rodilla, se nota que la rótula salta,
entre 60 y 45 ° de flexión. Este salto de la rótula está producido al pasar la rótula sobre el pliegue.
Puede existir una prueba de McMurray falsamente positiva, produciéndose un clic bajo la rótula
durante la rotación externa de la tibia [16]. También se produce dolor en el desplazamiento interno
de la rótula con la rodilla flexionada a 30 °. En esta prueba se produce dolor porque el pliegue in-
flamado queda pinzado entre la rótula y el cóndilo femoral interno [18]. Los individuos con síndro-
me del pliegue suelen presentar rigidez de los poplíteos, incrementándose los síntomas al aumen-
tar las fuerza compresivas femororrotulianas y al forzar el cuádriceps a trabajar contra unos poplí-

54
teos acortados. En cualquier proceso doloroso de la rodilla puede existir atrofia y debilidad del
cuádriceps.
El tratamiento conservador está dirigido a reducir la inflamación del pliegue. En la preven-
ción o eliminación de la fibrosis puede ser útil el masaje transversal de fricción sobre el pliegue.
Los ejercicios se dirigen a estirar los poplíteos y reforzar isométricamente el cuádriceps. Está con-
traindicada la extensión en toda la amplitud de movimiento, ya que sólo sirve para inflamar aún
más el pliegue. El fracaso del programa conservador puede requerir la extirpación quirúrgica del
pliegue [16] por artrotomía o cirugía artroscópica. El programa de rehabilitación posoperatorio uti-
liza los principios anteriores, además de los ejercicios de AM para recuperar la flexión de la rodilla.
Debe tenerse cuidado de no irritar la rodilla durante el programa de rehabilitación.

LESIONES POR ABUSO

Las lesiones de la rodilla pueden no estar siempre relacionadas con traumatismos. En actividades
tales como carreras de fondo, la naturaleza repetitiva de la actividad puede producir una lesión.
Las tensiones en los tejidos se van acumulando con el tiempo. Cuando las tensiones se acumulan
hasta un punto que excede las capacidades de regeneración del tejido implicado, se inicia el pro-
ceso inflamatorio, provocando dolor, calor, enrojecimiento e inflamación. El ejercicio continuado en
presencia de dolor provoca formas de utilización indebidas, provocando el desarrollo de rigidez y
debilidad en el área afectada que sólo sirven para perpetuar el proceso.
Algunas de las lesiones más frecuentes a nivel de la rodilla son la rodilla del saltador (tendi-
nitis rotuliana), el síndrome de fricción de la banda iliotibial, la tendinitis poplítea y la bursitis de la
pata de ganso. El tratamiento de las lesiones por abuso, para que tenga éxito, debe incluir el exa-
men detallado de la lesión propiamente dicha y de los factores que precipitaron la lesión, como
son: errores en el entrenamiento, flexibilidad inadecuada, debilidad muscular, anormalidades bio-
mecánicas de la cadera, rodilla o pie; discrepancias de la longitud de las piernas y/o mal fun-
cionamiento del pie.
Generalmente, las lesiones por abuso se tratan con medidas conservadoras. Inicialmente,
se intenta aliviar la inflamación mediante técnicas de fisioterapia o medicación antiinflamatoria que
prescribirá el médico. Los déficits de flexibilidad y fuerza se corregirán mediante el ejercicio y los
otros factores predisponentes se corregirán mediante las técnicas adecuadas. El fracaso en la
corrección de estos factores contribuyentes provocará la recaída de los síntomas al volver a la
actividad, lo cual hará que el atleta y el fisioterapeuta pierdan la esperanza. Se modifica la acti-
vidad realizándola sólo hasta un nivel sin dolor o determinada a un tiempo. El individuo volverá a
su actividad completa de forma gradual para conseguir que los tejidos se vayan adaptando a las
demandas impuestas cada vez mayores. En general, en los corredores se aumentará la distancia
de carrera no más de un 10 % a la semana.
La rodilla del saltador es una tendinitis del tendón rotuliano. Tal como indica su nombre, es
frecuente en atletas que practican deportes en los cuales el salto es básico. También puede apa-
recer en individuos que levantan pesos excesivos con el cuádriceps. El dolor se localiza en el área
del tendón rotuliano. Aumenta con las actividades que cargan el mecanismo del cuádriceps, como
saltar, levantar pesos, o correr en bajada. La palpación revela dolor a lo largo del tendón rotuliano,
generalmente a nivel de su inserción en el polo inferior de la rótula. Mediante observación o pal-
pación, puede apreciarse inflamación local en la zona. La extensión contra resistencia de la rodilla
provoca dolor y puede estar debilitada. Puede existir un fallo de los extensores. El intento de man-
tener la actividad con dolor puede provocar la rotura del tendón debilitado. Además de los princi-
pios generales del tratamiento ya mencionados, en la lesión por abuso puede ser útil el masaje
transversal con fricción. La fricción transversa en masaje aplicada en la zona de máximo dolor
estimula la formación de tejido conectivo y consigue que las fibras se orienten o reorienten de for-
ma más lineal y en forma normal, lo que a su vez conseguirá que el tendón acepte y transmita
mayores fuerzas sin dolor. Puede ser útil la utilización de rodilleras para contrarrestar sobre el
tendón rotuliano y para redistribuir las tensiones que pasan a través del tendón. En los casos re-

55
fractarios puede ser necesaria la cirugía. Está contraindicada la inyección de corticosteroides di-
rectamente en el tendón, ya que puede debilitar aún más el tendón y predisponerlo a la rotura.
La banda iliotibial cruza la cara externa de la rodilla para insertarse en el tubérculo de Gerdy.
Con la extensión y flexión de la rodilla, la banda iliotibial cruza hacia atrás y hacia el cóndilo femo-
ral externo. Con la flexión y extensión repetidas de la rodilla se produce una irritación mecánica de
la banda iliotibial que inicia un proceso inflamatorio. La irritación mecánica es más pronunciada en
los individuos con bandas iliotibiales tensas. Además, la irritación mecánica puede aumentar en
aquellos procesos en que existe tensión a nivel de la cara externa de la rodilla, como en el genu
varo, pierna más corta del lado afectado, o biomecánica alterada por pie cavo, antepié valgo o
rigidez flexoplantar del primer radio. Un error frecuente en el entrenamiento, además de un reco-
rrido excesivo o un aumento rápido o excesivamente largo del recorrido, es correr en un piso cur-
vado con la pierna afectada en la parte más baja. Las personas con síndrome de fricción de la
banda iliotibial se quejan de dolor en la parte externa de la rodilla. Típicamente, este dolor empeo-
ra al iniciar la actividad y mejora a medida que se mantiene la actividad, apareciendo de nuevo
cuando cesa el ejercicio. La palpación revela dolor sobre la banda iliotibial a nivel del cóndilo ex-
terno del fémur. Puede palparse un crujido de la banda iliotibial al flexionar y extender la rodilla. La
prueba de Ober, que se usa para determinar la flexibilidad de la banda iliotibial, puede revelar rigi-
dez. El dolor puede reproducirse estando de pie sobre la pierna afectada con la rodilla flexionada
a 40 ° aproximadamente. Esto hace que la banda iliotibial entre en contacto con el epicóndilo ex-
terno del fémur, provocando dolor [19]. Además de las generalidades del tratamiento de la lesión
por abuso, el tratamiento debería incluir estiramiento de la banda iliotibial. Si es necesario, se
puede utilizar un alza en el talón o una plantilla adecuada en el pie del lado afectado para corregir
los factores predisponentes. Se aconsejará al individuo que evite correr con la pierna afectada en
la parte baja de los terrenos desiguales.
El músculo poplíteo aparece en la superficie posterior de la tibia y atraviesa por encima y ex-
ternamente. Su tendón cruza la cara posteroexterna de la articulación de la rodilla para insertarse
en la cara lateral del cóndilo femoral externo. Con la carga de peso, el poplíteo actúa impidiendo el
exceso de rotación interna del fémur. Para prevenir el desplazamiento anterior del fémur sobre la
tibia, es aconsejable no patinar, andar o correr en bajada. La inflamación del poplíteo provoca do-
lor lateral en la rodilla que se agrava al correr en bajada. La palpación revela dolor en la cara ex-
terna de la rodilla o por encima de la línea articular externa por delante del ligamento peroneo co-
lateral [18]. Se puede reproducir el dolor rotando internamente el fémur con la pierna cargada de
peso. Esta lesión puede asociarse a exceso de la rotación interna de la pierna asociado a prona-
ción incrementada o excesiva de la articulación subtalar, lo que provoca estiramientos repetidos
del tendón poplíteo. Además de las generalidades de tratamiento en las lesiones por abuso, pue-
de ser beneficioso el uso de plantillas ortopédicas adecuadas en el pie para controlar la pronación
prolongada o excesiva, si la pronación fuera la causa contribuyente. Deberá instruirse al paciente
para que evite correr en bajada.
La bolsa de la pata de ganso se encuentra entre la tibia y el tendón de pata de ganso y sirve
para eliminar las fricciones que se producen entre el tendón y el hueso. La bolsa se puede infla-
mar debido a mayores fricciones producidas por flexiones y extensiones excesivas de la rodilla. El
dolor se localiza en la cara interna de la tibia proximal. La zona de la bolsa es dolorosa a la palpa-
ción. Puede existir inflamación local o engrosamiento. La flexión contra resistencia de la rodilla con
la tibia en rotación interna puede ser dolorosa. El tratamiento consiste en técnicas locales y co-
rrección de todos los factores causales que puedan existir.

56
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57
Capítulo 4

PROCESO DE EVALUACIÓN

TERRY MALONE, SAMUEL T. KEGERREIS

La rehabilitación de la rodilla únicamente puede emprenderse tras una evaluación completa que
servirá como punto inicial para todos los programas. La realización del examen es responsabilidad
del médico sea cual fuese la historia del enfermo o de donde se haya remitido. El objetivo del
examen completo es determinar los datos objetivos y subjetivos sobre los que se basará el trata-
miento y juzgar la eficacia de dicho tratamiento. El formato de examen que presentamos en este
capítulo es completo y se puede utilizar en su totalidad o de forma modificada, adaptándose a las
necesidades de cada paciente o a las necesidades propias del médico.

PRINCIPIOS GENERALES

Las técnicas de evaluación deben basarse en el conocimiento de la anatomía de la rodilla, en su


biomecánica y su artrocinética. La evaluación completa y sistemática empieza con el conocimiento
general de los mecanismos comunes de lesión de la rodilla y sus efectos en la estructura anatómi-
ca. El examinador deberá intentar aislar cada estructura para poder valorar la gravedad de la afec-
tación. Como regla general, es importante que el médico examine en primer lugar la extremidad
no afectada. Esto consigue demostrar al paciente la técnica del examen y que el médico desarro-
lle una base de comparación.
Es importante que el médico empiece el examen con técnicas suaves no forzadas que ani-
men a cooperar al paciente y a disminuir la posibilidad de otras lesiones en una estructura par-
cialmente lesionada. Esto es especialmente importante en todo paciente con una lesión aguda de
la rodilla.
Tal como hemos descrito, aconsejamos al médico que se adhiera a las siguientes líneas:

1. En primer lugar, escuchar al paciente. Él es, normalmente, el que sabe qué es lo que ha
ocurrido.
2. Mirar antes de tocar. Utilice su vista para valorar hechos como la marcha o deformidades
evidentes.
3. Palpar. Deje que los dedos palpen suavemente.
4. Dejar que el paciente se exprese de forma activa, si es posible. Esto le dará información
general sin aumentar la aprensión del paciente.
5. Realice las técnicas de examen específicas. No realice ninguna maniobra pasiva hasta
que no haya realizado los apartados 1 al 4.
6. Realice una valoración funcional. Sólo durante la prueba funcional emergerán algunos
problemas no agudos de la rodilla [1].

58
Recomendamos que el médico desarrolle un plano o formato que pueda adaptarse a cada
clínica. La documentación adecuada permite al examinador registrar si los resultados de las prue-
bas son positivos o negativos y ayuda a asegurarse de que el examen se ha realizado de forma
sistemática, eliminando así errores y proporcionando datos para la comparación cuando se reali-
zan reevaluaciones. También se consigue individualizar el protocolo de rehabilitación para conse-
guir una ayuda adecuada en la resolución de los problemas que se han identificado.

EXAMEN SISTEMÁTICO COMPLETO

El examen completo de la rodilla se inicia con la entrevista del paciente, para valorar las molestias
subjetivas y los síntomas del paciente. Consiste generalmente en una serie de preguntas tales como
la localización y el comportamiento de los síntomas, el estado actual, el mecanismo de la lesión o
lesiones previas, el tratamiento de urgencia a que se sometió la lesión actual, historia de lesión de-
portiva/traumatismo previo y la reacción del cuerpo a ella; los dispositivos de ayuda que se llevaban
antes o desde la lesión, nivel de función antes o desde la lesión y cuestiones especiales sobre las
respuestas típicas relacionadas con el traumatismo (¿Se inflamó la rodilla inmediatamente? ¿Oyó
un «ruido»? ¿Se le bloqueó la rodilla? ¿Se le inflamó la rodilla por la noche?).
Estas cuestiones están dirigidas a que el examinador consiga un cuadro subjetivo del estado
presente del paciente y una valoración general de los antecedentes de lesiones en la rodilla de cada
individuo. El paciente completa una página de la evaluación en la sala de espera antes de la evalua-
ción inicial del médico. En la figura 4-1 damos un ejemplo de dicha hoja de evaluación subjetiva.

FIG. 4-1. Muestra de la historia de una paciente dirigida a recoger la información de los síntomas y signos de
las molestias principales. (La figura continúa.)

59
FIG. 4-1. (Continuación.)

RECOGIDA OBJETIVA DE DATOS

La información objetiva se registra en una hoja de examen de la rodilla (fig. 4-2). Esta hoja es bas-
tante extensa para asegurar un proceso completo. Recomendamos que se modifique según las
necesidades del médico y de la clínica; sirve como guía pero no para que se adopte en su totali-
dad.
La parte objetiva del examen empieza con la observación total del paciente. La postura ge-
neral de evaluación lleva a la atención especial de las extremidades inferiores; el examen consiste
en la observación de signos de traumatismo y el estado de la piel. La evaluación biomecánica con-
tinúa con la evaluación de la marcha realizada para analizar el tipo de marcha completo, así como
los movimientos segmentarios. Se prestará atención a la pronación/supinación del pie, a las rota-

60
ciones transversas de la rodilla, rotación tibial, alteración de la cadera y deambulación, alineación
de la rótula, biomecánica funcional y movimientos de la rótula durante la marcha.
La evaluación de la biomecánica se sigue de la determinación antropométrica de diversas
áreas de la extremidad inferior. Estas determinaciones pueden demostrar atrofia muscular o tume-
facción extracapsular/derrame capsular. Estas determinaciones sirven únicamente como guía del
estado general de la musculatura, no del nivel funcional. Las determinaciones de la longitud de las
piernas se realizan en posición de carga y sin carga. Las discrepancias en la longitud de las pier-
nas pueden producir diversas alteraciones, como el síndrome de la pierna corta, que se ha su-
gerido como causa o factor contribuyente al desarrollo de condromalacia de la rótula [2]. El despis-
taje se realiza para limpiar las articulaciones que pueden referir dolor en la rodilla. Recomendamos
limpiar cada articulación, dado el concepto de que la extremidad inferior funciona como una cade-
na cinética. Dadas las funciones que se requieren, recomendamos realizar el despistaje y limpiar
en postura de carga siempre que sea posible (fig 4-2).

FIG. 4-2. Hoja de examen utilizada en la evaluación general. (Davies, G. J.; Laone, T., y Bassett, F. H. III:
Knee examination. Phys. Ther. 60: 1553, 1980.)

61
PRUEBAS DE FLEXIBILIDAD

La flexibilidad es un tema que se suele olvidar, particularmente durante la evaluación de la lesión


aguda de la rodilla. Es un grave error ya que la flexibilidad es importante para reducir la susceptibi-
lidad a las lesiones y para mantener la actividad biomecánica normal de la cadena cinética inferior.
Las disminuciones de la flexibilidad de la musculatura poplítea pueden aumentar las fuerzas de
compresión rotulofemorales, provocando problemas condrorrotulianos (fig. 4-3).
Se recomiendan las pruebas de flexibilidad para la musculatura de los gemelos/aquilea,
sóleo/aquílea y poplítea, de la columna lumbar, de los flexores de la cadera, del cuádriceps crural,
del recto femoral, del tensor de la fascia lata, de la banda iliotibial, de los aductores de la cadera,
de los rotadores externos e internos de la cadera. En diversas publicaciones se han definido las
pruebas específicas para ellos [3-7].

FIG. 4-3. Examen de flexibilidad de la musculatura poplítea. El paciente demuestra moderada rigidez y aque-
ja dolor en la articulación femororrotuliana.

ESTUDIO NEUROLÓGICO

Los médicos deben valorar la sensibilidad, los reflejos y el equilibrio/propiocepción. Tras la lesión,
pueden lesionarse o atrofiarse los mecanorreceptores de las cápsulas y los ligamentos [8].
La prueba neurológica sigue con la valoración de la función motora. Se valorará la amplitud
de movimiento (AM) como movimiento activo de la rodilla, tobillo y cadera. Deberá valorarse la
cualidad y la cantidad de movimiento; algunos procesos pueden presentarse en un arco doloroso
[9]. Tras la valoración de la AM activa, se realiza la valoración de la AM pasiva. Se evalúan los
movimientos pasivos de la cadera, rodilla y tobillo como movimiento accesorio. Cyriax describió la
valoración del juego articular detalladamente y luego describió las terminaciones sensoriales [9]
que incluyen: 1) hueso-ahueso; 2) espasmo; 3) capsular; 4) bloqueo; 5) aproximación de tejidos, y
6) vacío. Cyriax también describió un patrón capsular para la rodilla que implicaba una mínima
limitación de la extensión y la disminución de la flexión [9] y un patrón que incluía dolor antes de la
resistencia, lo que indica una lesión aguda, y dolor con resistencia simultánea, que indica un pro-
ceso subagudo. Si la resistencia se produce antes de iniciarse el dolor, existe un proceso crónico
[9].
Tras la valoración pasiva se realizan los movimientos resistidos. Este examen neurológico
continuado se realiza para valorar el estado de la unidad contráctil y su inervación segmentaria.

62
Con la prueba de resistencia se comprime la articulación; así, las pruebas medias impiden una
carga excesiva. Recomendamos que las pruebas manuales musculares se realicen con la muscu-
latura en posición acortada, en la mitad de la amplitud y en posición de extensión, consiguiendo
así una evaluación más completa.

PALPACIÓN

Se critica con razón a los examinadores poco hábiles que se basan en la palpación. Cyriax afirma:
«La palpación de los puntos dolorosos proporciona mucha información errónea y debería evitarse
excepto si existen buenas razones» [ 9]. Sin embargo, cuando se relaciona específicamente con
otros datos, la palpación proporciona una herramienta útil de enfoque de la atención del examina-
dor sobre los tejidos comprometidos o irritados. Para que tenga utilidad, la palpación debe repre-
sentar la reafirmación suave y específica de un territorio familar y no la de estructuras a bulto sin
identificar. El examinador debería proceder de forma metódica y benigna sobre las zonas menos
afectadas de los tejidos más sospechosos. La palpación debe utilizarse para valorar la temperatu-
ra, el derrame, la suficiencia vascular (pulsos poplíteo, tibial posterior y dorsal del pie) y los puntos
dolorosos. Las relaciones anatómicas normales pueden asegurarse con manos educadas y sin-
tiendo crepitaciones inusuales y aberraciones asociadas durante el movimiento. Algunos autores
han descrito las estructuras anatómicas que es aconsejable palpar [10,11] En la secuencia clínica
se presenta una revisión de sus esfuerzos. Es esencial la comparación bilateral.

Palpación: rodilla flexionada

Con el paciente sentado y las rodillas flexionadas a 90 grados, aparecen numerosas estructuras
anatómicas accesibles a la palpación. La integridad del cuádriceps puede examinarse buscando
grandes roturas, que se hacen más evidentes si se pide al paciente que extienda activamente la
rodilla. La palpación suave con la yema de los dedos sobre el cuádriceps o el tendón rotuliano
suele revelar crepitantes en bola de nieve. Se puede palpar el tendón rotuliano distalmente a su
inserción en el tubérculo tibial buscando signos de enfermedad de Osgood Schlatter. Medial y
lateralmente al tendón rotuliano, se pueden palpar las líneas articulares anteriores (figura 4-4). Un
punto doloroso a lo largo de las líneas articulares puede reflejar una lesión meniscal, una disten-
sión ligamentosa o ambos.
El pliegue sinovial de la cara interna de la rodilla se palpa haciendo rodar suavemente la es-
tructura, transversa y/o longitudinalmente [12, 12a]. Cuando el pliegue se presenta acompañado
de dolor muy agudo, es lo único que se considera significativo.

FIG. 4-4. Palpación del paciente que presenta un punto doloroso sobre el tubérculo tibial, asociado ge-
neralmente a la enfermedad de Osgood Schlatter.
63
FIG. 4-5. Posición que se usa para la palpación de la banda iliotibial. Se asocia con la posición de Ober
para estudiar la flexibilidad de la banda iliotibial.

La banda iliotibial se puede aislar al atravesar el cóndilo femoral externo anteriomente al eje
biomecánico de la articulación. Ocasionalmente, se puede reproducir un punto doloroso a nivel de
la inserción del tendón poplíteo en el cóndilo femoral externo inmediatamente por delante del li-
gamento peroneo colateral. Este hallazgo puede observarse mejor colocando la rodilla del pacien-
te en la posición de figura en 4 (fig. 4-5).
La cabeza del peroné puede palparse externamente junto con la inserción del bíceps crural.
El recto interno, semitendinoso y sartorio pueden igualmente localizarse y seguirse hasta su cul-
minación a nivel medio tibial, donde se encuentra el complejo de la pata de ganso. El dolor en esta
zona puede representar una bursitis o tendinitis de la pata de ganso. Ocasionalmente, puede
apreciarse movimiento rotuliano irregular como un salto durante la flexión y extensión activa o pa-
siva de la rodilla. Este fenómeno se puede pasar por alto a simple vista y se nota mejor con la
palpación.

Palpación: rodilla extendida

Con el paciente sentado o en decúbito supino y las rodillas extendidas pasivamente con los talo-
nes apoyados, el mecanismo extensor estará suficientemente relajado como para permitir la pal-
pación de las diversas estructuras adicionales. Deslizando suavemente la rótula relajada medial o
lateralmente, el examinador puede palpar y buscar dolores locales debajo de los rebordes rotulia-
nos. También puede valorarse la movilidad de la rótula de esta forma. Los golpes suaves longitu-
dinales bajo el reborde interno de la rótula pueden identificar a veces un pliegue rotuliano interno
que no es observable de otra forma.
El dolor a lo largo del retináculo rotuliano interno puede reflejar desgarros secundarios a la
luxación de la rótula. La relajación del mecanismo extensor hace que las estructuras del meca-
nismo extensor distal sean más fácilmente palpables. La enfermedad de Larson-Johannson (rodi-
lla del saltador) se identifica clásicamente por el punto doloroso sobre el polo rotuliano inferior [13].
Este dolor se pasa por alto con frecuencia cuando la lesión se localiza en el componente ventral
del polo inferior. Moviendo lentamente la rótula en dirección caudal, el examinador puede palpar
bajo el tendón rotuliano relajado y provocar dolor agudo (fig. 4-6).

64
FIG. 4-6. Palpación de la región de la almohadilla grasa infra-
rrotuliana. Es una zona frecuente de errores diagnósticos ya
que se asocia a patología del tendón rotuliano.

De la misma forma, deslizando caudalmente la rótula, el examinador puede hacer más


fácilmente palpable la almohadilla grasa intrarrotuliana y las bolsas intrarrotulianas profundas. En
la rodilla extendida pasivamente se palpa fácilmente el derrame de la bolsa suprarrotuliana. El
rebote de la rótula se considera como un signo de gran derrame porque rebota rápidamente cuan-
do se presiona posteriormente y se relaja, aunque en un estudio reciente de Mangine y colabora-
dores se ha demostrado que el rebote se produce con sólo 10 ml de solución salina inyectada en
la rodilla [13a].

Palpación: en pronación

Aunque son palpables en la posición de Fowler, las estructuras posteriores de la rodilla se obser-
van mejor con el paciente en decúbito prono. La inflamación o dolor en el espacio poplíteo pueden
indicar un quiste de Baker. Las cabezas interna y externa de los gemelos se pueden palpar en
esta posición. El grupo poplíteo interno y el bíceps crural se observan y se palpan mejor desde
esta perspectiva, especialmente si se le pide al paciente que los contraiga ligeramente contra re-
sistencia (figura 4-7).

PRUEBAS ESPECÍFICAS

Quizá no exista otra articulación en la que se utilicen tantas pruebas ortopédicas específicas como
las que se usan en el examen de la rodilla. Muchas pruebas se superponen en su función dia-
gnóstica, pero persisten debido a las preferencias personales.
Muchos médicos, además, realizan alteraciones sutiles para establecer las pruebas de for-
ma adecuada a sus necesidades individuales. El médico competente apreciará los conceptos
biomecánicos implicados en la mayoría de las pruebas, pero se limitará a unas cuantas que le son
más cómodas. Además, la historia previa y el examen del paciente dictarán qué pruebas están
indicadas para evaluar a cada uno de los pacientes.

65
FIG. 4-7. Palpación de la cápsula posterior adyacente a la fosa poplítea (quiste de Baker).

No entra en las posibilidades de este capítulo el identificar o demostrar la suma de pruebas


que se realizan en el examen de la rodilla. Además, las presentaciones escritas no pueden aportar
apropiadamente al médico las destrezas necesarias para la evaluación completa de la rodilla.
Aconsejamos a los lectores que busquen la ayuda de clínicos expertos para refinar y seleccionar
las pruebas específicas con las que puedan volverse competentes y se encuentren cómodos. En
los siguientes párrafos presentamos algunas sugerencias. Todas predican la comparación con la
extremidad no afectada y requieren que el paciente se encuentre relajado.

Pruebas meniscales

Las lesiones meniscales más comunes se asocian a una historia de compresión o rotación. El
paciente aqueja bloqueo o captura y pérdida de la rodilla. Es importante que el examinador distin-
ga entre bloqueo (que indica limitación de la AM secundaria a un bloqueo mecánico) y pérdida,
que puede indicar otras muchas entidades patológicas. En segundo lugar, la mayoría de pacientes
confunden la rigidez asociada a patologías femororrotulianas con el verdadero bloqueo mecánico.
Pueden presentarse lesiones anteriores con un punto doloroso en la línea interarticular. Des-
graciadamente, son frecuentes las lesiones del cuerno posterior que disminuyen la eficacia de la
palpación. Las dos pruebas más comunes que se usan en la evaluación de la patología meniscal
son la prueba de compresión de Apley y la prueba de McMurray. Con ellas se intenta imitar el me-
canismo de compresión-rotación y se usan para descubrir las lesiones de los cuernos posteriores.

Prueba de compresión de Apley

El paciente estará acostado en decúbito prono con la rodilla flexionada a 90 °. Se aplica compre-
sión longitudinal a medida que se rota la tibia medial y lateralmente. Una respuesta dolorosa se
asocia a lesiones del cuerno posterior meniscal (figura 4-8).

Prueba de McMurray

La prueba de McMurray (fig. 4-9) suele implicar un clic audible o un crujido palpable cuando se
extiende la rodilla desde una posición de hiperflexión. Con el paciente en decúbito supino, el tera-
peuta flexiona al máximo la cadera y la rodilla. Las lesiones meniscales pueden notarse antes de

66
la prueba en forma de dolor a la hiperflexión, bloqueando de forma elástica el talón. El examinador
extiende suavemente la rodilla mientras palpa la línea articular. En el estudio del menisco interno
se realiza tensión en valgo y rotación interna de la tibia; en el estudio del menisco externo se reali-
za fuerza en varo y rotación interna. Se aconseja la comparación bilateral. No son infrecuentes los
signos falsamente positivos, especialmente en el menisco externo.

FIG. 4-8. Prueba de compresión de Apley con com-


presión y rotación que pinzan el menisco y dolor a la
rotación de la tibia del lado del desgarro meniscal.

FIG. 4-9. La prueba de McMurray se demuestra con


la maniobra de flexión/rotación; el médico intenta re-
producir la sensación de clic en la línea articular ade-
cuada.

La combinación de las pruebas de Apley y de McMurray implica la estabilización del pacien-


te en posición supina intentando provocar dolor flexionando y rotando la rodilla. El dolor con la
rotación externa se asocia a lesiones del cuerno posterior del menisco interno; el dolor con la rota-
ción externa pasiva se asocia a lesiones del cuerno posterior del menisco externo. (D. Shelborne,
comunicación personal.)
Las lesiones meniscales también pueden reflejar dolor o ansiedad por parte del paciente al
patinar. Con esta prueba funcional se oirá un clic más evidente durante la prueba de McMurray.

67
Pruebas rotulianas

Prueba de aprensión rotuliana

Con el paciente en decúbito supino y la rodilla flexionada entre 30 y 45 °, el médico empuja la


rótula lentamente hacia el exterior (fig 4-10). La ansiedad del paciente durante esta prueba se
considera un aspecto positivo de la prueba respecto a la subluxación o luxación rotuliana. Debe
prestarse cuidado para distinguir entre la «aprensión» real del paciente y el dolor secundario a la
inflamación de los tejidos de esta zona.

FIG. 4-10. El movimiento lateral accesorio reproduce el signo de aprensión por parte del paciente.

Prueba del frote femororrotuliano

El signo de Clarke identifica la presencia de dolor cuando el paciente intenta contraer el cuádri-
ceps con la rodilla extendida mientras el médico impide el movimiento proximal de la rótula (fig. 4-
11). Este hallazgo se ha asociado desde siempre con condromalacia. Esta técnica ha sido critica-
da últimamente [14]. La extensión terminal de la rodilla durante esta prueba puede favorecer el
pinzamiento de la sinovial suprapatelar y de la almohadilla grasa, provocando una falsa incidencia
de falsos positivos. Hoke aconsejó la adopción de una posición modificada de 30 a 45° de flexión
de la rodilla al realizar esta prueba. Muchos médicos ya han adoptado esta técnica modificada.

Prueba de estabilidad ligamentosa

El desarrollo de la competencia clínica para evaluar la estabilidad ligamentosa es un camino difícil


con numerosos obstáculos. El alumno debería saber muy bien desde el principio que los viajes a
lo largo del camino pueden, ocasionalmente, ir en círculos, principalmente debido a las diferencias
en la perspectiva de aquellos que nos dan la dirección. Hughston y colaboradores [15] y Kennedy
[16] clasificaron la inestabilidad ligamentosa de la rodilla. Aconsejamos al lector que examine el
informe de Noyes y colaboradores [17] prestando especial atención al concepto de limitaciones

68
primarias y secundarias. Se presentan sugerencias de pruebas para los ligamentos. A menos que
se diga lo contrario, la interpretación de las pruebas es tal como dicen Noyes y colaboradores [17].

FIG. 4.11. El médico reproduce un signo de Clarke positivo. Nota del editor: Es la última prueba realizada
en el examen femororrotuliano que permite reproducir el dolor.

FIG. 4-12. Examen del valgo en ángulo de 25°. El médico debe tener cuidado de examinar un plano cada
vez.

Pruebas de esfuerzo de abducción (valgo/aducción/varo) (25° de flexión)

El paciente se coloca en decúbito supino y se le pide que se relaje totalmente. Puede que sea
necesario aguantar el muslo del paciente en la mesa de exploraciones para impedir los efectos del
espasmo del reflejo poplíteo (fig. 4-12). Se aplica una fuerza en valgo en esta posición, tensando
principalmente el ligamento colateral interno (LCI), con el LCA y LCP y toda la cápsula provocando

69
limitaciones secundarias. La fuerza del varo en flexión de 25° (en asuencia de contracción muscu-
lar) está limitada principalmente por el ligamento colateral externo, con limitación secundaria por
parte del LCA, LCP y la cápsula lateral.

Pruebas de tensión abducción-aducción (5° de flexión)

Se sigue con las pruebas de tensión abducción-aducción a 5o de flexión (figura 4-13) para evaluar
principalmente la integridad de los ligamentos colateral interno superficial y colateral externo, res-
pectivamente. Las funciones respectivas de la cápsula posterointerna y posteroexterna se aumen-
tan significativamente con la rodilla casi extendida. Hughston indicó que la laxitud en esta posición
también implica insuficiencia de LCP [15].

o
FIG. 4-13. Prueba de valgo en ángulo de 5

Prueba del cajón anterior (en extensión)

La prueba del cajón anterior sigue siendo la prueba de estabilidad ligamentosa de la rodilla más
común, especialmente para los que poseen una mínima experiencia en la evaluación de la rodilla.
Sin embargo, Ellison afirmó:

La inestabilidad anterior es la más controvertida de las inestabilidades porque existen diversos


tipos de cajón anterior y una falta de acuerdo general en la interpretación de la patología que
produce cada uno de los tipos.

Y añadió:

La inestabilidad anterior extendida es la única inestabilidad de extensión que no requiere la


pérdida del ligamento cruzado posterior; sin embargo, la prueba del cajón anterior puede, des-
de luego, ser positiva en los desgarros del ligamento cruzado posterior [18].

70
Marshall y cols, afirmaron que la banda anterointerna es la principal estructura de limitación
de la prueba del cajón anterior [19]. Noyes supuso que a 30 y 90° de flexión el LCA es la única
limitación de la prueba del cajón anterior [17]. En esta prueba se coloca al paciente en decúbito
supino con la rodilla flexionada entre 30 y 90°. Se estabiliza el pie del paciente y el terapeuta colo-
ca los pulgares en las líneas articulares anterointerna y anteroexterna. El terapeuta rodea con los
dedos la parte proximal de la pierna a nivel de las inserciones de los gemelos. Se pueden palpar
los tendones poplíteos del paciente mientras se impide ligeramente la translación tibial anterior.
Tirando hacia delante se revelará el desplazamiento anterior de la tibia proximal que, cuando se
compara con el lado no afectado, puede interpretarse como prueba positiva (fig. 4-14). La transla-
ción desigual de la tibia puede interpretarse como inestabilidad rotacional, que examinaremos más
adelante en este capítulo.

FIG. 4-14. Posición del médico para realizar la prueba del cajón anterior. Debe realizarse suficiente presión
para determinar el tope final.

Prueba del cajón posterior

La posición para la prueba del cajón posterior es la misma que para el cajón anterior. Sin embar-
go, aconsejamos mirar el perfil de la rodilla antes de realizar las pruebas, ya que puede existir
desplazamiento que puede inadecuar la prueba (figura 4-15). El signo de Godfrey se realizará
cuando exista la posibilidad de que haya insuficiencia del LCP. Noyes propone que el LCP propor-
ciona entre el 84 y 95 % de limitaciones totales en el cajón posterior a 90° de flexión.

Prueba de Lachman

En los últimos años la validez de la prueba del cajón anterior se ha estudiado a fondo. Torg identi-
ficó tres factores causales que contribuyen a falsos negativos del cajón anterior: 1) la presencia de
hemartrosis a tensión; 2) espasmo protector de los músculos poplíteos que impide la translación
tibial con la tibia a 90°, y 3) el efecto del tope de la puerta de la parte posterior del menisco interno
[20]. Torg acreditó a Lachman para el desarrollo de una prueba modificada del cajón anterior a 15°
de flexión, que disminuye al mínimo los factores mencionados. Al realizar la prueba de Lachman
(fig. 4-16), el médico estabiliza el fémur del paciente con una mano, mientras, pasivamente, se
mueve la tibia anteriormente. La prueba negativa produce un tope final claro, mientras que la
prueba positiva revela desplazamiento anterior de la tibia con un tope final «elástico» [20]. Para
realizar la prueba de Lachman es necesaria una habilidad psicomotora más precisa que para la

71
prueba del cajón anterior. Creemos que para realizar una buena evaluación de la rodilla es nece-
sario realizar una prueba de Lachman muy precisa.

FIG. 4-15. Posición para la prueba de Lachman. La ex-


tremidad inferior se relaja en posición de rotación exter-
na y se flexiona la rodilla a 20°.

FIG. 4-16. Posición para la prueba de Lachman. La


extremidad inferior se relaja en posición de rotación
extema y la rodilla se flexiona a 20°.

Pruebas rotatorias del cajón anterior

Slocum y Larson ampliaron los horizontes de la patomecánica al introducir el concepto de inestabi-


lidad rotacional en 1969 [21]. La inestabilidad rotacional implica la rotación de la tibia alrededor del
LCP intacto [15]. En la prueba de rotación del cajón anterior, el paciente se coloca como para la
prueba del cajón anterior. La inestabilidad rotacional anterointerna, incialmente descrita como in-
estabilidad rotacional, se examina con la tibia del paciente en ligera rotación externa. Noyes su-
pone que a 90° de flexión con la tibia en rotación externa ligera, el LCI superficial es la principal
limitación del cajón hasta 3 mm con fuerzas ligeras. A mayores desplazamientos y mayores fuer-
zas funcionales, el LCA pasa a ser una limitación mayor que el LCI [17]. Slocum y Larson conside-
ran que la inestabilidad anterointerna es un defecto en el LCI que también puede incluir las defi-
ciencias del LCA [21]. Inicialmente, Galway y Macintosh, en 1972, discutieron la inestabilidad rota-
cional lateral anterior [22]. Galway, Macintosh, Slocum y Ellison creen que la insuficiencia del LCA
está siempre presente si las pruebas de inestabilidad rotacional anteroexterna son positivas y
existe déficit capsular lateral [16-22]. Hughston afirma que el LCA puede ser normal en presencia
de inestabilidad rotacional anterolateral, pero que es frecuente la insuficiencia del LCA [15]. La
positividad del cajón rotacional anteroexterno con la tibia colocada en ligera rotación interna sugie-

72
re inestabilidad rotacional anteroexterna. Se aconseja no colocar la tibia con excesiva rotación
interna o externa cuando se realizan las pruebas del cajón anterior, ya que demasiada rotación
impediría la prueba.

Prueba del pivot lateral

Galway y colaboradores describieron la desviación lateral del pivot [22] como un mecanismo pa-
tomecánico asociado a inestabilidad rotacional anterolateral.
La desviación del pivot se caracteriza por la subluxación anterior rotuliana tibial externa en el
cóndilo femoral cuando la rodilla se acerca a la extensión y por la reducción espontánea de la sub-
luxación que se produce durante la flexión [23].
La prueba de la desviación lateral del pivot intenta reproducir clínicamente la patología
mecánica funcional mencionada. El paciente se coloca en decúbito supino relajado. El médico
apoya la tibia proximalmente por debajo de la cabeza del peroné proximal y distalmente por enci-
ma del tobillo. La rodilla se mantiene a 5o de flexión. El examinador subluxa la tibia rotándola in-
ternamente con ambas manos y produciendo presión anterior con la mano del peroné. La rodilla
se flexiona pasivamente cuando se aplica una ligera fuerza en valgo (fig. 4-17). La prueba es posi-
tiva cuando la tibia reduce la flexión entre 20 y 40° y se oye un crujido. Loose y colaboradores
[24], Cabaud y Slocum [25] y Hughston [15] idearon técnicas similares basadas en los fenómenos
ya descritos.

FIG. 4-17. Realización de la prueba del pivot extemo. Esta


técnica puede ser bastante dolorosa y la presión del valgo
debe aplicarse gradualmente.

Prueba del cajón en rotación-flexión

Noyes combina las características de la prueba de Lachman y la prueba del pivot lateral en la eva-
luación de la inestabilidad rotacional anterior y anteroexterna en la prueba del cajón de flexión
rotación (CFR) (fig. 4-18) [17]. Se apoya la tibia y se mantiene en posición neutra aproximadamen-
te a 20° de flexión de la rodilla. Cuando la tibia se mantiene en posición estable, se deja caer el
muslo hacia atrás (componente del cajón) y rotar externamente (componente de rotación). Esta

73
subluxación femoral se reduce con suave opresión tibial posterior aproximadamente a 10° de
flexión de la rodilla. Se puede notar una reducción palpable y visual a medida que la rótula (que
acompaña al fémur) se reduce internamente y se restaura la topografía infrarrotuliana normal. Es-
ta prueba requiere la relajación completa del paciente.

