Recordar la definición de lesión miocárdica que ocurre de acuerdo a causa de origen isquémico y en el

caso de necrosis podíamos hablar del concepto Infarto agudo al miocardio que eran situaciones evolutivas que si
no se atendían, al desenlace final que sería la muerte súbita.

Los conceptos del infarto agudo al miocardio han ido evolucionando en el 79, por la triada validada por
la OMS, en el 2000 por la globulina, posteriormente en el 2007 toma un cambio en relación que se amplía la
definición de infarto valores por encima del percentil 99 que eran definitorios de la patología, la variación de la
evaluación para ese momento era la troponina más o menos 3 de desviación estándar y se habla de la importancia
del bioanalista para que el médico pueda utilizarlo.

Debido a los nuevos conceptos y a las nuevas técnicas como la de los percentiles en el área de laboratorio
específicamente de la troponina, en el año 2012 otra vez una serie de acciones internacionales relacionadas con el
tema se reúnen y publican la tercera definición de infarto al miocardio:

 en donde se resalta la importancia de la cinética o curva de liberación de troponina para el diagnóstico de

infarto del miocardio y esta se define como:

“incremento o descenso tomando como valor de referencia una significancia del 20% de diferencia entre
dos muestras para confirmar la existencia de necrosis aguda”

La diferencia basado en la desviación estándar, hay métodos ultrasensibles que tienen calidad como la
prueba de la troponina que es del 10%, si se tienen pruebas con un coeficiente de variación menor al 10%
se puede afirmar que una variación mayor al 20% entre dos resultados consecutivos pueden ser
significativos los cambios en el paciente y no ser un error aleatorio.

Otra novedad es que la cinética de relación entre la troponina I o troponina T es igualmente de elección
para el diagnóstico de reinfarto o infarto al miocardio en condiciones de liberación persistente.
Las troponina no eran útiles en el infarto porque ellas se mantenían elevadas y en el momento del infarto
no habían variaciones importantes en sus niveles que pudieran hacer al médico detectar que estaba ante la
presencia de otro evento coronario, pero en esta nueva definición de infarto establece parámetros y
puntos de corte que a través de la troponina ayudan al médico evaluar si este paciente con esas
variaciones puede estar en presencia de un evento nuevo de origen coronario y aquellas condiciones de
liberación persistente que ya fueron descritas en definiciones de infarto anterior como por ejemplo en el
caso de enfermedad renal crónica que presentan elevaciones persistentes de las troponina que no pueden
estar relacionadas con un proceso de infarto, pero que por las características de su patología también
pueden ser víctimas de un síndrome coronario agudo.
Si un paciente tiene un aumento persistente de un marcador cómo poder detectar si tiene un evento
agudo, y esto lo determina en esta definición a través de colocar dos puntos de corte en estos casos, un
paciente con elevación persistente que se ha hecho un incremento en el control de más del 20% se puede
decir que está presentando un evento agudo de tipo coronario.
Otros de los aspectos que resalta esta tercera definición es el escenario bajo el cual se detecta las
troponinas positivas, las troponinas son marcadores de lesión local no de infarto al miocardio, hay otras
condiciones no isquémicas de las cuales las troponinas pueden estar elevadas, y en esta tercera definición
enfatizan, la diferencia entre estas dos.
 Con respecto a reporte de resultados y la frecuencia en la que se debe realizar las determinaciones de
troponina 
En esta tercera definición puntualizan que se debe realizar la determinación de troponina al
ingreso del paciente independientemente de las horas de inicio de la sintomatología isquémica,
LUEGO SE REPITE, una segunda determinación a las tres horas y una tercera opcional a las 6
horas del ingreso del paciente.
Los laboratorios deben reportar sus resultados en unidades que no generen confusión al clínico,
debe ser en números absolutos. Por lo cual se recomienda entonces el reporte en ng/ litros o pg/
ml a la hora de la fase post- analítica del laboratorio

Por otra parte la clasificación de los tipos de infarto se mantiene, pero se modifican los puntos de corte.

Síndrome coronario agudo

Si hay una sospecha de síndrome coronario debe hacerse inmediatamente a ese paciente una vez que
ingresa un electrocardiograma que pueda o no tener alteraciones, si el electrocardiograma presenta elevaciones, el
laboratorio pasa a ser un apoyo al clínico para confirmar el diagnóstico y evaluar el pronóstico y establecer algún
tipo de medida terapéutica, si hay elevación del segmento ST y una troponina positiva, se estaría hablando de la
presencia de un infarto que dependiendo de las características del electrocardiograma Puede ser un infarto con
ONDA Q O SIN ONDA Q

Por otra parte si el paciente ingresa con sintomatología y no hay elevación del ST en este caso es mucho
más importante el laboratorio clínico porque serían los marcadores bioquímicos los que establecerían una
diferenciación en el estado del paciente, si la troponina es negativa con sintomatología isquémica y un paciente
que tenga alta probabilidad de tener un síndrome coronario agudo porque tenga muchos factores de riesgo esto
culmina en un diagnostico probable de una angina inestable , si la troponina es positiva el paciente es
diagnosticado con un infarto agudo al miocardio no ST.
 Otros biomarcadores

Existen otros biomarcadores que se han intentado utilizar, algunos con mejor o peor resultados, pero que
igualmente los vamos a determinar en el laboratorio.

