PEMERINTAH KABUPATEN FLORES TIMUR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WITIHAMA
KECAMATAN WITIHAMA
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS WITIHAMA
NOMOR:

TENTANG

PENGENDALIAN DOKUMEN DAN REKAM KEGIATAN PUSKESMAS WITIHAMA

DENGAN MENGHARAPKAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA KEPALA UPTD

PUSKESMAS WITIHAMA,

Menimbang : a. Pentingnya sistem pengendalian dokumen agar memudahkan didalam

pengelolaan, penyimpanan dan pencarian untuk diberlakukan
pelaksanaannya;
b. Sebagai pedoman didalam pengelolaan dokumen di Puskesmas, baik
dokumen yang bertalian dengan dokumen administrasi Puskesmas
maupun dokumen akreditasi Puskesmas;
Mengingat : 1. Undang-Undang No. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan.
2. Peraturan pemerintah Republik Indonesia Nomor 38 Tahun 2007
tentang Pembagian Urusan Pemerintahan antara Pemerintah Daerah
Propinsi dan Pemerintah Daerah Kabupaten / Kota.

3. Peraturan Bupati Flores Timur Nomor 33 Tahuun 2015 tentang

Perubahan atas peraturan Bupati Flores Timur nomor 8 tahun 2012
tentang Uraian Tugas Dinas-Dinas Daerah.

4. Manajemen Kearsipan, Alamsyah, Gramedia Pustaka Utama,1995.

5. Sistem kearsipan, Manajemen Perkantoran, Depkes.RI.2009.

6. Kepmenkes nomor: 269/ Menkes/ Per / III/ 2008, Tentang Rekam

Medik,

7. Keputusan Gubernur Nusa Tenggara Timur nomor 65 tahun 2002

tentang Pedoman Tata Kearsipan Propinsi Nusa Tenggara Timur

8. Standar Akreditasi Puskesmas Kriteria 2.1.11. Elemen Penilaian 4,

MEMUTUSKAN

Menetapkan : 1. Pengendalian dokumen Puskesmas Witihama dengan sistem

Kebijakan pengelolaan dokumen / surat menyurat, yang meliputi sistem
penomoran maupun penyimpanan dokumen Puskesmas, baik
dokumen perkantoran maupun dokumen akreditasi Puskesmas.

2. Dokumen ekternal adalah: buku, peraturan, standar, surat keputusan,

kebijakan yang merupakan acuan/ referensi di dalam penyusunan
dokumen akreditasi Puskesmas,

3. Dokumen/ arsip aktif dokumen yang frekuensi pemakaian masih

tinggi/ masih dipakai didalam kegiatan, dan masih disimpan diunit-
unit pelayanan,

4. Dokumen/ arsip inaktif dokumen yang frekuensi pemakaiannya

sudah rendah/ sudah tidak dipakai, untuk dokumen rekam medik
apabila pasien yang sudah mati atau sudah pindah.

5. Master dokumen: dokumen akreditasi yang telah lengkap/ telah

dinomori, disyahkan dan ditanda-tangani namun belum dibubuhi cap
Puskesmas.

6. Kelompok dokumen kelompok jenis- jenis dokumen/ rekaman

(contoh kelompok SOP),

Kesatu : Pengendalian dokumen akreditasi Puskesmas Witihama wajib mentaati

sistem pengendalian dokumen yang telah ditentukan didalam kebijakan
pengendalian dokumen ini,
Kedua : Pengendalian dokumen dengan menerapkan hal- hal sebagai Berikut:

A. Pengkodean dokumen kelompok pelayanan:

1. Administrasi Manajemen dengan kode: ADMEN,

a. Bab I, (A1),

b. Bab II, (AII),

c. Bab III, (AIII),

2. Pelayanan Upaya kode : UKM,

a. Bab IV, (BIV),

b. Bab V, (BV),

c. Bab VI, (BVI),

 3. Pelayanan Klinis kode : UKP,

a. Bab VII, (CVII),

b. Bab VIII, (CVIII),

c. Bab IX, (CIX),

4. Daftar tilik disingkat: Dt,

5. Kerangka Acuan disingkat: KA,

6. Surat Keputusan disingkat: SK,

7. Kebijakan disingkat: Kb,

8. Dokumen ekternal disingkat: Dek,

9. Manual Mutu disingkat MM,

10. Pedoman Mutu disingkat PM,

11. Audit Internal disingkat AI.

B. Penyimpanan Dokumen/ arsip.

1. Dokumen rekam klinik/ medik inaktif wajib disimpan sekurang-

kurangnya dua tahun, terhitung dari tanggal terakhir pasien
meninggal, atau pindah tempat, setelah batas waktu sebagaimana
dimaksud diatas dilampaui, rekam klinis dapat dimusnahkan,
kecuali persetujuan tindakan dan persetujuan lain harus disimpan
jangka waktu 10 tahun, terhitung dari tanggal dibuatnya,

2. Sistem penyimpanan resep yang telah dilayani di Puskesmas

harus dipelihara dan disimpan minimal dua tahun dan pada setiap
resep harus diberi tanda:

a. Umum: resep umum,

b. Askes: untuk resep yang diterima oleh peserta asuransi

kesehatan, JKN / JKN Mandiri

c. Gratis/ SKTM / Jamkesmas / Jamkesda / Jamsostek/

Jampersal untuk resep yang diberikan kepada pasien yang
dibebaskan dari pembiayaan retribusi,

3. Penyimpanan dokumen/ arsip perkantoran sesuai dengan sistem

penyimpanan dokumen/ arsip aturan Pemerintah Propinsi Nusa
Tenggara Timur.
 4. Penyimpanan dokumen akreditasi disimpan di masing- masing
kelompok pelayanan, sedangkan di administrasi dan manajemen
(admen) menyimpan master dokumen semua kelompok
pelayanan dan program,

C. Sistem penomoran:

1. Surat masuk dan keluar sesuai dengan aturan Pemerintah Daerah

Kabupaten Flores Timur

2. Penomoran kelompok pelayanan dilakukan oleh kelompok

pelayanan masing- masing disesuaikan dengan sistem
pengkodean yang telah ditentukan,

3. Penomoran dokumen diurutkan sesuai dengan pengkodean,

4. Urutan penomoran meliputi: Nomor urut dokumen, Nama

Puskesmas, Jenis Dokumen, Kode Program dan pelayanan ,
bulan, Tahun

Contoh: 01/PWH/ SOP/AIII/VI/2018. (01: Nomor

dokumen,P.WH : Nama Puskesmas, SOP : Jenis Dokumen,
AIII: Kode Program dan Bab, VI : bulan pembuatan dokumen ,
2018: tahun pembuatan dokumen).

Ketiga : Kebijakan ini berlaku mulai tanggal ditetapkan dengan ketentuan bila
ada kekeliruan akan dilakukan perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Witihama
Pada tanggal :

Kepala Puskesmas Witihama,

Lambertus Ola Rua