FIG. 4-18. (A) Prueba del cajón en flexión-rotación, posición subluxada. Con la rodilla mantenida en po-
sición neutra, el peso del muslo hace que el fémur caiga posteriormente y, sobre todo, que rote externa-
mente, produciendo la subluxación anterior de la meseta tibial externa. (B) Prueba del cajón flexión-rotación,
posición reducida. La flexión suave y el empuje hacia abajo en la pierna (como una prueba del cajón poste-
rior) reduce la subluxación. Esta prueba evalúa la función del ligamento cruzado anterior controlando la
translación y la rotación. (Noyes, F. R.; Bassett, R. W., y Groodes, y cols.: Arthroscopy in acute traumatic
hemarthrosis of the knee.J. Bone Joint Surg. [AM], 62: 687, 1980.)

Prueba del cajón posteroexterno

Hughston y Norwood [26] describieron la inestabilidad rotacional posteroexterna como la subluxa-


ción posterior y externa de la meseta tibial externa alrededor del LCP intacto. Esta lesión es el
resultado de la insuficiencia del complejo arcuato. La prueba del cajón posteroexterno evalúa la
inestabilidad rotacional posteroexterna colocando al paciente en la misma posición que para la
prueba del cajón posterior. La prueba se realiza con rotación interna, neutra y posterior. Si el LCP
está intacto, la prueba será negativa en posición de rotación neutra e interna. El exceso de rota-
ción posteroexterna se acompañará de presión posterior si existe inestabilidad rotacional postero-
externa.

Prueba del recurvatum en rotación externa

La prueba del recurvatum en rotación externa (fig. 4-19) también fue descrita por Hughston y Nor-
wood [26]. El paciente se coloca en decúbito supino con las dos piernas extendidas y apoyadas en
la mesa de exploraciones y se le pide que se relaje cuando el examinador le coge los dedos gor-
dos de los pies mientras le levanta las piernas. El examinador puede comparar las dos piernas,
prestando atención a las tuberosidades tibiales. El exceso de recurvatum unilateral refleja la defi-
ciencia de LCA. El recurvatum unilateral excesivo con la tuberosidad tibial colgando poste-
riormente y juntándose por fuera sugiere insuficiencia de LCA, más insuficiencia del complejo ar-
cuato.

74
FIG. 4-19. Realización clínica de la prueba de recurvatum rotacional externo.

PRUEBAS FUNCIONALES

La estabilidad funcional de la rodilla es el resultado de la interacción de: 1) las limitaciones pasivas


ligamentosas, 2) la geometría articular, 3) limitaciones dinámicas musculares, y 4) fuerzas de
compresión articulares. Noyes apunta:

Durante el examen clínico de laxitud se pueden aplicar pequeñas fuerzas comparadas con lo
que experimenta la rodilla con la actividad. Las pruebas de laxitud solas no son una predicción
fiable de la estabilidad funcional [27].

Las pruebas isocinéticas sofisticadas también pueden aportarle al médico una información
que no tenía antes examinando la función muscular. Sin embargo, la acción real de la musculatura
en relación con la tensión no puede determinarse clínicamente. El concepto de pruebas funciona-
les se correlaciona admirablemente con la de progresiones funcionales que se usa en la rehabili-
tación atlética [28]. Al paciente se le asignan tareas funcionales que van de forma continua desde
fácil a difícil respecto a su patología específica. La inestabilidad, el dolor, la tumefacción o la an-
siedad del paciente a cualquier nivel de la serie reflejan una alteración funcional y debe ser inves-
tigada. Una prueba funcional específica que se usa en la evaluación de la inestabilidad anteroex-
terna rotatoria es la prueba cruzada (fig. 4-20). Arnold afirmó:

… el examinador controla el pie afecto del paciente y le instruye para que rote la parte superior
del tronco, cruzando la pierna sana sobre el pie fijo, quedando aproximadamente a 90° en di-
rección opuesta. Con el cuádriceps contraído y el pie estabilizado, reproduce los síntomas del
pivot lateral, sintiendo malestar claro y percatándose de que la rodilla «va a ceder» [29].

El examinador debería darse cuenta de que, en primer lugar, está examinando a una perso-
na y, en segundo, a una rodilla. Los exámenes funcionales siguen siendo críticos en la evaluación
total del paciente.

75
FIG. 4-20. Paciente realizando la prueba cruzada
para que el médico pueda determinar la capaci-
dad funcional.

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77
Capítulo 5

PRONACIÓN DEL PIE Y DOLOR EN LA RODILLA

LYNN WALLACE

En los últimos años se ha prestado mucha atención al pie y a sus relaciones con el dolor de rodi-
lla, especialmente en los corredores. Este concepto no es nuevo: Karl Klein, infatigable, hace va-
rias décadas remarcó la relación entre la pronación anormal del pie y los microtraumatismos y
lesiones macrotraumáticas de la rodilla. En el futuro, los médicos considerarán con más frecuencia
y cuidado la relación entre el pie y las citadas lesiones. Además, tanto los efectos de disfunción
extrínseca en el pie como la diferencia de longitud de las extremidades (DLE), las deficiencias en
flexibilidad y las deficiencias de fuerza se comprenderán mejor y serán más fáciles de identificar y
se incluirán en el tratamiento.
No puede pasarse por alto la importancia de evaluar y tratar la extremidad inferior como una
cadena cinética y no como una sola articulación. Todas las articulaciones de la extremidad inferior
están interrelacionadas cuando la cadena se encuentra en posición de cadena cinética (CC) (pie
en contacto con el suelo).

EL PIE Y SU RELACIÓN CON EL DOLOR

En posición de CC, el pie es la base de toda la extremidad inferior. La función normal del pie per-
mite una integración óptima de la función entre las estructuras óseas y contráctiles. La función
anormal del pie altera mecánicamente su relación y crea un cambio en las fuerzas de la extremi-
dad inferior de dos formas distintas: las estructuras contráctiles trabajan más duramente para con-
seguir la misma función y las fuerzas del suelo ya no se absorben rápidamente.
La función anormal del pie se relaciona con diversos procesos dolorosos [1], dolor en la es-
pinilla [2,3], dolor en la cadera [1,4] y dolor lumbar [5,6]. Aunque la función anormal del pie no es
siempre la causa principal de dolor articular o muscular, debe excluirse siempre esta posibilidad,
pero no pasarla por alto.
La disfunción del pie se relaciona con dolor en la rodilla por microtraumatismos y macro-
traumatismos. Lutter [7] demostró una relación entre las tendencias de pronación y el dolor en la
rodilla en los corredores. Otros autores han demostrado o sugerido que el exceso de pronación es
un factor causal en el dolor femororrotuliano [8]. Klein y Allamn estudiaron y publicaron la DLE, la
pronación compensadora y los problemas que provocan; sus datos indican una relación no sólo
con los microtraumatismos sino también con las lesiones macrotraumáticas [9].

ESTRUCTURA Y FUNCIÓN DEL PIE

Pie ideal y pie normal

Debe hacerse la distinción entre el pie ideal y el pie normal (promedio). El pie ideal es el que está
perfectamente alineado (es decir, todos los huesos verticales son verticales y todos los huesos

78
horizontales son horizontales [4]). Casi nadie tiene un pie «ideal» o perfecto. Las pequeñas altera-
ciones de la alineación que presentan la mayoría de las personas rara vez producen problemas a
menos que se produzcan demandas inusuales (por ejemplo, correr) en el pie o se superpongan
problemas mecánicos adicionales (por ejemplo, pérdida de la flexibilidad, de la fuerza o diferen-
cias en la longitud de las piernas). Algunos individuos presentan problemas de alineación mucho
mayores que requieren corrección (ortopedia) para aliviar el dolor causado por las actividades
rutinarias diarias. La localización del dolor depende del mecanismo compensador elegido por el
paciente y del tejido más «débil» de la cadena cinética. Con frecuencia, el tejido doloroso está
situado alrededor de la rodilla. Son ejemplos la tendinitis rotuliana, la condromalacia de la rótula, la
bursitis de la pata de ganso y la banda iliotibial distal.

Relaciones óseas ideales

El pie posterior mecánicamente perfecto es perpendicular a la bisección de la pierna (fig. 5-1). El


antepié mecánicamente perfecto es perpendicular a la bisección del pie posterior (fig. 5-2). Esta
relación puede compararse con tridente (calcáneo, cabeza del primer metatarsiano y cabeza del
quinto metatarsiano), que queda desequilibrado si cualquiera de sus ramas es más corta que la
otra. Si existe un desequilibrio, el pie se puede torcer o caer para alcanzar el punto de apoyo, rea-
lizando una fuerza de tracción en ciertas estructuras contráctiles y haciendo que otras trabajen en
posición acortada, lo cual es biomecánicamente ineficiente. Ambas situaciones reducen la eficacia
de las estructuras contráctiles absorbiendo las fuerzas de reacción. La pronación del pie provoca
que los músculos se activen antes y a mayor intensidad y durante períodos más largos. El múscu-
lo se depleciona de glicógeno y es incapaz de realizar su trabajo óptimo de absorción de las fuer-
zas de reacción del suelo.

FIG. 5-1. Alineación ideal del retropié. (McPoil, T., y Brocato, R.:
The foot and ankle: Biomechanical evaluation and treatment, pág.
318. En Gould, J., y Davies, G. (eds.): Orthopaedic and sports
physical therapy. C. V. Mosby, St. Louis, 1985.)

Las relaciones óseas anormales más comunes son el varo tibial, el varo del pie posterior y
del pie anterior. Cada uno de estos tres fuerzan la cara interna del pie a que se tuerza, caiga o
rote para entrar en contacto con la superficie de apoyo. Esta migración interna del pie es una pro-
nación compensadora anormal. La pronación es un movimiento triplanar que se produce a nivel de
la articulación subtalar. Los tres movimientos que comprende la pronación del pie son: abducción
del antepié, eversión y dorsiflexión. La pronación anormal no debe confundirse con el pie plano, ya
que el pie no tiene por qué ser plano para presentar un exceso de pronación.

79
FIG. 5-2. Alineación ideal del antepié. Las cinco cabezas metatar-
sianas se encuentran en el plano perpendicular a la bisección del
retropié. (Wallace, L: Lower quarter pain: mechanical evaluation and
treatment, pág. 16. Cleveland, 1984.)

La pronación no es una posición, sino una función. Se producen aproximadamente 4 a 6o de


pronación en el primer 25 % de la fase de la bipedestación. Se considera anormal la pronación
superior a 6o y pasado el primer 25 % [10].

Mecanismos del pie durante la fase de bipedestación

Cuando el talón se apoya, el pie debe estar ¿en supinación (inversión, flexión plantar y aducción
del antepié). La supinación, cuando se apoya el talón, hace que el contacto inicial se produzca con
la parte posterior del calcáneo. El pie supinado es una palanca rígida que empieza el proceso de
absorción de las fuerzas. Inmediatamente después de apoyar el talón, el pie se convierte en un
adaptador móvil y ayuda a la absorción de las fuerzas. Esta transición «normal» de supinación a
pronación se produce porque la extremidad rota internamente cuando se apoya el talón y esta
fuerza se transmite al calcáneo, que está en eversión. La eversión del calcáneo produce un des-
bloqueo de la articulación tarsal transversa provocando la pronación. La transición normal de pro-
nación a supinación se produce cuando la pierna en movimiento se para y se apoya en el suelo. El
movimiento de balanceo de la pierna opuesta produce rotación externa de la pelvis en bipedesta-
ción. La pelvis que rota externamente provoca una rotación externa de la extremidad en bipedes-
tación, lo cual provoca la inversión del calcáneo. Cuando el calcáneo se invierte, se bloquea la
articulación tarsiana transversa; así, el pie vuelve a supinarse y es una palanca rígida [11].
La resupinación debería empezar a nivel del 25 % de la fase de bipedestación, con la supi-
nación completa antes de que se apoyen los dedos. Si se no ha conseguido la resupinación com-
pleta, no se conseguirá la máxima propulsión y se producirá una pérdida de la eficacia de la mar-
cha.

Causas de pronación anormal

Existen muchas causas que pueden provocar una pronación anormal. Las causas intrínsecas
pueden ser el varo del antepié, del retropié y tibial. Las causas extrínsecas pueden ser deficien-
cias en la flexibilidad, en la fuerza y en la DLE. Generalmente, la combinación de estos factores
crea un desequilibrio mecánico que causa y perpetúa el síndrome doloroso del paciente. La identi-
ficación y la corrección de cada uno de estos factores produce los resultados más satisfactorios.

80
RELACIONES ÓSEAS ANORMALES

El varo del antepié, del retropié y de la tibia son deformidades congénitas. La compensación de
estas deformidades congénitas durante toda la vida puede causar deformidades adquiridas. Aun-
que la deformidad aislada es muy pequeña, varias son acumulativas [4].

Varo tibial

El varo tibial (deformidad en arco) se define como la desviación de la tibia distal hacia la línea me-
dia (fig. 5-3). Esta desviación coloca el borde extremo lateral del pie en contacto con el suelo y las
fuerzas del pie no pueden deslizarse internamente para obtener el contacto pleno con la superficie
de apoyo. Así, el pie excede los 4 a 6o de pronación normal durante la fase de bipedestación.

FIG. 5-3. Varo de la tibia. (A) Efecto a nivel del pie. (B) Proyección anterior. (C) Proyección posterior. (Wal-
lace, L: Lower quarter pain: mechanical evaluation and treatment, pág. 17. Cleveland, © 1984.)

Varo del retropié

El varo del retropié es una deformidad estructural en la que el aspecto medial del calcáneo se in-
clina hacia la línea media del cuerpo (fig. 5-4). A medida que el peso del cuerpo y las fuerzas del
paso se desvían medialmente, se produce un exceso de pronación. Con la mayor parte del movi-
miento calcáneo disponible dirigido hacia la inversión, se puede obtener el movimiento lateral ne-
cesario a partir de otras articulaciones como la rodilla. Dado que la rodilla no está construida para
acomodar este tipo de movimiento de forma rutinaria, puede aparecer dolor. Con frecuencia, el
dolor resultante será femororrotuliano.

Varo del antepié

Con la articulación subtalar en posición neutra, la cara interna del pie se eleva en relación con la
superfiice de apoyo (fig. 5-5). Si consideramos el pie como un tridente (calcáneo, cabeza del pri-

81
mer metatarsiano, cabeza del quinto metatarsiano), la rama interna (cabeza del primer metatar-
siano) es corta (en relación con la superficie de apoyo). Esta deformidad fuerza la cara interna del
pie a torcerse o a caer para hacer contacto con la superficie de contacto al andar. Esta torsión
interna provoca un exceso de pronación.

FIG. 5-4. Varo del retropié. (McPoil, T., y Brocato, R.: The foot and
ankle: biomechanical evaluation and treatment, pág. 320. En Gould, J.,
y Davies, G. (eds.): Orthopaedic and sports physical therapy. C. V.
Mosby, St. Louis, 1985.)


FIG. 5-5. Varo del antepié. La parte interior del antepié está
elevada con la articulación subastragalina en posición neutra.
(Wallace, L.: Lower quarter pain: mechanical evaluation and
treatment, pág. 16. Cleveland, © 1984.)

CAUSAS EXTRÍNSECAS DE PRONACIÓN DEL PIE

Diferencia en la longitud de las piernas

La pronación excesiva es un mecanismo compensador frecuente de la DLE. A medida que se


produce la pronación con caída de la parte interna del pie, se produce un acortamiento funcional
de la extremidad. Esta maniobra compensadora puede aparecer, además de la excesiva prona-
ción que se produce en otras deformidades estructurales (por ejemplo, varo del antepié); también
puede producirse en un pie bien alineado.
La pronación excesiva también puede producirse en el lado estructuralmente corto. Esto se
produce a medida que el paciente abduce la extremidad corta para alargarla funcionalmente y la
tensión de las partes blandas rota la extremidad en una postura sin apoyo de los dedos. Con una
marcha sin apoyo de los dedos, el individuo se fuerza a pronar para deambular en línea recta.
Dado que la DLE es frecuente en la infancia y común en los adultos, el clínico debe recono-
cer y corregir la excesiva pronación secundaria a esta deformidad. La diferencia de longitud de las
piernas se ha relacionado con dolor femororrotuliano [12], lesiones microtraumáticas de las rodi-
llas [9] y lesiones macrotraumáticas de las rodillas [9].

Flexibilidad

Un músculo deficiente en longitud en la extremidad inferior en posición CC requiere la compensa-


ción en cualquier parte de la cadena. Es muy común la disfunción secundaria a la musculatura

82
tensa, particularmente en el adulto. Los músculos tensos en la extremidad inferior pueden causar
un exceso de pronación en los gemelos, sóleo, poplíteos, flexores de la cadera, banda iliotibial y
rotadores de la cadera.
La tensión de los gemelos es probablemente la causa más común de excesiva pronación.
La deambulación requiere aproximadamente 10° de dorsiflexión y la carrera necesita aproxima-
damente 28° [11]. Dado que la dorsiflexión es uno de los tres movimientos necesarios de la pro-
nación (dorsiflexión, eversión y abducción del antepié), el exceso de pronación producirá la dorsi-
flexión necesaria para la deambulación. Durante la fase de bipedestación, a medida que el cuerpo
se mueve delante de la extremidad, se aplica una fuerza a los gemelos tensos, que responden
contrayéndose y levantando el talón del suelo antes de que el pie haya tenido tiempo de resupi-
narse.
Los poplíteos tensos pueden hacer que la extremidad rote hacia una posición en que no se
apoyan los dedos. Tal como ya se ha mencionado, esta posición requiere un exceso de pronación.
Debido a su ángulo de empuje, los flexores de la cadera, banda iliotibial y rotadores de la cadera
que están tensos también provocan la falta de apoyo de los dedos de los pies.

Fuerza

La falta de fuerza de los inversores del tobillo, rotadores de la cadera, glúteo medio y/o cuadrado
lumbar puede producir un exceso de la pronación. Los inversores son un sistema de apoyo se-
cundario del arco longitudinal. La debilidad de los rotadores de la cadera pueden producir la falta
de apoyo de los dedos. El desequilibrio derecha-izquierda de fuerza en el glúteo medio o cuadra-
do lumbar creará una diferencia funcional de la longitud de las piernas. En el pie en la disfunción
secundaria a deficiencias de la flexibilidad o de la fuerza, no es suficiente el control del pie con
ortopedia para resolver la causa subyacente del problema de pronación.

EFECTOS DEL EXCESO DE PRONACIÓN EN LA RODILLA

El exceso de pronación del pie puede provocar lesiones alrededor de la rodilla, sea cual fuese la
influencia de la mala alineación a nivel de la rodilla o las fuerzas de reacción del suelo en la
mecánica de la rodilla. El resultado del cambio en la mecánica de la rodilla incluye: cambio en el
ángulo Q, aumento del desplazamiento anterior de la tibia proximal, aumento en la cantidad de
fuerzas que alcanzan la rodilla, aumento de la carga de las estructuras intrínsecas de la rodilla.

Cambio en el ángulo Q

A medida que la pronación del pie excede los 4 a 6o permitidos superando el 25 % de la fase de
bipedestación, la tibia queda en excesiva rotación interna. Esto provoca que la tibia esté en rota-
ción interna, a la vez que la pelvis está obligando al fémur a emigrar hacia rotación externa. El
resultado es que la rótula es empujada externamente [13].

Desplazamiento anterior de la tibia proximal

Cuando la bisección calcánea se encuentra en eversión pasada la perpendicular durante el con-


tacto y/o la bipedestación, se produce un desplazamiento anterior de la tibia proximal con rotación
interna de la tibia [14]. Este desplazamiento anterior provoca flexión de la rodilla, que a su vez
aumenta la activación del cuádriceps [15], aumenta las fuerzas de compresión en las facetas arti-
culares de la rótula [16] y aumenta las fuerzas en el ligamento cruzado anterior (LCA) [17]. El au-
mento de la activación del cuádriceps puede provocar una depleción del glicógeno en el interior
del músculo, fatiga, inflamación de la unidad del tendón muscular (por ejemplo, tendinitis rotuliana)

83
y una lesión articular traumática secundaria al fracaso del sistema de apoyo musculotendinoso
[18,19]. Las fuerzas crecientes en las facetas rotulianas pueden erosionar gradualmente el cartíla-
go articular y producir carga del hueso subcondral, con dolor resultante [20]. El desplazamiento
anterior de la tibia proximal y la mayor activación del cuádriceps transmite la tracción al LCA [21].
Los datos clínicos y de laboratorio indican que estas fuerzas no son bien toleradas por el LCA [22].

Aumento de las fuerzas del suelo que alcanzan la rodilla

Si el calcáneo está en eversión (uno de los tres movimientos que comprende la pronación), es
incapaz de más eversión, que es un componente importante en la absorción de las fuerzas [4]. La
incapacidad para absorber las fuerzas del suelo se ha relacionado con el dolor en otras articula-
ciones [23].

EVALUACIÓN DEL EXCESO DE PRONACIÓN

La evaluación del exceso de pronación debe dirigir y responder a cuatro preguntas: ¿Existe el
exceso de pronación? ¿Qué es lo que está causando el exceso de pronación?
¿El dolor del paciente está producido por el exceso de pronación? ¿Cuál es la medida co-
rrectora adecuada (cambio de tipo de calzado, modificación del zapato, ortopedia, ejercicio). Si no
se responde a estas preguntas antes de tratar el pie, puede tener consecuencias desastrosas en
el tratamiento de las molestias del paciente, ya que pueden no estar relacionadas con el pie. La
excesiva pronación puede ser todo el problema, o puede que sólo sea parte o que no lo sea en
absoluto.

Desgaste del calzado

El desgaste del calzado proporciona una imagen dinámica de la biomecánica del pie. El desgaste
de la parte superior del zapato demuestra claramente el estado del pie durante la fase de bipedes-
tación (fig. 5-6). El desgaste normal de la suela a nivel del tacón se encuentra en la zona postero-
externa. Los pronadores pueden producir desgaste del tacón en el área central o interna de la
suela del tacón [24]. Los pronadores suelen desgastar el antepié a través de las cabezas de los
metatarsianos sin desgaste de la suela distal [24]. Estos desgastes son útiles para el proceso de
evaluación y en la presentación educacional del paciente.

FIG. 5-6. Relaciones del zapato. Por encima de la suela: (A) varo, (B) neutro, (C) valgo. (Wallace, L.: Lower
quarter pain: mechanical evaluation and treatment, pág. 47. Cleveland, © 1984.)

84
TABLA 5-1. Evaluación de la marcha

1. Observación posterior
Excesiva caída interna
Despegue del talón precoz
Calcáneo vertical al apoyar el talón
Caída de la cadera
Inclinación lateral de la columna
Inclinación lateral de la cabeza
Balanceo de brazos asimétrico
2. Observación anterior
Dedos en garra
Inclinación interna excesiva
Propulsión activa
Rótula sobre el segundo dedo
Rótula en el plano frontal al apoyar el talón
Apoyo de los dedos
Despegue de los dedos
Inclinación de la cadera
Inclinación lateral de la columna
Inclinación lateral de la cabeza
Balanceo de brazos asimétrico
3. Observación lateral
Genu recurvatum
Flexión excesiva de la rodilla
Flexión excesiva del tronco
Despegue precoz del talón
Propulsión activa
Alineación cabeza/cuello/hombro
Balanceo de brazos asimétrico

Evaluación de la marcha

La evaluación de la marcha puede añadir mayor información al proceso de evaluación. El médico


debería enfocar el proceso biomecánico del ciclo de la marcha en cada paso que hace el paciente
al andar. Las aceleraciones y decelaraciones que realiza el paciente al andar deben ignorarse.
Deben observarse los hechos específicos que identifican el exceso de pronación desde un punto
de vista anterior, posterior y lateral (tabla 5-1).

Observación

Existen tres cambios estructurales que pueden ser útiles en la identificación de la pronación exce-
siva: signo de Helbing, hipertrofia del abductor del dedo gordo y formación de callo en las partes
internas de la primera articulación MF y el dedo gordo. El signo de Helbing es el arqueado medial
del tendón de Aquiles causado por el exceso de pronación (fig. 5-7). La hipertrofia del abductor del
dedo gordo es el resultado de la contracción constante de este músculo en la fase de bipedesta-
ción al intentar apoyar las estructuras internas del pie (fig. 5-8). La formación del callo interno (fig.
5-9) está producida por el giro interno prolongado y el fracaso del pie para resupinar antes de que
despeguen los dedos. Al estudiar estas cambios estructurales, es importane no sólo identificar

85
presencia sino también el grado de su afectación (ligera, moderada, severa) y la diferencia dere-
cha-izquierda.

FIG. 5-7. Signo de Helbing. Ar- FIG. 5-8. Hipertrofia del abduc- FIG. 5-9. Formación de callo me-
queado interno del tendón de tor del dedo gordo. (Wallace, dial. (Wallace, L.: Lower quarter
Aquiles. (Wallace, L.: Lower L.: Lower quarter pain: mecha- pain: mechanical evaluation and
quarter pain: mechanical eva- nical evaluation and treatment, treatment, pág. 30. Cleveland, ©
hiation and treatment, pág. 30. pág. 30. Cleveland, © 1984.) 1984.)
Cleveland, © 1984.)

Pruebas objetivas: bipedestación

Con el paciente en bipedestación, se puede objetivar el exceso de pronación con cuatro pruebas:
la línea de Feiss, la medida de la posición maleolar desde el suelo, la medida de los grados de
despegue de los dedos y la podografía. La línea de Feiss conecta el maléolo interno, el navicular y
la cabeza del primer metatarsiano [25]. El navicular puede estar fuera de esta línea del pie ideal.
El navicular quedará por debajo de esta línea en el pie plano y por encima en el pie cavo. Recuer-
de que la pronación es una función, no una posición. Por lo tanto, aunque la línea de Feiss es una
indicación de que puede existir el problema, no identifica con certeza que exista. La medida de la
posición del maléolo interno en relación con la superficie de apoyo se puede realizar marcando en
primer lugar la punta distal del maléolo interno del paciente mientras se encuentra en posición sin
carga. Luego se le pide al paciente que se ponga de pie; se coloca una carta entre los dos maléo-
los y se realizan las marcas correspondientes a las colocadas previamente en los maléolos. Si el
paciente apoya o no los dedos, se puede repetir con la extremidad colocada en posición correcta.
Si la relación entre los maléolos ha cambiado entre la posición sin carga y de pie, el lado con la
marca más cercana al suelo está probablemente pronada. La medida en la carta de la diferencia
entre las dos marcas es una indicación numérica de la diferencia de pronación entre ambos lados.
Las podografías se pueden realizar haciendo que el paciente dé un paso sobre una almo-
hadilla de tinta y luego colocando el pie sobre un papel, almohadilla de Harris o Shu-Trak.* Las
almohadillas de Harris se encuentran en la mayoría de centros de podología. Las huellas se pue-

* Shu-Trak, Moore Business Forms, Glenville, IL 60025.

86
den tomar con el paciente de pie o caminando sobre el papel. La podografía se puede evaluar
observando el área bajo el arco longitudinal para la simetría derecha-izquierda en pronación lige-
ra, moderada y severa (fig. 5-10). También se puede calcular el área que representa el arco longi-
tudinal si se desea la cuantificación numérica.
Tal como se ha mencionado, el despegue de los dedos obliga a un exceso de pronación. El
número de grados de despegue de los dedos se puede medir a partir del ángulo de apoyo o de
marcha en la podografía o colocando un prolongador en la superficie de apoyo.

FIG. 5-10. Pronación. (A) Perfil de la podografía. (B) Con carga de peso. (Wallace, L.: Lower quarter pain:
mechanical evaluation and treatment, pág. 26. Cleveland, © 1984.)

Determinación de las relaciones óseas

Existen diversos métodos para determinar las relaciones óseas. Presentamos un método para la
determinación de las relaciones tibiales, del retropié y del antepié. Las medidas se pueden tomar
con un goniómetro, un tractógrafo o un prolongador.
El varo o valgo tibial se mide con el paciente de pie, con la articulación subtalar en posición
neutra. La extremidad se coloca en el ángulo normal y es la base de marcha del paciente. El go-
niómetro se coloca de la siguiente manera: una rama en la superficie de apoyo y la otra se coloca
en la línea media de la tibia (fig. 5-11). Lo ideal es que la tibia esté en 2o neutros.
Para medir las relaciones del retropié con la tibia, debe buscarse en primer lugar la bisec-
ción de la parte posterior de la pierna. Con el paciente en decúbito prono, la rodilla se sitúa en el
plano frontal. Luego se busca la bisección del arco de la pierna a nivel de la unión musculotendi-
nosa. La siguiente bisección se realiza para el arco que existe entre los dos maléolos. La bisec-

87
ción de la parte posterior de la pierna se realiza uniendo las dos líneas de bisección y alargando
esta línea hacia abajo a través del calcáneo (fig. 5-12). Luego puede determinarse la cantidad de
movimiento posible del retropié en varo y valgo. Con la articulación subtalar en máxima pronación,
se dibuja una línea que extiende la bisección de la pierna hacia abajo a través del calcáneo (nóte-
se que la línea de bisección original se ha movido a medida que el calcáneo gira con la pronación
de la articulación subtalar). Se repite el mismo procedimiento con la supinación de la articulación
subtalar. Se utiliza un instrumento de medida para determinar la cantidad de pronación y supina-
ción posible. La supinación máxima debería ser dos tercios de la distancia desde la posición neu-
tra, y la pronación debería ser un tercio de la distancia desde la posición neutra.
Para medir la relación entre el retropié y el antepié, el paciente se coloca en decúbito prono.
Se mantiene una rama del goniómetro perpendicular a la bisección de la pierna y la otra rama se
coloca paralela al plano de la parte anterior del pie (fig. 5-13). El pie ideal debería tener las cinco
cabezas metatarsianas en el plano perpendicular a la bisección del retropié. A pesar de que la
mayoría de personas tienen hasta 6o de varo del antepié [4], esta pequeña desviación no debería
tenerse en cuenta (ya que se le pueden añadir otras desviaciones) por lo menos hasta que se
haya considerado el nivel de actividad.

FIG. 5-11. Método para la determinación del varo o


valgo tibial. (Wallace, L.: Lower quarter pain: me-
chanical evaluation and treatment, pág. 36. Cleveland,
© 1984.)

FIG. 5-12. Bisección de la pierna posterior. (Wallace,


L.: Lower quarter pain: mechanical evaluation and
treatment, pág. 36. Cleveland, © 1984.)

FIG. 5-13. Medición del antepié al retropié.


(Spencer, A. M.: Practical Podiatric Orthopaedic
Procedures. Ohio College of Podiatric Medicine,
Cleveland © 1978.)

88
Longitud de las extremidades

La diferencia de longitud entre las extremidades puede ser anatómica o funcional. Una DLE puede
estar producida por la diferencia en la dimensión vertical del calcáneo, astrágalo, tibia, fémur y/o
ileón. La diferencia funcional puede estar producida por el pie (pronación, supinación), rodilla
(flexión o hiperextensión), cadera (rotación interna o externa) o la pelvis (innominada anterior o
posterior). La asimetría de la postura pélvica puede estar causada por debilidad del glúteo medio
y/o del cuadrado lumbar. La evaluación de la DLE en bipedestación es más precisa que la evalua-
ción en decúbito supino [26]. Con el paciente de pie y relajado, se palpan primero la espina ilíaca
anterosuperior (EIAS) y luego la espina ilíaca posterosuperior (EIPS). Cuando EIAS y EIPS están
bajos en el mismo lado indican un acortamiento anatómico o funcional, mientras que la asimetría
entre EIAS y EIPS del mismo lado (por ejemplo, EIAS baja y EIPS alta) indica una rotación de la
línea innominada.
Seguidamente, se vuelve a palpar al paciente con la extremidad en posición neutra. Se co-
locan las articulaciones subastragalinas en posición neutra, con las rodillas en extensión y las ca-
deras también en posición neutra. La asimetría entre las extremidades derecha e izquierda puede
aparecer mayor o menor. Si la asimetría se ve mayor con las articulaciones en posición corregida,
la DLE anatómica es probablemente el componente principal. Si la asimetría de longitud es menor
con la palpación en posición corregida, la DLE es principalmente funcional.
Para determinar la magnitud de la diferencia izquierda-derecha, se colocan unas cartas con
índices o calibradas debajo del calcáneo del lado más corto y se mide la magnitud necesaria para
equilibrar la pelvis.

Flexibilidad

Deben explorarse rutinariamente cinco grupos musculares —los gemelos, sóleo, poplíteos, flexo-
res de la cadera y banda iliotibial—, ya que la longitud insuficiente en cualquiera de ellos alterará
la función del pie.
Los gemelos suelen estudiarse tirando pasivamente del tobillo en dorsiflexión. Este movi-
miento provocará la pronación del pie en las personas con acortamiento de los gemelos. Para
corregir la técnica se palpa el astrágalo, se le mantiene en posición neutra y se dorsiflexiona pasi-
vamente el tobillo hasta que el astrágalo empiece a girar desde su posición neutra (fig. 5-14). Esto
aporta una indicación más precisa de la verdadera longitud de los gemelos. Para andar se requie-
re un mínimo de 10° de dorsiflexión; para correr lentamente se requieren 28° [11].

FIG. 5-14. Medición de la dorsiflexión del tobillo.

89
El procedimiento de evaluación del sóleo es el mismo que para los gemelos, con la excep-
ción de que la rodilla ha de estar flexionada a 90°. El número mínimo de grados necesarios es el
mismo.
Para iniciar la prueba de flexibilidad de los poplíteos el paciente debe estar en decúbito su-
pino, con la cadera flexionada a 90° y las manos estabilizando los muslos (fig. 5-15). La rodilla se
extiende pasivamente hasta el punto de resistencia de los poplíteos. En la mayoría de actividades,
la capacidad para extender la rodilla de forma completa indica suficiente flexibilidad de los poplí-
teos.

FIG. 5-15. Prueba de la flexibilidad de los poplíteos.

Existen diversos métodos para evaluar los flexores de la cadera. Nosotros preferimos tener
al paciente en decúbito prono con la pelvis estabilizada mientras el examinador extiende de forma
pasiva la pelvis. Se estabiliza la pelvis y se comprueba a 15 y 20°, ya que es un movimiento sufi-
ciente para la mayoría de actividades.
La prueba de Ober sirve para evaluar la longitud de la banda iliotibial. El paciente se coloca
en decúbito lateral con las rodillas flexionadas a 90°. Entonces, la rodilla de la pierna a estudiar se
deja caer hacia la superficie de apoyo. Para la mayoría de las actividades es suficiente 15° por
debajo de la posición neutra. (S. Beckman y L. Wallace, datos sin publicar.)

Fuerza

Debe evaluarse la fuerza de cuatro grupos musculares. Estos grupos son los inversores, rotadores
externos, glúteo medio y cuadrado lumbar. La debilidad de estos grupos puede producir, añadirse
o ser el resultado de la disfunción del pie. Recomendamos las excelentes pruebas de Kendall y
Kendall [27].

90
TÉCNICAS DE CORRECCIÓN

Deformidades óseas

Las deformidades de varo de la tibia, del retropié y del antepié hacen que el pie prone de forma
anormal para llegar al suelo durante la fase de apoyo de la marcha. La técnica de corrección es
subir el suelo hasta el pie para eliminar la necesidad de que el pie se prone para llegar a él. Esta
técnica correctiva es tan simple como un vendaje o una almohadilla, o tan compleja como una
plantilla ortopédica construida sobre el modelo de pie del paciente.
El varo del retropié se puede corregir usando el vendaje de Herzog (véase Apéndice). Este
procedimiento tira de la cara medial del pie hacia la superficie de apoyo y lo asegura en esta posi-
ción. El vendaje es un método rápido y barato para determinar si la disfunción del pie está relacio-
nada con el dolor de la rodilla del paciente. Si la deformidad es importante se puede incorporar una
cuña tapizada bajo la cara interna del antepié (fig. 5-16). La cuña también puede fabricarse en una
ortopedia. Las cuñas también se usan para compensar el varo del retropié o tibial (figura 5-17).
Se puede fabricar una plantilla ortopédica para el pie con el material directamente en el pie o
sobre un modelo del pie mediante una impresión negativa que se rellena con yeso. La impresión
negativa se puede obtener metiendo el pie en un bloque de espuma o colocando un cilindro en el
pie (fig. 5-18). El modelo positivo del pie deberá conseguir la réplica exacta de la deformidad si se
ha realizado bien el molde del pie. La plantilla debe ante todo «equilibrar el pie» (fig. 5-19).

FIG. 5-16. Cuña de varo del antepié.

FIG. 5-17. Cuña del varo del retropié. (Wallace, L.: Lowerquarterpain:
mechanical evaluation and treatment, pág. 74. Cleveland, © 1984.)

Corrección de las diferencias de longitud anatómicas

El significado de la cantidad de DLE variará de un individuo a otro según el nivel de actividad y la


disponibilidad de mecanismos compensatorios. La regla general es la infracorrección, ya que el
paciente tendrá cambios tisulares de adaptación y es improbable que se adapte a una corrección
perfecta. Si es necesario la infracorrección puede seguirse de aumentos graduales.

91
FIG. 5-18. Molde de yeso.

FIG. 5-19. (A) Modelo positivo hecho con un molde de yeso y la plantilla resultante. (B) Plantilla correctora
colocada.

Las «cuñas de tacón universales» consiguen rápidamente una elevación conveniente y ba-
rata. La cuña universal es un bloque de 10 cm de largo por 7,5 cm de ancho que está biselado por
un lado (fig. 5-20). Los bloques se pueden cortar a partir de grandes hojas de corcho o corex (cor-
cho y goma) y se biselan con una aparato especial. Si se cortan bloques de 4 y 8 mm de altura
previamente, se pueden combinar para conseguir las alturas deseables de forma inmediata,
cortándolo luego con tijeras para adaptarlo al zapato del paciente.

FIG. 5-20. Alza universal del talón.

92
Generalmente, se añaden alturas de hasta 1,2 cm en el interior del zapato y alturas mayores
fuera de él. Si el alza es mayor de 8 mm, deberá extenderse y adaptarse a las cabezas de los
metatarsianos para evitar roturas mediotarsianas. Si el alza se coloca en un niño en fase de cre-
cimiento, debe realizarse una reevaluación cada 3 o 4 meses, de forma que se puedan corregir las
diferencias derecha-izquierda con el desarrollo.
Además de la corrección, también está indicado el tratamiento. A medida que la persona
compensa la DLE, se desarrollan deficiencias de la fuerza y de la flexibilidad.

Corrección de las deficiencias de la flexibilidad

La finalidad de corregir las deficiencias de flexibilidad es producir un cambio permanente en la


unidad tendinosa sin que se lesione. Al cambiar las propiedades elásticas del músculo (elongación
temporal), con esfuerzos de alta intensidad y de corta duración, se puede debilitar la estructura
[28]. Si se aplica un estiramiento de baja intensidad y larga duración al músculo se podría estimu-
lar la estructura para producir sarcómeras adicionales, elongando así la unidad sin disminuir la
fuerza tensil [29]. Las sarcómeras pueden reabsorberse si no existen estímulos adecuados que
prevengan la reabsorción.
No se ha identificado claramente la duración adecuada de la tensión necesaria para inducir
la producción de sarcómeras en el músculo humano porque todos los estudios han utilizado mo-
delos animales [30]. Las opiniones clínicas de la duración adecuada van de 1 minuto [31,32] a 3
minutos. (L. Wallace, datos no publicados.) Nuestro criterio es el siguiente: un máximo de 3 ejerci-
cios de fortalecimiento (tres grupos musculares) durante un mínimo de 3 minutos tres veces al día
como mínimo. Se prestará especial atención a la postura correcta y se le quitará importancia a la
intensidad. Deberán cambiarse los hábitos que pudieran disminuir la buena evolución (por ejem-
plo, sentarse con las piernas debajo de la silla en las personas con tensión de los poplíteos).