1- MIOGLOBINA

Es una proteína compuesta por una cadena polipeptídica y un grupo prostético hemo que lo caracteriza y que
lo relaciona con su función. Es una proteína citosólica de liberación temprana, es abundante en el citoplasma de
células del miocardio y de músculo esquelético, pero no en músculo liso. Ésto no le confiere especificidad,
carece de especificidad, pero tiene una alta sensibilidad porque es una molécula pequeña que se encuentra a nivel
del citoplasma y en casos de injuria al miocardio va a ser rápidamente liberada a circulación mayor que otras
macromoléculas.

Características:

Su función es transportar oxígeno de la membrana celular a la mitocondria y es un reservorio de

oxígeno a nivel muscular, es importante señalar que no se le conoce ninguna isoforma
específica de tejido, su liberación a la sangre después dl infarto no corresponde a un marcador
específico de infarto. Ha tenido diferentes usos de acuerdo a su cinética de liberación, ella
comienza a elevarse normalmente a partir de las dos horas del evento coronario y alcanza entre
las doce y 18 horas su pico máximo y a las 24 horas se encuentra dentro de los niveles de
referencia
Es un marcador sensible, pero es utilizada en el REINFARTO desciende rápidamente a niveles
basales porque es depurada a través del riñón, es rápidamente eliminada, si este paciente tiene un
nuevo evento coronario ella va a volver a elevarse va a tener un pico que ayuda al clínico a
establecer que ese paciente tiene un nuevo evento coronario
Es un marcador de extensión porque una elevación persistente de daños previos en circulación
puede señalarle al médico de una necrosis extensa

2- CK.MB masa

Isoenzima miocárdica que en este caso va a ser cuantificada por métodos inmunológicos con anticuerpos
monoclonales

Es poco específica, ya que, también se ve en casos de músculo estriado

La especificidad se ha aumentado a través del uso de relaciones como lo es la relación CK
MB/CK
En el caso que sea CK MB actividad y CK actividad se le va a conocer como razón y cuando se
utilice CK MB masa / CK MB actividad se ve como un índice
Tiene puntos de corte  3% aproximadamente para CK MB/ CK , un incremento en esta relación
va a ser indicativo de otras causas que no es de origen cardíaco, se saca por la cantidad de CK que
se encuentre en músculo cardíaco en relación con la que se puede encontrar en tejido muscular,
OJO esta relación se desvirtúa dependiendo del valor de la CK total, sólo se debe aplicar en
aquellos pacientes que tengan valores incrementados de CK total
Con el desarrollo de anticuerpos monoclonales que van específicamente a la subunidad M y B, va a permitir la
dosificación de CKMB en excelentes condiciones de especificidad, sensibilidad. Por eso es que en las
definiciones de infarto, en ausencia de troponina, se recomienda la utilización de CK MB masa

Presenta dos sub-formas: para ayudar a incrementar la especificidad se da porque el monómero de la CK

tiene residuos de lisina que pueden ser fácilmente escindidos por acción de carboxipeptidasa que se encuentra en
circulación ( ejemplo la CK MM tiene 2 residuos de lisina, porque es una por cada monómero y va a caracterizar
3 isoformas que es la CK MM 3, CK MM 2 , CK MM que va a ser sencillamente cómo se va a comportar esas
isosformas dependiendo si presentan esos residuos de lisina, lo mismo ocurre con la CK MB) la CK MB va a
tener un solo residuo porque sólo tiene una subunidad M y dos sub formas:

Forma miocárdica de CKMB (CK-MB2) ésta es la que encontramos en tejido porque no se

encuentra la carboxipeptidasa
Forma circulante ( CK-MB1) sin residuo de lisina por acción carboxipeptidasa a nivel sérico

Se encuentra la misma proporción de una y otra 1:1 CK MB 2/ CK MB 1, pero en el caso de injuria al

miocardio va a modificarse la relación porque va a aumentar la cantidad de CK MB2 y ésto hace que varíe la
relación CK MB 2/ CK MB, se ha establecido un punto de corte de 1,5 y esto ha ayudado a mejorar a disminuir el
tiempo de respuesta diagnóstica de 4 a 6 horas en el caso de la CK MB, lamentablemente este tipo de técnicas no
están disponible en todos los laboratorios de rutina

CK MB 2/ CK MB > 1, 5 IMA

Esta relación nos crea un nuevo algoritmo en el caso que se utilicen estos dos parámetros

