II CICLO
EVALUADOR (ES):
ANAMNESIS
I. DATOS GENERALES.
D. Referente: Ninguno
C. Curso: Progresivo
E. Relato: Empezó una tarde que fue a cosechar y recolectar hierba, entonces cuando llego
al campo se dio cuenta que se había olvidado una herramienta y un saco para traerlo, y
con el tiempo esto empezó un poco a ser más notorio al olvidar más herramientas, lo
cual se dieron cuenta sus familiares
A. Gestación.
La madre no acudió al médico, porque no tenía el dinero suficiente. Por eso se atendía
sola, ósea ella misma cuidaba su embarazo sin ningún consejo médico. A la hora de nacer
el bebé una partera la ayudo.
B. Niñez.
Su infancia la vivió sin juguetes debido a la falta de dinero, esto fue motivo de que a los
seis años llegará a Trujillo y a los ocho empezará a trabajar en limpieza de casas hasta los
catorce años de edad.
C. Escolaridad
No tenían recursos para que estudie, puesto que su padre había fallecido y su madre se
encontraba sola sin ningún trabajo en esos momentos.
D. Adolescencia y juventud.
A los catorce años, que dejó su trabajo de limpieza y empezó a laborar de obrero en
construcción cerca de su casa, siendo recomendado. Por mucho tiempo ir al cine fue un
hobbie que disfrutó mucho ya que le servía para relajarse luego de una jornada de
trabajo. Él no tenía ningún vicio (fumar, tomar, drogas).
E. Vida sexual
En el aspecto sexual, tuvo varias parejas en su juventud, sin embargo, aún no estaba listo
para convivir con alguien y formar una familia.
F. Hábitos e intereses.
El hábito que conserva desde su niñez, es la limpieza debido a esto, limpia su casa todos
los días.
G. Actitudes.
La actitud que toma por problemas que le surgen es ser paciente y calmado, no llega a
estresarse, muy pocas veces tiene mala actitud o se enoja con las personas.
Vive con su conviviente, su hija (40 años) y su nieta (7 años) en este último mes tuvo que
afrontar muchos momentos tristes de lo cual lastimosamente su hijo primogénito falleció por
un terrible accidente por lo que dejó a la familia muy entristecida porque fue inesperado,
luego de un mes, su conviviente la tuvieron que operar de emergencia por problemas en la
vesícula
Desde los catorce años empezó a trabajar en construcción. Pero a los veintiocho, entro a
trabajar a una empresa de construcción llamada Juan Gallardo, hasta sus setenta años donde
fue despedido injustamente.
EXAMEN CLINICO
El examinado se mostró tranquilo (relajado), pero a la misma vez se mostró riéndose (nervioso)
ante las preguntas que no sabía.
El examinado tuvo sentimientos encontrados ya que hablo de las etapas de su pasado que tuvo
que enfrentar
D. ORIENTACIÓN:
a. Espacial: El examinado se ubica en el tiempo, espacio y lugar
b. Temporal: El examinado solo falla al preguntarle en la estación en que se ubica
E. MOTRICIDAD
a. Motora gruesa: Se desplaza correctamente y tiene un buen movimiento de
extremidades
b. Motora fina: El examinado dibuja los trazos como se le indica, aunque temblorosos por
la edad misma y la falta de la escritura que carece
F. EVALUACIÓN DE LA MEMORIA
a. Fijación y registro: El examinado llega a captar las palabras
b. Evocación: Logra recordar siempre y cuando se le induzca la palabra a través de una
alternativa
c. Corto Plazo: No lograr mencionar las palabras dichas anteriormente por un corto plazo
d. Memoria Reciente: El paciente al tercer ensayo del ítem llega a recordar correctamente
las palabras indicadas
e. Memoria Remota: Al mencionar algunos temas al paciente no llega a saber los nombres
de aquellos personajes
DIAGNÓSTICO
I. DIAGNÓSTICO SINTOMÁTICO:
Fallas de memoria
II. DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO:
Envejecimiento
III. DIAGNÓSTICO TOPOGRÁFICO:
Lóbulo prefrontal y lóbulo límbico
IV. DIAGNÓSTICO SINDROMÁTICO:
Alteración de la memoria (evocación)
Depresión
Síndrome disejecutivo (alteración del control inhibitorio, memoria de trabajo,
fluencias verbales) alteración en la función visoespacial.
ANEXOS