Corrección de las deficiencias de fuerza

Las diferencias en la fuerza mayores del 15 % se consideran significativas [18]. Muchos estudios
recientes indican que diferencias menores [33] pueden ser significativas. Otros datos sugieren que
las necesidades pueden variar de un deporte a otro (L. Wallace, observaciones sin publicar) y de
una posición a otra [34],
Al seleccionar el tipo de ejercicio que el paciente debe realizar, debe considerarse cómo
funcionan los músculos en la actividad (es decir, concéntricamente/excéntricamente). ¿Está el
músculo compuesto principalmente de fibras de tipo I o de tipo II? Tradicionalmente, los médicos
prescribían una carga máxima y repeticiones submáximas; este protocolo tiene poco efecto sobre
la resistencia del músculo, que funcionalmente tiene una enorme importancia. La mayoría de pa-
cientes y grupos musculares pueden conseguir grandes beneficios de cargas submáximas y repe-
ticiones máximas.

AGRADECIMIENTOS

Quisiera agradecer a Jan Assini su esfuerzo al mecanografiar y editar este capítulo.

93
BIBLIOGRAFÍA

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94
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Am J Sports Med 4:241, 1976
34. Kirkendall D, Davies G: Isokinetic characteristics of professional football players. Absolute and relative
power—velocity relationships (abstract). Med Sci Sports Exercise 13:77, 1981

95
Apéndice

VENDAJE DE HERZOG*

I. MATERIALES

A) Tintura de benzoína (cinta adhesiva, Tuf-skin, etc.).


B) Vendaje de poliuretano (Pro wrap, J-wrap, Econowrap).
C) Venda de 3 o 5 cm.

II. RAZÓN DE SU USO

A) Excesiva pronación (primaria o secundaria).


1. Demostrar la necesidad de plantillas.
2. Disminuir el dolor.
3. Cambio de la mecánica.

B) Tipos de «dolor» del paciente.


1. Pie.
2. Espinilla.
3. Rodilla.
4. Ingle.
5. Pelvis.
6. Espalda.

III. CONTRAINDICACIONES

A) Alergia al esparadrapo, venda.


B) Heridas en la piel de la zona.

IV. PROCEDIMIENTO

A) Preparación.
1. Recostado en la mesa; pies en posición de flexión plantar relajada.
2. Aplicar esparadrapo en la zona dorsal, plantar y medial del pie a nivel de las cabezas del
primer y quinto metatarsianos.
3. Colocar dos capas de venda alrededor del pie en esta zona (fig. A). Asegurar con espa-
radrapo (fig. B).

* Adaptado de Wallace, L. A.: Lower quarter pain: mechanical evaluation and treatment, pág. 81-83. Cleve-
land © 1984.

96
B) Aplicación del vendaje.
1. Colocar la venda en la cara externa de la cabeza del quinto metatarsiano y continuar has-
ta la parte posterior del calcáneo (fig. C) rodeándolo.
2. Antes de colocar la venda en la cara interna del pie, medir la cantidad de venda necesaria
hasta la cabeza del quinto metatarsiano. Cortar la venda del rollo a este nivel.
3. Dividir longitudinalmente la venda (a colocar medialmente) por detrás del calcáneo.
4. Estabilizar los cuatro radios externos y flexionar en dirección plantar el primer radio antes
de fijar la venda (fig. D).
5. Con el primer radio en flexión plantar, asegurar la mitad superior de la cinta en el primer
radio sobre el dorso del pie lo más lejos posible (no colocarla sobre el tendón extensor).
Asegúrese de que la cinta está tensa antes de fijarla al pie (fig. E).
6. Repetir con la mitad inferior o dejar con la venda un espacio de 1 cm entre las tiras.
7. Repetir los pasos 1 a 6, colocando las tiras internas 1 cm por debajo.
8. Colocar tiras de Cambell (medios círculos) (fig. F) desde la parte proximal del calcáneo
hasta el nivel de las cabezas metatarsianas primera y quinta:
a) Empezar con tiras en C en la parte externa plantar del pie, aplicando presión suave y
acabando las tiras a mitad del dorso del pie.
b) Llenar la mitad del círculo abierto con tiras empezando por la cara plantar externa. No
debe aplicarse presión en la venda.

V. REEVALUACIÓN

1. Postura del pie y extremidad en bipedestación.


2. Postura del pie y extremidad en la marcha.
3. ¿Esta técnica disminuye los síntomas?

97
Capítulo 6

REHABILITACIÓN ROTULIANA CONSERVADORA


FRENTE A POSQUIRÚRGICA

TIMOTHY P. HECKMANN

En las últimas décadas la investigación sobre la articulación femororrotuliana ha avanzado enor-


memente. Se ha realizado un gran trabajo en las áreas de proceso de evaluación, procedimientos
quirúrgicos y biomecánica. Sin embargo, un área que ha recibido poca atención es la rehabilita-
ción. El propósito de este capítulo es ofrecer una revisión de: 1) la anatomía y biomecánica de la
articulación femororrotuliana; 2) lesiones femororrotulianas y sus mecanismos; 3) síntomas y
hallazgos clínicos en las lesiones femororrotulianas, y 4) guía de rehabilitación para un tratamiento
conservador, así como el tratamiento quirúrgico de las lesiones y operaciones femororrotulianas.

ANATOMÍA Y BIOMECÁNICA

La rótula, incluida en el interior del tendón del cuádriceps, es el hueso sesamoideo más grande del
cuerpo. Es una estructura de forma triangular cuando se mira desde el plano anterior y superior.
La forma de la rótula varía de un individuo a otro, tal como comprobaron Wiberg y Baumgartl,
quienes identificaron seis formas distintas [1]. Su superficie posterior está compuesta por las face-
tas interna y externa divididas por una cresta central. En la cara interna existe otra faceta articular
conocida como faceta accesoria o de flexión. La superficie articular de la rótula está tapizada por
cartílago articular de 4 a 6 mm de grosor, siendo más gruesa en el surco femoral y en los cóndilos
femorales.
Existen otras estructuras adyacentes a la articulación de la rótula: el mecanismo extensor
del cuádriceps está compuesto por el músculo crural, vasto externo, vasto interno, recto anterior,
retináculo capsular interno y externo, ligamentos femororrotulianos interno y externo, tendón rotu-
liano, almohadilla grasa y el ligamento iliotibial. En los pacientes con patología femororrotuliana,
cualquiera de estas estructuras puede estar implicada.
La posición de la rótula se mantiene por el equilibrio entre sus limitaciones internas y exter-
nas. Esta estabilización implica elementos estáticos (no contráctiles) y dinámicos (contráctiles).
Las limitaciones internas son el retináculo interno, que es estático, y el vasto interno largo y el vas-
to interno oblicuo, que son dinámicos. En la cara externa, las limitaciones son el retináculo exter-
no, que es estático, y el vasto externo y el ligamento iliotibial que son dinámicos [2].
Para tratar esta articulación es crucial conocer la alineación anatómica de la articulación fe-
mororrotuliana. Las malas alineaciones son factores predisponentes en los pacientes que sufren
alteraciones femororrotulianas. La primera medida que se realiza es el ángulo Q y se hace dibu-
jando una línea recta desde el tubérculo de la tibia hasta el centro de la rótula y una segunda línea
desde la cresta ilíaca anterosuperior atravesando el centro de la rótula. El ángulo resultante es el
ángulo Q, que es generalmente mayor en las mujeres que en los hombres debido a la anchura de

98
la pelvis y el mayor valgo existente a nivel de la rodilla. En los hombres el ángulo Q normal es de
10 a 15° y en las mujeres es de 15 a 20° [2, 3]. Un ángulo superior se considera un ángulo Q pa-
tológico (fig. 6-1).
Los cambios en la longitud del tendón rotuliano respecto a la altura de la rótula también alte-
rarán la biomecánica a nivel de la articulación femororrotuliana. Para determinar su posición, se
toma una radiografía lateral de la rodilla a 30° de flexión.

FIG. 6-1. Ángulo Q aumentado a 15° de flexión. La tibia tam-


bién está en rotación externa para medir el ángulo Q máximo
permitido.

Se comparan las longitudes de la rótula y del tendón rotuliano. La relación normal debe ser
1:1 [4]. Una rótula situada debajo de su posición normal se denomina rótula baja; una rótula situa-
da por encima se denomina rótula alta. La rótula alta reduce la eficacia del mecanismo del cuádri-
ceps. Esta disminución de la eficacia requiere una mayor fuerza generada por el cuádriceps, pro-
vocando una mayor tensión en el tendón rotuliano. Estas fuerzas superiores pueden provocar le-
siones por abuso o exceso de tensión en el complejo femororrotuliano [3].
La rótula realiza diversas funciones para la rodilla. En primer lugar y lo más importante,
aporta una ventaja mecánica o palanca para el mecanismo del cuádriceps al transmitir las fuerzas
desde el cuádriceps a la tibia a través del tubérculo tibial. En segundo lugar, proporciona una ba-
rrera para las estructuras internas de la rodilla protegiéndolas del traumatismo directo. En tercer
lugar, tiene una función estética aportando una imagen redondeada anterior a la rodilla y no un
aspecto plano como en las rodillas de los pacientes sometidos a patelectomía. Por último, es un
eslabón intermedio de células de cartílago, disminuyendo la fricción que se produce de cartílago a
cartílago, en vez de cartílago a tendón [5].
Durante el movimiento de la rodilla existen dos fuerzas que actúan en la rótula: la compre-
sión femororrotuliana y la tensión del músculo cuádriceps. En extensión completa, las fuerzas de
compresión sobre la rótula son casi nulas [6]. La compresión femororrotuliana aumenta a partir de
los 30°, punto en el que la relación es aproximadamente 1:1 con la altura del individuo, hasta casi
cuatro veces la altura del cuerpo a 60° de flexión de la rodilla [7]. Durante las actividades diarias
normales, las fuerzas compresivas fermororrotulianas son: 1) 1,5 veces la altura del cuerpo al an-
dar; 2) 3,3 veces la altura del cuerpo al subir escaleras, y 3) 8 veces la altura del cuerpo al aga-
charse. Las fuerzas de tensión del cuádriceps aumentan con la extensión de la rodilla. Estas fuer-
zas aumentan rápidamente tras 15° de flexión; para las actividades diarias (AD), las fuerzas son:

99
1) el peso del cuerpo al caminar; 2) 3,4 veces el peso del cuerpo al subir escaleras, y 3) 5 veces el
peso del cuerpo al agacharse [8].

MECANISMOS DE LAS LESIONES FEMORORROTULIANAS

La articulación femororrotuliana es la fuente más común de dolor en la rodilla. Las lesiones más
frecuentes o patologías que aparecen en la articulación femororrotuliana son la contusión de la
rótula, la subluxación de la rótula, la luxación rotuliana, la mala alineación del mecanismo exten-
sor, el síndrome de compresión lateral de la rótula y la condrosis femororrotuliana (condromalacia
rotuliana). El mecanismo de lesión de la contusión rotuliana es el traumatismo directo. Puede ocu-
rrir por una caída sobre las rodillas o por un golpe en la rodilla. (Un mecanismo común es el acci-
dente en vehículo a motor en que la rótula golpea con el panel). La subluxación y la luxación de la

rótula tienen mecanismos de lesión similares (por ejemplo, historia típica de pararse sobre el
lado afecto, en donde la rotación interna del fémur se produce sobre el pie fijo y la tibia en rotación
externa). La contracción del cuádriceps tira de la rótula sobre el cóndilo femoral externo [3,9]. Una
segunda causa de patología femororrotuliana es la mala alineación del mecanismo extensor, que
puede estar causada por tres factores: 1) anormalidades de la configuración femororrotuliana; 2)
deficiencias de la musculatura de sostén o de los mecanismos guía, y 3) mala alineación de la
extremidad en relación con la mecánica de la rodilla [10]. Los pacientes con síndrome de compre-
sión externa de la rótula rara vez son diagnosticados de lesión específica. El dolor suele aparecer
con las actividades que requieren flexiones repetidas de la rodilla [11]. La condrosis femororrotu-
liana suele aparecer secundariamente a uno de los factores o lesiones anteriores. La incidencia de
condromalacia rotuliana es superior en la mujer en una proporción de dos a uno en la población
general; sin embargo, en la población atlética los hombres suelen sobrepasar a las mujeres [11].
Algunos ejercicios de la actividad recreacional, como agacharse repetidamente, doblar las rodillas,
subir escaleras en el estadio, etcétera, ayudan o predisponen a que el individuo presente condro-
malacia rotuliana.

SÍNTOMAS Y SIGNOS CLÍNICOS

Los pacientes que presentan patologías rotulianas pueden presentar diversos signos y síntomas,
por lo que es esencial la evaluación completa para iniciar un programa de tratamiento completo.
Entre los síntomas que refiere el paciente se encuentran [2,4,9,11-14]:

1. Rótula alta o baja.


2. Inclinación externa de la rótula.
3. Displasia del vasto interno oblicuo.
4. Hipertrofia del vasto externo.
5. Antecedentes de enfermedad de Osgood-Schlatter.
6. Almohadilla grasa aumentada.
7. Signo de aprensión positivo.
8. Dolor rotuliano periférico.
9. Crepitante.
10. Mala alineación del mecanismo extensor (anteversión del cuello femoral aumentada,
genu valgo, torsión tibial externa, genu varo, pronación).
11. Debilidad general del cuádriceps.
12. Fallo de la pierna.
13. Inflamación.
14. Dolor.
15. Aumento del ángulo Q.
16. Rótulas asimétricas.
17. Bloqueo (espasmo de los poplíteos secundario al dolor).

100
18. Dolor en interlínea articular interna (las pruebas meniscales suelen diferenciar los pro-
blemas meniscales de los rotulianos).
19. Signo del cine positivo (rigidez tras posición sedente prolongada con las rodillas flexio-
nadas).

En el capítulo 3 se comentan estos signos y síntomas.


También puede existir un fallo de los extensores producido generalmente por debilidad del
cuádriceps; el fallo extensor no es necesariamente una atrofia selectiva del vasto interno oblicuo
[17]. Cuando estos signos y síntomas son positivos, no sólo ayudan al diagnóstico de los proble-
mas de la persona, sino que además determinan el tratamiento apropiado y las técnicas de rehabi-
litación.

REHABILITACIÓN

En gran cantidad de trabajos se ha tratado la rehabilitación de los problemas femororrotulianos


desde sus aspectos no quirúrgicos (conservadores) [1-4, 8, 9, 11-16, 22] y quirúrgicos [3-5, 10, 11,
16-21]. La orientación conservadora es la más recomendable y puede seguirse durante más de un
año antes de que el clínico juzgue necesaria la intervención [2,8]. Sin embargo, con los recientes
avances de la artroscopia se puede instaurar antes la cirugía. El programa de protección rotuliana
es una orientación en fases que utiliza una sistemática para tratar los problemas femo-
rorrotulianos. Este programa en fases funciona bien [10, 14, 15, 22]. Tanto en la orientación con-
servadora como en la quirúrgica. El programa en fases permite conseguir que se cumplan los ob-
jetivos y criterios específicos; cuando se han alcanzado estos objetivos y criterios, el proceso de
rehabilitación puede seguir sin problemas. Cuando convenga, los objetivos del paciente deben
incorporarse a los objetivos del programa de rehabilitación. Estos factores ayudarán a asegurar el
cumplimiento del programa.
Todo programa de rehabilitación diseñado para proteger al paciente aumentando la fuerza
del cuádriceps, debe tener varias fases. Este programa en particular consiste en cinco fases dis-
tintas: 1) rehabilitación inicial o aguda; 2) rehabilitación intermedia o subaguda; 3) rehabilitación
avanzada; 4) programa de carreça, y 5) vuelta a la actividad y mantenimiento de la rehabilitación.
Cada fase se divide en objetivos y criterios específicos que deben cumplirse, y en ejercicios con-
cretos y precauciones [22].

Fase de rehabilitación inicial

La fase de rehabilitación inicial se usa en las situaciones de lesión aguda y en los períodos de
exacerbación. Los objetivos en la fase aguda son aliviar el dolor y la inflamación, retrasar el pro-
ceso de atrofia muscular, mantener o aumentar la flexibilidad muscular y disminuir la inflamación.
Según la severidad de la lesión, pueden prescribirse muletas; sin embargo, deberá liberarse al
paciente de ellas tan pronto como sea posible. Se aconseja un patrón de marcha durante el perío-
do en que se usen las muletas. Se darán instrucciones sobre el uso de hielo, compresión y eleva-
ción. El uso del hielo es extremadamente importante y es parte de las cinco fases del programa.
La intervención medicamentosa con aspirina o medicación antiinflamatoria no esteroidea se usa
para calmar el proceso inflamatorio. Ciertos ejercicios iniciados por el fisioterapeuta ayudan a dis-
minuir la atrofia. Estos ejercicios se dividen en dos categorías: 1) ejercicios de amplitud de movi-
miento (AM) y de flexibilidad, y 2) ejercicios de fuerza como los isométricos y la elevación de las
piernas rectas. En los ejercicios de AM, el paciente se sienta en el borde de la mesa o la silla e
intenta doblar y rectificar la rodilla. Este ejercicio debe realizarse activa o pasivamente según el
nivel del dolor y tolerancia del paciente.

101
Ejercicios de flexibilidad

También se usan los ejercicios de flexibilidad. Se recomienda la técnica de estiramiento estático,


durante 30 segundos y relajando; se realizan cinco repeticiones de este ejercicio. El estiramiento
se realiza hasta un punto medio, nunca hasta sentir dolor. Deberá hacerse hincapié en los poplí-
teos; sin embargo, se sugiere un programa de estiramiento de toda la extremidad inferior (fig. 6-2
A-C).

FIG. 6-2. Flexibilidad de la extremidad inferior, haciendo hincapié en


los músculos comunes implicados en la mala alineación de la rótula.
(A) Poplíteos. (B) Ligamento iliotibial. (C) Gastrosóleo.

102
Ejercicios isométricos

Los ejercicios isométricos se inician dándole importancia al mecanismo del cuádriceps. Los ejerci-
cios isométricos se usan por diversas razones: se produce un mínimo de compresión articular y se
puede graduar la tensión para causar el mínimo de dolor. Además, los ejercicios no producen mo-
vimiento articular, lo cual limita la crepitación. El paciente debe ser capaz de realizar una contrac-
ción muscular visible fuerte antes de progresar con el programa. Los ejercicios isométricos del
cuádriceps se realizan en toda la AM que se tolere. Se genera tensión y se aumenta en la medida
de lo posible utilizando el dolor como tope.
Esta situación se mantiene durante 10 segundos y luego se relaja el músculo. Se realizan diez
repeticiones 10 veces al día. Los ejercicios isométricos se pueden realizar a 30, 45, 60, 75 y 90°.
La contracción muscular se basa en la comodidad del paciente. Además, pueden utilizarse la es-
timulación eléctrica y la biorretrorregulación para mejorar el estiramiento del vasto interno oblicuo.

Elevación de la pierna recta

Los ejercicios de elevación de la pierna recta se realizan en cuatro planos de movimiento (decúbi-
to supino, lateral izquierdo y derecho y prono). Inicialmente, se realizan tres juegos de 10 a 12
repeticiones sin peso. Evidentemente, se hará hincapié en la posición supina debido a la fuerza
del cuádriceps que se usa para bloquear la flexión de las rodillas y de la cadera. La aducción de la
elevación de la pierna recta también tiene una gran influencia en el vasto interno oblicuo y debería
realizarse en las primeras fases de la rehabilitación (fig. 6-3). La abducción de la cadera con la
elevación de la pierna recta se elimina del programa en el síndrome de compresión lateral.

FIG. 6-3. Aducción de la cadera elevando la pierna recta.

Estimulación eléctrica

La utilización de la estimulación eléctrica en el tratamiento de las lesiones femororrotulianas ha


aumentado en los últimos años. Conviene mencionar algunos tipos: 1) biorretrorregulación; 2) es-
timulación eléctrica funcional; 3) estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (ENET/ENT), y 4)
estimulación eléctrica de alto voltaje. La biorretrorregulación es un método excelente de ayuda a la
reeducación del vasto interno oblicuo (VIO). La estimulación eléctrica funcional no se usa úni-
camente para la reeducación del cuádriceps sino también para disminuir la respuesta de atrofia
muscular (fig. 6-4). Compaginando los ejercicios con la estimulación eléctrica, se consigue un tra-
bajo más eficaz y unos resultados más satisfactorios. La estimulación nerviosa eléctrica trans-

103
cutánea y la estimulación de alto voltaje se usan para controlar el dolor y la inflamación. Se pue-
den usar en situaciones tanto agudas como crónicas, así como posoperatoriamente.
Los componentes de la fase inicial se realizan tres veces al día. La rutina de los ejercicios
debe realizarse durante 15-30 minutos. Con el ejercicio no debe notarse aumento del dolor ni de la
inflamación. En la primera fase tampoco debe olvidarse el fortalecimiento de la extremidad inferior
opuesta ni de la parte superior del cuerpo.

FIG. 6-4. Estimulación eléctrica funcional con una contracción isométrica en ángulo de 45 ° en el Cybex
(Cybex, división de Lumex, Ronkonkoma, Nueva York), estimulando simultáneamente con una máquina
VMS (Chattanooga Corporation, Chattanooga, Tennessee).

Fase intermedia de la rehabilitación

Cuando el dolor y la inflamación han disminuido y se ha aumentado la AM, se progresará a la fase


intermedia de la rehabilitación. El objetivo de esta fase es aumentar la fuerza muscular sin produ-
cir exacerbación del dolor ni de la inflamación. En esta fase se añaden pesos en las piernas para
elevar las piernas en extensión. Se puede iniciar un arco corto de extensión de la rodilla en 90 a
45° de AM [19,25]. Sin embargo, debe considerarse la crepitación cuando se realicen los ejerci-
cios isotónicos en estos pacientes y excluir los ejercicios de estas regiones. En esta fase también
se añade la natación y la bicicleta estática, con las siguientes precauciones: 1) al nadar, practicar
estilo libre y evitar la braza o mariposa, y 2) al pedalear, elevar el sillín de forma que se realice
extensión completa, manteniendo tensión suave en la bicicleta. Estas precauciones ayudarán a
disminuir la tensión a la que se somete la articulación femororrotuliana. Además, estas actividades
no deben provocar dolor ni inflamación. Los ejercicios de flexibilidad, AM e isométricos se realizan
en la fase intermedia de la rehabilitación.

Fase avanzada de la rehabilitación

La fase avanzada de la rehabilitación empieza cuando la AM y la inflamación están en los límites


normales y el dolor es mínimo. El objetivo de la tercera fase es conseguir el máximo de fuerza. Se
mantienen los ejercicios de flexibilidad durante esta fase y se usan como calentamiento para los
ejercicios de fortalecimiento y resistencia. Se intenta la elevación de la pierna extendida en todas

104
las direcciones con un peso de 4,5 kg. Se mantienen la extensión parcial de la rodilla y la flexión
completa con pesos en las piernas hasta conseguir los mismos objetivos (figs. 6-5 y 6-6). Una vez
conseguido el peso deseado, se aumenta el peso en el equipo (si está indicado o se desea).
Cuando se necesitan pesos mayores, se pueden usar equipos como el Nautilus,* Universal
Gym,** o cualquier peso en casa. Para proteger la articulación femororrotuliana de grandes fuer-
zas compresivas es esencial bloquear la máquina para mantener un límite restringido de extensión
de la rodilla. Muy pocas veces se usa la extensión completa. Los ejercicios como la presión de las
piernas o agacharse se evitan en la AM que presenta crepitación o produce dolor. Deberán conti-
nuarse los ejercicios contra resistencia de la pantorrilla, abductores y aductores de la cadera, de la
zona lumbar y de las nalgas. Las modalidades de resistencia como la natación, la bicicleta y el
caminar se usan haciendo hincapié en aumentar el tiempo o la distancia, pero nunca la intensidad.
Los ejercicios de resistencia pesados se realizan tres veces al día, utilizando los demás días para
ejercicios más ligeros, como la elevación de la pierna recta. Se sigue aconsejando el uso del hielo
tras el ejercicio para controlar el dolor y la inflamación.

FIG. 6-5. Ejercicios de extensión de la rodilla en parte limitada de la amplitud en la que no se palpan crepi-
tantes.

FIG. 6-6. Ejercicio de flexión de la rodilla en toda la amplitud. Tomará la precaución de que la rótula esté a
una distancia significativa del borde.

* Nautilus: Sports/Medical Industries, PO Box 1738; Deland, FL 32720.


* * Universal Gym: Cedar Rapids, IA 52406.

105
Programa de carrera y vuelta a la actividad

El inicio de la fase final del programa se determina con la evaluación isocinética de control de la
función muscular. Los resultados de la prueba de extensión/flexión de la rodilla deben alcanzar el
70-80 % de los valores normales antes de iniciar el programa de carrera. El programa de carrera
consiste en tres fases: 1) carrera lenta (jogging); 2) carrera rápida (sprint) (siempre recta), y 3)
círculos, figuras en 8 y parada en seco. La carrera lenta empieza con una marcha de 1 km y me-
dio y se progresa gradualmente a media carrera rápida, tres cuartos y completa. Las paradas en
seco se empiezan cuando mejora la fuerza. En la última parte del programa de carrera se introdu-
cen las necesidades específicas de cada deporte. El programa de carrera se realiza tres veces a
la semana. Se mantienen los programas de flexibilidad y fortalecimiento que se venían realizando.
Antes del entrenamiento se realizan diariamente los ejercicios de flexibilidad. Los ejercicios de
fortalecimiento se mantienen cada dos días, alternándolos con los días de carrera. Los objetivos
de esta fase son la recuperación de la fuerza del individuo en sus límites normales y la vuelta a la
actividad completa en la medida de lo tolerable. ¡Se evitará subir corriendo las escaleras del esta-
dio! La vuelta a las actividades deportivas se basa en los resultados isocinéticos. Deben encon-
trarse en los límites normales (los resultados suelen basarse en la teoría dominante/no dominante,
mientras que se requiere un 90-95 %): 1) relaciones cuádriceps/poplíteo bilateral; 2) relación peso
corporal/torsión; 3) relación cuádriceps/poplíteo; 4) relaciones de energía total de aceleración, y 5)
valores totales de trabajo. Cuando se cumplen estos criterios, el atleta puede volver a su actividad.
En este momento se traza y se aconseja un programa de mantenimiento. Se continúan dia-
riamente los ejercicios de flexibilidad, especialmente calentamiento y enfriamiento después de la
actividad. Para mantener los niveles de fuerza, se realizan los ejercicios de resistencia progresiva
dos veces a la semana durante la temporada deportiva y tres veces a la semana fuera de tempo-
rada. El entrenamiento de resistencia se mantiene basado en cada deporte y posición particular.
A veces están indicadas las rodilleras según el diagnóstico del paciente, la sintomatología, el
deporte y la posición. Las rodilleras se usan principalmente en la fase aguda si existen dificultades
para volver a las AD, como caminar normal o estar de pie. Los tipos de rodilleras usadas son: 1)
rodillera elástica con un fieltro ortopédico de 1,5 cm cortado en forma de C, que está diseñado
para que se asiente a lo largo del reborde de la rótula y que puede introducirse en la rodillera
según las conveniencias o molestias; 2) rodillera de neoprene con agujero rotuliano para disminuir
las fuerzas compresivas sobre la rótula y borde lateral de fieltro, y 3) rodilleras dinámicas estabili-
zantes de la rótula con cintas elásticas y una pequeña almohadilla lateral para que la persona de-
termine la cantidad de tensión medial sobre la rótula. Todas estas rodilleras tienen ventajas e in-
convenientes cuando se comparan entre ellas. La rodillera debe ser lo más cómoda posible, pero
debe aportar la máxima estabilidad a la articulación femororrotuliana.
Malek y Mangine [22] publicaron que el 77 % de 284 pacientes respondieron favorablemente
al tratamiento conservador. Por lo tanto, la aproximación conservadora debe agotarse antes de
realizar la intervención quirúrgica. Desde el punto de vista rehabilitador, el programa conservador
también puede usarse después de la intervención quirúrgica. Sin embargo, las guías de tiempo en
base a cada técnica y cicatrización pueden ser más largas en las primeras fases de la rehabilita-
ción posoperatoria. Las diferencias de tiempo se resolverán para cada procedimiento quirúrgico:
1) liberación proximal del retináculo lateral; 2) realineación rotuliana distal; 3) realineación rotuliana
proximal; 4) condroplastia rotuliana; 5) procedimiento de Maquet, y 6) patelectomía.

PROCEDIMIENTOS

Liberación proximal del retináculo lateral

La atención posoperatoria de la liberación artroscópica del retináculo lateral sigue un programa de


rehabilitación conservador rotuliano en fases, la primera de las cuales dura aproximadamente 2
semanas. El vendaje compresivo lateral sirve para prevenir la hemartrosis posquirúrgica. Para

106
conseguir mayor presión, las medias antiembolismo con apoyo rotuliano dinámico son muy efica-
ces. Posoperatoriamente se inician los ejercicios isométricos del cuádriceps y el bombeo del tobi-
llo. Después de un período de 72 horas de compresión, se empiezan los ejercicios de AM activa y
pasiva y de elevación de la pierna recta. La movilización de la rótula se realiza en dirección supe-
rior, inferior y, sobre todo, en dirección medial (fig. 6-7). Esto es necesario para prevenir la desvia-
ción lateral de la rótula, lo cual reduce el éxito de la cirugía. La estimulación muscular eléctrica se
usa como ayuda en la reeducación del vasto interno oblicuo y se implementa inmediatamente
después de la cirugía. Clínicamente, se usa el Jobst Cryotemp* para ayudar al control posoperato-
rio de la inflamación, y como parte del programa en casa se usará el hielo de seis a ocho veces al
día. El paciente usará muletas hasta que consiga una marcha normal y la inflamación esté contro-
lada. Cuando el dolor y la inflamación se han controlado, los objetivos, los ejercicios y las precau-
ciones seguirán el mismo programa que en la aproximación conservadora. La vuelta a la actividad
completa suele producirse entre el segundo y el sexto mes de la intervención, dependiendo del
paciente.

FIG. 6-7. La movilización de la rótula se realiza a las 72 horas de la cirugía en todos los casos de proce-
dimientos de realineación femororrotuliana. Esto impide las cicatrices en la cápsula lateral. (A) Desli-
zamiento medial de la rótula. (B) Deslizamiento inferior de la rótula.

Realineación distal de la rótula

La rehabilitación tras realineación rotuliana distal varía ligeramente del tratamiento conservador. El
tipo de inmovilización y duración de la inmovilización puede consistir en un cilindro de yeso duran-
te 6 semanas [4,13], férula posterior durante 6 semanas [9] o rodillera de espuma durante 6 se-
manas aproximadamente. Con la rodillera de espuma la AM pasiva puede iniciarse tan pronto co-
mo se tolere en una amplitud de movimiento que no tense la reparación (con frecuencia es entre 0
y 30° de amplitud). Se inician precozmente los isométricos, los bombeos del tobillo y la estimula-
ción eléctrica, generalmente durante las 3 primeras semanas. Se aconseja al paciente que empie-
ce la movilización de la rótula a los 3 o 5 días. A las 3 semanas de la intervención, se inicia la car-
ga parcial del 25 % del peso de la persona. También a las 3 semanas pueden iniciarse la AM acti-
va y la elevación de la pierna recta si existe evidencia radiográfica de consolidación. Se progresa
con la carga del peso hasta el 100 % entre las 7 y 8 semanas, según el dolor, la inflamación y los
signos radiográficos de consolidación. Las fases intermedia y avanzada de la rehabilitación pue-

* Jobst: P.O.Box 653, Toledo, Ohio 43694.

107
den iniciarse cuando se hayan cumplido los criterios de la fase anterior. La vuelta a la actividad
tras este procedimiento suele ser posible a los 6 meses después de la intervención. El dolor, la
inflamación y la crepitación son las guías principales para progresar en el programa de rehabili-
tación.

Realineación proximal de la rótula

Los cambios en la rehabilitación de la realineación proximal de la rótula son algo diferentes de la


realineación distal. La inmovilización puede realizarse con un cilindro de yeso [13], un vendaje de
Jones [2], una férula posterior [18] o una rodillera de espuma. Con estas técnicas puede emplear-
se el movimiento inmediato si se realiza en una AM segura. La duración de la inmovilización suele
reducirse a la mitad con esta técnica. Se puede iniciar inmediatamente la carga de peso parcial.
Se empiezan inmediatamente los ejercicios isométricos, el bombeo del tobillo y la estimulación
eléctrica. Es muy útil el Jobst Cryotemp cuando existe inflamación articular. La movilización de la
rótula se inicia precozmente para prevenir las cicatrices laterales. La AM activa y la elevación de la
pierna recta se empiezan aproximadamente a las 3 semanas. La carga del peso corporal completa
se consigue a las 6 semanas. Las fases del tratamiento rehabilitador conservador se mantienen
como ya se había descrito. Debe tenerse cuidado con la rehabilitación precoz tras la cirugía para
que la AM no altere la línea intrincada de sutura en el vasto interno oblicuo. La vuelta a la activi-
dad tras la cirugía es posible aproximadamente al sexto mes.

Técnicas de salvamento

Los tres últimos tipos de cirugía no se usan en procesos agudos o en la población atlética joven.
Dos de estas técnicas se realizan para intentar prolongar la vida de la rótula y aplazar la necesi-
dad de patelectomía. Según la gravedad de la afectación, los pacientes sometidos a este tipo de
cirugía no progresan de las fases iniciales o intermedias de la rehabilitación. Las molestias princi-
pales en esta población de pacientes son el dolor y la inflamación, crepitantes moderados a gra-
ves y otras molestias rotulianas comunes (signo del cine positivo, dificultad al subir escaleras,
etcétera). Sus síntomas aparecen con las AD interrumpiendo la función normal y no al aumentar el
nivel de actividad. El procedimiento quirúrgico es generalmente el tercero o cuarto de una serie de
intentos de estabilizar la rótula.

Condroplastia de la rótula

La rehabilitación posoperatoria tras la condroplastia rotuliana no suele conllevar un período de


inmovilización. Para la inflamación se usan vendajes compresivos o medias antiembólicas. El
principal problema de esta cirugía es el control del dolor y la inflamación, así como intentar mante-
ner un buen tono en el cuádriceps. Pueden utilizarse muletas precozmente para mantener la mar-
cha normal y la estimulación eléctrica para mantener el músculo cuádriceps. Los ejercicios in-
cluirán AM activa asistida y pasiva, ejercicios isométricos, de estiramiento y bombeo de los tobi-
llos. Estos ejercicios se realizan en base horaria. La AM precoz tiene efectos positivos en la rege-
neración del cartílago articular y en la reducción de la hemartrosis [23,24]. Cuando el nivel de do-
lor lo permite, se añaden elevaciones de la pierna estirada. Aproximadamente a las 2 o 3 semanas
de la cirugía se puede iniciar la natación o la bicicleta. Los pacientes rara vez pasan de las fases
inicial e intermedia del programa conservador de rehabilitación rotuliana. Puede fracasarse si se
empieza cargando peso demasiado pronto, lo cual provoca el fallo precoz por fatiga de la zona de
consolidación.

108
Técnica de Maquet

La técnica de Maquet (elevación del tubérculo tibial) se usa en los pacientes con artritis femororro-
tuliana severa. Muchos de estos pacientes tienen además una rótula baja asociada a procedimien-
tos quirúrgicos anteriores. El propósito de la cirugía es elevar el tubérculo de la tibia para provocar
la disminución de las fuerzas compresivas femororrotulianas. Se coloca una cuña de injerto óseo
bajo el tubérculo tibial para conseguir esta elevación. En la mayoría de los casos, la elevación se
fija con un tornillo óseo. La inmovilización posoperatoria se realiza con una rodillera de yeso o un
inmovilizador rígido durante 6 semanas. La inmovilización con yeso debe evitarse porque las su-
perficies articulares ya están lesionadas. La estimulación neuromuscular se usa durante los prime-
ros meses. Los ejercicios terapéuticos consistirán en ejercicios isométricos, de estiramiento, de
bombeo del tobillo y de AM pasiva. Los pacientes no cargarán peso durante las 3 primeras sema-
nas. Se permite AM activa, como por ejemplo las elevaciones de la pierna recta. Se inicia la movi-
lización medial de la rótula para prevenir la compresión. A las 6 u 8 semanas de la intervención, se
abandonan las muletas, en base a la consolidación radiológica. Para el cuádriceps, se inicia la
extensión de la rodilla con resistencia a través de una AM de 60 a 90°, así como la flexión de la
rodilla para los poplíteos. Para mejorar la resistencia cardiovascular y muscular local se inicia la
natación y el ciclismo. El programa avanza según el nivel de dolor, inflamación y crepitante rotu-
liano del paciente.

Patelectomía

La patelectomía se suele reservar para los pacientes que han sido sometidos repetidamente a
cirugía femororrotuliana y que ha fracasado, o en aquellos en los que han fallado otras posibilida-
des. Posoperatoriamente, se coloca un yeso durante 3 a 6 semanas aproximadamente [26,28,29].
La carga de peso corporal se inicia a la segunda o tercera semana y se abandonan las muletas
aproximadamente a las seis semanas. Los ejercicios isométricos se inician a los 2 días de la inter-
vención [20]. Cuando se retira el yeso se empiezan los ejercicios de AM activos y pasivos; el mo-
vimiento normal completo se consigue a las 8 semanas [21]. La elevación de la pierna recta tam-
bién se empieza a las 3 semanas. La estimulación eléctrica para la reeducación del cuádriceps
tiene una papel muy importante en el proceso de la rehabilitación. La estimulación nerviosa eléc-
trica transcutánea (ENET) se añade ocasionalmente como forma de control del dolor. Los ejerci-
cios de resistencia progresiva de extensión y flexión se empiezan aproximadamente a la quinta
semana de la intervención. La natación y el pedaleo estático no sólo ayudan a conseguir la AM en
los casos difíciles, sino que además ayudan a la resistencia cardiovascular. Estos pacientes son
parecidos a los que se han sometido a la técnica de Maquet y a la artroplastia rotuliana en que
pocas veces superan la fase intermedia. Si la patelectomía se realiza en individuos jóvenes, estas
personas suelen volver a deportes recreacionales suaves. Esto dependerá de los objetivos del
cirujano, del dolor, de la inflamación y de los niveles funcionales del paciente.

RESUMEN

Para el tratamiento de las lesiones femororrotulianas, la literatura subraya en primer lugar el tra-
tamiento conservador exhaustivo. Esta orientación de la rehabilitación en fases es muy útil, ya que
los objetivos del tratamiento están muy bien definidos, existen criterios de progresión y se puede
educar adecuadamente a los pacientes dándoles tiempo para que se den cuenta de su problema.
El programa sugerido tiene cinco fases: 1) rehabilitación inicial o aguda; 2) rehabilitación interme-
dia o subaguda; 3) rehabilitación avanzada; 4) programa de carrera, y 5) vuelta a la actividad y
rehabilitación de mantenimiento. El programa conservador también puede usarse como programa
posoperatorio; sin embargo, la velocidad de progresión puede variar según el procedimiento
quirúrgico utilizado en base al tiempo de consolidación. Este programa varía ligeramente de los
programas tradicionales femororrotulianos en que aconsejamos usarlo a AM de 90 a 40° frente a

109
30 a 0o de amplitud. Esto se basa en los datos clínicos que demuestran que la mayor cantidad de
crepitación femororrotuliana se produce en amplitudes de 45 a 0o. Además, tenemos menos mo-
lestias de dolor con esta amplitud. Este concepto se basó en el trabajo de Brownstein [25], Ficat
[26], Goodfellow [27], Henche y colaboradores [28] y Minns y colaboradores [6], La amplitud de
extensión de la rodilla permitida se basa en el dolor, inflamación y crepitante femororrotuliano del
paciente. El programa de rehabilitación debe adaptarse a cada paciente; sin embargo, la idea de
programa en fases debería remitirnos a este concepto.