Algoritmo de división en función de la relación CK MB / CK

Características de estos marcadores en líneas generales
Mioglobina
-Rapidez analítica
-Alta sensibilidad
-Detección precoz de IAM
-Detección de la repercusión
- Disponibles en sistemas POC (
atención inmediata al paciente)
CK MB masa
-Rapidez analítica
-Buena cardioespecificidad
-Diagnóstico de respaldo
-Puede predecir daño cardiovascular
-Alternativa ante la ausencia de
troponina
Troponina
-La troponinas cuenta con una
rapidez analítica
-Más cardioespecíficas que las
dos anteriores,
-Ilimitada en el uso de respaldo
porque la nueva definición de
infarto han cambiado este
concepto y le han dado mayor
utilidad a la troponina en caso de
infarto
 -Predicción de riesgo
cardiovascular porque hay una
elevación temprana de troponina
y valores aumentados con
respecto al percentil 99 habla de
un peor pronóstico de este
paciente a corto plazo
-Como guía terapéutica  su
valor se utiliza para conocer si la
terapia es invasiva o no

Es muy importante LA CINÉTICA DE LIBERACIÓN DE TODOS LOS MARCADORES ESTUDIADOS

CUÁLES SON LOS MÁS SENSIBLES PORQUE SE VAN A LIBERAR Y VAN A AUMENTAR
INMEDIATAMENTE ANTE LA LESIÓN Y CUÁLES SE PUEDEN UTILIZAR

MARCADOR ELEVACIÓN A PARTIR DE TIEMPO DE NORMALIZACIÓN

INICIO DE DOLOR
Mioglobina 2 horas, pico de las 8 horas que 18- 24 horas
puede llegar a las 12 horas
CK-MB 3 horas, pico 18 horas 48 o 72 horas

Troponina I 2 a 3 horas, tiempo más marcado 7 a 8 días y en el caso de la

Troponina T con técnicas ultrasensibles en troponina T a los 14 días
comparación con métodos
convencionales. Un pico a las 16
horas
CK total De 4 a 8 horas 48- 72 horas

LDH 10.-24 horas, con un pico 3 a 6 días 8 y 14 días

 INSUFICIENCIA CARDÍACA

La tecnología ha ayudado a que mueran menos personas por infartos, la insuficiencia cardiaca tiene una alta
morbilidad.

La insuficiencia cardiaca se caracteriza por ser un bombeo ineficaz del corazón, que conduce a una acumulación
de líquido en los pulmones que genera un síntoma que es la DISNEA. Cuando un paciente se presenta con este
síntoma, el clínico se ve ante una disyuntiva, ya que, este síntoma está relacionado con otras alteraciones de otros
órganos, la insuficiencia cardíaca tiene 4 grados, al ir el paciente aumentando estos grados llega a un momento de
incapacidad donde se va a limitar todo lo que es su desempeño diario y requiere ser hospitalizado constantemente
para poder ser equilibrado. Aumenta de manera exponencial el riesgo de muerte en los próximos 5 años de estos
pacientes, debe ser identificado

La sociedad europea de cardiología explica que se caracteriza por dos síntomas fundamentales:

1- Disnea y fatiga, estos síntomas a veces no son identificados porque el paciente al observar que le cuesta
realizar algún tipo de actividad va dejando de hacerlas y solamente acude al médico cuando ya la
enfermedad es totalmente avanzada.
2- Signos: edema y difusión cardiaca

Para contribuir en el diagnóstico del paciente el laboratorio evalúa:

PÉPTIDOS NATRIURÉTICOS

Son una familia de hormonas natriuréticas cardíacas, son neurohormonas. Las principales son ANP, BNP, CNP

1- Péptido natriurético auricular (ANP): producido y almacenado en las aurículas (ésto le resta característica
como marcador porque él no va a ser liberado en el momento de la agresión porque va a estar acumulado
cuando ocurre el estímulo), y posteriormente liberado en respuesta a pequeños estímulos.
2- El tipo B o cerebral (BNP): fue aislado por primera vez en cerebro porcino, a pesar que es producido y
secretado en los ventrículos. Se produce y se secreta porque su producción es dependiente de sobrecarga
de presión y de volumen.

No todos los pacientes con insuficiencia tienen insuficiencia por un síndrome coronario agudo, el 90% está
afectado con este tipo isquémico.

3- No se utiliza en la práctica diaria del laboratorio  CNP

Acciones fisiológicas de los péptidos natriuréticos

Acciones a nivel cardiovascular: reducción de las resistencia vasculares periféricas y por tanto
de la presión arterial, se van a producir en pacientes con hipertensión

Aumento de la permeabilidad capilar, vasodilatación, efecto antiproliferativo sobre el músculo liso (posterior a un
infarto, se crea una cicatriz y hay un aumento de la proliferación del músculo liso, y hace que se produzca una
hipertrofia y una alteración en la arquitectura de lo que es el corazón, para intentar mantener el bombeo, el
corazón cambia de estructura, se transforma en un órgano aproximadamente esférico para tratar de mantener el
volumen de sangre eyectada, todo este remodelado en un primer instante va a ser que la persona se mantenga
bien, pero si este remodelado continúa se establece en el tiempo va a generar todos unos factores que esta bomba
falle y se dan los síntomas de insuficiencia cardíaca )

Acciones a nivel renal

Aumento de la natriuresis, aumento del filtrado glomerular, inhibición del sistema renina angiotensina
aldosterona.

