Anda di halaman 1dari 3

TATA CARA PERMOHONAN SURVEI

Rumah sakit mengajukan permohonan survei akreditasi yang dikirim melalui email ke
survei@kars.or.id atau secara online melalui website : http://www.kars.or.id paling
lambat 1 (satu) bulan sebelum tanggal pelaksanaan yang diajukan oleh rumah sakit.
Surat permohonan survei dilampiri dengan kelengkapan sebagai berikut :

1. Aplikasi survei yang sudah diisi dan ditandatangani oleh Direktur/Kepala rumah
sakit.
2. Hasil self asessment terakhir,dengan skor minimal 80%
3. Izin operasional yang masih berlaku
4. Ijazah dokter atau dokter gigi dari Direktur/Kepala rumah sakit.
5. Surat pernyataan Direktur/Kepala rumah sakit yang berisi:
  Tidak keberatan memberikan akses rekam medis kepada surveior
  Tidak meninggalkan rumah sakit selama kegiatan survei berlangsung
  Semua tenaga medis sudah mempunyai STR dan SIP.
6. Daftar tenaga medis yang dilengkapi dengan nomer Surat Tanda Registrasi (STR)
dan Surat Izin Praktik (SIP) dan masa berlakunya
7. Surat izin pengelolaan air limbah (IPLC) yang masih berlaku

CONTOH SURAT YANG AKAN DI EMAIL :

SBB
Nomor : /RSI-N/IX/2016 16 September 2016
Perihal : Permohonan Survei Akreditasi
Lampiran : 1 Berkas

Kepada Yth.
Ketua Eksekutif Komite Akreditasi RS
Gedung Eviwalk Lt.7 Unit 716 B
Jl. Boulevard Evicentrun Selatan, Kawasan Rusuna Epicentrun Kuningan, Jakarta Selatan
Provinsi DKI Jakarta.

Dalam rangka survei akreditasi rumah sakit dengan ini kami mengajukan permohonan survei
akreditasi sebagai berikut :
Nama Rumah Sakit : Rumah Sakit Islam Namira
Jumlah Tempat Tidur : 100 tempat tidur
Kelas Rumah Sakit :  Rumah Sakit Kelas D
Alamat : Jl. KH. Ahmad Dahlan No. 17 Pancor Lombok
Timur
No Telepon : (0376) 21004, Fax (0376) 22693
Nama kontak Person : dr.H. Basirun,MMRS
No Hp Kontak Person 0818547138
Jenis Survei yang diminta : Survei Akreditasi Program Khusus

Teknis pelaksanaan Survei Yang dipilih beri tanda V


:  Surveior datang bersamaan
Waktu perkiraan Survei : 25 – 26 Oktober 2016
Lain-lain : Jarak lokasi Rumah Sakit dengan bandara 36 km
Demikianlah permohonan kami, atas perhatiannya kami mengucapkan terimakasih.
Rumah Sakit Islam Namira
Direktur Utama
(dr. H. Basirun, MMRS)

LAMPIRAN

1. Aplikasi survei yang sudah diisi dan ditandatangani oleh Direktur/Kepala rumah
sakit.
2. Hasil self asessment terakhir,dengan skor minimal 80%
3. Izin operasional yang masih berlaku
4. Ijazah dokter atau dokter gigi dari Direktur/Kepala rumah sakit.
5. Surat pernyataan Direktur/Kepala rumah sakit yang berisi:
 Tidak keberatan memberikan akses rekam medis kepada surveior
 Tidak meninggalkan rumah sakit selama kegiatan survei berlangsung
 Semua tenaga medis sudah mempunyai STR dan SIP.
6. Daftar tenaga medis yang dilengkapi dengan nomer Surat Tanda Registrasi (STR)
dan Surat Izin Praktik (SIP) dan masa berlakunya
7. Surat izin pengelolaan air limbah (IPLC) yang masih berlaku