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28. Henche HR, Kunzi HU, Morscher E: The areas of contact pressure in the patellofemoral joint. Int Orthop
4:279

111
Capítulo 7

VISIÓN QUIRÚRGICA DE LA ARTICULACIÓN FEMOROPATELAR

MARK GIRARD SIEGEL

Las anormalidades y alteraciones femororrotulianas se convierten en una plaga para el atleta des-
de el momento en que empieza la competición. Hay pocas personas implicadas en el cuidado del
atleta que, en algún momento, no conozcan o se hayan visto implicadas en el tratamiento de algu-
na alteración importante femororrotuliana. La complejidad de la geometría de la articulación, junto
con las limitaciones biomecánicas dinámicas de la articulación, hace que sea extremadamente
difícil el conocimiento completo y el tratamiento de los problemas femororrotulianos. Con el au-
mento de las tensiones y el ejercicio físico a los que se somete el atleta de competición, el ejerci-
cio de alto nivel parece estar soportado por la articulación femororrotuliana. Así, la articulación
femororrotuliana es la articulación que con más frecuencia se evalúa en cualquier centro depor-
tivo.
Con el creciente conocimiento de la articulación de la rodilla y la biomecánica de la rótula, el
tratamiento de la patología femororrotuliana ha cambiado dramáticamente. Actualmente, la cirugía
se considera la última elección para las patologías de la articulación femororrotuliana. La cirugía
suele aportar una mejoría importante del dolor y de la sintomatología que experimentaba el pa-
ciente. La cirugía ya no se considera el «principio del final» del atleta con problemas femororrotu-
lianos. Con una rehabilitación adecuada y una buena cirugía, el paciente con patología femo-
rorrotuliana podrá esperar una recuperación completa si se elige y se sigue un protocolo intra-
operatorio y posoperatorio juicioso.

PATOLOGÍA FEMORORROTULIANA

La condrosis femororrotuliana es un término utilizado para representar todas las enfermedades de


la articulación femororrotuliana. Esta nomenclatura ya no parece útil debido al conocimiento com-
pleto actual de la articulación fermororrotuliana. El concepto de condromalacia rotuliana y de con-
drosis se refiere exclusivamente a la lesión de la superficie articular de la rótula. No le aporta al
médico ni al terapeuta ningún concepto sobre la patología de la enfermedad femororrotuliana que
produce la lesión. Aunque la patología de la enfermedad femororrotuliana es casi siempre una
condrosis o lesión del cartílago articular, lo que debe analizarse es la causa mecánica subyacente
del exceso de desgaste o de la lesión. Sea cual fuere la causa, debemos recordar que la patología
de la articulación femororrotuliana, tal como se ha dicho, parece ser la destrucción del cartílago
articular. El desgaste anormal de la superficie femoropatelar es lo que hace que el paciente solici-
te atención médica. El cartílago articular sufre un exceso de tensión a través de crecientes fuerzas
biomecánicas, que provoca la lesión de la superficie. Cuando las tensiones sobre la articulación
femoropatelar exceden los límites conocidos de resistencia del cartílago, el cartílago articular sufre
lesiones celulares. Esa lesión celular provoca eventualmente alteración morfológica básica y
muerte del cartílago articular. Una lesión de esta naturaleza se denomina condrosis femoropatelar.

112
La lesión y la muerte del cartílago articular no se produce de la mañana a la noche, sino que
aparece como resultado de lesiones o traumatismos repetidos en la articulación femororrotuliana.
A medida que el cartílago articular se va desgastando lentamente, sufre un proceso de deterioro
que provoca la aparición de flictenas, desgarros y rotura de la superficie. Con el tiempo, esto con-
lleva la pérdida total de la superficie articular. En este punto se destruye el cartílago y los cambios
resultantes son irreversibles. Todos estos problemas se manifiestan como condrosis femo-
ropatelar. Microscópicamente, existe evidencia de proliferación celular con el intento de reempla-
zar el cartílago articular dañado. Cuando ya han aparecido los procesos patológicos, son perma-
nentes. Aunque se puede mantener estacionaria, la lesión producida no suele ser reversible. Las
muestras histológicas tomadas mediante artroscopia en los pacientes con enfermedad femoropa-
telar, casi siempre muestran cambios similares de alteración y muerte del cartílago hialino y des-
trucción del cartílago articular. La evaluación transversal de la articulación femororrotuliana mues-
tra que, con el desgaste progresivo del área femoropatelar, el cartílago articular sufre un progresi-
vo deterioro con pérdida ocasional de cartílago en la placa final del hueso. Esto provoca las fases
finales de la artrosis o una rótula desnuda de toda envoltura de cartílago articular (fig. 7-1).

FIG. 7-1. Examen radiológico de un paciente con altera-


ción de la superficie articular con rotura precoz de la ar-
ticulación femoropatelar. Nótese el grado de esclerosis
de la superficie posterior de la rótula.

BIOMECÁNICA DE LA RODILLA

La biomecánica de la rodilla y el mecanismo del movimiento de la articulación femoropatelar son


los que determinan el tratamiento y el pronóstico de las alteraciones femoropatelares. La cirugía
no tiene como objetivo el corregir la superficie de la rótula, aunque algunas intervenciones se rea-
lizan para limpiar y suavizar el cartílago articular. Las técnicas quirúrgicas tienen como objetivo
realinear la rótula y mejorar su biomecánica en relación al surco femoral. La realineación de estos
factores biomecánicos determina que la rótula trabaje produciendo una función global de la rodilla.
Este mecanismo ha sido estudiado por diversos autores. En esencia, la rótula se mueve en el sur-
co femoral, mientras la rodilla realiza la flexión a partir de la extensión completa en un arco suave
en forma de C. Con la rodilla en extensión completa, la rótula está ligeramente subluxada del sur-
co femoral y está ligeramente por fuera de la alineación normal del fémur. Al iniciarse la flexión, la
rótula entra en el surco femoral y tiene un movimiento medial muy ligero. Con la flexión completa

113
de la rodilla, la rótula entra en el área intercondílea del surco femoral con una ligera excursión late-
ral. Este movimiento en forma de C de la rótula cambia muy poco de un paciente a otro. Sin em-
bargo, las fuerzas que mantienen la rótula en su patrón de movimiento normal son significativa-
mente diferentes (figura 7-2).

FIG. 7-2. Examen radiológico de un paciente con alineación y movimiento normal femoropatelar, que de-
pende de una geometría articular normal y de los estabilizadores laterales y mediales correctamente equili-
brados.

Dos factores, las fuerzas estabilizantes dinámicas y estáticas, controlan la estabilidad rotu-
liana y la mecánica implicada en el movimiento de la rótula. Es importante conocer cada una de
estas fuerzas para poder evaluar al paciente quirúrgico respecto a la técnica de realineación de la
rótula.
Las fuerzas de estabilización dinámicas son las que tienen inervación neuromuscular, y la
tensión que ejercen en la rótula cambia con respecto al estímulo neurológico, así como con el
ángulo de la rodilla que reciben. Estas fuerzas cambian constantemente a medida que cada uno
de los grupos específicos sufren contracción y relajación y se denominan limitaciones dinámicas.
Así, su influencia sobre el movimiento de la rótula puede apreciarse únicamente, a veces, durante
la contracción activa muscular. Al poseer inervación neurológica, su capacidad para afectar el mo-
vimiento de la rótula depende de la velocidad con la que el músculo se activa al recibir la señal
nerviosa, no siendo, por lo tanto, instantánea.
Los músculos que representan las fuerzas dinámicas que afectan al movimiento rotuliano
son los del mecanismo del cuádriceps. Estos cuatro músculos actúan en conjunto tanto para ex-
tender la rodilla como para ayudar activamente a mantener la rótula en el surco femoral. En cirug-
ía, el equilibrio crítico entre el vasto interno y el vasto externo es lo más importante. Estos dos
músculos representan las fuerzas dinámicas contrarias que ayudan a mantener el movimiento
normal de la rótula. Cualquier desequilibrio en cualquiera de estos dos músculos afectará signifi-
cativamente el patrón de movimiento de la rótula.
Existen diversos ligamentos y estructuras óseas que producen las fuerzas estabilizadoras
estáticas que controlan el movimiento de la rótula. Dado que estas estructuras no se encuentran
bajo la influencia del control voluntario muscular, siempre están ejerciendo una fuerza sobre la
rótula. Por lo tanto, los efectos que tienen las limitaciones estáticas sobre la rótula son constantes
y no están influenciados por la contracción fásica muscular a pesar del nivel de aferencia neuroló-
gica. Así, pues, son fácilmente valorables y se puede determinar su influencia sobre el movimiento
de la rótula.
La geometría ósea, o la forma de la rótula y del surco femoral, representa la fuerza estática
más fuerte y quizá la más importante (fig. 7-3). La rótula tiene forma de V o de superficie convexa.
Se adapta al surco femoral, o superficie cóncava, como un cojinete se adapta a una pieza de me-
tal. La forma en que la tróclea rotuliana en V se adapta al surco femoral determina en gran parte la
fuerza con que la rótula quedará «atrapada» en el surco femoral. La articulación femoropatelar
tiene muy pocas limitaciones estáticas y su estabilidad intrínseca o estática depende casi total-
mente de la profundidad del surco femoral y de la correspondiente configuración de la rótula. Se
han estudiado y explorado radiográficamente estos patrones femoropatelares. Se han propuesto
muchos sistemas de clasificación para intentar explicar la patología femoropatelar en base a su

114
aspecto radiológico. Un surco femoral plano con una rótula también muy plana contribuirá poco a
la estibilidad de la rótula y se ha clasificado como rótula Wiberg IV. Por el contrario, una rótula
muy profunda fuertemente introducida en el surco femoral se clasifica radiográficamente como
rótula Wiberg I. A pesar de que estos tipos y sistemas de clasificación nos ayudan a conocer las
limitaciones estáticas de la rótula, en el hombre no se ha intentado ningún procedimiento quirúrgi-
co para alterar estos tipos geométricos.

FIG. 7-3. La fuerza de reacción (RF) de la articulación


femoropatelar disminuye a medida que se mueve la
rodilla desde la posición de flexión a extensión. La rótu-
la actúa como un fulcro para aumentar la palanca del
músculo cuádriceps. (Paulos, L.; Rusche, K.; Johnson,
C, y cols.: Patellar malalignment: a treatment rationale.
Phys. Ther., 60: 1624, 1980.)

FIG. 7-4. Configuraciones de la articulación


femoropatelar según Wiberg y Baumgartl.
Progresión de la displasia de la faceta inter-
na y displasia del cóndilo femoral externo a
partir del tipo I de la deformidad de Jägerhut
(rodilla del cazador). (Paulos, L.; Rusche,
K.; Johnson, C, y cols.: Patellar malalign-
ment: a treatment rationale. Phys. Ther., 60:
1625, 1980.)

Los ligamentos femoropatelares interno e externo son otras limitaciones estáticas de la rótu-
la (fig. 7-4). Las limitaciones internas están formadas por una condensación de la fascia que cubre
el vasto interno, forma una banda tisular sobre el aspecto inferointerno de la rótula y se resiste al
movimiento lateral de la rótula. Esta banda tisular parece débil y no se ha considerado en la pato-
logía de la articulación femoropatelar. Es importante el retináculo externo, formado por una capa
longitudinal superficial u oblicua y una capa transversal que forma el ligamento femororrotuliano
lateral o externo. La rigidez de estas estructuras suele provocar la mala alineación y/o un aumento
de presión en la articulación femoropatelar, con los consiguientes síntomas de dolor y crujidos. Es
bastante frecuente la liberación quirúrgica de este tejido.

115
La posición relativa de la inserción del tendón rotuliano en el tubérculo de la tibia respecto al
surco femoral es la limitación estática última que debe considerarse. Esta alineación se denomina
generalmente ángulo Q. Se corresponde con el vector normal del valgo de la fuerza del cuádri-
ceps en el plano coronal. Este ángulo está producido por una línea descendente por el cuádriceps
en dirección de su aplicación y en dirección al tendón de la rótula. Esta alineación estática favore-
ce el movimiento lateral de la rótula cuando la rodilla está en extensión completa. Si el ángulo Q
está aumentado en más de 20°, el movimiento de la rótula puede ser más lateral; la cirugía tiene
como objetivo cambiar este ángulo constante, que puede medirse fácilmente.

CONSIDERACIÓN QUIRÚRGICA

La rehabilitación, rodilleras y fortalecimiento muscular pueden ser el tratamiento inicial en la ma-


yoría de alteraciones femoropatelares. Si la aplicación de estas medidas fracasa la patología suele
progresar con el tiempo. En tales casos, la cirugía se hace indispensable y es necesario conocer
las fuerzas implicadas en el movimiento de la rótula para conocer la razón de la técnica quirúrgica
elegida. Una vez realizado dicho análisis, el cirujano que va a tratar la articulación femoropatelar
puede elegir intervenir sobre las fuerzas estáticas o las dinámicas. Muchas veces, por varias ra-
zones, el orden de progresión empieza con una intervención de las limitaciones estáticas y no
sobre las limitaciones dinámicas:

1. La rehabilitación tras las técnicas de liberación estática y la realineación estática es mu-


cho más rápida que la rehabilitación tras procedimientos de realineación dinámica.
2. Los resultados de la cirugía son evidentes inmediatamente y se pueden apreciar sin que
el paciente contraiga activamente el músculo.
3. Las realineaciones estáticas se basan en los cambios mecánicos y no son tan dependien-
tes de la rehabilitación o reeducación de los grupos musculares como lo son las técnicas
de realineación dinámica.

TÉCNICAS DE REALINEACIÓN ESTÁTICA

La mayoría de las veces las técnicas de realineación estática se realizan en combinación con las
técnicas de realineación dinámica. Muy pocas veces el cirujano realiza únicamente una técnica y
con frecuencia las realiza en tándem. Además, la fuerza estabilizadora predominante estática de
la articulación femoropatelar es la de la geometría ósea femoropatelar. No existe ninguna técnica
quirúrgica actualmente para cambiar la configuración ósea básica del surco femoral. Se ha reali-
zado algún trabajo de investigación en perros respecto al surco femoral con resecciones, pero aún
no se ha realizado en los humanos. Por lo tanto, con las técnicas de realineación estáticas se de-
ben tratar los ligamentos femoropatelares o el tubérculo distal de la tibia.

Liberación lateral del retináculo

La condensación de la fascia interna y externa en los ligamentos femoropatelares representa una


estructura fácilmente accesible. A pesar de que los ligamentos femoropatelares internos parecen
tener muy poco efecto sobre el movimiento rotuliano, los ligamentos externos son extremadamen-
te importantes respecto al exceso de movimiento rotuliano y al síndrome de compresión lateral de
la rótula. Este tejido representa una fuerza estática distinta de control de la rótula respecto al exce-
so de movilidad medial. Cuando las radiografías o la impresión clínica demuestran que la rótula se
está moviendo demasiado lejos del lado externo secundariamente a una rigidez lateral, se suele
practicar una liberación del retináculo lateral estático. Se puede realizar de diversas maneras. Con
frecuencia se realiza artroscópicamente en base ambulatoria y se puede realizar bajo anestesia
local. En esencia, el procedimiento consiste en la transección o corte de todas las estructuras late-

116
rales que producen la estabilidad lateral de la rótula (fig. 7-5), incluyendo los ligamentos fe-
moropatelares laterales, la sinovial lateral y una parte del vasto externo proximal. El único tejido
lateral que se mantiene intacto es la piel. Cualquier liberación menos agresiva no consigue la libe-
ración completa y eficaz de las limitaciones laterales. Si la rótula no puede rotar aproximadamente
45° tras la liberación lateral, es que existe algún tejido adherente que debe cortarse. Tras dicha
liberación, la rótula podrá subluxarse fácilmente.

FIG. 7-5. Liberación del retináculo lateral. Nótese la extensión total de la incisión desde el tendón rotuliano
(H) en el interior y en paralelo con las fibras del vasto externo (C). Esta técnica se puede realizar mediante
artroscopia con una exposición limitada. La artroscopia elimina la necesidad de cortar el vasto externo. (A)
rótula, (B) recto femoral, (D) fascia lata, (E) ligamento femororrotuliano externo, (F) ligamento peroneo cola-
teral, y (G) ligamento meniscorrotuliano externo. (Paulos, L.; Rusche, K.; Johnson, C, y cols.: Patellar mala-
lignment: a treatment rationale. Phys. Ther., 60: 1629, 1984.)

Tras la intervención, se aplica un vendaje compresivo en la rodilla para prevenir la hemartro-


sis. Es necesaria la movilización precoz de la rótula para prevenir la recidiva producida por un ex-
ceso de cicatriz y fibrosis y que causaría rigidez lateral.
Este procedimiento presenta varias complicaciones posibles:

1. Fracaso al no conseguir una liberación adecuada inicialmente y recidiva inmediata del


movimiento lateral y patología rotuliana.
2. Hemartrosis posquirúrgica producida por el corte del vaso geniculado lateral superior. Es-
ta hemartrosis, aunque preocupante, no debería influir en los resultados a largo plazo de
la liberación. Sin embargo, su recuperación es lenta.
3. Exceso de cicatriz o interrupción muscular debida a una rehabilitación mal definida.
Lo más atractivo de esta técnica es que cuando se elige para el proceso correcto (el de la
rigidez del retináculo lateral), su tasa de éxitos es muy alta, aproximándose los buenos o
excelentes resultados a casi el 90 % de los pacientes en los que se realizó a los tres años
de seguimiento. Virtualmente no existe posibilidad de cambiar la rotación de la rótula en
avance proximal. Además, existen pocas posibilidades de subluxación medial, como ocu-
rre en la realineación distal cuando se realiza la liberación lateral. Su alta tasa de éxitos y
su baja mortalidad la han convertido en el procedimiento quirúrgico de la rótula más prac-
ticado. La popularidad de esta técnica debe considerarse con precaución, ya que estos
buenos resultados se consiguen únicamente cuando se evalúan las indicaciones de la
tensión estática lateral y se realiza la liberación en estas circunstancias.

Procedimientos de realineación distal

El cambio del movimiento biomecánico de la articulación femoropatelar mediante técnicas de re-


alineación distal representa una forma de realineación estática muy frecuente que implica el cam-
bio del ángulo Q del mecanismo de movimiento de la rótula. Para cambiar la inserción del tendón

117
rotuliano a la tuberosidad tibial (cambiando así la mecánica del movimiento de la rótula), se utili-
zan diversas técnicas quirúrgicas. Todos estos movimientos requieren cierta forma de osteotomía
y algún método de fijación para cambiar la inserción tibial y corregir la alteración del movimiento.
Así, la tasa esperada de recuperación es algo baja y deberán limitarse los ejercicios de rehabilita-
ción completa y de fortalecimiento hasta que se produzca la consolidación de los extremos óseos
osteotomizados. Los diversos métodos distintos de conseguir el objetivo de la realineación distal
implican que los problemas son intrínsecos a cada método. En lugar de analizar cada método, el
cirujano puede aplicar su conocimiento de los conceptos quirúrgicos con la técnica de realineación
distal y las complicaciones potenciales que sobre dicha realineación producen las técnicas de re-
alineación de la articulación femoropatelar distal.
Para cambiar el movimiento articular femoropatelar mediante realineación distal, debe ele-
varse el tendón rotuliano a partir de su inserción en la tuberosidad tibial y llevarlo más medial o
lateralmente. Dado que la mayoría de los problemas de la rótula, como la subluxación o la luxa-
ción, se asocian a una inserción del tendón rotuliano demasiado lateral, el tendón se suele llevar
medialmente. Dado que la recuperación y la rehabilitación precoz dependen de la rapidez y la
fuerza de la consolidación del tendón trasladado en su nuevo lecho, el cirujano suele llevar la tu-
berosidad tibial con el tendón. Esto posee dos ventajas: 1) consolidación precoz y más fuerte por-
que la cicatrización de hueso con hueso es superior a la de hueso con tendón, y 2) facilidad de la
fijación del tendón, ya que la mayoría de los sistemas de fijación son para hueso con hueso.
Sin embargo, la utilización de un sistema de fijación tiene problemas intrínsecos. Dado que
el tornillo o la placa se suele insertar sobre la tuberosidad tibial trasladada, el dispositivo metálico
de fijación es subcutáneo y se puede palpar, por lo que será necesario extraerlo más tarde si se
producen molestias.
A pesar de que la técnica quirúrgica es sencilla, debe planearse cuidadosamente el lugar de
la nueva inserción de forma que no se produzcan más problemas que beneficios. La intervención
se suele realizar para disminuir o internalizar el tendón rotuliano disminuyendo el ángulo Q. Si la
tuberosidad tibial se internaliza demasiado, el ángulo Q puede hacerse negativo y puede aparecer
una subluxación interna yatrógena. Por el contrario, la internalización insuficiente produce todos
los problemas inherentes a la cirugía abierta de la rodilla, sin que se resuelvan los problemas del
paciente. Por lo tanto, debe planearse la corrección, comprobarse y moverse medial y lateralmen-
te en el momento de la intervención, hasta que el cirujano se encuentre satisfecho con el movi-
miento de la rótula en la mesa de operaciones (figura 7-6).

FIG. 7-6. Examen radiográfico del estado de un paciente


tras realineación distal.

118
Desgraciadamente, la sobrecorrección o infracorrección es únicamente un problema de los
que se producen con el traslado distal. Dado que la tibia no es plana, sino convexa con una punta
anterior, el traslado del tendón rotuliano en línea recta desde el lado externo de la convexidad al
lado interno de la cresta tibial requiere un alargamiento del tendón rotuliano. Dado que la longitud
del tendón rotuliano es constante, se tira de la rótula distalmente hacia una posición relativa al
fémur y se produce una rótula baja. Dicha rótula baja provoca un aumento de las presiones fe-
morales en la rótula durante la flexión y extensión de la rodilla y puede acelerar o inducir lesiones
del cartílago articular. A veces, la rótula baja ayuda a corregir una inestabilidad preexistente pro-
ducida por una rótula alta. Si se realiza dicha corrección, no debe hacerse por casualidad, sino
cuidadosamente planeada. Para evitar la rótula baja, se debe trasladar proximal y medialmente el
hueso.
Además de la rótula baja, el traslado medial del tendón rotuliano puede provocar la rotación
de la rótula. Ocurre así cuando el tendón rotuliano y la tuberosidad tibial se trasladan medialmente
y se mantiene la inserción distal de la tibia en la tuberosidad de la tibia. Es muy atractivo este tipo
de traslado distal mientras se mantiene la inserción de la tibia durante toda la técnica y no se libe-
ra completamente la inserción de la rótula en la tibia, haciendo posible una recuperación más
rápida y la rehabilitación precoz. Además, al no desinsertar completamente la rótula, es casi impo-
sible que se produzca una sobrecorrección yatrógena. Sin embargo, con este tipo de transferencia
puede producirse un componente rotacional y de tracción en el tendón que puede comprometer el
resultado. Evidentemente, debe planearse preoperatoriamente cualquier corrección distal y eva-
luarse de forma crítica en la mesa de operaciones para evitar cualquier problema de rehabilitación
posoperatoria.

PROCEDIMIENTOS DE REALINEACIÓN DINÁMICA

Toda realineación que implique el traslado de músculos y tendones representa un tipo dinámico
de realineación rotuliana. De los músculos que ayudan a extender la rodilla, el que más se trata
quirúrgicamente es el vasto interno. Este músculo realiza la mayor fuerza estabilizante dinámica
para la subluxación rotuliana. Se supone que la mala alineación femoropatelar está producida por
una inadecuada limitación del movimiento lateral, por lo que esta estructura dinámica se suele
trasladar en el intento de aumentar su tensión dinámica medial.

Traslado del vasto interno

Con el objeto de fortalecer este músculo quirúrgicamente, el traslado dinámico debe cumplir dos
objetivos: 1) el traslado distal del músculo para fortalecer la longitud de reposo y por lo tanto au-
mentar la fuerza que puede ejercer, y 2) mínima morbilidad y traumatismo en el músculo para no
debilitar mediante la intervención quirúrgica una estructura dinámicamente ya débil, y que por lo
tanto impediría el éxito de la intervención.
Estos objetivos suelen conseguirse con diversos traslados del vasto interno. La intervención
implica separar el vasto interno de su inserción en la rótula y transferirlo distalmente a una nueva
inserción en la rótula. Este traslado debe planearse con cuidado y debe insertarse el músculo de
forma segura para evitar problemas potencialmente graves. Es muy importante el lugar de la nue-
va inserción del músculo vasto interno. Si el músculo no se avanza distalmente de forma suficien-
te, no se alargará de forma eficaz y por lo tanto no desarrollará suficiente fuerza dinámica como
para corregir el problema de la mala alineación. Si se traslada demasiado distalmente la unidad
musculotendinosa, puede producirse rotación de la rótula. Esto puede exacerbar una condrosis
femoropatelar preexistente (fig. 7-7).
Es necesario fijar de forma segura el músculo trasladado distalmente para impedir la avul-
sión del músculo en la rótula. Si ocurriera esto, se fracasaría. Además, este problema de esperar
a que consolide el hueso con el tendón suele causar cierto deterioro de la superficie cartilaginosa

119
ya enferma. La atrofia muscular y la rigidez articular son problemas que se asocian a la rigidez por
inmovilización que suele ser necesaria tras este tipo de intervención.

FIG. 7-7. Realineación proximal. Se combina la liberación del


retináculo lateral con el avance del músculo vasto interno
oblicuo en la rótula. Si se sobrecorrige, el avance del vasto
interno puede provocar inclinación interna de la rótula y dete-
rioro precoz del cartílago. (Paulos, L.; Rusche, K.; Johnson, C,
y cols.: Patellar malalignment: a treatment rationale. Phys.
Ther., 60: 1629, 1984.)

Procedimiento de realineación en tubo

En el intento de acortar el período de inmovilización y evitar el traumatismo sobre una estructura


medial ya débil, el procedimiento de realineación en tubo intenta la realineación quirúrgica a nivel
de las estructuras laterales. En vez de alargar o fortalecer el músculo con el avance interno, esta
alineación quirúrgica corrige la patología del movimiento cambiando el vector de tracción del me-
canismo del cuádriceps. El ángulo de movimiento de la rótula, o ángulo Q, representa el ángulo
descendente de la tuberosidad tibial y ascendente del mecanismo del cuádriceps en la dirección
de la tracción de las fibras. Si se cambia la dirección de tracción del cuádriceps, se altera el ángu-
lo Q y se afecta el movimiento de la rótula. Éste es el resultado esperado de la realineación proxi-
mal en tubo. Liberando la musculatura lateral y plegándola sobre el músculo crural, se cambia la
dirección de la tracción y se corrige la mala alineación de la rótula (fig. 7-8).

FIG. 7-8. Alineación distal de Goldthwait. En los adolescen-


tes, el tubérculo tibial no se altera debido a las potenciales
alteraciones del crecimiento. Por el contrario, la mitad del
tendón patelar se ajusta a la disminución del ángulo Q. (Pau-
los, L.; Rusche, K.; Johnson, C; y cols.: Patellar malalignment:
a treatment rationale. Phys. Ther., 60: 1631, 1984.)

120
No es necesario inmovilizar la rodilla durante el período de cicatrización de la herida. El úni-
co vendaje posoperatorio necesario es un vendaje de Robert Jones voluminoso. Los ejercicios de
flexión y de fortalecimiento del cuádriceps se suelen empezar precozmente a la segunda semana.
A la sexta, es posible la actividad diaria normal.
Esta recuperación precoz y rápida tiene ventajas teóricas sobre el avance medial; sin em-
bargo, debe tenerse cuidado con el músculo. Una realineación demasiado distal puede provocar la
inclinación de la rótula provocando una mala posición del movimiento de la rótula.

DESCOMPRESIÓN DE LA RÓTULA Y TÉCNICAS DE SUPERFICIE

Si la superficie femoropatelar sigue estando lesionada o sintomática a pesar de un correcto movi-


miento y alineación de la rótula, el tratamiento de la superficie cartilaginosa dolorosa se convierte
en un prerrequisito necesario. Para aliviar el malestar de la superficie lesionada, puede tratarse el
cartílago rotuliano de diversas formas: 1) afeitado de la rótula, espongialización y patelectomía, y
2) descompresión de la rótula mediante elevación del tubérculo tibial.
Estas técnicas suelen realizarse tras intentos quirúrgicos previos de corregir la condrosis
femoropatelar mediante realineación. La mayoría de las veces se han realizado intentos quirúrgi-
cos múltiples intentando aliviar el dolor de estos pacientes. Estas técnicas son un intento de salvar
la articulación funcional de la rodilla que ya no duele. El uso continuado de estas operaciones está
significativamente influenciado por los efectos a largo plazo de la intervención de la rodilla. Cuan-
do se reconoce el mayor éxito del tratamiento primario de la patología femoropatelar, estas opera-
ciones demuestran ser innecesarias.

Afeitado de la rótula

La cirugía de la superficie articular enferma tiene como objetivo cambiar el movimiento de la rótula
y alterar las fuerzas anormales que causaron la lesión de la superficie articular. Aunque se espera
que este tratamiento de la rodilla pare la progresión de la enfermedad de la superficie de la rodilla,
la mayoría de las veces la lesión es extensa o el proceso no está completamente relacionado con
la mala alineación de la rótula. En tales casos, es necesario el ataque directo de la superficie en-
ferma. Una forma de tratamiento de la superficie condrítica es el afeitado de la superficie rotuliana
por vía artroscópica o artrotómica.
La técnica del afeitado de la rótula es relativamente simple y se puede realizar bajo aneste-
sia local o en base ambulatoria. Con frecuencia, se combina con otras técnicas de realineación y
con artroscopia de operaciones. La superficie de la rótula lesionada aparece desflecada. Se cree
que esta superficie rugosa es responsable de las sensaciones de crepitante que el paciente suele
experimentar con la extensión de la rodilla. Además, la superficie rugosa parece tener partículas
articulares que causan sinovitis de la parte interior de la rodilla y que posiblemente contribuyen al
desarrollo de cuerpos libres en el interior de la rodilla. Al afeitar el cartílago enfermo y desflecado
para conseguir un cartílago sano, se intenta revertir estos síntomas.
Los trabajos clínicos y de laboratorio han demostrado que las técnicas de afeitado suelen
dar resultados pasajeros. No existe evidencia que apoye la creencia de que el afeitado estimula la
producción de nueva superficie de cubrimiento. En los casos avanzados, la eliminación de todo el
cartílago fíbrilado es comparable a la exposición del hueso subcondral, ya que existen grietas y
fisuras que se extienden en profundidad. El éxito a corto plazo de esta técnica es eliminar los res-
tos que podrían entrar en la articulación en los meses siguientes. Así, esta técnica se realiza rara-
mente como procedimiento aislado.

121
Espongialización

Hace varios años, para retapizar la superficie de las articulaciones gastadas, Pridie sugirió el
método de la perforación de la placa subcondral para que se formara tejido fibroso. Esta condrec-
tomía localizada o eliminación de la superficie lesionada y exposición del hueso subcondral vascu-
larizado provoca el crecimiento de tejido fibroso, con lo que potencialmente se formaría una nueva
superficie más lisa.
Al igual que en otras intervenciones de retapizado de la rótula, esta operación se suele reali-
zar junto con otras intervenciones. En esencia, la intervención se realiza mediante una pequeña
incisión rotuliana o, si el cirujano posee los instrumentos adecuados, mediante acceso artroscópi-
co. Se visualiza la superficie de la rótula y se valoran las áreas de lesión. El área afectada suele
ser más blanda que el cartílago que la rodea, con diversos grados de desorganización de la super-
ficie. A veces existen zonas de menor lesión o fibrilación superficial que no se tocan. Se puede
realizar la condrectomía en las regiones de destrucción profunda de la superficie.
En las áreas afectadas se realiza una incisión vertical hasta el hueso subcondral. Esto es
fácil de realizar con una cuchilla pequeña, un bisturí o un instrumento artroscópico especial. Se
elimina toda la superficie articular dañada. Se rasca el hueso subcondral y se desbrida de su capa
superficial para eliminar todo el tejido muerto y las capas avasculares. Con un perforador de alta
velocidad se practican tantos agujeros como sea posible. Estos agujeros deben perforar la capa
subcondral ósea para que se pueda formar nuevo tejido.
Posoperatoriamente, se le coloca al paciente un vendaje compresivo para impedir que se
forme hemartrosis. Se aconsejan ejercicios de AM pasiva precoces para favorecer el crecimiento
del nuevo tejido de forma ordenada y correcta. La eficacia de la carga del peso corporal precoz es
muy controvertida y debería practicarse según dicten las lesiones en particular.
La evaluación microscópica de las muestras histológicas parece indicar que la intervención
provoca crecimiento de tejido fibroso que bajo ciertas circunstancias sufre un proceso de organi-
zación. No todas las áreas de legrado y perforación parecen regenerarse y comportarse de la
misma manera. Algunos pacientes evolucionan de forma sorprendentemente buena, mientras que
otros presentan crecimiento desorganizado del tejido que tiene poca capacidad funcional. Una
mayor experiencia clínica con esta técnica representaría una ayuda sustancial al paciente con
rótula gravemente dañada porque preserva la integridad geométrica de la rodilla y permite la posi-
ble regeneración de la superficie.

Patelectomía

A pesar de que existen múltiples intervenciones posibles en el caso de rótulas gravemente lesio-
nadas o dañadas, el cirujano muchas veces se ve obligado a eliminar la rótula como única solu-
ción. Esta intervención, la patelectomía, es poco frecuente hoy en día, pero se sigue realizando en
pacientes con dolor secundario a deterioro artrítico intratable. Técnicamente, la patelectomía es
una operación sencilla; sin embargo, es necesario prestar atención a los detalles.
En esencia, se saca la rótula de los tejidos que la rodean. En el lugar donde se ha extraído
la rótula, el cuádriceps se dedica a solucionar la laxitud del tejido creando una rótula artificial de
tejido blando a partir de los restos en el cuádriceps. Tras la intervención se aplica un yeso durante
3 o 4 semanas y se realizan ejercicios activos de fortalecimiento del cuádriceps hasta completar la
rehabilitación de la rodilla.
Según publicaciones previas sobre pacientes sometidos a patelectomía, los resultados son
insatisfactorios en un tercio de estos pacientes a los 7 años de seguimiento. La causa de estos
resultados y la alta incidencia de insatisfacción por parte del paciente sometido a esta técnica son
comprensibles si se analizan la biomecánica de la rodilla y los cambios que se producen después
de la patelectomía (fig. 7-9).
La reparación cruciforme de la rodilla intenta duplicar las funciones de la rótula contrarres-
tando la tensión del tendón rotuliano y preservando la acción de gancho del vasto. Los resultados
de esta técnica a largo plazo apoyan su duración. Sin embargo, al estudiarla de cerca se eviden-

122
cian varios factores importantes. El análisis mecánico realizado por Steurer y colaboradores revela
un centro de instante muy anormal al final de los 60° de extensión [12]. En esta área de extensión
existe una falta de movimiento sincrónico entre la tibia y el fémur. Existe una fuerza persistente a
nivel de la superficie de la articulación que podría ser la causa de la lesión del cartílago articular.
Es evidente la importancia de mantener la integridad de la rótula si se desea preservar la bio-
mecánica normal de la articulación. No es lógico esperar que la rehabilitación del cuádriceps o su
participación restaure la biomecánica de la rótula.
La lesión del cartílago articular de la rodilla tras la patelectomía parece estar relacionada con
dos factores. En primer lugar, todos los cambios parecen relacionarse con el tiempo. Cuanto más
tiempo haya pasado tras la patelectomía, más severos son los cambios. En segundo lugar, el pa-
ciente en el que preexistían cambios degenerativos panarticulares de la rodilla, los resultados de
la intervención son menos satisfactorios. Parece ser que las rodillas con lesión panarticular pre-
existente no toleran los cambios mecánicos que se producen tras la patelectomía.
Con la evidencia de que los cambios degenerativos tras la patelectomía son progresivos, se
supone que los resultados de este procedimiento rendirán mejorías muy limitadas a largo plazo.
En vistas a las alteraciones biomecánicas que se aprecian actualmente en la rodilla tras la pate-
lectomía y las nuevas técnicas de artroplastia articular, las indicaciones de la patelectomía son
cada vez más limitadas.

FIG. 7-9. Valoración radiográfica de un paciente sometido a patelectomía por artrosis femoropatelar severa.

Osteotomía de Maquet

Actualmente se cree que la osteoartritis es una alteración del equilibrio que existe entre las tensio-
nes aplicadas al cartílago articular y su resistencia. Se ha mencionado la solución de escindir la
rótula para presentar los problemas que se asocian a esta técnica. Un tratamiento alternativo que
preserva la rótula es disminuir las fuerzas y las tensiones articulares de la articulación femororrotu-
liana. Con la intención de preservar la integridad estructural de la rótula, el cirujano puede intentar
aliviar el dolor de la condrosis femoropatelar o el de la osteoartritis de la rodilla elevando el tubér-
culo tibial.
El análisis matemático de las fuerzas que actúan en la articulación de la rodilla revela que
avanzando 2 cm la tuberosidad tibial se reduce la fuerza femoropatelar en cerca de un 50 %.
También disminuye la fuerza tibiofemoral. Con esta elevación, sería de esperar una dramática
disminución del dolor de la artritis femoropatelar.
La operación se suele realizar a través de una incisión lateral en línea recta paralela a la
cresta de la tibia. Se realizan múltiples perforaciones conectadas con un osteotomo recto para
perforar la corteza de la tibia. La longitud de la corteza tibial elevada suele ser de 11 cm. Es más
amplia en el extremo proximal, a nivel de la inserción del tendón rotuliano, y se estrecha distal-
mente. Si la operación se realiza con cuidado, la cresta tibial se eleva distalmente; por lo tanto,
nunca se desprende completamente el hueso tibial osteotomizado de la tibia. Se coloca un injerto
de hueso ilíaco para mantener el tubérculo tibial elevado en su nueva posición y el vacío entre la
tibia y la cresta elevada se puede rellenar con más injerto óseo para favorecer la consolidación.
Se coloca un fijador interno si el tubérculo tibial es inestable en su nueva posición.

123
Esta operación tiene dos complicaciones importantes: 1) la elevación del tubérculo tibial su-
perior a 2 cm puede producir necrosis de la piel que requiera injerto cutáneo, y 2) el uso de herra-
mientas potentes para osteotomizar el tubérculo o el rechazo del injerto pueden provocar la reab-
sorción del hueso del tubérculo o una falta de unión dolorosa (fig. 7-10). Cualquiera de estas com-
plicaciones requiere o una nueva intervención o una recuperación prolongada. Mediante una
técnica cuidada y el manejo meticuloso de los tejidos pueden evitarse estos problemas.
Si la fijación está segura después de la intervención, se coloca en la rodilla un vendaje com-
presivo y se aconseja la movilización precoz. La carga del peso corporal puede empezarse y pro-
gresar rápidamente en un período de 3 semanas. Cuando se cargue todo el peso del cuerpo el
paciente puede volver a su actividad normal. La elevación del tubérculo produce únicamente una
ligera deformidad estética, pero no limitación física. La importante mejoría del dolor preservando
los principios biomecánicos hace que esta operación sea aconsejable en los pacientes con males-
tar femoropatelar secundario a deterioro articular.

FIG. 7-10. Valoración radiográfica del estado de un paciente tras procedimiento de Maquet para disminuir
la presión en la articulación femoropatelar.