Se libera porque se está censando un aumento en el volumen, el objetivo sería disminuir ese volumen.

Acciones nivel de la glándula suprarrenal

Inhibición de la síntesis de aldosterona, todo relacionado con el mismo objetivo

Acciones a nivel del SNC

Disminución de la secreción de vasopresina

¿Cómo se secreta BNP?

Se secreta en los ventrículos como un pre pro hormona que tiene alrededor de 134 aminoácidos, cuando se realiza
cualquier estímulo que genere su secreción, va a ser escindido y se va a liberar un pro pre BNP de 108
aminoácidos, y ya a nivel de circulación después que es liberado de los ventrículos que ocurre el paso o la
escisión del aminoácido 76 donde se tiene una molécula NT – pro BNP que no tiene acción biológica y se tiene
una molécula activa de BNP que cumple con todas las funciones antes mencionadas.

A nivel de circulación se puede detectar tanto el BNP como el pro BNP

Ventajas del NT- pro BNP como marcador

1- Mayor estabilidad que en el BNP, tiene una vida media mucho mayor
2- Vida media de 1-2 horas (BNP 20 min)
3- Representa los niveles BNP 1:1 a pesar que sus valores no son intercambiables, se tienen puntos de corte
para BNP y puntos de corte para Nt -pro BNP
4- Sus niveles séricos se correlacionan con la gravedad y el nivel e insuficiencia cardíaca
5- Predictor de morbilidad y muerte en corto plazo

Desventajas del ANP por lo cual no se utiliza en la práctica diaria

1- Se afecta por el consumo de sal ingerido por el paciente

2- Aumenta con la edad, aunque los anteriores también tienen variaciones con el sexo y edad
3- Tienen niveles mayores en mujeres que en hombres

Aplicaciones clínicas de los péptidos

1- Marcadores serológicos de la insuficiencia cardiaca

2- Diagnóstico de la insuficiencia cardíaca ( confirmarlo, la sintomatología y el electrocardiograma son
definitorios de la IC )
3- Diferenciación entre disnea producida por IC y por enfermedad pulmonar
 4- Valoración de la gravedad y pronóstico de la IC
5- Evaluar a los pacientes síndrome coronario agudo
6- Marcadores de isquemia miocárdica
7- Diferenciación entre angina estable e inestable
8- Marcadores de necrosis miocárdicas ( se encuentran dentro del tejido)
9- Riesgo de infarto ( un paciente con troponina positivas y BNP elevado tiene un peor pronóstico que un
paciente con un BNP dentro de los valores de referencia)
10- Monitorización del tratamiento que cursan esta patología.

Interés pronóstico de las medidas bioquímicas

El laboratorio es importante en la prevención a través de diferentes parámetros se establecen marcadores que de

alguna manera determinan el riesgo a una persona a sufrir este tipo de patología y que culmine con una
enfermedad con una alta morbilidad y mortalidad

¿Cuáles son esos factores de riesgo para establecer riesgo cardiovascular? Marcadores tradicionales

- Colesterol : altos niveles de colesterol en el futuro con la formación de placa de ateroma

- HDL disminuido, mayor cifra menor riesgo cardiovascular
- LDL aumentado, la LDL oxidada van a generar las células espumosas que van a estar incluidas en la
íntima de los vasos sanguíneos y van a alterar la estructura de la placa de ateroma, si esta es inestable
produce trombosis y va a ser un paciente propenso a un infarto al miocardio
- Factores del sexo: predisposición mayor en hombres que en mujeres
- Edad: a mayor edad que depende del estilo de vida ( hábito de fumar relacionado con la formación de la
placa de ateroma)
- Sedentarismo

El objetivo es conseguir un marcador que prediga independientemente de todos los demás y de manera certera el
riesgo de una persona pueda tener o estar padeciendo una enfermedad cardiovascular para instaurar todas las
medidas preventivas

Riesgo: es la probabilidad ocurrente de un evento coronario o de enfermedad coronaria ateroesclerosis

El objetivo de los marcadores es determinar el riesgo que tiene un paciente de sufrir una enfermedad
cardiovascular.

La ateroesclerosis es una enfermedad multifactorial, es una enfermedad inflamatoria, hay una agresión en el
endotelio que genera inflamación y la cascada de respuesta inflamatoria unida a otros factores va a llevar a la
progresión de esta placa y la obstrucción del vaso sanguíneo.