RESUMEN

El tratamiento correcto de la patología femororrotuliana requiere el conocimiento de la naturaleza


patológica de la enfermedad y de la mecánica que implica. Para que tenga éxito, el tratamiento de
la enfermedad femoropatelar requiere la integración de una buena técnica quirúrgica, la elección
de los procedimientos adecuados y un programa de rehabilitación bien planteado. El objetivo del
médico y del terapeuta es aliviar la sintomatología del paciente sin escarbar en los procesos pre-
existentes. Con el creciente conocimiento de la complejidad de la mecánica de la rodilla y de la
morbilidad de ciertas técnicas quirúrgicas, el primer paso en el manejo del paciente con dolor en la
articulación femoropatelar no es la cirugía, sino la rehabilitación y el fortalecimiento de los apoyos
musculares dinámicos de la rodilla.

124
LECTURAS SUGERIDAS

1. Bentley G, Dowd G: Current concepts of etiology and treatment of chondromalacia patellae. Clin Orthop
Rel Res 189
2. Brown, et al: The Elmslie-Trillat procedure: evaluation in patellar dislocation and subluxation. Am J
Sports Med 12
3. Compere CL, et al: A new method of patellectomy for patellofemoral arthritis. J Bone Joint Surg [AM]
61
4. Ferguson AB: Elevation of the insertion of the patelloligament for patellofemoral pain. J Bone Joint Surg
[AM] 64
5. Ficat P, Hungerford D: Disorders of the Patellofemoral Joint. Williams & Wilkins, Baltimore
6. Grood ES, et al: Biomechanics of knee extension exercise. J Bone Joint Surg [AM] 66
7. Insall JN, Aglietti P, Tria AJ: Patellar pain and incongruence. Clin Orthop Rel Res 176
8. Malek MM,-Mangine RE: Patellofemoral pain syndromes: a comprehensive and conservative approach.
J Orthop Sports Phys Ther 2
9. Paulos L, Rusche K, Johnson C, et al: Patellar malalignment: a treatment rationale. Phys Ther 60:1624
10. Ramanathan EBS: The treatment of patellar instability by lateral release. J Bone Joint Surg [Br] 66
11. Simpson LA, Barret JE: Factors associated with poor results following arthroscopic subcutaneous lat-
eral retinacular release. Clin Orthop Rel Res 186
12. Steuer, PA, Gradison, IA, Hoyt, WA, Mummerto, C, Patellectomy: A clinical and biomechanical evalua-
tion. CCIN Orthop Rel Res 144
13. Wendt PP, Johnson RP: A study of quadriceps excertion, torque, and effect of patelleotomy on cadaver
knee. J Bone Joint Surg [Am] 67

125
Capítulo 8

VISIÓN QUIRÚRGICA Y PROCESO


DE REHABILITACIÓN
DE LA REPARACIÓN LIGAMENTOSA

TERRY MALONE

Con demasiada frecuencia no se le da la suficiente importancia a la rehabilitación en la literatura y


en las presentaciones sobre ortopedia. En una presentación de dos horas sobre la técnica quirúr-
gica sólo se le conceden de 5 a 10 minutos al cuidado posoperatorio, incluida toda la rehabilita-
ción. Si queremos que el paciente reciba los mejores cuidados, se le debe conceder igual aten-
ción. En 1980, Hughston afirmó: «A mi parecer, la rehabilitación es responsable del 50 % de los
resultados tras una intervención o lesión» [1].
Los procesos de rehabilitación implican a todos los individuos del grupo: cirujanos, terapeu-
tas y pacientes. Los objetivos y aspiraciones de cada paciente deben compartirse con los del ciru-
jano y fisioterapeuta si se quiere desarrollar un programa de rehabilitación realista. Los objetivos
son, a corto y largo plazo, determinantes y realistas. Opino que la rehabilitación debe basarse en
las necesidades específicas del individuo según los principios de la AEDL: Adaptación Específica
a las Demandas Impuestas. Esta adaptación puede cumplirse sencillamente utilizando una pro-
gresión funcional [2].
Los programas de rehabilitación se desarrollan integrándose en los principios mencionados
en un concepto de fase. Diversos autores [3, 4] han desarrollado el concepto de fase describién-
dolo como el intento de integrar las limitaciones de tiempo de la cicatrización del tejido con el man-
tenimiento de la función. Las fases de la rehabilitación permiten la presentación de guías genera-
les y no de estrictos protocolos. Los terapeutas tienen la culpa de desear la respuesta cuando
existen vañas respuestas posibles y adecuadas. Esto es particularmente cierto porque el proceso
de la rehabilitación raramente trata un solo problema, sino que implica la ciencia básica de las
estructuras anatómicas y los factores psicológicos. La tabla 8-1 presenta la guía del programa de
rehabilitación de cinco fases que utilizo yo. No se citan los elementos del tiempo, ya que se men-
cionarán en los protocolos de rehabilitación específicos para cada una de las técnicas. El éxito de
la rehabilitación dependerá del conocimiento del terapeuta de la biomecánica de la función articu-
lar, las limitaciones de tiempo de la cicatrización tisular, los efectos del ejercicio en el tejido intraar-
ticular y la metodología quirúrgica.
En la tabla 8-2 presentamos una progresión funcional general de las alteraciones de la rodi-
lla. Esta progresión se utiliza junto con las fases de rehabilitación que se dan en la tabla 8-1. Es
importante que se controle a los pacientes de cerca durante la rehabilitación para determinar
cuándo exceden sus capacidades o limitaciones fisiológicas. Se recomienda el control de diversos
parámetros específicos: tumefacción, derrame, inflamación, dolor (inmediato y residual), amplitud
de movimiento (AM), reacción psicológica al ejercicio y compromiso funcional. Evidentemente,
estos parámetros se diseñan para valorar el efecto total del proceso de la rehabilitación y no para
concentrarlos en una sola determinación. Es importante ver al paciente en su totalidad para que
pueda volver a su medio funcional; «la rehabilitación debe degenerar en la función».

126
TABLA 8-1. Fases de la rehabilitación

Fase Problemas Actividades

1 Inflamación AM controlada
Cicatrización tisular Cicatrización primaria
Mantenimiento funcional

2 Maduración tisular AM Controlada


Fuerza y resistencia Muletas
Desarrollo protegido Caminar

3 Maduración Actividad protegida


Función básica Función ligera protegida
Adquisición/readquisición habilidades

4 Progresión funcional Rehabilitación avanzada


Vuelta al medio Vuelta a la función
Vuelta a la competición

5 Deporte fin de semana Mantenimiento del nivel de actividad


Esfuerzo consistente Rehabilitación continuada
Temporada/fuera de temporada

TABLA 8-2. Progresión de la rodilla: progresión funcional

1. Amplitud de movimiento.
2. Fuerza.
3. Carga del peso corporal progresiva.
4. Actividades de equilibrio: propiocepción.
5. Fortalecimiento funcional (secuencia de caminar).
6. Carrera lenta en línea recta (para alteraciones no meniscales).
7. Carrera en línea recta.
8. Carrera rápida.
9. Salto.
10. Agilidad (figura en 8, paradas progresivas, etc.).
11. Actividades específicas según el deporte del individuo.
12. Vuelta al deporte/competición o medio recreacional.

Las intervenciones quirúrgicas de la rodilla pueden clasificarse en reparaciones y recons-


trucciones. Reparación indica la intervención dirigida a devolver la continuidad de la estructura
implicada, mientras que reconstrucción significa sustitución del tejido de la estructura implicada o
afectada. La selección del procedimiento depende de las propiedades reparadoras de la estructu-
ra y de las demandas a las que se le someterá después de la intervención. Así, debe elegirse el
procedimiento adaptándose a la patología y al paciente. No debe permitirse la patología de la re-
gla sin que se hayan evaluado las demandas a las que se va a someter la estructura reparada o
reconstruida.
En los procedimientos reconstructores se diferencia aún más la cirugía. Estos procedimien-
tos pueden clasificarse en extraarticulares, intraarticulares o combinados (fig. 8-1).

127
FIG. 8-1. Clasificación del método de reconstrucción del ligamento: (A) extraarticular; (B) intraarticular; (C)
procedimiento combinado. (Fig. A de Andrews, J. R.; Sanders, R. A., y Morin, B.: Surgical treatment of an-
terolateral rotatory instability: a follow-up study. Am. J. Sports Med., 13: 112,1985.)

Los procedimientos extraarticulares suelen ser menos difíciles de realizar y alteran menos
las superficies articulares, con lo que se consigue una vuelta más rápida a la función. Los puntos
negativos de las técnicas extraarticulares son la fuerza disponible de los tejidos y la necesidad de
que el tejido deba realizar actividades funcionales adicionales. La técnica intraarticular lleva el
tejido por la articulación para sustituir una estructura incompetente. Estas técnicas son a veces
difíciles de realizar y consumen mucho tiempo; requieren la colocación precisa de injertos y un
proceso de rehabilitación muy largo (fig. 8-2).

128
FIG. 8-2. Localizaciones de la colocación del injerto para la reconstrucción del ligamento cruzado anterior
representando las zonas de inserción tibial y femoral. El injerto colocado anteriormente en el fémur (1) pro-
vocará la pérdida de la extensión de la rodilla. El injerto colocado posteriormente (3) provocará la pérdida de
la flexión. El injerto isométrico presenta tensión uniforme en toda la amplitud del movimiento. (Injerto cortes-

Los procedimientos intraarticulares ofrecen una sustitución anatómica de la que se espera


que disminuya la anormalidad de la biomecánica, reduciéndose así el desarrollo de cambios artrí-
ticos precoces. Los procedimientos combinados utilizan el procedimiento extraarticular como una
vuelta atrás, permitiendo que la sustitución intraarticular madure en un medio protegido. Este pro-
cedimiento parece tener una creciente popularidad, ya que puede evitar problemas más difíciles
en la reconstrucción quirúrgica del paciente [5,6].
Se presentan los protocolos de rehabilitación de los siguientes tipos de procedimientos: re-
paraciones capsulares directas, reparaciones/reconstrucciones del ligamento cruzado anterior
(LCA) y reparaciones/reconstrucciones del ligamento cruzado posterior (LCP). Se discute cada
tipo de cirugía con sus implicaciones de rehabilitación. Presentamos las guías generales junto con
las específicas de cada intervención.

REPARACIONES CAPSULARES DIRECTAS

Las reparaciones directas se realizan generalmente en las distensiones de tercer grado del com-
plejo ligamentoso interno de la rodilla. Muy pocas veces es apropiado hablar de alteración única-
mente del ligamento colateral de la tibia cuando se discute una distensión de tercer grado. Otras
estructuras, como el menisco interno, la cápsula interna posterior y el LCA, suelen estar afecta-
dos. La cirugía de estas lesiones debería incluir una exploración precisa para asegurarse de que
se repara cada una de las estructuras implicadas. Hughston hizo hincapié en este proceso,
haciendo especial mención de la función de la cápsula interna posterior, que posteriormente deli-
neó como ligamento oblicuo posterior [7]. Es muy típico en la reparación directa incluir un avance
ligamentoso para tensar una estructura, fijándola con puntos de sutura o grapas.
El tratamiento posoperatorio inmediato está dictado por la gravedad de la patología y las es-
tructuras implicadas. Incluye la inmovilización con yeso a 60° de flexión aproximadamente y rota-
ción interna del pie durante 3 a 4 semanas; sobre todo si está afectado el ligamento oblicuo poste-

129
rior. Esta inmovilización precoz suele seguirse de un vendaje rutinario durante 3 a 4 semanas más
[8,9]. Si sólo se ha afectado el ligamento colateral tibial, se realiza un vendaje rutinario inmediata-
mente después de la intervención que se retira a las 3 o 4 semanas. Existen muchos tipos nuevos
de rodilleras blandas que permiten el movimiento precoz y que se pueden sacar para el cuidado
de la piel (fíg. 8-3). La amplitud de movimiento que permiten estas inmovilizaciones partidas de
forma controlada permite el movimiento fisiológico con protección de las estructuras reparadas.
Sirve para que se realicen fuerzas progresivas al principio, con lo que el ligamento se desarrolla a
lo largo de las líneas de tensión [10-12].

FIG. 8-3. Arnés abierto de Bledsoe de utilización en el período de movimiento inmediato de la recons-
trucción del ligamento. El movimiento está controlado en el plano de la flexión/extensión.

La rehabilitación durante el período de inmovilización estricta consistirá en ejercicios isomé-


tricos de la musculatura del muslo y de la pierna. Se inician los ejercicios isotónicos de la muscula-
tura de la cadera y se mantiene la deambulación sin cargar peso. Cuando se aplica el vendaje
partido se empiezan los ejercicios isométricos de ángulo múltiple y los ejercicios manuales contra
resistencia de la muscultura del muslo. Es esencial cuidar la rodillera para que no se apliquen
fuerzas indeseables.

130
Al quitar el yeso se inicia el período de movilización poniendo atención a la AM activa pro-
gresiva. El fortalecimiento es submáximo, tensando las fibras musculares de tipo 1. Esto se basa
en el trabajo de Costill [13], Eriksson [14] y Haggmark [15], quienes demostraron que la inmovili-
dad afecta muchísimo a la resistencia o al sistema de fibras musculares aerobias. El ejercicio
submáximo permite además limitar la carga de compresión a la que se someten las superficies
cartilaginosas de la articulación, disminuyendo la posibilidad de inducir síntomas de condromalacia
en las fases posoperatorias precoces de la rehabilitación.
El paciente no apoyará el pie durante la parte inicial de esta fase de la rehabilitación. Cuan-
do el paciente empieza a recuperar extensión se empieza a tocar con los dedos de los pies, pro-
gresando luego a empezar a cargar el peso del cuerpo. La recuperación de la extensión no se
forzará, sino que se permitirá para desarrollarse activamente con el uso del mecanismo del cuá-
driceps. Si se afectó el ligamento oblicuo posterior, no se permitirá la actividad de extensión activa
terminal pesada. La vuelta demasiado precoz a las actividades de extensión harán peligrar los
resultados a largo plazo de la estabilidad, permitiendo la rotación externa de la tibia durante la ex-
tensión. Por lo tanto, durante esta fase de movilización de la rehabilitación se aconseja una lenta
vuelta a la actividad de extensión, permitiendo la carga del peso cuando se consiga la extensión
total. La carga total de peso se consigue generalmente a las 2 o 4 semanas, particularmente si se
ha utilizado una rodillera abierta.
El fortalecimiento progresivo se implementa con la siguiente secuencia de contracción mus-
cular: isométricos submáximos de ángulo múltiple, isotónicos e isocinéticos submáximos de ampli-
tud parcial, isométricos máximos de ángulo múltiple, isotónicos e isocinéticos máximos de ampli-
tud parcial, isotónicos e isocinéticos submáximos de amplitud total, isotónicos e isocinéticos
máximos de amplitud total. Esta secuencia permite valorar las pruebas de tratamiento y los incre-
mentos adecuados en los niveles de actividad para conseguirlos sin riesgos.
El ejercicio isocinético sigue la secuencia de contracciones submáximas progresando a con-
tracciones máximas en una AM parcial seguidos de submáximos a máximos en toda la AM posi-
ble. Esta secuencia también debería incluir una secuencia de velocidad. La musculatura inmovili-
zada no suele ser capaz de alcanzar niveles consistentes de torsión a velocidades funcionales
superiores durante las fases precoces de posinmovilización de la rehabilitación. Esto le crea al
paciente el problema de trabajar a velocidades más lentas (60 a 120°/seg) lo que permite una ma-
yor compresión rotuliana en las superficies cartilaginosas de la extremidad afectada. Yo reco-
miendo el uso juicioso de estas velocidades lentas (60 a 120°/seg) usando principalmente con-
tracciones submáximas y controlando cuidadosamente la respuesta del paciente al tratamiento.
Prefiero que el paciente progrese a velocidades mayores (180°/seg o más) en la medida que sea
capaz el paciente de generar valores moderados de torsión, reduciendo así el traumatismo de las
estructuras articulares afectadas de la extremidad inferior. Siempre que se usen isocinéticos en
AM parcial, deben utilizarse velocidades más lentas debido al tiempo que necesita el paciente
para utilizar el brazo de palanca y generar la torsión. Las velocidades usuales para dichas con-
tracciones se encuentran en los límites de 60 a 120°.
A medida que se va consiguiendo la carga del cuerpo, se va prestando atención al desarro-
llo de una fuerza apropiada que permita la deambulación protegida y un aumento del nivel de acti-
vidad. Muchos médicos usan protectores durante esta fase de la rehabilitación, que puede deno-
minarse vuelta a las actividades funcionales ligeras (fig. 8-4).
La actividad protegida permite al paciente empezar aumentando la intensidad del programa
de rehabilitación iniciando actividades funcionales progresivas, incluida la mejora propioceptiva. A
las 4-6 semanas de actividades progresivas el paciente puede alcanzar un nivel avanzado de re-
habilitación. Esencialmente, ya se poseen toda la AM y aproximadamente el 70 % de la fuerza
normal de la extremidad y los niveles de resistencia. Las actividades de natación y ciclismo se
utilizan al máximo, poniendo atención en la progresión funcional, tal como se explica en la tabla 8-
2, pasando del fortalecimiento funcional a las actividades específicas (números 6 a 11). Los valo-
res isocinéticos típicos utilizados para la progresión de la actividad incluyen el 70-80 % de la fun-
ción del cuádriceps y poplíteos antes de iniciar las actividades de correr/saltar/saltos sobre un pie.
Antes de iniciar las actividades de agilidad y las actividades específicas de cada deporte particular
de cada paciente, es necesario un 80-90 % de función y aproximadamente un 90 a 100 % antes

131
de volver a la competición. La valoración de la función muscular implica valorar a múltiples veloci-
dades (60, 180, 240 y 3007seg), dándole mayor importancia a las velocidades más funcionales de
240 y 300°/seg. Es importante controlar la tolerancia del paciente y la respuesta al ejercicio y dis-
minuir la intensidad siempre que aparezca dolor residual o tumefacción/derrame.

FIG. 8-4. Arnés de desrotación de Lenox Hill, para su uso funcional en la protección de la reparación del
ligamento en la fase precoz. (Lenox Hill Hospital, New York.)

Para incluir este protocolo de rehabilitación en el concepto de fases, tal como recomienda la
tabla 8-1, se incluirá la fase 1 durante las 3-4 semanas tras la cirugía. La fase 2 se inicia durante
el tiempo de la rodillera abierta y se mantiene durante el período de movilización precoz (es decir,
aproximadamente a las 8-10 semanas de la intervención quirúrgica). La fase 3 empieza a las 8-10
semanas de la intervención y se mantiene aproximadamente durante 4-6 semanas. La fase 4, o
rehabilitación avanzada, empieza a los 3-4 meses de la intervención y continúa aproximadamente
durante 6-8 semanas. La fase 5, o programa de mantenimiento, empieza aproximadamente a los
6 meses, esperando que el paciente tenga el 90 o 100 % de nivel funcional, según la prueba iso-
cinética, y capacidad funcional.
Para la rehabilitación de los pacientes con lesiones capsulares médicas, ofrezco las siguien-
tes recomendaciones:

1. Recuerde fortalecer aducción y rotación tibial interna.


2. Cuidar la forma de correr, mantener el pie en posición de contacto de los dedos siempre
que sea posible.
3. Utilizar zapatillas de tenis o calzado sin clavos al iniciar la actividad de carrera y vuelta
precoz al medio habitual.
4. Usar abrazadera de desrotación o protector lateral en los pacientes en que se puede de-
mostrar un beneficio.

132
5. Mucho cuidado en forzar la extensión terminal si existe afectación capsular interna poste-
rior.
6. Asegúrese de incluir las actividades propioceptivas para mejorar el desarrollo/redesarrollo
de la aferencia mecanorreceptora.
7. Use una secuencia progresiva de actividad y controle cuidadosamente la respuesta del
paciente a la progresión [2, 16].

Estas medidas aplicables a la reparación de la cápsula medial también se aplican en todos


los protocolos de rehabilitación isocinética con múltiples velocidades y que se suele denominar
espectro de velocidad de la rehabilitación. Davies popularizó este término que implica la realiza-
ción de diversas pruebas de contracciones con intervalos de 30° (desde 60 hasta 3007seg) [17].
Con frecuencia, el énfasis en el espectro de velocidad se pone en las velocidades altas de la fun-
ción, con grupos múltiples a 180, 210, 240, 270 y 300°. Numerosos autores han recomendado
dicho protocolo y han demostrado su validez [17-19]. Otros individuos incluyen grupos a 60, 120 y
180° a 300°/seg con 30° de incrementos en el entrenamiento de ejercicios de espectro de veloci-
dad, poniendo así atención en las velocidades funcionales.
Una nueva herramienta adicional para objetivizar los resultados de la prueba de Cybex es la
interfase de computadores con el dinamómetro Cybex II, que aporta mucha más información y
medidas más sensibles. Estos parámetros incluyen la potencia media, la energía de aceleración
de la torsión (cargando energía a medida que se utiliza el brazo de palanca) y las determinaciones
del trabajo. Las determinaciones reales del trabajo de los extensores y flexores permite una mayor
sensibilidad en la evaluación de la función muscular y comparaciones mucho más apropiadas de
la eferencia muscular. El uso del computador, además, hace que las determinaciones de la resis-
tencia tengan más significado, ya que se pueden comparar las contracciones precoces con las
tardías. En lugar de ver la fuerza y la resistencia como parámetros principales, creo que en el futu-
ro la potencia media y el trabajo serán determinaciones más valiosas y sensibles.

LIGAMENTOS CRUZADOS

Los ligamentos cruzados siguen siendo un problema difícil en la ortopedia. Muchos autores ya han
descrito la complejidad de estas estructuras [20-23]. La estabilidad de la rodilla ha dado mayor
importancia a las múltiples funciones de estos ligamentos. Noyes expresó esta delincación funcio-
nal como el concepto de las limitaciones primarias y secundarias [24]. Los ligamentos son parte de
un mecanismo de control fino de la biomecánica de la rodilla. Cada elemento del complejo de la
rodilla (arquitectura ósea y meniscal, complejo ligamentoso, integridad nerviosa, musculatura)
puede completar su función si existen una biomecánica y función normales. Si algún elemento es
incapaz de realizar su papel, se producen biomecánicas y funciones anormales. Es necesaria la
sustitución con limitaciones secundarias si algún elemento es incapaz de realizar su función. Si
existen limitaciones secundarias inadecuadas, pueden producirse cambios degenerativos preco-
ces y lesiones de otras estructuras. Todo fue demostrado fehacientemente por Lynch [25].
La técnica quirúrgica en el desgarro de los ligamentos cruzados depende del tipo y localiza-
ción del desgarro, edad del paciente, nivel de actividad que realiza el paciente y nivel de motiva-
ción del paciente [26]. Se debe discutir la técnica quirúrgica o cualquier otro tratamiento de la le-
sión de los ligamentos cruzados para que el paciente conozca las implicaciones de la técnica se-
leccionada. Tal como ya hemos dicho, existen tres técnicas quirúrgicas básicas: extraarticular,
intraarticular y combinada. Un elemento vital para que el tratamiento del paciente con lesión de los
ligamentos cruzados tenga éxito es realizar un examen completo de la rodilla. La técnica quirúrgi-
ca debe seleccionarse, no sólo en el conocimiento de los elementos anteriores, sino también con
el conocimiento del verdadero cuadro patológico [27, 28]. El reconocimiento y tratamiento de las
inestabilidades rotatorias ha mejorado mucho el tratamiento que reciben los pacientes con inesta-
bilidades ligamentosas de la rodilla (fig. 8-5) [29]. Las implicaciones de las inestabilidades rotato-
rias se han aclarado cada vez más gracias al uso de las técnicas reconstructoras practicadas du-
rante los años 70 [30-32] y la experiencia clínica conseguida con su seguimiento a largo plazo [33-

133
36]. Esta experiencia clínica conseguida durante la pasada década ha permitido un gran refina-
miento y una mejor selección del tratamiento global del paciente, incluyendo una rehabilitación
más apropiada después del tratamiento conservador o del tratamiento quirúrgico [2, 3, 37].

FIG. 8-5. Tipos de inestabilidad de la rodilla. La descripción del movimiento depende del movimiento de la
tibia sobre el fémur. (McCluskey, G., y Blackburn, T. A.: Classification of knee ligament instabilities. Phys.
Ther., 60: 1980.)

REPARACIONES DEL LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR: RECONSTRUCCIONES


INTRAARTICULARES

La historia de las reparaciones del LCA es larga y llena de problemas. Con el trabajo de
O’Donoghue en los años 50 [38, 39], empezó una nueva era. Este trabajo estuvo precedido por
las contribuciones de Hey-Groves y Palmer [40, 41]. La mayoría de los procedimientos quirúrgicos
utilizados actualmente se habían intentado en el pasado, pero nuestro mejor conocimiento de la
anatomía, biomecánica, rehabilitación y función ofrece mejores resultados.
Desde siempre, las reparaciones ligamentosas directas producen mejores resultados que
las últimas tendencias quirúrgicas, ya que las características únicas del LCA no permiten una sim-
ple sustitución ni que se produzca la cicatrización [5, 38, 42, 43]. Ello ha llevado a que se reco-
mienden las técnicas extraarticulares dinámicas en presencia de desgarros del LCA y de otros
estabilizadores secundarios [5, 33, 35]. La rehabilitación que se presenta es para el paciente so-
metido a reparación directa del LCA con aumento, sobre todo porque el protocolo es bastante si-
milar a la reparación directa sin aumento de la reconstrucción intraarticular.

Tratamiento posoperatorio inmediato

El paciente no debe cargar peso y se le inmoviliza con un yeso o arnés durante 3 semanas. Se de-
termina la posición de flexión según la afectación capsular y el tipo de aumento realizado. Normal-
mente, en este período inicial se utiliza la flexión de 30 a 60°. Se usan los ejercicios de co-
contractura isométricos del cuádriceps y musculatura poplítea para disminuir el desplazamiento an-
terior de la tibia [3, 37]. La función de la parte superior del cuerpo y de la extremidad contralateral se
mantiene con otros ejercicios para fortalecer de forma cruzada y obtener un mantenimiento adecua-
do [3]. A medida que se diseñan técnicas para favorecer la consolidación hueso con hueso/fijación

134
del aumento, a las 3 semanas se inicia el movimiento activo en una amplitud de movimiento protegi-
da de 45 a 90°, mientras se sigue llevando el yeso o el corsé (fig. 8-6).
A veces, el paciente se da cuenta de que la progresión del movimiento se tolera mejor a
través de una secuencia de 60 a 90° durante 10 días, seguido de otra secuencia de 45 a 90°. Este
movimiento precoz es activo o activo/asistido, nunca forzado. El objetivo no es fortalecer o romper
la reparación, sino mantener la fisiología articular y obtener fuerzas suaves para que empiece el
proceso de remodelación. Dada la amplitud específica del ejercicio isométrico, se usan varios pun-
tos de la AM como zonas de contracción para conseguir un mantenimiento más adecuado y el
fortalecimiento, pero, siempre que sea posible, se realizan como co-contracciones.

FIG. 8-6. A los pacientes se les permite realizar movimiento activo en amplitud de movimiento protegida a
las 3 semanas de la reparación del ligamento cruzado anterior. La amplitud de 90° (A) a 45° (B) es mucho
menos forzada para el ligamento en cicatrización. Se les permite a los pacientes sacarse el arnés abierto
varias veces al día para realizar el ejercicio; sin embargo, el ejercicio se realiza fijando un horario.

Retirada del yeso: inmovilización precoz

Durante este período se hace hincapié en la AM activa con extensión, realizada de forma lenta
pero progresiva. Normalmente, el paciente lleva un vendaje que controla la AM y previene de una
vuelta demasiado rápida de la extensión, además de servir como protección de las estructuras
inmaduras que se encuentran en esta situación sometidas a fuerzas adicionales. Estas fuerzas
pueden ser progresivas, pero se deben manejar correctamente, sobre todo durante este período.
Se empieza a apoyar el pie para iniciar la carga del peso corporal cuando el paciente consigue
una extensión y amplitud adecuadas con control del mecanismo extensor. Este período suele ser
de 3 a 4 semanas y culmina cuando el paciente puede dejar las muletas.

Actividades diarias ligeras protegidas

El paciente ahora ya puede nadar y hacer bicicleta u otras actividades de resistencia para mejorar
el reclutamiento de las fibras musculares de tipo 1 [13-15]. Se sigue impidiendo la extensión com-
pleta con un vendaje, particularmente durante los movimientos funcionales. La utilización de la
bicicleta se usa, según describió McLeod, manteniendo el asiento bajo durante la fase precoz del
proceso para disminuir las fuerzas a las que se somete el LCA (fig. 8-7) [45].

135
FIG. 8-7. Las actividades protegidas precoces se pueden reali-
zar con una bicicleta fija. (Filtran es un producto de Cybex,
división de Lumex.)

La natación se permite únicamente con las brazadas básicas; no se permiten los tipos
anormales de brazada. En los pacientes que no eran buenos nadadores antes de la intervención,
se recomienda el uso de flotadores. No se permiten los ejercicios de extensión terminal como en
el tipo de resistencia progresiva usual. No se realizan los ejercicios isotónicos e isométricos en los
últimos 30 a 40° del movimiento si no es en forma submáxima [3, 46]. Si el paciente tiene dificulta-
des para recuperar la extensión, se usa la extensión terminal de Don Tigney [47]. Estos ejercicios
cierran la cadena cinética de la extremidad inferior, permitiendo así que la musculatura poplítea
funcione como extensora de la rodilla y disminuya el cajón anterior mientras se consigue la exten-
sión terminal activa. Yo recomiendo utilizar una goma quirúrgica atada alrededor de la mesa de
tratamiento y detrás del espacio poplíteo a la vez que el paciente intenta extender la rodilla con el
pie fijo haciendo resistencia al tubo (fig. 8-8). Se aconseja el trabajo activo de los poplíteos, pero
no se realiza la prueba máxima de la musculatura hasta los 5-6 meses después de la intervención.
Creo que el trabajo máximo, particularmente del mecanismo del cuádriceps, en las fases precoces
del período de rehabilitación no está indicado y pone en peligro la integridad de la reconstrucción.

FIG. 8-8. El cierre de la cadena cinética permite el ejercicio de extensión terminal mediante la utilización de
los poplíteos. La rodilla se extiende contra la resistencia de una goma quirúrgica.

136
Rehabilitación progresiva (seis meses)

A los seis meses se instauran los ejercicios isocinéticos completos, utilizando sobre todo el dispo-
sitivo antipresión [48, 49]. Este dispositivo permite disminuir las fuerzas de desplazamiento ante-
rior de la tibia durante el ejercicio isocinético. Ello permite una aplicación progresiva de la fuerza
durante este momento avanzado o progresivo de la rehabilitación. No debe usarse este dispositivo
para conseguir un fortalecimiento demasiado precoz del cuádriceps, sino para conseguir la suma
de estas actividades de forma más segura y apropiada. Cuando se implementa el ejercicio iso-
cinético, se usa un dispositivo antipresión de Johnson para comprobar el exceso de desviación
tibial (fig. 8-9). Se integra el fortalecimiento progresivo más agresivo en el formato de progresión
funcional. Los ejercicios isocinéticos se basan en el programa de espectro de velocidad y por pri-
mera vez se permiten contracciones máximas [17]. Cuando el paciente ha conseguido del 70 al
80 % de los valores isocinéticos normales de la extremidad no afectada, se inicia el ejercicio de
carrera. La mayoría de los médicos recomiendan que el paciente lleve un vendaje durante las pri-
meras carreras y actividades funcionales progresivas [3, 50, 51]. Este período se suele denominar
fase de rehabilitación avanzada, y culmina en la vuelta a la competición si el paciente es un atleta.
La vuelta a la competición será cuando el paciente haya conseguido el 90 % de los valores iso-
cinéticos en la extremidad no afectada (resistencia medida a 180 o 240º/seg, valores pico de tor-
sión a 180 o 240°/seg y 60°/seg). No se permite la vuelta a la competición antes de 9 meses, sean
cuales fueren los valores de la prueba isocinética para que maduren los ligamentos de forma se-
gura [3, 5, 12].

FIG. 8-9. El dispositivo antipresión de Johnson protege el


entrenamiento de extensión mientras se controla el desliza-
miento de la tibia. (Producido por Cybex, división de
Lumex.)

El hito de la rehabilitación tras la reconstrucción/aumento intraarticular es el control de las


fuerzas progresivas. El tiempo y el control de estas fuerzas es lo que hace que el proceso de la
rehabilitación sea tan importante. Larson [5] afirma:
Por lo tanto, nos encontramos ante un dilema confuso en relación a la actividad de la articu-
lación y al ejercicio muscular tras la reparación del ligamento. La respuesta es «justo la cantidad
justa». Las diversas variables en relación con la cicatrización del ligamento, los períodos de inmo-
vilización y el tipo de rehabilitación hacen que la predicción de la fuerza del ligamento reparado y
el éxito final en la obtención de la estabilidad a largo plazo de la rodilla sea casi imposible.
En el trabajo con pacientes sometidos a reconstrucción/aumento del LCA pueden ayudar en
el éxito clínico las siguientes pautas:
1. Control preciso de los pacientes para determinar su reacción a la sesión previa de trata-
miento.

137
2. La fuerza muscular se recupera mucho antes que la fuerza del ligamento; por lo tanto, es
bastante difícil limitar a un paciente joven activo.
3. La educación del paciente es la clave del éxito a largo plazo.
4. La integración del ejercicio y la función pueden conseguir el desarrollo de la integridad
neuromuscular, la cual puede ayudar a obtener la estabilidad funcional. En el proceso de
rehabilitación son necesarios todos los tipos de contracción.
5. Deben aplicarse fuerzas progresivas para permitir un desarrollo normal del aumento y/o
reparación. No fuerce el cuádriceps (contracciones máximas) durante los 6 primeros me-
ses de la rehabilitación.
6. No deben olvidarse el uso juicioso y el control de los ejercicios en los últimos 40° de ex-
tensión.

TÉCNICAS EXTRAARTICULARES

En algunos pacientes, pueden estar indicados los procedimientos extraarticulares que permiten
actividades limitadas o un tiempo limitado de rehabilitación en los pacientes que presentan una
mínima inestabilidad rotacional anterolateral. El desarrollo del pivot es la marca principal de la in-
estabilidad rotacional anterolateral sintomática [31, 52]. Tamea y Henning [53] describieron la pa-
tología mecánica asociada a la maniobra de desviación del pivot. La desviación del pivot se desa-
rrolla debido a las convexidades dobles de la meseta externa de la tibia y el cóndilo externo (fig. 8-
10). A medida que la rodilla se extiende, la banda iliotibial cruza anteriormente al eje de rotación y
sirve para trasladar la tibia anteriormente desde el lado externo de la articulación. A medida que
se produce la flexión, el paciente nota la reducción, ya que la banda iliotibial tira de la tibia hacia
atrás, hacia su posición. Así, el paciente siente una reducción y no una subluxación.

FIG. 8-10. Movimientos de la rodilla del cajón tibial y rotación tibial con ligamento intacto (círculo abierto) y
tras la resección del ligamento (círculo punteado). La laxitud se produjo con el corte selectivo del ligamento
cruzado anterior, la banda iliotibial y la cápsula lateral. (Noyes, F. R.; Grood, E. S.; Suntay W. S., y cols.:
lowa Orthopaedic J, 3:1982.)

138
Se han descrito diversas técnicas quirúrgicas de naturaleza extraarticular [54-56]. Estas
técnicas están diseñadas para impedir la desviación del pivot, pero no son capaces de obtener
una biomecánica normal a través del eje del cruzado anterior de la rodilla. La minirreconstrucción
de Andrews intenta hacerlo de forma extraarticular, pero funciona principalmente como las otras
técnicas —es decir, intentando prevenir la traslación anterior de la tibia por parte de la banda ilioi-
tibial—, impidiendo así el que vuelva a desarrollarse la desviación del pivot.
La rehabilitación tras un procedimiento extraarticular es mucho más agresiva y permite vol-
ver antes al medio funcional; el tejido no necesita madurar y asume sus nuevas funciones. La fun-
ción principal del procedimiento extraarticular es servir como punto de referencia, haciéndose la
fijación después de la intervención y permitiendo el movimiento y la función precoces. Estas técni-
cas pueden ser activas o pasivas, según si se une la banda iliotibial al tubérculo de Gerdy o si se
desinserta distalmente. Es cuestionable si los procedimientos dinámicos son verdaderamente di-
námicos o son intrínsecamente estáticos. El protocolo de rehabilitación para ambos es muy similar
y procede de la siguiente forma.
Desde el día 0 al 10, normalmente se inmoviliza al paciente con un yeso a 60° aproximada-
mente de flexión de la rodilla. Entre el décimo día y la segunda semana se aplica un vendaje
abierto que permite el movimiento entre 60 y 90°. El movimiento en el vendaje abierto se aumenta
cada 10 días para obtener de 10 a 15° de extensión. A las 6 semanas, se retira el vendaje, se ob-
tienen de 30 a 90° y el paciente no cargará el peso del cuerpo durante el período de inmoviliza-
ción, pero se le permitira el ejercicio isotónico e isométrico tal como se ha descrito en las técnicas
intraarticulares. Durante la fase de movilización (a partir de la retirada del vendaje a las 8 sema-
nas), se anima al paciente a que aumente su amplitud de movimiento y a que realice la extensión
activa. La extensión protege las reparaciones, permitiendo la rotación externa de la tibia en los
límites finales de la extensión de la rodilla. Se debe recordar que este paciente no tiene una repa-
ración del LCA o una estructura que deba protegerse; por lo tanto, lo que tenemos que proteger es
la técnica quirúrgica. Durante estas 2 semanas se intenta recuperar la extensión completa de la
rodilla y liberar al paciente de las muletas. Normalmente, a las 2 semanas de retirar el vendaje, el
paciente consigue la extensión completa y cargar el peso del cuerpo. Se añade el fortalecimiento
progresivo, con natación y pedaleo según la sintomatología inflamatoria o dolorosa del paciente.
Normalmente, los ejercicios son submáximos, progresando el paciente desde el nivel submáximo
hasta que consiga el 70-80 % de la extremidad no afectada. En este nivel, se permiten las con-
tracciones máximas y el paciente pasa a un programa de carrera. Esto suele ocurrir a los 4 meses
de la intervención y, en su momento, se añade la progresión funcional. Normalmente, se permite
que el paciente vuelva al medio de competición a los 6 o 9 meses de la intervención, cuando se
han conseguido valores del 90 % de la extremidad no afectada, tal como ya se ha explicado.
La comparación de este protocolo con el intraarticular muestra una progresión más rápida,
ya que el paciente puede volver a actividades ligeras a los 3 meses, disminuyendo mucho el tiem-
po lejos del medio de trabajo. Hago hincapié en que estas técnicas no aportan un éxito adecuado
cuando existen inestabilidades globales o inestabilidades combinadas [33, 36].
La siguiente guía puede ser de utilidad al hacer frente a pacientes que han sido sometidos a
técnicas extraarticulares:

1. La vuelta precoz al movimiento no debe provocar inestabilidad tardía de la rodilla.


2. Debe aconsejarse el ejercicio de extensión terminal en estos pacientes, ya que puede ser
el ejercicio más adecuado para el cuádriceps.
3. Debe mantenerse la rotación externa de la tibia durante la inmovilización, y el fortaleci-
miento de los rotadores externos debe realizarse durante la rehabilitación.
4. El fortalecimiento de los poplíteos y el desarrollo de la integridad neuromuscular pueden
mejorar los resultados globales de esta técnica. Durante la rehabilitación deben utilizarse
todos los tipos de contracción (concéntrica, excéntrica e isométrica).
5. Se consigue el fortalecimiento de los poplíteos corriendo hacia atrás; creo que es aconse-
jable incorporarlo en el programa de estos pacientes [57].
6. El momento más difícil es la movilización precoz, cuando se intenta impedir que el pa-
ciente vuelva a su actividad antes de que haya recuperado la integridad neuromuscular.

139
PROCEDIMIENTOS COMBINADOS

Algunos cirujanos realizan técnicas combinadas (intraarticulares y extraarticulares) cuando el pa-


ciente presenta inestabilidad global o deficiencias del LCA con afectación asociada de los estabili-
zadores secundarios [5,6, 33]. Aunque sería tentador no seguir esta guía, es importante tratar el
procedimiento combinado como procedimiento intraarticular y no como procedimiento extraarticu-
lar. Así pues, el protocolo para las técnicas combinadas es el mismo que el protocolo descrito para
la técnica intraarticular.