Esta ateroesclerosis puede tener diferentes ubicaciones a pesar que en la mayoría de los casos se evidencie a
través de un infarto, también puede ocasionar un accidente cerebro vascular o afectación a nivel trombótico de
miembros inferiores.
Hay diferentes factores que van a contribuir a que haya un ataque en afectación a esos vasos sanguíneos como los
siguientes:

Marcadores de riesgo cardiovascular

1- Lipoproteína A  estructuralmente similar a la LDL y sus niveles en sangre están regulados

genéticamente, captada por los macrófagos a nivel de la placa y también van a ser partícipes en la
transformación de las LDL en LDL oxidadas en la transformación de estas células en células espumosas
que van a ir amplificando el daño a nivel endotelial. Valores incrementados de la lipoproteína A se van a
relacionar con un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular
2- PCR beta globulina de fase aguda que se produce principalmente en el hígado, se ha logrado
determinar en pacientes con alto riesgo cardiovascular, en la aterosclerosis es producido dentro de esa
misma placa ateromatosa. Se relaciona directamente con el riesgo de infarto al miocardio y de muerte, la
asociación americana de cardiología ha establecido unos puntos de corte para evaluar ese riesgo:

Menor a 1mg /l riesgo bajo

1.1 a 3 mg /l riesgo moderado

3.1 a 10 mg/ l riesgo alto que el paciente presente un síndrome coronario agudo

3- Homocisteína es un intermediario que existe normalmente en el metabolismo de metionina que es

depurada en circulación a través de vitaminas como la vitamina B2, Vitamina B12, un incremento en
éstas contribuyen a su depuración

Por encima de 15 microgramos/ litros -> hiperhomocisteinemia

La Homocisteína se ha relacionado con la disfunción endotelial, incremento en ella va a ser relacionado con
ese proceso inflamatorio que se está dando a nivel endotelial y con el síndrome coronario agudo.

4- PON 1 Enzima que no es determinada de rutina en el laboratorio, pero que se ha determinado como
marcador de riesgo cardiovascular. Es una enzima dependiente de calcio que está asociada fuertemente a l
HDL, con relación a la enfermedad cardiovascular estaría disminuida. Valores disminuidos de PON 1 van
a relacionarse con mayor riesgo cardiovascular.

Desde que comienza el proceso de ateroesclerosis hasta que termina, y ya hay un proceso de remodelado que
conduce a la insuficiencia cardíaca

Etapas de la enfermedad cardiovascular y sus marcadores característicos:

Inflamación  PCR ( valores elevados indican proceso inflamatorio)

Desestabilización de la placa  MPO ( Mieloperoxidasa su incremento se relaciona con la inestabilidad de

la placa que puede generar desprendimiento, trombosis y obstrucción del vaso sanguíneo)

Ruptura de la placa s CD40L ( en un primer momento éste fue aislado en plaquetas, también se
encontraron en pacientes con ruptura de placa valores incrementados, tiene una intervención que esa placa
sea inestable, se libera ante la ruptura de esa placa)
Isquemia IMA ( albúmina modificada por isquemia) ( la albúmina es la principal proteína transportadora,
una de sus funciones es trasportar iones metálicos como el cobalto, cuando hay isquemia se produce un
aumento de los radicales libres y de alguna manera la albúmina en estos pacientes se comporta como un
antioxidante, esos espacios van a ser ocupados por estos radicales libres y van a impedir que la albúmina
pueda transportar adecuadamente la cantidad de cobalto que haría normalmente, entonces hay una prueba
dirigida a la capacidad de la albúmina de transportar cobalto y poder identificar estas moléculas alteradas
modificadas y estas se van a relacionar con pacientes que tienen una condición tisular isquémica) uno de los
problemas de la albúmina modificada por isquemia se va a incrementar en cualquier situación de isquemia
no sólo en la cardiovascular, tiene un alto valor predictivo negativo, es decir, si se encuentra negativa hay
una alta probabilidad que el paciente no esté teniendo un evento coronario isquémico

Necrosis CTn, FABP-H ( las troponinas, las enzimas son marcadores de necrosis) hay una proteína
llamada proteína activadora de ácidos grasos H que también se libera, se encuentra en gran cantidad en
corazón y en situaciones de necrosis va a ser liberada y se encontraría en gran cantidad

Disfunción miocárdica ( BNP , NT- pro BNP) indican ese estrés parietal, producto del remodelado
posterior a una injuria o lesión del tejido cardíaco