Inestabilidad rotacional posteroexterna

La inestabilidad rotacional posteroexterna es un problema muy grave que requiere cirugía extensa
y rehabilitación prolongada [32]. Según la gravedad de esta inestabilidad, es necesario el despla-
zamiento extenso del tejido en el procedimiento quirúrgico. La mayoría de cirujanos utilizan la in-
movilización estricta tras la intervención (inmovilización con yeso con la rodilla en 60° de flexión
aproximadamente). La tibia se mantiene en posición de rotación interna, lo que requiere a veces
una banda pélvica para conseguir la incorporación de la rotación en el largo arnés (fig. 8-11) [32].

FIG. 8-11. Arnés largo de la pierna con banda pélvica


para mantener la rotación interna. (Andrews, J. R.:
Posterolateral rotatory instability of the knee: sur ery
for acute and chronic problems. Phys. Ther., 60, 1980.)

Tras ocho semanas de inmovilización con el yeso, se retira el yeso y se aplica un arnés que
permite la flexión completa, pero que limita la extensión a 60° aproximadamente. Los pacientes
siguen con los ejercicios isométricos del cuádriceps y la elevación de la pierna recta que se inició
en el período de inmovilización, pero sin cargar el peso del cuerpo durante las siguientes 8 a 10
semanas. No se permite cargar el peso del cuerpo hasta que el paciente se acerque a la exten-
sión. Cada mes se aumentan 15° aproximadamente de extensión en el arnés; así, empiezan las
actividades normales con carga del peso del cuerpo a los cinco o seis meses después de la inter-
vención. Estos pacientes no deben intentar cargar el peso del cuerpo hasta que hayan alcanzado
15° o menos, ya que esto actúa con un efecto partido y tensa las estructuras capsulares postero-
externas que se han avanzado con la cirugía. Desde los 6 meses al año, la rehabilitación implica

140
natación y pedaleo, con ejercicios resistidos para la musculatura que rodea la cadera. No se reali-
zan ejercicios resistidos para los poplíteos hasta los 9 meses o el año y no se permiten activida-
des de extensión terminal hasta pasado un año de la intervención.
En los pacientes sometidos a reconstrucciones posteroexternas sugerimos la siguiente guía:

1. Es vital la educación del paciente porque la reconstrucción posteroexterna requiere una


intervención extensa y una rehabilitación prolongada.
2. No deben permitirse paradas en seco, ya que la vuelta precoz a la extensión tensaría las
estructuras avanzadas.
3. Esta inestabilidad puede presentarse con otras inestabilidades; por lo tanto, es esencial
una valoración muy precisa.
4. El ejercicio preferido es el submáximo durante un año tras la reconstrucción posteroex-
terna.
5. Los poplíteos internos (rotadores internos de la tibia) son probablemente los más impor-
tantes, particularmente si el paciente intenta volver a su función.
6. Es vital desarrollar la integridad neuromuscular en estos pacientes, ya que la musculatura
debe conocer quinesiológicamente la función requerida para proteger la rodilla [58].
7. Dada la extensión de esta técnica, el médico debe conocer los obj etivos y aspiraciones
del paciente y ayudarlos a que sean realistas en el desarrollo de sus objetivos y aspira-
ciones.

FUTURO

Existen diversas áreas de investigación que están implicadas fundamentalmente en la cirugía de


los ligamentos cruzados. En primer lugar, se encuentra el desarrollo del movimiento pasivo conti-
nuo con su incorporación en el tratamiento posoperatorio inmediato [59, 60]. En segundo lugar, se
encuentra la incorporación de la estimulación eléctrica y la recomendación de seguir con la inves-
tigación en el uso de la estimulación eléctrica para retardar o prevenir los efectos de la inmoviliza-
ción y el desuso que acompañan los procedimientos reconstructores [15, 61, 62], Se han desarro-
llado en todo el mundo diversos tipos de prótesis de LCA. Sigue siendo un problema el obtener el
tipo adecuado de material que sirva como medio de soporte mientras aporta la fuerza adecuada
durante la maduración de dichos materiales. Otros investigadores están siguiendo la línea del uso
de los aloinjertos —por ejemplo, de fascia lata congelada y tendones de donantes como fuente de
material [63]. La investigación debe determinar el éxito a largo plazo de estas técnicas.

RESUMEN

La rehabilitación de los pacientes sometidos a procedimientos reconstructores de los ligamentos


cruzados es un reto complejo y excitante. Las técnicas de rehabilitación han mejorado mucho con
el desarrollo de medios objetivos para cuantificar la aferencia muscular, lo cual nos permite no
basarnos únicamente en criterios subjetivos. La computadora nos ha permitido desarrollar ejerci-
cios controlados, así como el manejo más adecuado de los parámetros del ejercicio isocinético
[64,65]. Con estos avances, los especialistas en rehabilitación están intentando incorporar los re-
sultados de los investigadores, así como los resultados de los clínicos en el desarrollo de protoco-
los de rehabilitación lo más adecuados posible. La rehabilitación no debe ser una orientación en
receta, sino que debe ser individualizada para adaptarse a las necesidades de cada paciente. Se
recomienda la rehabilitación funciona] porque el paciente debe volver a su medio funcional, con lo
que la rehabilitación habrá tenido éxito. Los protocolos presentados en este capítulo pueden utili-
zarse únicamente como guías. Solamente a través de la integración apropiada de los objetivos y
aspiraciones de cada paciente con los del cirujano y terapeuta se puede conseguir una rehabilita-
ción verdaderamente con éxito.

141
COMENTARIO EDITORIAL (RM)

En este capítulo se esboza un extenso protocolo que se puede utilizar en la reparación ligamento-
sa de la rodilla. El trabajo descrito hace frente a los implantes biológicos de naturaleza autológica.
Continúa la investigación para mejorar los resultados de las técnicas y para devolver a los pacien-
tes a su actividad física.
Dos líneas de investigación —que han mejorado los resultados de la reparación de ligamen-
tos— implican métodos y materiales de la cirugía reconstructora. En línea con este concepto se
encuentra el desarrollo de materiales de reconstrucción que disminuyen la morbilidad tras la cirug-
ía de la rodilla. El procedimiento más prometedor, que se usa desde principios de los años 80, es
el uso de aloinjertos humanos.
El segundo procedimiento, el uso de prótesis ligamentosas, aún sigue siendo experimental y
últimamente ha sido aprobado por el Food and Drug Administration (FDA).
El uso de tejido humano como aloinjerto no es de ninguna manera un concepto nuevo. Des-
de hace 20 años los ortopedas utilizan injertos del tendón de Aquiles, de la fascia lata, de la banda
iliotibial y de otros tejidos. Sin embargo, el uso reciente de material de aloinjerto en la reconstruc-
ción intraarticular es nuevo y se ha demostrado que es una forma eficaz de reemplazar el tejido
ligamentoso humano alterado por una lesión. Además, el implante de tejido de aloinjerto en lugar
de una transferencia de autoinjerto disminuirá el efecto biomecánico en el tejido restante en el sitio
de la donación. Esto es muy importante en términos de reconstrucción con banda iliotibial y cirugía
del tendón rotuliano. La utilización de estos dos tejidos en las técnicas de reconstrucción puede
alterar la función biomecánica de la articulación femoropatelar, así como la estabilidad de la mus-
culatura extensora externa con actividad (fig. 8-12).

FIG. 8-12. (A) Aloinjerto de ligamento humano. (B) Ligamento artificial.

142
En un estudio reciente (Butler, D. L.: Comunicación personal) se ha comparado la técnica
del aloinjerto frente a la del autoinjerto en monos. El estudio demostro la íntima relación entre las
dos técnicas respecto a la rigidez del tejido y la absorción máxima de la fuerza. Además, la revas-
cularización del material de aloinjerto es posible ya que tiene un alto potencial de formación de
nuevo colágeno y de remodelación.
Desde 1981 hemos empleado materiales de aloinjerto en la reconstrucción intraarticular. En
la artroscopia de seguimiento de estos pacientes al cabo de un año del implante, se ha compro-
bado un cambio vascular en estos casos. Sin embargo, aun cuando los primeros resultados son
favorables, sigue siendo un hecho aceptado que la maduración intraarticular es un proceso muy
largo. La rehabilitación tras el aloinjerto es en su mayor parte similar a la del método de autoinjer-
to. Se usa el mismo programa de cinco fases en el proceso de rehabilitación. La razón es que el
proceso de maduración del tejido de este tendón sigue siendo un proceso largo (12 a 18 meses),
tal como demuestran los primeros trabajos de Noyes.
Los cambios que se han hecho en la rehabilitación de estas reconstrucciones se deben al
mayor conocimiento de la selección del tejido, colocación y una mejor comprensión de las fuerzas
de ejercicio. Debido a estos factores, es posible el movimiento inmediato usando movimiento pasi-
vo continuo en una amplitud de 20° de extensión y 90° de flexión en la cirugía del ligamento cru-
zado anterior. En las fases de carga del peso corporal, la amplitud limitada de 20° de extensión
puede ser la más segura para la cicatrización del tejido. Pueden iniciarse los ejercicios contra re-
sistencia a 90° de flexión y 30° de extensión, sin forzar el injerto hasta las 4 semanas de la inter-
vención. Todos estos factores pueden emplearse actualmente en la fase precoz del proceso de
rehabilitación mientras se disminuye la morbilidad de la articulación.
El segundo procedimiento que se acepta actualmente en la inestabilidad específica de la ro-
dilla es el uso de una prótesis ligamentosa de Gore-Tex. Se emplea un ligamento artificial sin teji-
do biológico para reemplazar la función del ligamento. En el estudio clínico inicial de W. H. Gore
Corp. (Flagstaff, Arizona) se aportaron resultados superiores al 96 % en la recuperación de la es-
tabilidad de la articulación en rodillas previamente inestables. Bajo el estudio inicial de investiga-
ción, la FDA aprobó 1000 implantes en un ensayo clínico. En el Cincinnati Sportsmedicine y Or-
thopaedic Center se implantaron un total de 28 prótesis con un solo fracaso debido a no cumpli-
miento del programa. Estos pacientes consiguieron mejoras de su nivel funcional de las activida-
des con una reducción de sus molestias subjetivas.
El procedimiento de implante es similar a la de transferencia de tendones y se aseguran con
tornillos de fijación. La estabilidad a largo plazo depende de la infiltración ósea en el dispositivo
protésico con la fijación cortical del tornillo para conseguir la fijación inicial (fig. 8-12 A y B).
El proceso de rehabilitación tras el implante protésico del ligamento parece ser menos difícil
para la cicatrización y el tiempo, pero existen otros factores predisponentes (como la enfermedad
degenerativa articular) que pueden afectar a los resultados a largo plazo. Por lo tanto, en el proce-
so de recuperación el terapeuta debe tener en cuenta estos factores predisponentes. La cirugía en
sí misma puede tratarse como un caso de fractura, ya que el cirujano realiza agujeros en la tibia y
coloca el injerto sobre la punta del cóndilo femoral y utiliza tornillos corticales. Por lo tanto, ciertos
aspectos de la rehabilitación son similares a los de la aproximación de Malone, ya que es un pro-
ceso en fases.

1. Fase de movimiento inmediato: Es importante la protección inicial en los límites extremos


para no producir demasiada tensión en los tornillos de fijación. Esta fase dura aproxima-
damente 6 semanas y los límites se encuentran entre 5o de extensión y 125° de flexión.
2. Fase de protección de carga de peso corporal: A los 7 días se inicia la carga del 25 % del
peso corporal. Suele realizarse en posición de 30° de flexión para proteger el injerto. La
carga completa del peso corporal puede realizarse entre las 6 y 8 semanas después de la
intervención.
3. Fase precoz del ejercicio: A las 4-6 semanas se pueden añadir ejercicios de inicio de re-
sistencia como natación o bicicleta fija en límites de tensión bajos para no tensar el injer-
to. Generalmente, estos pacientes sufren enfermedad degenerativa articular; por lo tanto,
se evitarán los isotónicos de carga de peso y los isocinéticos de baja velocidad.

143
4. Fase tardía del ejercicio: El inicio de un programa de ejercicios resistidos progresivos y de
modo isotónico puede realizarse a las 3 o 4 semanas. Sin embargo, se sugiere única-
mente la carga ligera y movimiento limitado a 90 y 40° debido al posible desarrollo de
cambios degenerativos en las articulaciones femoropatelar o tibiofemoral. Esta patología
es muy importante en el paciente con implante de Gore-Tex. Se evitan los programas de
carga pesada hasta las 16-20 semanas de la intervención.
5. Vuelta precoz a la fase de actividad: A las 12-16 semanas se puede volver a las activida-
des profesionales ligeras y a las ocupaciones diarias de mayor nivel, cuando las radio-
grafías muestran el relleno de los agujeros de injerto únicamente con una protección de la
ortopedia. La vuelta completa a las actividades recreacionales se realiza en general en un
período de 9-18 meses, según las patologías asociadas en la rodilla.

En nuestro grupo de pacientes estudiados, las actividades recreacionales fueron golf, tenis,
fútbol, natación, ciclismo y ocupaciones laborales que incluían períodos prolongados de pie y acti-
vidades en cuclillas. Unas palabras de atención para este tipo de reparación que le puede dar al
paciente una falsa sensación de seguridad precoz y su tendencia a hacerlo todo demasiado de-
prisa.
La investigación actual hace hincapié en la comprensión de ocho áreas específicas para que
la cirugía y la rehabilitación obtengan mejores resultados:

― Propiedad mecánica de los injertos.


― Fuerzas articulares en el tejido en cicatrización.
― Tiempo limitante de la cicatrización.
― Efectos de morbilidad de la cirugía y la rehabilitación sobre el cartílago articular.
― Propiedades mecánicas y funcionales del músculo.
― Técnicas de implante y colocación.
― Función mecánica de la articulación normal.
― Efectos de morbilidad de la cirugía y la rehabilitación sobre el tejido conectivo.

Es de esperar que la utilización de estos tipos de materiales nos permitan incluir precozmen-
te la rehabilitación y que veamos menos morbilidad e irritación articular. Somos precavidamente
optimistas acerca de estas técnicas.

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146
Capítulo 9

ORIENTACIONES INNOVADORAS PARA LA CIRUGÍA


Y LA REHABILITACIÓN

ROBERT E. MANGINE, SCOTT PRICE

Las reparaciones meniscales, la artroplastia abrasiva y las sustituciones totales articulares permi-
ten que el paciente recupere una actividad más funcional. Pero estos avances hacen que los
médicos se pregunten acerca del programa de rehabilitación. Este capítulo trata de las diversas
orientaciones quirúrgicas diseñadas para prevenir el deterioro evolutivo de la rodilla lesionada. En
muchos casos, el cirujano desea resolver o retrasar el futuro patológico y la función alterada del
paciente.
Con los avances de la cirugía, el tratamiento posoperatorio también debería avanzar. Sin
embargo, la rehabilitación se suele realizar en base a pruebas y errores o a la percepción clínica.
Dados los avances quirúrgicos actuales, esto ya no es aceptable. La rehabilitación inadecuada de
la rodilla posquirúrgica puede producir fracasos como cualquiera de los factores implicados en el
cuidado del paciente. Para mejorar la rehabilitación del paciente, el médico debería considerar:

― El efecto de la función muscular en la estructura en cicatrización.


― Las fuerzas biomecánicas de las actividades diarias sobre las estructuras que están cica-
trizando.
― Las limitaciones de la cicatrización por parte de las partes blandas, hueso y cartílago ar-
ticular.
― Los efectos de la inmovilización o movilización en la cicatrización del tejido.
― Los efectos de la inmovilización y/o el ejercicio en el cartílago articular.
REPARACIONES MENISCALES

La anatomía y función de los meniscos se ha discutido en el capítulo 1, pero debemos hacer hin-
capié en varios puntos a causa de su importancia. El primer punto es la vascularidad meniscal,
que es extremadamente limitada. Arnoczky y cols. [1] demostraron que sólo estaba vascularizado
el tercio periférico del menisco. Por lo tanto, las reparaciones se limitan a la patología de su anillo
externo. En segundo lugar, ambos meniscos están unidos a la cápsula de la articulación de la ro-
dilla y están reforzados por una expansión aponeurótica del semimembranoso en el ángulo pos-
terointerno y del poplíteo en el ángulo posteroexterno. El menisco interno tiene forma de «C» y el
externo tiene forma de «O», ya que siguen el contorno de la meseta tibial (fig. 9-1).
Biomecánicamente, la movilidad del menisco es bien conocida: el menisco se mueve en di-
rección anterior/posterior siguiendo la tibia con la flexión y la extensión. Sin embargo, durante la
rotación el menisco sigue al fémur [2]. El movimiento meniscal durante la flexión/extensión de la
rodilla es el resultado de los efectos dinámicos de las inserciones del semimembranoso y poplíteo
durante la flexión y del mecanismo extensor durante la extensión. Esto es muy importante en la

147
fase precoz de la cicatrización del tejido meniscal, ya que se pueden provocar grandes fuerzas a
través de la frágil interfase del tejido blando/sutura.
La función meniscal está siendo muy discutida, pero muy poco investigada. Con frecuencia
se ha pasado por alto la función de los meniscos, sometiendo a los pacientes a meniscectomías
en procesos benignos, ignorándose los resultados a largo plazo. Actualmente, se sabe que los
meniscos realizan cinco tipos de funciones; algunos llegan a decir que su principal objetivo es la
estabilización y la carga de peso. Otras funciones atribuibles al menisco son [3, 4]:

― Distribución de las fuerzas de la carga de peso.


― Mejora de la congruencia articular.
― Posiblemente, mejora de la capacidad de nutrición del cartílago articular.

FIG. 9-1. Visión superior del menisco (A) interno y (B) externo. La forma general del interno es oval, mien-
tras que la del externo es más redondeada. Nótese la vascularidad de los márgenes periféricos que se ex-
tiende en el interior de los cuernos. La ausencia de vascularización a nivel del cuerno externo posterior del
menisco externo (flecha) representa el histopoplíteo por el que atraviesa el tendón. {Dibujo de Arnoczky, S.
P., y Warren, R. F.: Microvasculature of the human meniscus. Am. J. Sports Med., 10: 90, 1982.)

Antiguamente, la intervención quirúrgica de elección en la patología meniscal era la excisión


total. Sin embargo, esto puede provocar alteraciones de la función articular de la rodilla desde
varios puntos. Los estudios de pacientes que fueron sometidos a meniscectomía demostraron
estrechamiento del espacio articular, alteraciones en la forma de los cóndilos femorales y forma-
ción de osteófitos periféricos [5,6]. Otros estudios demostraron una mayor movilidad articular en el
plano anteroposterior [7,8]. Por lo tanto, era necesario un método de tratamiento alternativo para
disminuir los efectos de la lesión meniscal. En las lesiones meniscales irreparables se había indi-
cado la meniscectomía parcial. Estas lesiones tienden a implicar a los dos tercios internos del me-
nisco, por lo que la reparación es muy improbable. En estos casos, Grood [4] y Ahmed y Bunhe [9]
sugirieron la resección parcial, sacrificando únicamente el segmento desgarrado y manteniendo la
función del resto del menisco (fig. 9-2).
En algunos casos, los desgarros periféricos del menisco pueden mantener una estructura
salvable (fig. 9-3). Actualmente, las reparaciones meniscales de las lesiones periféricas se han
estandarizado. Sin embargo, requieren habilidad por parte del cirujano y paciencia por parte de los
terapeutas. DeHaven [10] y Henning y cois. [11] demostraron el éxito de las reparaciones menis-
cales. Aún sigue discutiéndose el material que debe utilizarse y la selección de la reparación. No-
yes (comunicación personal) sugiere la necesidad de artrotomía en muchos casos debido a la
dificultad para reparar quirúrgicamente estas estructuras.
La alta incidencia de éxito en las reparaciones meniscales periféricas puede atribuirse a la
vascularización del tercio externo del menisco. La adecuación y el tiempo de rehabilitación son

148
cruciales en el éxito o el fracaso. La rehabilitación tras la reparación meniscal está más implicada
que en las excisiones totales o parciales. Las consideraciones que el terapeuta debe tener en
cuenta son:

― Función biomecánica del menisco.


― Tiempo de cicatrización de la zona reparada.
― Fuerzas de carga en el menisco.
― Vuelta posible a la actividad.
― Efectos de la función muscular en el menisco en cicatrización.
El programa esbozado en este capítulo se basa en las percepciones clínicas y en la investi-
gación científica básica actual. El especialista en rehabilitación debe discutir estos puntos con el
cirujano para finalizar un programa global. El objetivo es conseguir el movimiento precoz, el con-
trol de las fuerzas del ejercicio y de la carga de peso y determinar cuándo se ha recuperado sufi-
cientemente el menisco para someterse a fuerzas de actividad completa.

FIG. 9-2. Función del menisco para la distribución de la carga entre las superficies de carga del peso de la
tibia y del fémur. (A) Define el área de contacto y la tensión de contacto en la rodilla con menisco intacto. (B)
Demuestra la reducción del área de contacto y de tensión después de meniscectomía con una área menor
de contacto y de absorción de la tensión que provoca la deformación del cartílago articular y el aplanamien-
to eventual de los cóndilos óseos. (Dibujo de Korosawa, H.; Fukubayashi, T., y Nakayima, H.: Loadbearing
mode of the knee joint. Clin. Orthop., 149: 282, 1980.)

FIG. 9-3. Desgarro del cuerno posterior del menisco interno.


Es una zona frecuente de lesión en donde las reparaciones
pueden ser muy satisfactorias. Esta lesión se encuentra en
la zona vascular.

REHABILITACIÓN

Fase I: protección máxima

La rehabilitación inicial implica un período de máxima protección mientras se permite el movimien-


to precoz. Se emplea un aparato ortopédico de Bledsoe en la amplitud de movimiento (AM) entre

149
30 y 80°. Se realizan todas las actividades llevando el aparato y no se debe cargar el peso del
cuerpo. Debe realizarse el movimiento pasivo en la amplitud permisible utilizando la pierna sana
para ayudar. Se limita la contracción muscular máxima en la fase inicial debido a las fuerzas diná-
micas sobre el menisco por interposición de los tendones previamente mencionados. Es el mo-
mento de la cicatrización inicial, y la única fijación que mantiene la reparación en su sitio es la in-
terfase sutura/tejido, que es la unión más débil del sistema (fig. 9-4).

FIG. 9-4. Artrometría interna utilizada en las reparaciones meniscales. Las suturas se realizan artroscópica-
mente y se acaban en la zona de la incisión. La movilización de las partes balndas de la zona debería em-
pezar a los 7 o 10 días de la intervención para impedir la formación de cicatrices. Se empieza con una ligera
presión en base a los síntomas del paciente.

Los ejercicios de rehabilitación y la carga de peso en las reparaciones meniscales no deben


ser agresivas en la primera fase del tratamiento. Si se aumentan las fuerzas del movimiento, en el
músculo se produce un retraso de la reducción de la hemartrosis posquirúrgica. Una progresión

150
demasiado rápida producirá sinovitis crónica. Si se carga el peso del cuerpo se producirá la inhibi-
ción muscular producida por la inflamación y el traumatismo quirúrgico.
Los ejercicios en esta fase se limitarán a los isométricos submáximos para el cuádriceps,
aductores y abductores de la cadera. Siguen la regla del 10: El paciente mantiene la contracción
durante 10 segundos, repite el ciclo 10 veces y lo realiza un mínimo de 10 veces al día. El movi-
miento pasivo en la AM permitida se realiza en base horaria durante 5 a 10 minutos. Así, se puede
prevenir la contractura de la cápsula articular, se puede mantener la nutrición del cartílago articular
y se pueden aplicar fuerzas ligeras en la estructura en cicatrización. Para el cuádriceps se realizan
elevaciones de la pierna recta partiendo de la rodilla doblada y superando esta posición en el caso
de reparación quirúrgica. Se puede citar como ejemplo la reparación del menisco interno, en don-
de se puede realizar la abducción de la cadera, pero evitando la aducción.
La movilización de la rótula se inicia inmediatamente, junto con la estimulación eléctrica del
músculo del cuádriceps. En las reparaciones del menisco interno, la estimulación se concentra en
el músculo vasto interno debido a la retrorregulación mecanorreceptora de ese músculo (fig. 9-5):

FIG. 9-5. La estimulación eléctrica en las reparaciones meniscales es útil para recuperar el control de la ex-
tensión del cuádriceps. Se aconseja inicialmente el movimiento en un límite para evitar las tensiones en las
suturas. En los pacientes con dificultades para recuperar la extensión debido a acortamiento de la cápsula
en el cuádriceps, se añade la inhibición con el método mencionado. (A) Posición tradicional para la estimu-
lación del cuádriceps. (B) Estimulación eléctrica con hiperpresión a intervalos de 20 minutos.

151
Fase II: protección moderada

La fase siguiente suele empezar a las 3 o 4 semanas y se denomina período de protección mode-
rada. Los objetivos de esta fase son aumentar la amplitud del movimiento, aumentar la carga del
peso (para poder dejar las muletas) y el aumento gradual del programa de ejercicios resistidos.

Amplitud de movimiento

La AM se controla lentamente. La extensión y la flexión aumentan 10° a la semana. Esto permite


un aumento gradual de las fuerzas a las que se someten los tejidos en cicatrización. El objetivo
del programa es obtener de 0 a 120° de movimiento en la octava semana sin producir tensiones
indebidas en la zona de cicatrización. En la mayoría de los casos no se producen complicaciones
mientras se recupera la AM. Ocasionalmente, puede ser necesario un tratamiento intensivo para
conseguir una extensión que supere los 10°. Dado que están implicados tejidos morfológicamente
acortados, son ineficaces las técnicas de movilización rápida. Estos tipos de contracturas requie-
ren la aplicación de fuerzas menores durante períodos más largos. Además, requieren la estimu-
lación del músculo en posición acortada. La adaptación neurológica del músculo es un proceso
progresivo lento, que suele desarrollarse entre 2 y 4 semanas. Las máquinas de movimiento pasi-
vo pueden ser útiles, ya que facilitan el movimiento en pacientes que se resisten a los intentos
manuales. También se suelen utilizar en períodos de tratamiento largos de 30 a 60 minutos mien-
tras se aplica una ligera hiperpresión (fig. 9-5).

Carga del peso

Durante este segundo período suele aumentarse gradualmente la carga del peso en un período
de 4 semanas. Reiteramos que la carga del peso demasiado agresiva puede provocar la altera-
ción de la interfase sutura/tejido. Para cargar el peso son necesarias grandes fuerzas musculares.
Estas fuerzas son suficientes como para producir una nueva lesión. La carga completa del peso
se realiza a la octava semana después de la operación. Los criterios son que no exista inflama-
ción, –5 a 110° de AM, capacidad para realizar un movimiento contra resistencia de 10 kg progre-
sivo y que no exista dolor en la zona de la reparación.

Ejercicios

Los ejercicios de actividad en este período incluyen el inicio de un programa de ejercicios progre-
sivos contra resistencia (EPR) que empieza con elevaciones de la pierna recta cargada realizados
en flexión de la cadera, extensión, abducción y aducción. La abducción y la aducción se limitan al
lado opuesto de la reparación meniscal. El programa de carga de peso se aumenta gradualmente
con extensión de la cadera de forma controlada para no irritar la reparación.
En esta fase pueden empezarse los ejercicios isotónicos si se toleran las elevaciones de la
pierna cargada. El movimiento de extensión de la rodilla puede realizarse al principio de la AM
entre 90 y 30°. Esto no provocará fuerzas excesivas en la interfase sutura/tejido. Los EPR para los
poplíteos se empiezan a las 6 semanas del período de cicatrización. Mientras se realizan las ele-
vaciones de la pierna se limita la AM para impedir la extensión superior a los 20°, de forma que no
se tense la interfase sutura/tejido. Además, creemos que el entrenamiento excéntrico produce un
entrenamiento submáximo de los poplíteos.

152
Resistencia

La serie siguiente de ejercicios es el entrenamiento de resistencia para reeducar el músculo y la


articulación a la actividad funcional a largo plazo. Los ejercicios de esta secuencia incluyen el ci-
clismo, la natación, los ejercicios con cinta de goma y subir escaleras lateralmente. Igualmente,
deben realizarse gradualmente y es esencial que el terapueta controle cuaquier inflamación o do-
lor. No es infrecuente que se produzca inflamación; se tratará con antiinflamatorios no esteroi-
deos. La AM también puede favorecerse con estos ejercicios de rutina. Sin embargo, puede ser
necesaria la movilización femoropatelar y tibiofemoral para que el paciente pueda recuperar el
movimiento.

Entrenamiento propioceptivo

El ejercicio final de este programa es el entrenamiento propioceptivo. El menisco es un tejido sin


inervación (fig. 9-6), por lo que el traumatismo y la cirugía pueden alterar los mecanorreceptores
de esta zona afectada. Estos pacientes pueden quejarse de «flojedad» y espasmo muscular antes
de la reparación debido a la acción protectora del sistema nervioso. Una vez conseguida la carga
completa del peso, puede existir un patrón de marcha ligeramente anormal. Creemos que el en-
trenamiento propioceptivo ayudará a estos pacientes a recuperar el control en el entrenamiento
funcional precoz. El programa inicial es un sistema de equilibrio cuadrado. En las fases finales se
emplea un sistema más funcional redondo en el que el paciente trabaja gradualmente los ejerci-
cios en diversos planos (fig. 9-7).

FIG. 9-6. Inervación discutida del menisco. La teoría de


Kennedy es la versión comúnmente aceptada. La iner-
vación es un aparato complejo de bulbos terminales de
tipo golgi. (Kennedy, J. C; Alexander, I. J., y Hayes, K.
C.: Nerve supply of the human knee and its functional
importance. AMS.M, 10-7: 329,

FIG. 9-7. Paciente realizando el protocolo de ejercicios


B.A.P.S. Este método sirve para recuperar el control fun-
cional de la articulación.


153
Finalmente, se protege al paciente con un vendaje durante todo este período (normalmente
empleamos una rodillera deportiva B.C.B., Sports Supports, Dallas TX), con el que se aplican pre-
siones ligeras para impedir la inflamación y la hiperextensión.

Fase III: actividad ligera

La tercera fase de este programa empieza a las 8-12 semanas. Esta fase se centra en el incre-
mento del nivel funcional del paciente. Sus objetivos son que el paciente desarrolle fuerza, recupe-
re cualquier limitación del movimiento y aumente las capacidades funcionales desde el punto de
vista de resistencia y neuromusculoesquelético. Este período dura 12 semanas, calculándose en
un total de 24 semanas desde la cirugía a su finalización.
Las actividades funcionales en esta fase aún son limitadas. No se permite correr, rotar ni
saltar. Se avisa al paciente que estas funciones provocan grandes tensiones y pueden desgarrar
aún más el menisco reparado. Es imperativo que el paciente comprenda el riesgo potencial de
relesión si vuelve a la actividad demasiado pronto. Si no aparecen síntomas pueden quitarse los
vendajes durante esta fase.
El protocolo de ejercicios en esta fase debe ser global y convertirse en un programa para
casa con controles bimensuales. En muchos casos, se aconseja al paciente que acuda a un gim-
nasio en donde pueda realizar sus ejercicios. El terapeuta reevaluará de cerca el programa. El
programa de ejercicios se divide en tres tipos:

Ejercicios de flexibilidad para la extremidad inferior. Para todos los grupos musculares, como
por ejemplo, poplíteos, cuádriceps, aductores de la cadera, banda iliotibial y gastrosóleo. Se reali-
zan por rutina estática.
Programa de ejercicios isotónicos. Se mantiene con aumento gradual del peso. Estos ejerci-
cios no deberían causar inflamación ni dolor. Se instruye al paciente para que use todas las
máquinas disponibles para la extremidad inferior. Se hace hincapié en la extensión y la flexión de
la rodilla, la abducción y la cadera y en los gemelos y sóleo.
Programa de ejercicios isocinéticos. En esta fase de protección moderada se pueden empe-
zar estos ejercicios. El inicio de nuestro programa resuelve un programa submáximo en la ampli-
tud de 120, 180 y 240°/segundo. A medida que se desarrolla el programa, las velocidades aumen-
tan a 300°/segundo antes de que se empiece el programa de entrenamiento de velocidad lenta.
Puede ser beneficioso para el paciente un programa en casa empleando cintas de goma que sirve
para entrenar los patrones de facilitación neuromuscular propioceptiva. Se realizan con repeticio-
nes a velocidad alta y baja (fig. 9-8).

Las actividades de resistencia en esta fase se centran en el ciclismo, la natación y los pro-
gramas de caminata sin que se permita correr o realizar rotaciones. La resistencia se divide en
actividades musculoesqueléticas y cardiovasculares que fisiológicamente van unidas. Los ejerci-
cios de pedaleo suelen empezarse precozmente para facilitar la AM y mantenerse durante un per-
íodo de 4 a 6 semanas. Sin embargo, en esta fase se aumentan las cargas de trabajo, pero los
períodos de ejercicio se mantienen en 20-25 minutos. El ciclismo puede no limitarse a la bicicleta
estática, sino que puede hacerse ciclismo por carretera.
Los programas de natación se intensifican en esta fase del proceso de rehabilitación. Para
evitar fuerzas crecientes en valgo, como por ejemplo en la braza, la natación se limita a movimien-
tos de estilo libre. Las sesiones de ejercicio son inicialmente de 20 minutos y se aumentan a 40
minutos. Pueden añadirse a la rutina los movimientos de entrenamiento funcional, que son simila-
res a los del entrenamiento isocinético. Las actividades realizadas de forma submáxima con au-
mento gradual hasta el esfuerzo máximo son:
Correr en línea recta. Correr hacia atrás (retrógrado). Movimientos de subir escaleras late-
ralmente. Elevaciones y avances de la pierna recta.
Las primeras tandas son de 30 a 45 segundos con 5 a 6 repeticiones, trabajándolos hasta
60-70 segundos con 10 a 15 repeticiones.

154
FIG. 9-8. Aumento de la estimulación eléctrica con entrenamiento de velocidad isocinética. En este método,
el paciente realiza el ejercicio tan pronto como se realiza la estimulación y mantiene los músculos en iso-
metría al final de la amplitud hasta que se interrumpe la estimulación.

Los programas de caminar están dirigidos a los no atletas, pacientes con ocupaciones en las
que caminar representa el nivel superior de función. No es necesario hacer hincapié en la distan-
cia o la intensidad, pero sí en la duración. Una causa importante de fracaso en el menisco tras la
intervención es la vuelta a la actividad completa demasiado rápida. Esta fase, por lo tanto, debe
progresar de forma gradual. Antes de empezar a andar, aconsejamos un programa de estiramien-
to como actividad de calentamiento. Estos pacientes empiezan andando 8-10 minutos y se aña-
den 2 minutos cada semana. El médico debe evaluar los síntomas clave de dolor y tumefacción a
medida que progresa el paciente.
Al alcanzar el nivel de 20 a 25 minutos, el tiempo de sesión puede mantenerse constante y
la intensidad del esfuerzo puede aumentarse. Otras variables son un buen calzado (se pueden
insertar plantillas viscoelásticas para absorber el choque), cambio de dirección a mitad de camino,
colocación de hielo tras el ejercicio, llevar una rodillera suave y la evaluación constante.
Las variaciones en los programas para caminar incluyen entrenamiento retrógrado (caminar
hacia atrás) en suelo plano y subiendo pendientes, subir escaleras de lado, hacer figuras al cami-
nar, como por ejemplo círculos, figuras en 8 y conos. El objetivo de estas alteraciones es conse-
guir una aferencia funcional en el sistema musculoesquelético durante el entrenamiento. El entre-
namiento propioceptivo es el ejercicio final que se mantiene durante esta fase desde el principio.
En este punto, el paciente debería utilizar el sistema de propiocepción de BAPS con el que se
realiza el entrenamiento en múltiples planos.

Fase IV: vuelta a la actividad y mantenimiento

La fase final de la rehabilitación es devolver al atleta a la actividad recreacional completa o al pa-


ciente a su ocupación anterior en pleno rendimiento. Empieza a las 24 semanas de la intervención
y se mantiene hasta que se consigue la función. El segundo objetivo es conseguir un régimen de
ejercicios de mantenimiento que le aporten al atleta el beneficio máximo, pero con reducción de la
posibilidad de volverse a lesionar.

155
Antes de reiniciar el programa de carrera o de vuelta a la función, es necesaria una evalua-
ción completa. Deben cumplirse los patrones objetivos y subjetivos para poder disminuir al mínimo
el riesgo de volverse a lesionar. Algunos de los síntomas en algunos pacientes son:


Evaluación subjetiva:
Dolor asociado o no a la actividad.
― Inflamación, particularmente con la actividad.
― Dificultad al subir escaleras.
― Patrones referidos de dolor.


Evaluación objetiva:
Palpación de las zonas reparadas.
― AM.
― Realización de pruebas funcionales.
― Parámetros isocinéticos (véase cap. 10).
― Diámetro articular.
― Movilidad rotuliana.

Si el paciente cumple suficientes parámetros, se empieza la actividad. Se revisan cuidado-


samente las instrucciones dadas a los pacientes respecto a los síntomas que se pueden encontrar
durante la actividad. Se hará particular referencia al dolor y a la inflamación.
El programa inicial es una secuencia de carrera suave/paseo hasta 2 km, con aumentos de
500 y 250 m, respectivamente. Se realiza a la mitad del paso normal, porque nuestro objetivo es el
aumento gradual de la distancia, siendo secundario el aumento de la velocidad. La distancia final
se determina según los objetivos del paciente. En un período de 3 semanas se elimina la fase de
paseo del programa y se aumenta la de carrera lenta en línea recta.

Actividad

Se sigue una actividad de progresión ordenada. No existen reglas definidas de progresión, pero
deberían estar en relación con los niveles normales de actividad del paciente. Un ejemplo es si el
paciente participa en actividades de carrera muy rápida (sprint), en donde la regla sería el entreno
corto interno. Las carreras se inician en distancias cortas a media velocidad para ir aumentando
lentamente (tabla 9-1).

TABLA 9-1. Entrenamiento de carrera rápida en la fase IV de la rehabilitación meniscal

Semana I Semana II Semana III

40 × 10* 40 × 15 40 × 20
60 × 10 60 × 12 60 × 15
80 × 8 80 × 10 80 × 12
100 × 6 100 × 8 100 × 10
220 × 4 220 × 4 220 × 4

* Yardas por número de repeticiones.

Este tipo de entrenamiento aumenta de intensidad tanto en el número de carreras como en


la velocidad, según los síntomas del paciente.

156
Por otra parte, si el atleta vuelve a una actividad que implica movimientos de parada y de gi-
ro, es necesario un entreno adicional. La actividad, ahora, debe conllevar una amplia variedad de
carrera, como por ejemplo:

― Carrera lateral (carioca).


― Figuras en 8.
― Carrera en círculos.
― Parada en seco durante la carrera.
En la fase final de cualquier programa se vuelve gradualmente a la función deportiva. Ini-
cialmente, las situaciones de práctica y juego deben añadirse lentamente para no sobreforzar físi-
ca o mentalmente al paciente. Si es necesario una rodillera, aunque sea desde el punto de vista
psicológico, deberá utilizarse.

Mantenimiento

El último elemento del protocolo es el mantenimiento. No se hace suficiente hincapié en que el


programa continuado es necesario para una mejora continuada. En este punto, el proceso de re-
habilitación se parece a un programa de acondicionamiento típico que se utiliza como programa
de entrenamiento antes de la temporada. Se divide en cuatro áreas de importancia:

― Flexibilidad.
― Fuerza muscular.
― Resistencia muscular/cardiovascular.
― Habilidad neuromuscular.
En la mayoría de los casos es útil un programa de tres sesiones por semana, a menos que
el atleta sea un individuo de baja intensidad en el que sería conveniente un programa de dos ve-
ces a la semana.
Las reparaciones meniscales pueden ser un procedimiento muy gratificante a la luz de la li-
teratura que trata la meniscectomía total. La evidencia de un excesivo desgaste del cartílago arti-
cular en los pacientes sometidos a meniscectomía se correlaciona de forma clara. Esto ha llevado
al desarrollo del siguiente procedimiento quirúrgico, diseñado para pacientes jóvenes que sufren
procesos degenerativos de la articulación.