LABORATORIO SEMINARIO PÉPTIDOS NATRIURÉTICOS

Fisiopatología de la insuficiencia cardiaca.
La insuficiencia cardiaca congestiva es consecuencia de
un gasto cardiaco inadecuado.
En un corazón normal durante la sístole, los
ventrículos se contraen energéticamente y lanza el 60%
aproximadamente de la sangre que contienen al final de
la diástole (facción de eyección). Durante una lesión del
corazón, si la afección es grave no es posible mantener el
gasto cardiaco y el resultado es un shock cardiogénico
agudo, mientras que si el deterioro funcional es menos
grave los mecanismo compensatorios consiguen
mantener el gasto cardiaco gracias al aumento de la
presión diastólica de llenado (presión auricular), del
volumen diastólico final y posteriormente el volumen
sistólico y así es como aparecen los signos y síntomas de
INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA.
Cuando existe una lesión cardiaca , la función
del corazón en su conjunto tiende a disminuir en estado
de reposo, por tanto se necesitan presiones de llenado
mayores para mantener el gasto cardiaco (curva Y). En la
insuficiencia cardiaca el corazón suele estar sometido al
estímulo de las catecolaminas incluso en estado de
reposo. Las catecolaminas incrementa tanto la frecuencia
como la contractibilidad cardiaca, esta última esta
mediada por la modulación de la actividad de las
proteínas esenciales que regulan las oscilaciones del
calcio durante el acoplamiento de la exitacion-
contraccion. En consecuencia la relación normal entre el
volumen diastólico final y el volumen sistólico se desvia
hacia arriba (curva x).
en resumen: en la insuficiencia cardiaca la presión de
llenado auricular se encuentre anormalmente elevada
con respecto al volumen sistólico para tratar de
conseguir un aumento del gasto cardiaco.
La hipertrofia miocárdica es una mecanismo de
adaptación que aumenta la fuerza contráctil de los
miocitos y se produce frente a la sobrecarga
hemodinámica cuando hay hipertensión, estenosis
valvulares (sobrecarga de presiones), insuficiencia de las
válvulas (sobrecarga del volumen) o lesiones miocárdicas.
Al principio la hipertrofia miocárdica es un mecanismo
compensador potencialmente irreversible, pero cuando
la sobrecarga persiste sobre el corazón el aumento del
miocardio y la dilatación cardiaca se vuelven irreversible.
FENOMENOS QUE PERMITEN QUE SE GENERE LA
HIPERTROFIA MIOCARDICA
Las células contráctiles responden a estímulos mecánicos
como el estiramiento activando unas vías de señalización
mediadas por receptores que producen una respuesta
hipertrófica.
 Entre los ligandos más importantes que activan
las vías de la hipertrofia están:
1. La angiotensina II: se libera localmente en
respuesta a la sobrecarga o estímulos de estrés
y actúa a través de mecanismo autocrinos y
paracrinos fomentando la hipertrofia de los
miocitos y la formación de la matriz extracelular.
2. La endotelina 1: es un péptido que actúa como
factor de crecimiento de los miocitos cardiacos y
activa la cascada de MAPK (vía de la cinasa de
proteínas activada por mitogenos)
3. factores de crecimiento de los miocitos como:
factor 1 de crecimiento a fin a la insulina y factor
β de transformación de crecimiento, este último
favorece la síntesis y el depósito de la matriz
extracelular, favoreciendo la fibrosis miocárdica
que dificulta la relajación diastólica y disminuye
a difusión de oxigeno y nutrientes.
 Entre las cascadas de señalización mas
importante están:
1. vía de la cinasa de proteínas activada por
mitogenos (MAPK) y de la cinasa de proteína C,
ambas activadas por receptores acoplados a
proteínas G
2. vía de calcineurina A y de la cinasa de proteínas
dependientes de cacio/calmodulina (Camk).
 Defectos en la hemostasia del calcio por
alteración de la proteínas que regulan la
hemostasia del calcio entre ella:
1. RyR2: principal canal de liberación de calcio del
retículo sarcoplamatico SR, al disminuir el
numero de los canales se deteriora la
contractilidad
2. SERCA: bomba responsable de la retención de
calcio por el SR una vez producida la
contracción. Si se dificulta la retención de calcio
durante la diástole la relajacion se deteriora.
La respuesta hipertrófica
En la hipertrofia cardiaca inducida por una sobrecarga
hemodinámica, que tiene lugar en la insuficiencia
cardiaca muchos de los genes fetales vuelven a
expresarse en abundancia por ejemplo el péptido
natriuretico auricular (restrigindo a la auricula después
del nacimiento) y el péptido natriuretico cerebral (BNP)
(se origina en los ventrículos), los cuales sirven para
disminuir la sobrecarga hemodinámica gracias a sus
efectos sobre el metabolismo de la sal y el agua. Los
cuales serán explicados cada uno como estos
biomarcadores y su rol en la insuficiencia cardiaca
congestiva.
Alteraciones a nivel renal.
El gasto cardiaco insuficiente redunda en una
disminución del filtrado glomerular y en un aumento de
la secreción de renina, la cual activa la angiotensina, lo
que propicia la liberación de aldosterona, por lo tanto la
reabsorción subsiguiente de sodio y la retención de
liquido. Como la prevalencia de enfermedades
cardiovasculares en pacientes con ERC es elevada existe
la necesidad de obtener e interpretar biomarcadores de
IC que sean utiiles en ERC
CONCEPTO DE BIOMARCADORES
Péptidos natriuréticos: grupo de sustancias peptídicas
estructuralmente similares, pero genéticamente
distintas. Hasta el momento, se conocen 4 tipos de
péptidos natriuréticos, el ANP (o auricular), el BNP (o
cerebral), que son de origen cardíaco, el CNP de origen
endotelial, y el DNP que fue aislado recientemente en
serpientes. Los más útiles desde el punto de vista clínico
son el BNP y el ANP.
BNP y NTproBNP
Origen: El BNP es un péptido que contiene 32 aa. Es
sintetizado por los miocitos del corazón, tanto
auriculares como ventriculares, en respuesta al
incremento de estiramiento de la pared y la sobrecarga
cardíaca. El producto inicial del gen, el preproBNP, es
glicolsilado en el RE de los miocitos, formando proBNP
(pro hormona), este es fragmentado por proteasas,
formando NTproBNP (forma inactiva de la hormona) y
BNP (hormona activa). Ambos son liberados a la
circulación y tienen igual valor diagnóstico pues se
liberan en cantidades equimolares.
Hormona activa BNP
Composición del péptido 32 aminoácidos
 Receptores RPN-A, RPN-C  valores por encima de 3700pg/ml en
Precursor PreproBNP pacientes con IC descompensada, pronóstico
Prohormona ProBNP desfavorable
Almacenamiento en
No Péptido natriurético tipo A (Auricular)
gránulos
Péptido circulante NTproBNP y BNP
Hormona
BNP Origen: El ANP es una hormona polipeptídica cíclica
biológicamente activa
Vida media 22 minutos compuesta por 28 aminoácidos, sintetizada y secretada
Estímulo de liberación Tensión de la pared cardíaca principalmente por las aurículas en el corazón adulto
Lugar de síntesis Ventrículos
normal. Se almacena en forma de gránulos como
 Renal: aumenta FG,
disminuye prohormona de 126 aminoácidos (proANP). Cuando se
reabsorción de Na+ segrega es dividida por una proteasa (cantidades
Acciones fisiológicas del  Vascular: disminuye
péptido el tono arterial y equimolares) en un fragmento terminal de 98 aminoácidos
venoso (NT-proANP) y la molécula biológicamente activa
 Cardíaco: lusitrópico
(ANP).
y antifibrótico