ARTROPLASTIA ABRASIVA

La artroplastia abrasiva es una técnica artroscópica frecuente. Consiste en que el cirujano ortope-
da utilice un buril circular que gira a gran velocidad realizando múltiples defectos en la zona del
cartílago articular produciendo degeneración artrítica. Estas indentaciones son defectos de todo el
grosor, es decir, el proceso de abrasión rompe el cartílago articular hasta el hueso subcondral
subyacente. Esta sección del hueso está muy vascularizada y en algún momento antes o inmedia-
tamente después del nacimiento se produce la vascularización del cartílago articular antes de la
calcificación. El cirujano lija el hueso subcondral para conseguir un buen lecho vascular, con lo
que el defecto se rellena de cartílago articular.
La artroplastia abrasiva se está volviendo muy frecuente. Se suele utilizar como precursora
de la sustitución articular total. Su tasa de éxito es sólo del 50 % y se le explica al paciente que el
propósito de la técnica es disminuir los síntomas de dolor y tumefacción durante las actividades de
la vida diaria. Estos individuos suelen presentar un avanzado grado de osteoartritis de magnitud
entre 3 y 4 en la superficie de la lesión (figs. 9-9 y 9-10).
Dado que el cartílago es una estructura aneural y avascular, tiene un cuestionable potencial
de reparación. Es una estructura muy delicada que se puede alterar con traumatismos, cirugía,

157
abuso o únicamente con el uso diario. Una de las preguntas que suelen hacer los pacientes es
que si se trata realmente de una estructura aneural, ¿por qué causa dolor? El dolor puede relacio-
narse con los cambios intraarticulares que se ven en la artroscopia, como por ejemplo la inflama-
ción o el engrasamiento del tejido sinovial circundante, que está intensamente inervado y vascula-
rizado. En muchos de estos pacientes, los síntomas de dolor suelen deberse al abuso del tejido
sinovial debido a la lesión que se produce en el interior de la articulación. A veces se realiza des-
bridamiento de la sinovial o sinovectomías parciales en el momento de la artroscopia abrasiva.
La rehabilitación posabrasión es muy discutible. Es importante que el médico revise la cien-
cia básica del cartílago articular y los efectos que el ejercicio, la carga de peso y las fuerzas de las
actividades funcionales tienen sobre la estructura.

FIG. 9-9. Capas zonales normales del cartílago articular adulto. La macroestructura está compuesta por
cuatro capas que pueden tener una densidad de hasta 6 mm en la articulación adulta de la rodilla. Los com-
ponentes básicos del cartílago articular son el colágeno, condrocitos, glucosaminoglicanos (proteoglicanos)
a
y agua. (Turek, S. L.: Orthopaedic principles and their applications, 3. ed., p. 18. J. B. Lippincott. Philadelp-
hia, 1977.)

158
FIG. 9-10. Realización de la artroplastia abrasiva. El
instrumento de giro produce una indentación profun-
da que rompe la zona de marca en el hueso central.
Esta región está muy vascularizada.

Rehabilitación. Fase I

Reducción de la inflamación y movimiento precoz

El proceso inicial de la rehabilitación en estos pacientes tiene como objetivo reducir la inflamación
gracias a los dobles vendajes de Jones, bombeo del tobillo, elevación y un programa de tratamien-
to con hielo. Esto suele realizarse de forma ambulatoria. A las 24 horas, se inicia un programa de
bombeo Jobst de frío o neumático para reducir la hemartrosis posoperatoria, que puede lesionar
otras superficies articulares en el interior de la articulación.
Los ejercicios para estos pacientes son los típicos de todas las lesiones de la rodilla con ele-
vaciones de la pierna recta e isométricos. Tan pronto como sea posible, se usa la estimulación
eléctrica para ayudar a la reactivación del cuádriceps. Si la abrasión se ha realizadeo en una zona
de carga de peso, ésta se evita en esta primera fase durante las primeras 2 a 3 semanas. Sin em-
bargo, si la zona de abrasión está fuera del área de contacto durante la carga de peso, a las 48 o
72 horas puede empezarse la carga de la cuarta parte del peso del cuerpo. Sin embargo, no de-
ben pasarse por alto los síntomas de dolor y tumefacción, ya que la carga de peso puede de-
sencadenar un derrame crónico sinovial si se empieza demasiado rápidamente. Aun en los pa-
cientes en los que se permite la carga de peso precoz, el tiempo total de muletas deberá ser de 18
a 21 días. Los pacientes sometidos a artroplastia abrasiva en zona de carga de peso se limitan a
tocar el suelo con la punta de los dedos del pie durante las actividades y durante 3 a 4 semanas,
siendo el tiempo total de muletas de 6 a 8 semanas.
El último elemento clave del programa de rehabilitación precoz es el movimiento pasivo con-
tinuo. Salter apuntó el uso del movimiento pasivo continuo en el proceso de reparación del cartíla-
go articular. Su primer trabajo en conejos demostró que, con el movimiento pasivo, los defectos
realizados de forma artificial en el cartílago articular de los conejos se rellenaban en un período de
9 semanas. Un estudio reciente de Butler y cols, demostró el efecto positivo del movimiento pasivo
intermitente frente al yeso en el cartílago articular de primates que fueron sometidos a reconstruc-
ciones del ligamento cruzado anterior. En este estudio se colocó un yeso en un grupo de primates;
en un segundo grupo se producía movimiento pasivo continuo (MPC) y, finalmente, un tercer gru-
po de animales se sometía a aparatos de movimiento pasivo continuo (MPC). El MPC se realizó
16 horas diarias durante 3 semanas. El grupo de movimiento no presentó cambios degenerativos
en la superficie del cartílago articular, mientras que el grupo con yeso demostró la formación de
panus y contracturas en flexión a las 6 semanas.

159
Por lo tanto, aproximadamente a las 24 o 48 horas de la intervención se instruye a los pa-
cientes para un programa de movimiento pasivo intermitente en el que usan su pierna no afectada
para conseguir la actividad de movimiento pasivo de la pierna afectada, con una base horaria e
incrementos de 10 a 15 minutos. Se explica totalmente el programa al paciente y se le controla 2 a
3 veces a la semana para asegurarse de que lo cumple adecuadamente.
La fase inicial de la rehabilitación dura aproximadamente 4 semanas después de la artros-
copia. En ese momento, si los síntomas están bajo control, empieza la siguiente fase.

Fase II: rehabilitación moderada

La segunda fase del protocolo de rehabilitación está diseñada para que el paciente abandone los
aparatos de ayuda e inicie los ejercicios de AM activa y los ejercicios ligeros contra resistencia. Es
muy importante saber que las fuerzas que cruzan las superficies articulares con la carga de peso y
los ejercicios son impredecibles y pueden ser muy altas. Intentamos conseguir que el cartílago
articular se llene durante todo el proceso con fibrocartílago que sustituye el defecto en el lecho
original de cartílago hialino de la articulación. No es infrecuente que en la rehabilitación, que pue-
de ser muy agresiva, se fracase en este proceso si no se controla y se adecúa el tiempo apropia-
damente.
Un objetivo clave en esta fase es la carga de peso. Si se cumplen ciertos criterios se pueden
abandonar los aparatos de ayuda. Lo primero es cumplir con un mínimo de 6 semanas si la abra-
sión se ha realizado en una zona de carga de peso en la articulación. Si persisten el dolor y la
inflamación, se deja al paciente con muletas hasta 8 semanas. La carga de peso se realiza gra-
dualmente, con un aumento de una cuarta parte del peso del cuerpo por semana pasando a usar
una sola muleta o bastón a la séptima semana antes de interrumpir todos los aparatos de ayuda.
La única ayuda será una rodillera elástica. Dado que esta población de pacientes suele ser mayor
y presenta procesos artríticos, la rodillera puede aportar cierta presión alrededor de la rodilla para
prevenir la inflamación y mantener el calor en el interior de la articulación, de forma que el pacien-
te se sienta más cómodo durante las actividades funcionales.
Los ejercicios realizados en esta fase se centran en las formas asistidas activas y pasivas. A
las 3 o 4 semanas aproximadamente de la intervención, el paciente inicia un programa de ejerci-
cios de pedaleo estacionario. De esta forma, al introducir el programa, la extremidad no operada
puede soportar la mayor parte del ejercicio si fuese necesario. Se empieza en una base de 15
minutos por grupo entre cuatro y seis veces al día. El ciclismo rompe con el aburrimiento del pro-
grama de movimiento pasivo intermitente descrito ya en la fase I.
Los ejercicios isométricos se mantienen durante esta fase y se realizan en múltiples ángulos
de 90, 70, 50, 30 y 10°. Dado que muchos de estos pacientes son mayores y están contraindica-
dos los ejercicios de AM progresiva contra resistencia, estos ejercicios son una opción posible.
Las elevaciones de la pierna recta con pesas nos sirven para fortalecer los músculos, ya que per-
miten poco movimiento y se puede aplicar resistencia. Generalmente, se empieza con pesos de
un cuarto de kilo con aumentos graduales. El dolor y la inflamación deben controlarse cuidadosa-
mente.
Se añaden los ERP si el paciente puede tolerarlos. Nosotros solemos trabajar en una gama
entre 90 y 40° si no existe dolor ni crepitantes. En el momento de la intervención el ortopeda reali-
za el plano de la zona de abrasión respecto a su zona de contacto superficial de forma que no se
realicen ejercicios en esta amplitud.
Cuando se ha desarrollado la carga total del peso, la actividad de equilibrio propioceptivo
pasa a formar parte integral de nuestro programa. Si se ha realizado sinovectomía total o parcial,
pueden haberse afectado los mecanorreceptores. Tal como ya se ha mencionado, hacemos pro-
gresar al paciente desde un equilibrio de tipo lateral hasta un equilibrio BAPS lentamente en las
últimas fases.

160
Fase III: protección mínima

La parte de protección mínima del programa se inicia entre las 8 y las 12 semanas de la interven-
ción. Se centra alrededor de un incremento progresivo del ejercicio y la vuelta al trabajo. En los
pacientes trabajadores o los que deben estar de pie todo el día, es crucial que el desarrollo de la
evaluación se realice controlando el deterioro cuando el paciente vuelve al trabajo. Los síntomas
que deben controlarse cuidadosamente son los niveles superiores de dolor (a veces, el dolor pasa
de ser un dolorimiento a una sensación aguda de que el cartílago articular sigue desgastándose),
cambios inflamatorios con o sin engrosamiento de la sinovial, bloqueos o sensaciones de pérdida
de la estabilidad, rigidez cuando se mantiene la rodilla en una posición, dolor por la noche y anor-
malidades de la marcha.
La educación apropiada por parte de los sanitarios es la clave para que el paciente com-
prenda la gravedad del proceso. El tratamiento en este período implica ejercicios, aparatos y me-
dicaciones antiinflamatorias no esteroideas. El calor húmedo y la ionforesis disminuyen los sínto-
mas de rigidez y dolor del paciente. Suelen usarse en tres tandas semanales de tratamiento. Es
bastante frecuente utilizar calor en el período antes del ejercicio para aflojar la rodilla gracias a la
reducción de la viscosidad sinovial. Tras el ejercicio, se recomienda el hielo para intentar reducir la
inflamación inducida por el ejercicio.
Los ejercicios en esta fase incluirán isométricos de rutina y elevaciones de la pierna recta en
todos los planos excepto en el lado de la abrasión. Se aumenta gradualmente el peso para intensi-
ficar el efecto sobre el músculo. Los ejercicios de AM se realizan con pedaleo o natación. Se reali-
zan durante períodos largos y no con intensidad mayor. Los ejercicios de resistencia se usan para
mantener o perder peso. El exceso de peso de los pacientes se corrige con un programa sobre
control de la dieta. Los ejercicios de flexibilidad se usan para aumentar o mantener la longitud del
músculo. Muchos de estos pacientes sufren rigidez musculotendinosa moderada o severa. Los
ejercicios funcionales serán el caminar, las cintas de goma, la elevación de las puntas de los pies,
la propiocepción y subir escaleras de lado. Es importante realizar actividades funcionales si se
desea que el paciente vuelva a sus actividades. Los ERP se usan si el paciente presenta una AM
en donde las superficies articulares no se cruzan (fig. 9-11).
Los aparatos de protección que producen presión en la articulación, retienen el calor y se in-
sertan en el zapato ayudan a absorber el impacto cuando se camina o se realizan actividades de
pie. Estos aparatos pueden ser útiles en algunos pacientes.

FIG. 9-11. Paciente realizando un ejercicio de escalón late-


ral, que es funcional en los pacientes con sustituciones tota-
les de la articulación. Se realiza en el límite de 10 a 40° si
los síntomas lo permiten.

161
Fase IV: vuelta a la actividad y mantenimiento

La fase final del programa de rehabilitación está orientada a que el paciente vuelva a las activida-
des recreacionales ligeras. En los pacientes en que la natación, el ciclismo o el paseo no satisfa-
cen sus objetivos, empleamos un programa de actividades recreacionales ligeras. Son el golf, te-
nis suave, softball y otros deportes de bajo nivel. Es importante aportarle al paciente una vuelta
gradual a la actividad en la que no se permita correr o saltar. Se realiza una evaluación funcional
modificada para garantizar que los pacientes no se van a lesionar a sí mismos. El terapeuta debe
tener en cuenta el deporte que prefiere el paciente y trabajar para cumplir sus objetivos. Se reali-
zan también comprobaciones semanales a bimensuales para que el paciente no se sobrepase. Si
aparece cualquier signo de deterioro, se interrumpe inmediatamente esta fase de la rehabilitación.
Para obtener buenos resultados a largo plazo, es crucial mantener el músculo, el peso del
cuerpo y realizar el programa de ejercicios. El paciente debe saber que la rehabilitación es un pro-
cedimiento a corto plazo diseñado para aumentar la longevidad de la articulación. Nuestro objetivo
es evitar los síntomas severos de artritis que afecten a la capacidad funcional. El procedimiento
intenta salvar de la sustitución total a la articulación, que será la siguiente intervención a conside-
rar si fracasa la rehabilitación.

SUSTITUCIÓN ARTICULAR TOTAL

La sustitución total de la rodilla no es un procedimiento nuevo. Sin embargo, los recientes avances
han aumentado el éxito de esta cirugía. La investigación de la alineación biomecánica, los méto-
dos de fijación, el material de implante y el tratamiento posoperatorio han provocado la mejora de
la función por parte de los pacientes. El tratamiento posoperatorio del paciente con sustitución
total de la articulación es crucial para que disminuya la morbilidad de la cirugía. Por lo tanto, el
terapeuta debe conocer los componentes empleados y su inclusión quirúrgica, para poder incluir
adecuadamente la rehabilitación. Una crítica frecuente en los primeros días de la sustitución total
era que se realizaba muy poca rehabilitación con inclusión demasiado precoz de la función.
La rehabilitación tras cualquier tipo de cirugía debe ser un proceso muy bien planeado. En
los pacientes con sustitución total articular esto es aún más importante. Deben considerarse varios
factores clave en el cuidado posoperatorio de estos pacientes:

― Edad
― Condición médica.
― Severidad preexistente de la artritis.
― Afectación de los tejidos blandos circundantes.
― Hábitos sociales del paciente.
― Grado de alineación axial para corregir.
― Tipo de prótesis utilizada.
― Objetivos del paciente.
Estos factores pueden influir en la velocidad de la progresión del paciente durante el proce-
so de la rehabilitación.
Después de la intervención, el terapeuta debe preocuparse de la condición médica del pa-
ciente. Actualmente, los pacientes se levantan y se mueven en un plazo de tiempo más corto (re-
duciéndose así la posibilidad de complicaciones cardiopulmonares y vasculares), con lo que se
disminuye la incidencia de morbilidad. Además, esta vuelta rápida a la actividad permite una recu-
peración más rápida del movimiento y de la capacidad muscular. El programa que presentamos
en este capítulo está compuesto por tres fases de rehabilitación y permite el aumento gradual de
la actividad y el movimiento. Estos pacientes no volverán a realizar actividades fuertes; tanto el
médico como el terapeuta deben tenerlo en cuenta (fig. 9-12).

162
FIG. 9-12. Se demuestra el valor de la sustitución total articular para la corrección de la alineación de la
extremidad inferior. (A) Alineación en carga antes de la intervención. (B) Alineación en carga tras la inter-
vención. Esta corrección mejorará la capacidad funcional del paciente.

REHABILITACIÓN

Fase I: movimiento precoz

El proceso de rehabilitación posquirúrgico inmediato empieza en la sala de recuperación. Nuestros


objetivos son implantar aparatos de reeducación muscular, reducir la inflamación de la extremidad
y empezar el movimiento articular. El ejercicio precoz y la reducción de la inflamación de las par-
tes blandas ha demostrado que mejora los resultados a largo plazo.
La ventaja teórica del movimiento pasivo continuo en estos pacientes ha demostrado sus re-
sultados en:

― Reducción precoz de la inflamación articular.


― Prevención del infiltrado fíbrograso en el interior de la cápsula.
― Reducción del dolor y, por lo tanto, de la necesidad de medicación.
― Restablecimiento de la AM de la rodilla.
El programa de movimiento se mantiene según la tolerancia del paciente. Ésta puede ir des-
de la extensión entre 10 y 15° a la flexión de 70 a 90°. En los días que siguen a la cirugía se man-
tiene el movimiento en una amplitud confortable, de modo que no se irrite la respuesta de las par-
tes blandas tras la cirugía. Se intenta mantener al paciente en la unidad de 10 a 12 horas diarias.
Este programa de movimiento puede utilizarse sea cual fuere la prótesis utilizada en la interven-
ción.
En la fase posquirúrgica inmediata se coloca al paciente en un aparato Bledsoe de amplitud
de movimiento variable. La unidad se ajusta en posición de 0 a 90°. Esto permite el movimiento
libre en flexión/extensión y previene las fuerzas valgo/varo.

163
En las primeras 4-6 semanas después de la intervención, la carga del peso es un factor im-
portante. Los implantes quirúrgicos han cambiado enormemente en los últimos cinco años respec-
to a los métodos de fijación y de alineación quirúrgica. Con la llegada de las prótesis porosas, la
carga de peso es un factor crucial para prevenir la pérdida de la aplicación. Los componentes po-
rosos se colocan sobre hueso grueso de forma «bien adaptada». Para el control inicial puede utili-
zarse un tornillo o clavo. La carga de peso inicial debe limitarse únicamente al contacto de la pun-
ta del pie (aproximadamente 5 kilos) durante un período de 2 a 3 semanas para conseguir el cre-
cimiento óseo apropiado en la prótesis. Esto se relaciona con el proceso de consolidación ósea
que sugiere la carga de peso precoz controlada.
Las sustituciones totales de la rodilla estándares utilizan cemento de metilmetacrilato para
unir la prótesis al hueso subcondral. El uso del cemento requiere una colocación rápida y precisa
durante la intervención, ya que el cemento fragua rápidamente a temperatura corporal. Este méto-
do de fijación debería permitir un avance más rápido de la carga de peso de forma que el paciente
pudiera dejar las muletas a las 4 o 6 semanas. El factor limitante del método es la cicatrización de
las partes blandas y su respuesta posoperatoria.
Los ejercicios de la fase precoz sirven para la reeducación del movimiento y del músculo.
Los avances del conocimiento de la cicatrización de las partes blandas y de la función muscular
han generado resultados positivos en estos pacientes. La recuperación del movimiento articular es
crítica en la fase precoz. La impresión clínica que se ha desarrollado en estos años es que el de-
sarrollo lento del movimiento en las primeras 3 semanas conducirá a la manipulación para restituir
un movimiento aceptable. La intervención manipulativa precoz será mejor tolerada por el padente
en el período de seguimiento. Por lo tanto, en la fase precoz de la rehabilitación deben predominar
los ejercicios de movimiento.
El movimiento pasivo continuo, tal como se ha dicho, se inicia con un aparato mecánico a
las 24 horas de la intervención. En el momento del alta hospitalaria, se instruye a los pacientes en
el programa de movimiento pasivo intermitente que pueden realizar ellos mismos utilizando la ex-
tremidad sana en los límites sin dolor. Se educa a los pacientes en la necesidad de recuperar el
movimiento y para que entren en los límites del dolor de forma paulatina. La AM depende también
de la recuperación de la movilidad femoropatelar. El movimiento femoropatelar empieza a las 48
horas aproximadamente de la intervención. Se instruye a los pacientes en un programa global de
movilización antes de darlos de alta del hospital. De forma ambulatoria, estos pacientes se contro-
lan constantemente tres veces a la semana (figura 9-13).

FIG. 9-13. Sustitución articular total con dificultad para recuperar la amplitud de movimiento. El uso del Au-
torange ayuda al paciente a recuperar la amplitud de movimiento.

164
La reeducación muscular se inicia empleando un programa isométrico y de elevación de la
pierna recta. El programa isométrico sigue la regla del diez, en la que el paciente mantiene la con-
tracción durante 10 segundos, repite el ciclo 10 veces y lo realiza 10 veces al día. En los pacientes
con problemas cardiovasculares o que presentan hipertensión, puede ser necesario cambiar el pro-
grama para evitar complicaciones; ya se ha publicado dicha relación. Se realizan los ejercicios
isométricos en el cuádriceps, poplíteos, abductores de la cadera y aductores, en el momento en que
el paciente se puede acomodar a ellos. Los ejercicios de elevación de la pierna recta se inician en
posición de flexión de la cadera y se limitan a esa amplitud debido a la cantidad de fuerzas que la
abducción y aducción de la cadera pueden hacer atravesar la prótesis durante esta fase inicial de la
cicatrización. A menos que se usen prótesis cementadas, no se empiezan la abducción y aducción
de la cadera hasta las 6-8 semanas. La elevación de la pierna recta con la cadera en extensión se
empieza tan pronto como el paciente pueda tolerarlo en posición de decúbito prono.
Otro método aceptable de elevación de la pierna recta, que se usa como alternativa en los
pacientes que tienen dificultades en la posición acostada, es una serie de elevaciones de la pierna
estando de pie. Este programa suele iniciarse a los 7-10 días de la intervención, ya que suele es-
tar más limitado por la capacidad del paciente para recuperar el estado de carga de peso que para
cualquier otro problema médico.

Fase II: protección moderada

A las 6 semanas de la intervención empezamos nuestro programa de protección moderada. Los


avances de este programa se basan en el principio del crecimiento óseo en el interior de la próte-
sis porosa, de la cicatrización de las partes blandas, la capacidad del paciente para recuperar el
estado funcional y la aparición de problemas médicos.
En los pacientes con prótesis cementadas, la capacidad de cargar peso en esta fase se sit-
úa entre el 75 y el 100 %. Nuestro objetivo es que los pacientes puedan dejar las muletas de for-
ma completa alrededor de la cuarta y sexta semanas después de la intervención. Sin embargo,
existen otros factores que pueden influir, como por ejemplo el retraso de la capacidad del pacien-
te, en la recuperación de la fuerza muscular, la restitución del movimiento normal entre - 5 y 90°
de flexión aproximadamente y el derrame articular que pudiera afectar a la capacidad del paciente
para recuperar la contracción muscular. A partir de la sexta semana, en los pacientes con prótesis
porosas, se gradúa el estado de carga de peso desde el 50 al 75 %. En las semanas siguientes se
va aumentando la carga de peso de forma que se puedan dejar las muletas hacia la novena se-
mana. Los pacientes que no hayan recuperado todo el control muscular o equilibrio propioceptivo
pueden necesitar un bastón. El avance en el estado de carga de peso depende, además, de los
cambios radiológicos alrededor de la prótesis articular porosa. Sin embargo, durante todo el perío-
do de carga de peso se utilizará un aparato externo para ayudar al paciente a controlar las fuerzas
de valgo y varo que se originan al cargar el peso.
En esta fase del programa se utilizan tres técnicas que producen diversas respuestas. La
primera de ellas es la estimulación muscular eléctrica. Debe prestarse particular atención al cuá-
driceps, que es el que se suele afectar más en estas intervenciones. Puede aplicarse la estimula-
ción en toda la AM mientras el paciente realiza ejercicios isométricos de ángulo múltiple. Nosotros
lo empezamos con un ángulo de 90, 70, 50, 30 y 10°. La segunda técnica que se usa con fre-
cuencia es la máquina de Autorange de movimiento pasivo, que tiene la posibilidad de aplicar hi-
perpresión tanto en flexión como en extensión. Puede ser útil en los individuos que desarrollan
problemas para recuperar o mantener el movimiento. La tercera técnica es la piscina caliente. Una
de las molestias más frecuentes en los pacientes con sustituciones totales articulares es la rigidez
articular. Suele ser una reacción por parte de la sinovial al traumatismo de la cirugía. Con las
técnicas de calor se aumenta la viscosidad de la sinovial, con lo que el paciente trabaja algo me-
nos forzado en la AM(fig.9-13).
Los programas de ejercicio pueden intensificarse durante este período. Se sigue con los
ejercicios isométricos de ángulo múltiple. Se dificulta el programa de elevación de la pierna recta
añadiendo peso desde 1 kg. Es un error frecuente sobrecargar la articulación demasiado rápida-

165
mente. Los ejercicios de resistencia progresiva pueden añadirse al principio de los 90° hasta
aproximadamente los 30°. Ésta suele ser la AM que los pacientes pueden acomodar al principio y
que suelen realizar fácilmente por sí mismos. Aunque ya no existe problema con el deterioro de
las superficies articulares, debe permitirse que el paciente trabaje lentamente para recuperar toda
la AM. Durante este período de la rehabilitación puede añadirse el ejercicio en la bicicleta estática.
Nuestro objetivo es doble. En primer lugar, queremos conseguir un programa de entrena-
miento para el sistema muscular con muy poco efecto sobre el sistema cardiovascular. Este pro-
grama está en paralelo con los dos procedimientos antes mencionados. El concepto inicial es el
aumento de la duración de la sesión y luego el desarrollo de los parámetros de tensión. El pedaleo
ayuda, además, al paciente que intenta desarrollar AM. Creemos que la bicicleta estática ayuda al
paciente a desarrollar AM en extensión si el sillín se coloca bastante alto, de modo que el paciente
apenas alcance el pedal más bajo duante la fase de pedaleo. Una segunda actividad de resisten-
cia que utilizamos en estos pacientes es la natación. El paciente empieza en posición erecta reali-
zando actividades de puntapié en donde el agua le proporciona la resistencia. Creemos que es
eficaz, pero se limita a los pacientes que pueden acceder a la piscina.
Otros ejercicios opcionales que se pueden usar en la fase precoz son el programa de eleva-
ción de la pierna contra resistencia de la cinta de goma que se inició en aquellos pacientes que
tenían dificultades con el programa general de elevación de la pierna recta. Puede realizarse un
programa de equilibrio de propiocepción para el nivel de actividad lateral. Se empieza cuando el
paciente ya ha conseguido el 75 % de la carga del peso. Esto es una gran ayuda para la capaci-
dad de control de las actividades funcionales del paciente, así como para eliminar las anormalida-
des en la marcha durante la fase precoz de carga completa del peso. El tercer ejercicio, que em-
pieza cuando se carga el 50 % del peso, es el programa de elevación de los dedos del pie y que
ayuda a recuperar el tono de los gemelos. Éstos suelen atrofiarse bastante rápidamente en estos
pacientes, dada su función en la fase de propulsión de la deambulación. El fisioterapeuta suele
concentrarse en otros aspectos de la población mayor y suele olvidar las ventajas de instaurar un
programa sencillo de estiramiento. El programa de estiramiento debe adaptarse a cada paciente;
sin embargo, intentamos adaptarlo a nuestro programa, sobre todo en la fase de mantenimiento.

Fase III: rehabilitación avanzada y fase de actividad

A las 12 semanas aproximadamente, nuestros pacientes con sustitución articular total ya han res-
pondido bien a la rehabilitación. En esta fase, los que llevan articulaciones cementadas aumen-
tarán su nivel funcional gracias a los programas de marcha y de ejercicios de resistencia progresi-
va de poca carga. En los pacientes con sustitución articular total porosa nuestro objetivo es que
dejen las muletas y recuperen suficiente AM para las actividades de la vida diaria.
Los objetivos de esta fase del programa son devolver al paciente a la actividad funcional
normal entre la semana 16 y 20 y recuperar la pérdida de fuerza muscular e iniciar el programa de
mantenimiento para mejorar los resultados. Los ejercicios de resistencia progresiva variarán en la
AM que sea cómoda para el paciente con un peso que le sea tolerable. La resistencia puede va-
riar entre 2,5 y 25 kg. Esto depende de la edad del paciente y de sus capacidades funcionales.
Los ejercicios básicos de rutina no deben olvidarse aunque el paciente sea viejo. Depen-
diendo del estado de salud del paciente, el protocolo de ejercicio puede ser tan agresivo como
desee el terapeuta. Los pacientes deben sentir que realizan estas técnicas para mejorar sin cali-
dad de vida.
Los ejercicios de flexibilidad pueden beneficiar a estos pacientes. Puede iniciarse un pro-
grama de flexibilidad durante esta fase avanzada del protocolo de rehabilitación. No es infrecuente
en los pacientes mayores que se produzca de forma bastante rápida un acortamiento fisiológico
de la unidad musculotendinosa. Este acortamiento afectará a los poplíteos y gemelos, por lo que
un buen programa estático ayudará a que estos pacientes recuperen los movimientos perdidos
como consecuencia del cambio fisiológico de la unidad musculotendinosa. Si no se pueden rea-
lizar posiciones básicas, el terapeuta deberá desarrollar rutinas para el estiramiento muscular que
no produzcan tensiones indebidas al paciente. La rotación externa de los músculos de la cadera

166
puede ser uno de los factores. No es infrecuente que el paciente ortopédico desarrolle un patrón
de rotación externa durante la marcha. Se debe a la tensión que se desarrolla en los rotadores
externos de la cadera después de la intervención, cuando el paciente asume su posición en las
primeras fases sin carga de peso de la rehabilitación.
En esta fase, los EPR que se inician durante las primeras fases se centrarán generalmente
alrededor de los incrementos de peso que el paciente levanta en toda la amplitud. Además, se
mantiene al paciente en toda la amplitud de movimiento que permite la acción del músculo y el
dolor.
Otro aspecto importante del programa es desarrollar un programa de EPR con cinta quirúr-
gica en posición funcional a velocidades mayores de movimiento para desarrollar la capacidad
funcional del paciente.
Otros dos ejercicios de resistencia progresiva que utilizamos son deslizarse por la pared, en
que el paciente se desliza lentamente hacia abajo con la espalda pegada a la pared hasta quedar
agachado, manteniendo las rodillas dobladas durante 1 a 2 segundos para volver luego a la posi-
ción de pie. Se evita cualquier arco de movimiento que sea doloroso. El paciente empieza con una
serie de subidas y.bajadas que aumentan lentamente con el tiempo. La segunda versión es la
subida lateral de escalones de 10 a 15 cm, dependiendo de la altura del paciente. La subida la-
teral de escalones proporciona una aferencia funcional en el interior del músculo y ayuda al pa-
ciente a recuperar el control cuando se suben escaleras (fig. 9-14). Las actividades de equilibrio
propioceptivo se mantienen durante esta fase y suelen mejorar el nivel de entrenamiento funcional
del paciente. Se realizan durante 10 a 15 minutos, descansando cuando sea necesario. Es útil
para que el paciente recupere la estabilidad al realizar las actividades funcionales y ayuda a recu-
perar las anormalidades residuales de la marcha (fig. 9-15).

FIG. 9-14. Paciente con sustitución total de la FIG. 9-15. Paciente con sustitución total de la ar-
articulación realizando el ejercicio de desliza- ticulación en un plano de propiocepción. Se em-
miento por la pared, que puede ayudar a recupe- pieza tan pronto como la carga del peso lo permi-
f ó ta. Su inicio precoz puede ayudar a evitar las anor-
malidades en la marcha.

167
Las actividades de resistencia en esta fase pueden ir desde el pedaleo simple o los progra-
mas de natación a los programas de marcha. Generalmente, se usan pautas de tiempo y no de
distancia. El paciente empieza con períodos de marcha de 8 a 10 minutos, aumentando gradual-
mente hasta 25 o 35 minutos a la decimosexta o decimooctava semana de la intervención. A partir
de este punto, permitimos que el paciente aumente gradualmente hasta 60 minutos de marcha
diaria según su tolerancia. Esto proporciona resistencia muscular y cardiovascular y ayuda al con-
trol de la carga del peso corporal. A pesar de que se hace hincapié en las actividades de marcha
durante esta fase, no se desaconseja que el paciente siga realizando bicicleta o natación.
Además, para los pacientes que no son capaces de desarrollar un programa de marcha, suele ser
bastante útil el programa de bicicleta. Intentamos aumentar la duración de este ejercicio en base a
la tolerancia del paciente (fig. 9-16).

FIG. 9-16. Examen radiográfico de un paciente un


mes después de la intervención. La prótesis es una
sustitución articular total anatómica porosa de
Howmedica.

En este punto del programa, es importante que el paciente siga con el plan de mantenimien-
to. Sugerimos que el paciente divida las actividades en dos fases. La primera de ellas es el pro-
grama de ejercicios de carga, realizados generalmente dos o tres veces a la semana. Se hace
hincapié en la fuerza muscular. La segunda fase es el programa de marcha y de estiramiento, que
deben realizarse diariamente. No es infrecuente que estos pacientes pierdan musculatura a los 6
o 9 meses de la intervención por no haber mantenido el programa, presentando entonces proble-
mas residuales. Una mala condición cardiovascular y resistencia muscular hará que estos pacien-
tes se quejen de fatiga al realizar actividades diarias prolongadas, provocando problemas de in-
flamación crónica, sensaciones de bloqueo y episodios de fallo de la pierna. Como parte de nues-
tra rutina, realizamos una evaluación isocinética de la prótesis de estos pacientes en la amplitud
de 180 y 300°/segundo. Se obtienen así criterios objetivos de los avances del paciente durante el
programa. Creemos que es positivo empezar aproximadamente a las 12 semanas de la interven-
ción, pero deberán considerarse la tolerancia del paciente y los problemas médicos que existan.
Las técnicas de sustitución total de la articulación mejoran la capacidad funcional, pero el or-
topeda o el terapeuta deben adecuar las técnicas de rehabilitación completas de forma que el pa-

168
ciente recupere la capacidad funcional total. No puede pasarse por alto el programa de rehabilita-
ción en estos pacientes.
Tenemos muchos pacientes con sustituciones totales articulares que han vuelto a sus activi-
dades recreacionales como el golf, tenis suave, natación y juego de bolos. Otros han vuelto a sus
ocupaciones de actividad física fuerte. Sin embargo, el éxito de estos casos no dependió sólo de
reducir el nivel de dolor del paciente y de mejorar su progresión funcional, sino también de la re-
educación muscular que se había atrofiado durante los brotes prolongados de dolor (uno de los
inhibidores más potentes de la función muscular). El resultado final puede no depender del retraso
del dolor sólo, sino también de la reeducación muscular. El tercer protocolo de la rehabilitación
produce mejores resultados en estos pacientes, siendo el recurso final del especialista y permi-
tiendo que el paciente con incapacidad extrema vuelva a su función normal.

BIBLIOGRAFÍA

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LECTURAS SUGERIDAS

Barber FA, Stone RG: Meniscal repair, an arthroscopic technique. J Bone Joint Surg 67[B]:39
Hamberg P, Gillquist J, Lysholm J: Suture of new and oíd peripheral meniscus tears. J Bone Joint Surg
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Krause WR, Pope MH, Johnson RJ, Wilder DG: Mechanical changes in the knee after meniscectomy. J
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Walker PS, Erkman MJ: The role of the menisci in force transmission across the knee. Clin Ortho 109:184

169
Capítulo 10

ORIENTACIÓN ISOCINÉTICA DE LA RODILLA

GEORGE J. DAVIES

Las de la rodilla son las lesiones más frecuentes que se producen en los accidentes y las activida-
des deportivas. En consecuencia, la rehabilitación de la rodilla ya se realizaba antes de la isociné-
tica con diversos resultados. Dado que el ejercicio isocinético hace sólo unos 17 años que se
practica y, por lo tanto, se encuentra en una fase menos experimentada que otros ejercicios, ¿por
qué tiene tanto interés este tipo de ejercicio?
En los últimos años hemos asistido a la revolución isocinética. Tal como describimos los di-
versos aspectos de la «orientación isocinética de la rodilla», seremos capaces de responder a la
pregunta anterior. Para apreciar el ejercicio isocinético, debemos comprender los diversos tipos de
ejercicios que existen.

DEFINICIONES

Los ejercicios isocinéticos son ejercicios que se realizan a velocidad fija (07seg) con resistencia
fija sin que se produzca movimiento articular funcional observable. Los isotónicos son ejercicios
que se realizan a velocidad variable (generalmente a 60°/seg) con una resistencia fija. Por lo tan-
to, utilizando una resistencia fija (determinada generalmente a 1 o 10 del método de repetición
máxima [RM]), empezando en un extremo de la amplitud de movimiento (AM), el ejercicio isotóni-
co sólo permite la resistencia máxima en el punto más débil de la AM. Este punto suele estar en el
extremo final de la AM. A medida que el músculo se contrae y se mueve a través de la AM, se
producen cambios en la biomecánica (sistema esquelético) de la articulación y cambios tensiles
en la longitud (fisiológico) en la unidad músculotendinosa. En consecuencia, el músculo puede
producir diferentes cantidades de fuerza a través de la AM, pero con una resistencia fija; la resis-
tencia, evidentemente, no cambia para adaptarse a estas capacidades cambiantes para producir
cantidades distintas de fuerza a través de la AM.

Ejercicios isotónicos de resistencia variable

Los ejercicios isotónicos de resistencia variable están diseñados para producir resistencia variable
a través de la AM a velocidad variable (generalmente a 607seg aproximadamente). La resistencia
variable puede crearse de varias formas, pero con frecuencia se produce mediante una forma oval
irregular (cambios) o variaciones en la longitud del brazo de palanca. Esto es más eficaz porque
se intenta variar las fuerzas a través de la AM para imitar la curva de la fuerza muscular (torsión)
en la articulación. Estas formas de los cambios pueden diseñarse según las curvas de torsión para
cada una de las articulaciones, si se desea ser realmente eficaz en la obtención de resistencia
variable óptima.

170
Ejercicios isocinéticos

Los ejercicios isocinéticos se realizan a velocidad fija (generalmente 1 a 600°/seg) con resistencia
acomodaticia, es decir, una resistencia igual a la fuerza aplicada en todos los puntos de la AM. La
mayoría de isocinéticos son concéntricos, con excepción del Kin-Com, Biodex y Lido, que también
tienen isocinéticos excéntricos.

PRUEBAS ISOCINÉTICAS

Examen físico antes de la prueba

La prueba isocinética suele empezar con un examen del paciente, similar a los exámenes descri-
tos por Davies y cols. [1-3]. El examen completo descarta cualquier contraindicación relativa o
absoluta de la prueba isocinética (tabla 10-1) [4].

Fiabilidad y validez

Uno de los problemas de la prueba isocinética es la fiabilidad y la validez del equipo. Diversos
estudios [5-10] han demostrado la fiabilidad y la validez del Cybex para la prueba isocinética.

Procedimiento de la prueba

Las consideraciones implicadas en la realización de la prueba isocinética son la posición apropia-


da, la estabilidad adecuada, la «educación motora» isocinética adecuada, suficiente calentamien-
to, etc. (Véase Davies [4] para los detalles de cada área.)

TABLA 10-1. Contraindicaciones para la prueba isométrica

Contraindicaciones relativas:
1. Dolor.
2. AM limitada.
3. Derrame o sinovitis.
4. Desgarro crónico de tercer grado.
5. Desgarro subagudo.