Causas de incremento: El ANP es producido, almacenado

Causas de Incremento: en condiciones normales, el BNP
y el NTproBNP se encuentran en concentraciones muy
bajas en circulación y son producidos mayormente por
los miocitos ventriculares. Como respuesta a la
sobrecarga cardíaca, los miocitos auriculares secretan
también ambos productos a la circulación; esto se
traduce en un aumento de la concentración de ambos
péptidos en el plasma lo que permite el diagnóstico y
pronóstico de la insuficiencia cardíaca. Se pueden
entonces mencionar como factores que aumentan el BNP
y el NTproBNP, todas aquellas enfermedades que obligan
al corazón a sobre trabajar; algunas de estas son:
 Insuficiencia cardíaca
 Disfunción ventricular
 Miocardiopatías agudas
 Miocarditis
 Arritmias
 Fibrilación ventricular
 Hipertensión arterial
Perfil enzimático en IC:
y liberado por miocitos cardíacos de las aurículas del
corazón. Es liberado en respuesta al estiramiento auricular
y una variedad de otras señales inducidas por
hipervolemia, ejercicio o la restricción calórica. La
hormona es expresada constitutivamente en las aurículas
en respuesta a la tensión inducida por el aumento de la
precarga (flujo de sangre que le entra al corazón por
retorno venoso) generando una distensión mayor de las
paredes auriculares. ANP es secretado en respuesta a la
distensión auricular y estiramiento de las paredes de los
vasos provocando vasodilatación, excreción de sodio,
reducción de aldosterona, inhibición del SRAA y
actividad simpática.
Perfil enzimático en IC: La concentración de NT-proANP
puede utilizarse para valorar la liberación cardiaca de
ANP. El NT-proANP posee una vida media plasmática

Valores normales: valores menores a 100pg/ml
Pronóstico:
 valores por encima de 500pg/ml alto riesgo
de fallo cardíaco
significativamente mayor (cerca de 10 veces) que el ANP
(vida media de 2-5 min) y, por ello, su valor en el plasma
suele ser 10-50 veces la concentración de ANP. El NT-
proANP es también más estable bajo condiciones de
laboratorio que el ANP, por lo cual parece ser un mejor y
más representativo marcador de sobrecarga cardiaca que disminuye el daño tisular y se produce vasodilatación
el ANP. arterial y descenso de la presión arterial.

Perfil enzimático en IC: Además de su forma unida a

membrana, ampliamente distribuida en los tejidos, la NEP
existe también en una forma circulante en la IC no ligada
que conserva actividad catalítica. Dado el papel central
que desempeña en la regulación neurohormonal, la sNEP
aporta valor pronóstico respecto al estado en que se
encuentran diversas vías fisiopatológicas involucradas en
Neprilisina la IC, siendo por tanto un indicador de la activación
neurohormonal general.
Origen: La neprilisina, también llamada endopeptidasa
neutra (NEP), es una enzima ubicua que se expresa
principalmente en el interior de las membranas celulares. NEP unida a membrana
Entre los muchos sustratos de la NEP se encuentran
múltiples péptidos vasoactivos, incluidos los péptidos
natriuréticos cardiacos, que tienen un papel importante
regulando la presión y el volumen sanguíneos en salud y
enfermedad.

Causas de Aumento: Sobreproducción de péptidos

vasoactivos.
Recientemente ha adquirido relevancia como diana de los
tratamientos cardiovasculares, debido a los beneficios
Neprilisina soluble
conocidos de los péptidos natriuréticos en plasma y
(sNEP)
tejidos se han empleado inhibidores de las
endopeptidasas, los cuales inhiben en forma simultánea
Otros Biomarcadores
dos de los más importantes sistemas neurohumorales
actuando sobre algunos de sus puntos claves: la enzima
Se ha comparado de manera directa la sNEP, que es un
conversora de angiotensina y la neprilisina, y por lo tanto,
indicador de la activación neurohormonal general, con la
aumentan por un lado los niveles séricos de péptidos
fracción aminoterminal del propéptido natriurético
natriuréticos, y por el otro, reducen la actividad del
cerebral (NT-proBNP), un indicador indirecto de la
sistema renina angiotensina aldosterona, por lo que
liberación de péptido natriurético que constituye el
cumplen un rol fundamental sobre el tono arterial, la
método estándar actual, en combinación con la troponina
regulación de la presión arterial, y el daño tisular. En
T de alta sensibilidad (hsTnT) (lesión miocitaria), el ST2
consecuencia, aumenta la excreción de sodio y agua renal,
(fibrosis miocárdica e inflamación) y el filtrado
glomerular estimado (FGe) (disfunción renal) en lo
relativo al pronóstico de la IC.
 Troponina T de alta sensibilidad (hsTnT)
Origen: Las troponinas son proteínas estructurales
cardioespecíficas que regulan la función contráctil del
sarcómero, con elevada sensibilidad y especificidad en la
detección de daño miocárdico. La troponina T es una de
las proteínas que forma parte del complejo de la
troponina, la cual se une a la tropomiosina en las fibras
musculares manteniéndola unida entre la actina y la
miosina.
Causas de aumento: Estas proteínas se secretan cuando el
miocardio resulta dañado, como ocurre con un ataque
cardíaco. Cuanto más daño se produzca en el corazón,
mayor será la cantidad de troponina T que habrá en la
sangre.
Perfil enzimático en IC: Los inmunoanálisis tradicionales
no permiten detectar algunos de los valores de Troponina
cardiaca (cTn) ligeramente superiores al percentil 99 que
puede haber en las fases iniciales de los infartos de
miocardio sin elevación del segmento ST y no detectar
algunos infartos de pequeño tamaño. Este inconveniente
ha llevado al desarrollo de los métodos de cTn
denominados de alta sensibilidad (hs-cTn), que permiten
determinar concentraciones de cTn 5-10 veces menores
que las detectadas por los métodos actuales y con menos
imprecisión analítica.
 STS2
Origen: El biomarcador cardiaco ST2 es un biomarcador
de proteínas del estrés cardíaco codificado por el gen
IL1RL1. ST2 es un miembro de la familia de receptores
de interleuquina 1. La proteína ST2 tiene dos isoformas y
está directamente implicada en la progresión de la
enfermedad cardiaca: una forma soluble (denominada
ST2 soluble o sST2) y una forma receptora ligada a la
membrana (denominada receptor ST2 o ST2L). El ligando
para ST2 es la citoquina Interleukin-33 (IL-33).
Causas de aumento: ST2 señala la presencia y gravedad
de la remodelación cardiaca adversa y la fibrosis tisular,
que se produce en respuesta al infarto de miocardio, el
síndrome coronario agudo o el empeoramiento de la
insuficiencia cardíaca, aumentando las concentraciones de
sST2 circulante.
Perfil enzimático en IC: La unión de IL-33 al receptor
ST2, en respuesta a una enfermedad o lesión cardiaca, tal
como un evento isquémico, provoca un efecto
cardioprotector que da como resultado una función
cardíaca preservada. Esta señal cardioprotectora de IL-33
es contrabalanceada por el nivel de ST2 soluble, que se
une a IL-33 y hace que no esté disponible para el receptor
ST2 para señalización cardioprotectora. Como resultado,
el corazón se somete a un mayor estrés en presencia de
altos niveles de ST2 soluble.