Contraindicaciones absolutas:
1. Limitaciones de la cicatrización de partes blandas.
2. Dolor severo.
3. AM extremadamente limitada.
4. Derrame severo.
5. Articulación, hueso inestable.
6. Desgarro agudo.

(Adaptado de Davies, G. J.: A compendium of isokinetics in clinical usage. S. & S Publishers, La Crosse, WI,
1984.)

171
Protocolo de la prueba

Si no está contraindicado en el protocolo, realizamos la prueba de espectro de velocidad a 60, 180


y 300°/seg y la prueba de resistencia de 240 a 300°/seg. Primero se valora la pierna no afectada y
se realizan varias repeticiones submáximas (5 a 10) y como mínimo dos máximas antes de cada
velocidad de la prueba. Se realizan cinco repeticiones a cada velocidad en todo el espectro de
velocidades. El grabador de dos cadenas mide tres repeticiones a velocidad lenta del papel (5
mm/seg) y al menos dos repeticiones a velocidades de papel (25 mm/seg) en el lado sano. En la
pierna afectada se hace correr el papel a velocidad rápida.
Sin un ordenador, se realiza una prueba de resistencia hasta que se produce una disminu-
ción del 50 % del valor pico de torsión del cuádriceps. Con el Cybex Data Reduction Computer
(CDRC) se realiza una prueba de resistencia de un número preseleccionado de repeticiones (ge-
neralmente, 20, 30 o 40 repeticiones); se realizan muestras del 20 % de las repeticiones al princi-
pio y al final de la prueba. De estas muestras se puede calcular una relación de resistencia que
describe el porcentaje de caída desde el principio al final de la prueba de resistencia. Una consi-
deración adicional en la prueba de Cybex es la forma de la curva de torsión, porque a veces da la
pauta para el diseño del programa de rehabilitación.
Por ejemplo, si un paciente tiene una línea de torsión Cybex como la de la figura 10-1, el
programa de rehabilitación real se diseña a partir de la curva de torsión.

FIG. 10-1. Curva de torsión y lectura de la amplitud de


movimiento con un sistema de registro Cybex II (Cybex,
división de Lumex, Ronkonkoma, New York).

ANÁLISIS DE LOS DATOS E INTERPRETACIÓN

Con la prueba de Cybex se pueden medir datos mucho más objetivos, incluidos los parámetros
que se pueden medir directamente a partir de la gráfica de Cybex registrada (curva de torsión) y a
partir del CDRC.
La figura 10-2 demuestra varios parámetros que se pueden medir a partir de la curva de Cy-
bex. Cada uno de los siguientes parámetros se describirá según el procedimiento de medida y
aplicabilidad clínica:

172
FIG. 10-2. Diversos parámetros que se pueden calcular a partir
de la curva de torsión Cybex. T, torsión pico; W, área de trabajo
del cuádriceps; ROM, amplitud de movimiento para el cuádriceps
y los poplíteos.

― Pico de torsión.
― Relación de tiempo de desarrollo de tensión (RTDT).
― Relación de la pérdida de fuerza (RPF).
― Tiempo de inervación recíproca (TIR).
― Trabajo total.
― Amplitud de movimiento (AM).
― Forma de la curva de torsión.

FIG. 10-3. Evaluación Cybex normal (N) y afectada (IN) de un hombre de 31 años al cabo de 1 mes de la
meniscectomía. Las torsiones pico están dentro de los límites aceptables; sin embargo, el tiempo de desa-
rrollo de tensión está alterado en 0,25/mseg.

173
Pico de torsión

El pico de torsión es el punto más alto (mayor amplitud) en la curva de torsión sin relación con la
AM, velocidad, etc. El pico de torsión es el parámetro usado con mayor frecuencia para registrar el
estado del paciente; sin embargo, tiene limitaciones importantes. La figura 10-3 (dos curvas de
torsión de los lados afectado y sano) demuestra el uso de la curva de torsión y una de sus limita-
ciones en la información del estado del paciente. La AM es similar en ambos lados y el pico de
torsión o amplitud está en los límites aceptables en un solo punto de la AM. Por lo tanto, no es útil
informar únicamente el pico de torsión. A pesar de que el pico de torsión es similar, el trabajo total
bajo las dos curvas de torsión es evidentemente muy distinto, lo que demuestra que la extremidad
afectada tiene más dificultades con la RTDT y la RPF; en consecuencia, el trabajo está dismi-
nuido.

Período de desarrollo de la torsión

El período de desarrollo de la tensión es la rapidez de desarrollo de la fuerza o la capacidad ex-


plosiva del músculo para iniciar una contracción. Se puede tomar como el rizo superior de la línea
de la curva de torsión de Cybex. La RTDT puede medirse en: 1) RTDT para el pico de torsión; 2)
RTDT para la torsión predeterminada, y 3) RTDT para AM predeterminada. La RTDT para el pico
de torsión mide el tiempo desde el inicio del movimiento de la extremidad (contracción muscular)
hasta el desarrollo del pico de torsión. RTDT para la torsión predeterminada se mide seleccionan-
do un valor específico de pico de torsión y determinando la cantidad de tiempo necesario para
producir esa torsión. RTDT para la AM predeterminada es similar a la RTDT para la torsión prede-
terminada, con la excepción de que se selecciona el punto específico en la AM; puede así deter-
minarse el tiempo necesario para alcanzar ese punto de la AM.

Relación de la pérdida de fuerza

La RPF puede considerarse como la caída de la línea curva. En la mayoría de curvas de torsión
del cuerpo, la RPF debería ser recta o convexa. Una caída cóncava demuestra que el paciente
tiene dificultades para generar fuerza en toda la AM, particularmente hacia los extremos finales del
movimiento.

Tiempo de inervación recíproco

El TIR es el tiempo que transcurre desde el final de la contracción de los agonistas hasta el inicio
de la contracción de los antagonistas. Los pacientes con problemas neurofisiológicos suelen tener
un TIR retrasado. Éste se suele encontrar en pacientes con inhibición refleja en la articulación de
la rodilla, generalmente debido a un derrame.

Trabajo total

El trabajo total es el realizado en la contracción muscular o en el área total por debajo de la curva
de torsión. Se puede medir mediantes técnicas de planimetría manuales o con análisis computari-
zado. El trabajo total parece ser un indicador sensible de la disfunción muscular [11].

174
Amplitud de movimiento

La AM se mide con el electrogoniómetro con el que se obtienen medidas precisas (fig. 10-4). Esto
tiene una gran importancia en el diseño del programa de rehabilitación. Los ejercicios isocinéticos
diversos deben realizarse según las deformaciones de la AM. Mediante los ejercicios de AM limi-
tada, se puede ejercitar al paciente sin que se exacerben sus síntomas y signos.

FIG. 10-4. Forma anormal de la curva de torsión: mujer de 22


años con insuficiencia crónica del ligamento cruzado anterior.
La curva superior corresponde a la extremidad afectada y pre-
senta una marcada deformación reproducible en la amplitud de
60 y 45°. Están en relación con los hallazgos de Malone y
Mangine, 1983.

Forma de la curva de torsión

La forma de la curva de torsión es única para cada movimiento de cada articulación del cuerpo.
Por lo tanto, se deben conocer las formas normales de las curvas antes de intentar evaluar la for-
ma de la curva de torsión. En algunos estudios [12-16] se ha intentado relacionar la forma de la
curva de torsión del Cybex con diversas patologías. En consecuencia, el Cybex es una auténtica
promesa como instrumento diagnóstico no invasivo que se puede usar como cualquier prueba
médica para el diagnóstico médico y que ayuda a establecer una base de datos objetiva. Davies y
sus colaboradores realizaron un estudio a doble ciego para evaluar este potencial de forma más
precisa (observaciones no publicadas). La forma de la curva de torsión también nos permite dise-
ñar el programa de rehabilitación. Una gráfica se puede superponer a la prueba anterior o de la
extremidad contralateral para determinar una comparación relativa.

Otros parámetros CDRC

La CDRC calcula instantáneamente cualquiera de los parámetros antes mencionados, así como:

Peso de la extremidad. Dado que el grupo muscular se estudia contra gravedad y otro grupo mus-
cular se estudia a favor de la gravedad, de forma que se permite la posición y la estabilización, el
efecto del peso de la extremidad que se estudia y las uniones al Cybex pueden influir los resulta-
dos de la prueba. Con CDRD, la extremidad puede pesarse y se podrán corregir todos los datos
según la gravedad.
Pico de torsión. El pico de torsión se calcula tal como se ha descrito anteriormente, con co-
rrección de la gravedad.

175
Ángulo en que se produce el pico de torsión. La CDRC calcula automáticamente el punto de
la AM en que se produce el pico de torsión.
Porcentaje del pico de torsión en relación con el peso corporal El pico de torsión se calcula
en relación con el peso total del cuerpo del paciente, de forma que el análisis de los datos se indi-
vidualiza de forma específica al tamaño del paciente. Esto lo discutiremos más adelante como uno
de los parámetros más importantes que se deben utilizar en el análisis de los datos de la prueba o
al dar de alta al paciente.

TABLA 10-2. Datos normativos en las relaciones unilaterales de cuádriceps/poplíteos


(no gravedad corregida)

Velocidad (º/seg) Normal (%) pos-LCA (%)

60 60-69 + 1070-79
180 70-79 + 1080-89
240 80-85 + 1090-95
300 85-95 + 1095-105

Torsión en dos puntos preseleccionados adicionales de la AM. Pueden seleccionarse dos


puntos más y se registrarán las torsiones producidas a nivel de esos dos puntos. Dado que la ma-
yoría de articulaciones producen sus picos de torsión alrededor de la mitad de la AM (debido a la
biomecánica de palanca del esqueleto y la longitud-tensión fisiológica de la unidad musculotendi-
nosa), generalmente seleccionaremos dos puntos más en los extremos finales de la AM (es decir,
en la rodilla a 70 y 30°.
Relaciones unilaterales del pico de torsión. Se calculan las relaciones entre los grupos mus-
culares agonistas y antagonistas. Éste es también un parámetro muy importante del análisis de
datos y para dar de alta al paciente (por ejemplo, paciente con una lesión o intervención del liga-
mento cruzado anterior [LCÁ]). La tabla 10-2 muestra ejemplos de relaciones unilaterales norma-
les y relaciones unilaterales de pacientes con lesiones del LCA. La razón evidente del aumento
aconsejable de la potencia de los poplíteos es que funcionan como sinergistas dinámicos del LCA.
Ángulos preseleccionados y relaciones unilaterales de torsión. Los ángulos prese-
leccionados y las relaciones unilaterales de torsión son similares al parámetro antes mencionado a
nivel de los ángulos preseleccionados adicionales en la AM.
AM máxima estudiada. El electrogoniómetro calcula la AM máxima en la que se estudia al
paciente.
Energía de aceleración de la torsión (EAT). La EAT sustituye a la RTDT como medida obje-
tiva para la determinación de la potencia del músculo al desarrollar la fuerza. La EAT es el trabajo
total en el primer octavo de un segundo (fig. 10-5).
Trabajo total. El trabajo total es el realizado en cada contracción muscular que se puede ir
añadiendo de forma acumulativa con cada repetición. Para poder analizar de forma precisa el tra-
bajo total, la AM de ambas extremidades debe ser similar, dado que el trabajo es una función de la
AM. Se usa el trabajo total en la prueba de resistencia en la que se determina el trabajo total reali-
zado en una cantidad predeterminada de repeticiones. Para las pruebas de resistencia, recomen-
damos alrededor de 20 repeticiones para una persona media, 30 para los atletas recreacionales y
40 repeticiones para los atletas de competición.
Muestra de repeticiones de trabajo. Se puede realizar una muestra de un número específico
de repeticiones al principio y final de la prueba de resistencia para determinar el porcentaje de
disminución desde el principio al final de la prueba. Recomendamos realizar un muestreo del 20 %
de las repeticiones iniciales y finales.
Relación de resistencia. La disminución porcentual del trabajo total desde el primer 20 % de
las repeticiones del trabajo total al último 20 % de las repeticiones constituye la relación de resis-
tencia.

176
DATOS LADO IZQUIERDO DATOS LADO DERECHO
PRUEBA 2 PRUEBA 2
300 G/SEG 30 REPETIC. 300 G/SEG 30 REPETIC.

EXTENSIÓN EXTENSIÓN
40 PIES-LBS 44 G 50 PIES-LBS 46 G
23 PIES-LBS 80 G 40 PIES-LBS 80 G
21 PIES-LBS 20 G 36 PIES-LBS 20 G

FLEXIÓN FLEXIÓN
25 PIES-LBS 87 G 41 PIES-LBS 54 G
25 PIES-LBS 80 G 35 PIES-LBS 80 G
11 PIES-LBS 20 G 15 PIES-LBS 20 G
FLEXIÓN % EXTENSIÓN FLEXIÓN % EXTENSIÓN
63 % PICOS 71 % PICOS
109% 80 G 90 % 80 G
52% 20 G 42 % 20 G

AM MÁXIMA ESTUDIADA AM MÁXIMA ESTUDIADA


114G –10G 119 G –4G

TRABAJO A 300 G/SEG TRABAJO A 300 G/SEG

EXTENSIÓN EXTENSIÓN
19,16 PIES-LBS PIC EAT 21,02 PIES-LBS PIC EAT
2078 PIES-LBS 30 REPET. 1913 PIES-LBS 30 REPET.
260 PIES-LBS 1ST 5 339 PIES-LBS 1ST 5
270 PIES-LBS DURAC. 5 218 PIES-LBS DURAC. 5
104 % RELACIÓN RESISTENCIA 64 % RELACIÓN RESISTENCIA
112 GAVG AM 113 GAVG AM
230 WAT AVG POT 229 WAT AVG POT

FLEXIÓN FLEXIÓN
5,31 PIES-LBS PIC EAT 13,00 PIES-LBS PIC EAT
994 PIES-LBS 30 REPET. 1103 PIES-LBS 30 REPET.
94 PIES-LBS 1ST 5 185 PIES-LBS 1ST 5
101 PIES-LBS DURAC. 5 116 PIES-LBS DURAC. 5
107 % RELACIÓN RESISTENCIA 62 % RELACIÓN RESISTENCIA
123 GAVG AM 114 GAVG AM
109 WAT AVG POT 130 WATAVGPOT

FLEXIÓN % EXTENSIÓN FLEXIÓN % EXTENSIÓN


RELACIÓN TRABAJO = 48 % RELACIÓN TRABAJO = 58 %

FIG. 10-5. Análisis DCRC de los valores del trabajo realizado en una prueba Cybex a 300 °/seg. Prueba de
la derecha: rodilla normal; prueba de la izquierda: rodilla afectada. (Cybex, división de Lumex, Ronkonkoma,
New York.)

AM media. La AM media se determina a partir de todas las repeticiones en la prueba de re-


sistencia y el trabajo total se basa en la AM media.
Potencia media. La potencia media es el trabajo total dividido por el tiempo necesario para
realizar el trabajo. La unidad de la potencia media se mide en watios.
Relación de trabajo. Se calcula el trabajo total realizado por los músculos agonistas y anta-
gonistas y se desarrolla una relación unilateral del trabajo.

177
Comparación bilateral. Se calcula una comparación bilateral de la mayoría de parámetros
antes mencionados.

RAZÓN CIENTÍFICA Y CLÍNICAPARA EL USO


DEL EJERCICIO ISOCINÉTICO
Existen diversas razones para el uso de los ejercicios isocinéticos:

Resistencia acomodaticia. La resistencia acomodaticia es una de las características propias


del ejercicio isocinético. Se aconseja la resistencia acomodaticia en: 1) los cambios en el sistema
de palanca esquelético o la biomecánica de la articulación;

2) los cambios de la relación longitud-tensión fisiológicos de la unidad musculotendinosa; 3)


dolor (si el paciente presenta dolor, la resistencia que experimenta el paciente se acomoda a la
fuerza generada por el paciente y nunca sobrepasa las capacidades del paciente), y 4) fatiga (aun
cuando el paciente se fatigue con el ejercicio, puede seguir ejercitando en toda la AM, aun con
disminuciones de cambio de torsión).
Eficiencia. El ejercicio isocinético es el tipo de ejercicio más eficaz, dado que es la única
forma de cargar un músculo en contracción dinámica a su máxima capacidad en todos los puntos
de la AM.
Seguridad. El ejercicio isocinético es totalmente acomodaticio, por lo tanto, es un factor de
estructuración intrínseco seguro que permite la acomodación total del esfuerzo del paciente en
toda la AM.
Disminución de las fuerzas compresivas articulares. A velocidades superiores, las fuerzas
compresivas articulares probablemente disminuyen. Esto se ve en la clínica, pues los pacientes
que se ejercitan a velocidades más lentas se quejan de dolor, pero cuando el ejercicio se realiza a
velocidades superiores no presentan dolor en toda la AM. Ello se debe probablemente a las si-
guientes razones: 1) menos tiempo para reclutar los músculos a velocidades rápidas, producién-
dose menos desarrollo de fuerza y menos fuerzas compresivas; 2) hidrodinámica del cartílago
articular, y 3) principio de Bernouilli, que afirma que cuanto más rápido se mueve una superficie
(superficie articular) en un medio líquido (líquido sinovial), menores son las fuerzas de compre-
sión.
Ejercicios de velocidad contráctil rápidos. Otra ventaja de los ejercicios isocinéticos es la ca-
pacidad de trabajar a velocidades contráctiles rápidas. Se ha demostrado en diversos estudios
[20-24] que muchas de las actividades funcionales y actividades deportivas se producen a veloci-
dades angulares rápidas.
AM. Si el paciente se ejercita en AM parcial, existen 15° de exceso fisiológico en toda la AM,
aun cuando el área de la AM no se haya ejercitado.
Eficacia. En cientos de artículos se ha descrito la eficacia del aumento de la fuerza muscular
(fuerzas de velocidad contráctil lentas), potencia (fuerzas de velocidad contráctil rápidas), resis-
tencia y actividades de realización funcionales con el uso de los ejercicios isocinéticos.

CONCEPTOS DE APLICACIÓN GENERAL


Y TÉCNICAS ISOCINÉTICAS EN REHABILITACIÓN

Ejercicio continuo

Generalmente, nosotros utilizamos el ejercicio de forma continua desde el menos potente y vamos
avanzando al paciente en los ejercicios más fuertes. La progresión queda indicada principalmente
por los signos y síntomas del paciente y las molestias de la cicatrización del tejido blando. El ejer-
cicio continuo consta de las siguientes partes:

178
Isométricos de ángulo múltiple submáximos. Los ejercicios isométricos de ángulo múltiple
submáximos se inician muy precozmente en el programa de rehabilitación para mantener en los
músculos la fuerza, prevenir la atrofia, prevenir la disociación de los reflejos, crear un efecto de
«bombeo» mecánico en la articulación y proporcionar el estímulo de los mecanorreceptores de la
articulación. El esfuerzo submáximo se puede dictar al esfuerzo limitado por los síntomas o utili-
zando dispositivos de biorretrorregulación para controlar objetivamente el esfuerzo del ejercicio.
Isométricos de ángulo múltiple máximos. En los ejercicios isométricos de esfuerzo submáxi-
mo y máximo se usa la AM y se aplica la regla de los dieces. Los ejercicios isométricos se aplican
cada 20° en la AM según el trabajo de Knapik y colaboradores [25], el cual demuestra que desde
el punto de vista de la aplicación de los isométricos existe como mínimo un exceso fisiológico de
10° a cada lado del punto de aplicación del ejercicio isométrico. En consecuencia, si el paciente
tiene un arco doloroso en la AM, los ejercicios se aplican a cada lado del arco doloroso en el resto
de la AM. Las demás técnicas de tratamiento se dirigen al área en que se produce el dolor para
intentar disminuir los síntomas antes de que se realicen los ejercicios en esta área. Los ejercicios
isométricos también se aplican con la regla de los dieces en la que se cuenta 10 veces cada as-
pecto del ejercicio (es decir, contracción de 10 segundos, 10 segundos de reposo, 10 repeticiones,
10 veces, etc.). Sin embargo, los isométricos también se pueden aplicar desarrollando la fuerza
aproximadamente durante 2 segundos, manteniendo 6 segundos y liberando gradualmente los 2
últimos segundos (fig. 10-6).

FIG. 10-6. Paciente realizando trabajo isométrico en 10° de amplitud de movimiento. Se aplica la regla de
los dieces mientras el paciente realiza los ejercicios a 90, 70, 50, 30 y 10° de amplitud.

Isocinéticos de arco corto submáximos. Para aplicar los ejercicios isocinéticos de forma más
eficiente, dividimos el espectro de la velocidad en tres fases, tal como se ilustra en la tabla 10-3.
Dividimos el espectro de velocidad en diferentes fases para mejorar la eficiencia del ejercicio. La
mayoría de nuestros ejercicios de arco corto se realizan a velocidades contráctiles rápidas. Utili-
zamos velocidades contráctiles intermedias, dado que es necesario acelerar la extremidad (acele-
ración libre de la extremidad) suficientemente rápido como para «alcanzar la velocidad» de la má-
quina. (Este problema se puede resolver con las rampas del nuevo Cybex 11 Plus que se discute
al final de esta sección.)

179
Cuando el paciente se ejercita entre 60 y 180°/seg, la aceleración de la extremidad libre no
consume una gran parte de la AM y, por lo tanto, permite que se produzca una verdadera carga
muscular isocinética en la mayoría de la AM. Los ejercicios isocinéticos de arco corto que se reali-
zan de forma submáxima pueden presentar síntomas limitados, si no se puede utilizar un disposi-
tivo de biorretrorregulación.
Isotónicos de arco corto. Se puede aplicar peso en los arcos cortos del movimiento de forma
segura, sin que se comprometa la articulación.

TABLA 10-3. Tres fases de espectro de velocidad (0 a 600°/seg)

0-60º/seg 60-180º/seg 180-600º/seg

Lenta Intermedia Rápida


Contráctil Contráctil Contráctil
Velocidad Velocidad Velocidad
Ejercicio Ejercicio Ejercicio

Isocinéticos de arco corto máximos. La información previa en relación a los ejercicios iso-
cinéticos de arco corto submáximos también se aplica a los esfuerzos máximos. En los programas
de ejercicios isocinéticos de arco corto, el paciente se ejercita cada 30°/seg a través de un espec-
tro de velocidad debido a las implicaciones de los estudios en el exceso fisiológico ya descrito.
Aunque el número óptimo de repeticiones [26] y grupos aún no se ha establecido, hacemos hinca-
pié en la resistencia (por ejemplo, cuando se anda 1 km y medio realmente se están andando
1.000 a 2.000 pasos). Por lo tanto, los ejercicios de resistencia subamáxima son los ejercicios más
funcionales.
La cantidad de tiempo incluida en los intervalos de reposo es otro factor en el desarrollo del
programa de rehabilitación. Ariki, Davies y colaboradores [27] demostraron que el intervalo de
resposo óptimo entre cada grupo de 10 repeticiones es de 90 segundos y el tiempo de reposo
óptimo en el protocolo de rehabilitación del espectro de velocidad es de 3 minutos [28].

FIG. 10-7. Paciente realizando un trabajo de 90 a 30° de


extensión/flexión. Este estado del paciente es posterior a la
reparación del ligamento cruzado anterior y esta amplitud
del ejercicio tensa menos el injerto.

180
Ejercicios isocinéticos de AM completa submáximos. Si no existen contraindicaciones para
el ejercicio en toda la AM, el paciente empieza los ejercicios isocinéticos de AM completa sub-
máximos. El esfuerzo submáximo se puede controlar con varios dispositivos de biorretrorregula-
ción ya descritos.
Ejercicios isocinéticos de AM completa máximos. En las fases terminales del programa de
rehabilitación el paciente avanza a los ejercicios isocinéticos máximos en toda la AM, principal-
mente realizados en las velocidades contráctiles rápidas en un protocolo del espectro de veloci-
dad.

Progresión por el ejercicio continuo

La progresión en el ejercicio continuo viene determinada principalmente por la patología/cirugía


del paciente, estadio, limitaciones de la cicatrización de partes blandas, signos objetivos y sínto-
mas subjetivos. Los signos que se controlan regularmente son las medidas antropométricas, las
medidas goniométricas, la temperatura cutánea palpable, la inflamación visible, etc. Los síntomas
subjetivos que se valoran son el dolor (escala de 0 a 10), rigidez, cambios funcionales, etc.
Cuando el paciente está realizando el ejercicio a un nivel, como por ejemplo los isocinéticos
de arco corto máximos, se realiza un tratamiento de prueba en la fase siguiente superior de pro-
gresión (isocinéticos submáximos de AM completa) antes de que avance el paciente. Un trata-
miento de prueba consiste en un programa de rehabilitación del espectro de velocidad y se realiza
cuando el paciente ha superado el ejercicio completo en esa visita clínica. Durante la siguiente
visita, se vuelven a valorar los síntomas y signos del paciente, y si no existen complicaciones (ma-
yor dolor, respuesta de sinovitis, etc.) el paciente pasa al siguiente nivel del ejercicio continuo.
Como pauta general el paciente avanza por el ejercicio continuo tal como describe la tabla 10-4.

TABLA 10-4. Progresión por el ejercicio continuo

Sesión de trabajo Trabajo (%) Nivel de ejercicio

1 100 Isocinéticos máximos de arco corto; tratamiento prueba


(isocinéticos submáximos AM completa); valorar signos y
síntomas

2 50 Isocinéticos máximos de arco corto; isocinéticos submáxi


50 mos de AM completa; revalorar signos y síntomas

3 100 Isocinéticos submáximos AM completa; prueba de trata-


miento (isocinéticos máximos AM completa); reevaluar sig-
nos y síntomas

4 50 Isocinéticos submáximos AM completa

50 Isocinéticos máximos AM completa, etc.

Ilustración de una parte del ejecicio continuo. (Adaptado de Davies, G. J.:A compendium of isokinetics in
clinical usage. S. & S Publishers, La Crosse, WI, 1984.)

181
Diseño de un programa de rehabilitación a partir de las gráficas específicas
de Cybex y el análisis de los datos

Si el paciente tuviera una curva de torsión Cybex como la que se representa en la gráfica de la
figura 10-8, nuestro programa de rehabilitación se orientaría de la siguiente forma.
Se realizan ejercicios isométricos de ángulo múltiple tal como los que se han descrito pre-
viamente en cada lado de la deformación. Según permitan los signos y síntomas, el paciente
avanza a los isocinéticos de arco corto a cada lado de la deformación. A medida que se corrige la
deformación, mediante fisioterapia o cirugía, y si no existen contraindicaciones, el paciente pasa a
los ejercicios continuos descritos.

FIG. 10-8. Pacientes con múltiples deformaciones, tal como se aprecia en la gráfica, y el dolor que pre-
sentan con el ejercicio. Existe una disminución significativa de todos los parámetros. Proyección A, gráfica
normal; proyección B, gráfica anormal.

Protocolos específicos de rehabilitación para problemas seleccionados de la rodilla

Dado que en otros capítulos de este libro se ha analizado con detalle la rehabilitación de diversos
problemas de la rodilla, y teniendo en cuenta que el propósito de este capítulo es discutir la apli-
cación de los ejercicios isocinéticos en la rodilla, presentamos ejemplos de dicha aplicación.

Isocinéticos submáximos de arco corto

Los ejercicios isocinéticos submáximos de arco corto pueden usarse en los pacientes con artros-
copia de la rodilla muy precozmente en el programa de rehabilitación y también son eficaces en
los pacientes que presentan síndromes femoropatelares sintomáticos (artralgias) en fase subagu-
da. Los ejercicios se suelen realizar en extensión terminal desde aproximadamente 30 a 0o.
Los pacientes con lesiones/intervenciones/reconstrucciones del LCA presentan atrofia selec-
tiva de las fibras de contracción lenta (FCL) [29, 30]. Utilizamos los isocinéticos submáximos para

182
reclutar las FCL selectivamente porque son sensibles a la intensidad de la contracción, así como a
la velocidad de la contracción. Por lo tanto, el paciente realiza ejercicios isocinéticos submáximos
de arco corto en la mitad de la AM (aproximadamente, 70 a 30°) para el cuádriceps cuando se
inician los ejercicios dinámicos del cuádriceps.

Isocinéticos máximos de arco corto

A medida que mejoran los signos y síntomas antes mencionados, los pacientes avanzan a este
nivel de ejercicio. Inicialmente, los pacientes con distensiones del ligamento colateral interno ejer-
citan en la mitad de la AM (70 a 30°). Los pacientes con inestabilidades rotacionales (inestabilidad
rotatoria anterointerna, inestabilidad rotatoria anteroexterna, inestabilidad rotacional posteroexter-
na) también realizan la mayor parte del programa de ejercicios en la mitad de la AM.

Isocinéticos submáximos de AM completa

Los ejercicios isocinéticos submáximos de AM completa constituyen el fundamento de las fases


crónicas o terminales de un programa de rehabilitación, dado que la mayoría de las actividades
funcionales se realizan de forma submáxima. La estabilidad dinámica, aunque funcional, usada en
una parte de la AM, es importante en toda la AM, ya que las lesiones se suelen producir al final de
la AM de los ligamentos/cápsula y/o al extremo de las limitaciones de la flexibilidad de la unidad
musculotendinosa.

Isocinéticos máximos de AM completa

Finalmente, los pacientes avanzan a este nivel de estabilidad dinámica máxima. Sin embargo, es
importante recordar que estos ejercicios pueden estar contraindicados en ciertos procesos, como
la condromalacia femororrotuliana, insuficiencias del LCA, limitaciones de cicatrización de las par-
tes blandas, etc.

Aplicación de la rampa de aceleración temporal con el Cybex Plus

El Cybex II Plus puede, en potencia, usarse en un número mayor de pacientes que empiezan los
ejercicios dinámicos en la fase precoz del programa de rehabilitación. La rampa de aceleración
temporal elimina las cargas de impulso produciendo una almohadilla de aceleración que se puede
adaptar a cada tipo y a cada paciente.
Se deben discutir las diversas características innovadoras del Cybex II. La máquina permite
una contracción premovimiento o un umbral de nivel de torsión isométrico predeterminado que va
desde 0 a 16 kg de torsión antes del movimiento dinámico.
La velocidad de inicio para empezar la rampa puede ser del 0,25,50 o 75 % de la velocidad
máxima final. La rampa se diseña para eliminar la aceleración libre y, en consecuencia, permite
realizar los ejercicios isocinéticos de arco corto a todas las velocidades del espectro de velocidad.
Como ejemplo, si se desea ejercitar a velocidad máxima de 180º/seg, se puede seleccio nar el
50 % de esta velocidad a una velocidad de dos décimas de segundo. En consecuencia, el pacien-
te sólo tiene que acelerar la extremidad a 90° en una AM corta, disminuyendo, por lo tanto, la can-
tidad de aceleración libre de la extremidad que se produciría si el paciente intentara acelerar des-
de 0 a 180°/seg directamente. Una vez que el paciente acelera la extremidad a 90°/seg se permite
la aceleración gradual desde 90 a 180°/seg (rampa) en dos décimas de segundo.
Tras seleccionar el porcentaje de velocidad máxima para realizar la rampa, la velocidad se
debe establecer para 1/10, 2/10, 3/10 y 4/10 de segundo: el porcentaje de velocidad máxima se-

183
leccionada puede también aumentar hasta una velocidad máxima preseleccionada en cualquiera
de estos tiempos.

PARÁMETROS PARA EL ALTA Y LA VUELTA A LAS ACTIVIDADES FUNCIONALES

Se pueden usar diversos criterios como parámetros para el alta y la vuelta a las actividades fun-
cionales. Son:
Comparaciones bilaterales. Las comparaciones bilaterales de los grupos musculares dere-
chos (D) e izquierdos (I) es uno de los parámetros más utilizados para valorar y/o dar de alta al
paciente. Ciertamente, es un criterio importante para valorar la simetría o asimetría bilateral; sin
embargo, tiene limitaciones y es uno de los varios parámetros que se pueden usar para tomar
decisiones [31]. Cuando se usan las comparaciones bilaterales para valorar la simetría, una dife-
rencia de 10 a 20 % parece ser un número significativo en la determinación de cuando existe asi-
metría [32, 33]. Esto debe tener en cuenta la extremidad dominante/no dominante (aunque la lite-
ratura ofrece opiniones bastante mezcladas respecto al cuádriceps y los poplíteos) y las carac-
terísticas exclusivas de la forma de utilizar dicha extremidad (vocaciones en las que se usa una
extremidad más que la otra) al compararla con la extremidad contralateral. Son ejemplos comunes
los futbolistas, los saltadores de altura (despegue con una pierna), etc. Otra consideración en la
comparación bilateral es que tras la lesión o la cirugía se produce inevitablemente la atrofia y des-
acondicionamiento de forma simétrica, y el lado no afectado se debilitará junto con la pierna lesio-
nada. En consecuencia, el estado del paciente debe evaluarse mejor que únicamente con la com-
paración bilateral.
Relaciones unilaterales. Las relaciones unilaterales o la relación de los músculos agonis-
tas/antagonistas (C/P) es otro parámetro que se utiliza con frecuencia. Se han establecido las re-
laciones normales existentes entre el cuádriceps/poplíteos (C/P) en los últimos años [34-39, 41].
Davies y colaboradores [40] describieron la relación C/P tal como se muestra en la tabla 10-5.
Desde luego, la relación es también específica a la edad y a las actividades vocacionales o avo-
cacionales.

TABLA 10-5. Relación unilateral cuádriceps/poplíteos en el espectro de velocidad

Velocidad (º/seg) No gravedad corregida (%)

60 60-79
180 70-79
240 80-85
300 85-95

La relación entre C/P cambia con el espectro de la velocidad. Dado que la mayoría de las
actividades diarias y deportivas se realizan a velocidades angulares rápidas de la articulación de
la rodilla (superiores a 2007seg), probablemente es más importante establecer la relación unilate-
ral C/P normal a velocidades contráctiles rápidas que sólo la relación típica de dos tercios de
poplíteos respecto al cuádriceps que se suele usar con las pesas a movimiento aproximado de
60°/seg de velocidad angular [41].
Torsión en relación al peso del cuerpo. Los datos comparativos relativos al peso total del
cuerpo es otra técnica utilizada para valorar los datos isocinéticos del paciente. Se usa el peso
corporal total (PC) en vez del peso corporal magro para la correlación de la torsión al PC simple-
mente, porque el paciente utiliza el peso corporal total y no el peso corporal magro. La tabla 10-6
muestra el promedio desarrollado durante años del C y el P [9, 37, 40]. Una pregunta frecuente se

184
relaciona con la torsión respecto al PC en las diversas edades. Es limitada la literatura respecto a
los ejercicios isocinéticos en relación con los diversos grupos de edades, particularmente respecto
a la población mayor. En consecuencia, como regla general, existe aproximadamente un 10 % de
disminución de fuerza muscular por cada década a partir de los 30 años. Por lo tanto, los números
de la tabla 10-6 deben disminuirse aproximadamente un 10 % cada década para la torsión relativa
al PC.

TABLA 10-6. Torsión relativa al peso del cuerpo

Velocidad (º/seg) Hombres (%) Mujeres (%)

60 90-100 80-100
180 50-59 40-49
240 40-49 30-39
300 30-39 20-29

Edades aproximadas 18-34 años (individuos con actividades depor tivas recreacionales). (Adaptado de Da-
vies, G. J.: A compendium of isokinetics in clinical usage. S & S Publishers, LaCrosse, WI, 1984.)

LISTA DE PRUEBAS PARA EL ALTA DE FISIOTERAPIA DEPORTIVA


LESIONES DE LA EXTREMIDAD INFERIOR

D I Parámetros
Medidas antropométricas _________ _________ Rehabilitación funcional
_________ _________ 1. Elevación dedos/talón _________
_________ _________ 2. Carrera lenta _________
_________ _________ 3. Carrera rápida _________
Equilibrio _________ _________ 4. Carrera rápida, parar y
Dolor _________ _________ empezar _________
AM activa _________ _________ 5. Correr en carretera _________
AM pasiva _________ _________ 6. Carrera de sprint _________
Correcciones biomecánicas _________ _________ 7. Correr lento en 8 _________
Dispositivos de ayuda _________ _________ 8. Correr rápido en 8 _________
Flexibilidad 9. Cariocas _________
Aquiles/gemelos/sóleo _________ _________ 10. Parada en carrera lenta _________
Poplíteos _________ _________ 11. Parada en carrera rápida _________
Lumbares _________ _________ 12. + distancia, cc correr _________
Abductores _________ _________ 13. Continuo wt. tr. _________
Aductores _________ _________ 14. Vueltas-paradas _________
Banda IT _________ _________ 15. Vuelta-no contacto _________
Flexores cadera _________ _________ 16. Vuelta-práctica _________
Recto crural _________ _________ 17. Vuelta-competición _________
Cuádriceps _________ _________ 18. Pruebas Cybex: S.P.E _________
Cybex Seguimiento
Fuerza Cuádriceps _________ _________ 1 mes _________________________
Poplíteos _________ _________ 6 meses _________________________
Potencia Cuádriceps _________ _________ 12 meses _________________________
Poplíteos _________ _________
Resistencia Cuádriceps _________ _________
Poplíteos _________ _________

FIG. 10-9. Lista de pruebas para el alta de la fisioterapia deportiva. (Davies, G. J.:A compendium ofisokine-
tics in clinical usage. S & S Publishers, LaCrosee, WI, 1984.)

185
Fuerza total de la pierna. Nicholas y colaboradores [33] y Gleim y colaboradores [42] demos-
traron la significación de la prueba isocinética y la fuerza total de la pierna (FTP) en relación con
diversas patologías. Nicholas y colaboradores [33] demostraron que los pacientes con inestabili-
dad ligamentosa de la rodilla tienen debilidad del C y el P ipsilaterales; las lesiones patelares pro-
ducen debilidad en el C y el P y flexores de la cadera, y los defectos intraarticulares producen de-
bilidad del C y de los P.
FTP en relación a las diferencias de longitud de las extremidades. Boltz y Davies [43] de-
mostraron que los pacientes con diferencias en la longitud de las extremidades (DLE) tienen debi-
lidad de la FTP en la pierna más corta. Las implicaciones en la rehabilitación son que si se lesiona
la pierna larga y se intenta rehabilitar para que quede simétrica con la corta, ésta puede ya estar
debilitada debido a la atrofia por desuso que inevitablemente se produce con la lesión o la cirugía,
o puede presentar debilidad intrínseca.
Datos normativos (específicos a la población). Los datos normativos pueden aportar datos úti-
les si se usan de forma específica para una población particular (como por ejemplo los atletas). Sin
embargo, muchas veces, un deporte puede incluir requerimientos individuales de posiciones diferen-
tes; por lo tanto, pueden existir datos específicos en la población deportiva específica [44-46].
Actividades funcionales. Es importante relacionar los datos isocinéticos con las necesidades
funcionales [47]. Son necesarias las actividades de ejecución funcional, como las que se ilustran
en la figura 10-9, para una total rehabilitación.

RESUMEN

Este capítulo ha descrito la orientación isocinética de la rodilla. Se ha discutido la terminología de


los ejercicios de resistencia, definido los ejercicios isocinéticos e identificado las características
únicas de éstos, discutido las diversas consideraciones de las pruebas y descrito los diversos
parámetros para el análisis de los datos, incluidos las gráficas y los datos de la computadora. Se
ha descrito la razón científica y clínica del uso de los ejercicios isocinéticos en la rehabilitación y
también la rehabilitación por el ejercicio continuo.
Se han discutido los conceptos generales y las técnicas de aplicación de los isocinéticos en
la rehabilitación. Se han presentado, además, los protocolos específicos de la rehabilitación para
problemas específicos de la rodilla. Se ha descrito, junto con sus potenciales aplicaciones clínicas,
la novísima aplicación isocinética de la rampa de aceleración temporal con el Cybex II. Finalmen-
te, se ha hecho hincapié en la necesidad de incorporar los datos isocinéticos a los parámetros de
ejecución funcional.

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