DISKUSI I

Sejak 5 hari SMRS, pasien mengeluh nyeri pinggang bawah kiri yang dirasakan
seperti tersetrum, menjalar hingga ke bokong dan paha bawah, dengan NRS 5-6.
Nyeri merupakan suatu pengalaman sensorik dan emosional yang tidak
menyenangkan yang berkaitan dengan kerusakan jaringan yang sudah atau
berpotensi terjadi atau digambarkan dalam bentuk kerusakan tersebut.

Berdasarkan sumbernya, nyeri dapat diklasifikasikan menjadi nyeri somatik luar,

somatik dalam, dan viseral. Nyeri somatik luar dapat berasal dari kulit. Nyeri somatik
dalam dapat berasal dari neuromuskuloskeletal, baik neurogenik ataupun non-
neurogenik, dimana nyerinya bersifat tajam, seperti tersetrum, pegal, atau linu.
Sedangkan nyeri viseral berasal dari organ viseral atau membran yang
menutupinya, dan bersifat difus. Pada pasien ini, nyerinya dicurigai berasal dari
somatik dalam karena dirasakan seperti tersetrum.

Intensitas nyeri adalah gambaran tentang seberapa parah nyeri dirasakan oleh
individu, dimana pengukurannya sangat subjektif dan individual. Pengukuran nyeri
dengan pendekatan objektif yang paling mungkin menggunakan respon fisiologik
tubuh terhadap nyeri itu sendiri. Beberapa jenis pengukuran nyeri antara lain:

 Skala intensitas nyeri deskriptif

Skala pendeskripsi verbal (verbal descriptor scale, VDS) merupakan sebuah garis
yang terdiri dari 3-5 kata pendeskripsi yang tersusun dengan jarak yang sama di
sepanjang garis. Pendeskripsi ini diranking dari “tidak terasa nyeri” hingga “nyeri
yang tidak tertahankan”. Alat VDS ini memungkinkan pasien memilih sebuah
kategori untuk mendeskripsikan nyeri.
 Skala penilaian numerik
Skala penilaian numerik (numerical rating scales, NRS) digunakan sebagai pengganti
alat pendeskripsi kata. Dalam hal ini, pasien menilai nyeri dengan menggunakan
skala 1-10. Skala biasanya digunakan saat mengkaji intensitas nyeri sebelum dan
setelah intervensi terapeutik.
 Skala analog visual
Skala analog visual (visual analogue scale, VAS) merupakan suatu garis lurus yang
mewakili intensitas nyeri yang terus menerus dan pendeskripsi verbal pada setiap
ujungnya. Skala ini memberikan pasien kebebasan penuh untuk mengidentifikasi
keparahan nyeri.
 Skala nyeri Bourbanis
Kategori dalam skala nyeri Bourbanis sama dengan kategori VDS, yang memiliki 5
kategori dengan menggunakan skala 0-10. Kriteria nyeri pada skala ini yaitu:

0 : tidak nyeri

1-3 : nyeri ringan, secara objektif pasien dapat berkomunikasi dengan baik

4-6 : nyeri sedang, secara objektif pasien mendesis, menyeringai, dapat

menunjukkan lokasi nyeri, dapat mendeskripsikannya, dapat mengikuti perintah
dengan baik
7-9 : nyeri berat, secara objektif pasien terkadang tidak dapat mengikuti perintah
tapi masih respon terhadap tindakan, dapat menunjukkan lokasi nyeri, tidak dapat
mendeskripsikannya, tidak dapat diatasi dengan alih posisi, nafas panjang, dan
distraksi

10 : nyeri sangat berat, pasien sudah tidak mampu berkomunikasi lagi

Pada pasien ini, skala nyeri yang digunakan adalah NRS, dimana pasien memberi
nilai 5-6 untuk skala nyeri 1-10.

Nyeri pinggang bawah (low back pain, LBP) adalah nyeri di daerah punggung antara
sudut bawah kosta sampai lumbosakral atau sakroiliakal. Nyeri juga bisa menjalar ke
daerah lain seperti punggung bagian atas dan pangkal paha. LBP disebabkan oleh
macam-macam stimulus pada ruas-ruas kolumna vertebrae.
Reseptor nosiseptif di vertebrae terdistribusi melalui: kulit dan jaringan subkutan ”
jaringan adiposa ” fasia dan ligamen ” periosteum ” duramater ” kapsula fibrosa
sendi apofisis dan sakroiliaka.

Jaringan peka nyeri pada vertebrae antara lain:

 Ligamen spinal (ligamentum longitudinal posterior dan anterior)

 Kapsul sendi apofisis
 Periosteum
 Dinding pembuluh darah
 Akar saraf
 Otot yang spasme
 Facet artikular kartilago
 Lapisan sinovial dari facet
Berdasarkan perjalanan klinisnya, LBP terbagi menjadi dua jenis, yaitu akut dan
kronis. LBP akut ditandai dengan rasa nyeri yang menyerang secara tiba-tiba dan
rentang waktunya hanya sebentar, antara beberapa hari sampai beberapa minggu
(<6 minggu). Rasa nyeri ini dapat hilang atau sembuh, dan penatalaksanaan awal
terfokus pada istirahat dan pemakaian analgesik. LBP kronik menyerang lebih dari 3
bulan. Rasa nyerinya dapat berulang-ulang atau kambuh kembali. Fase ini biasanya
memiliki onset yang berbahaya dan sembuh pada waktu yang lama. Pada pasien ini,
keluhan nyeri pinggang bawah terjadi sejak 5 hari yang lalu, sehingga masih
diklasifikasikan sebagai LBP akut.

LBP juga dapat diklasifikasikan berdasarkan sumbernya, yaitu:

 Viserogenik, merupakan LBP yang terjadi akibat adanya proses patologis di ginjal
atau organ di daerah pelvis serta tumor retroperitoneal. Nyeri tidak bertambah berat
dengan aktivitas tubuh dan tidak berkurang dengan istirahat.
 Neurogenik, merupakan LBP yang bersumber dari adanya penekanan pada saraf
pinggang bawah, misalnya pada neoplasma, arakhnoiditis, dan stenosis kanalis
spinalis.
  Vaskulogenik, merupakan LBP yang bersumber dari adanya gangguan vaskular di
sekitar punggung bawah, contohnya adalah pada aneurisma atau penyakit vaskuler
perifer dapat menimbulkan nyeri punggung atau nyeri menyerupai iskialgia.
Insufisiensi arteri glutealis superior menimbulkan nyeri di daerah pantat yang
memberat saat berjalan dan mereda pada saat diam berdiri.
 Spondilogenik, merupakan LBP yang bersumber dari adanya proses patologis di
kolumna vertebralis, baik unsur tulang (osteogenik), diskus intervertebralis
(diskogenik), miofasial (miogenik), dan proses patologis di artikulatio sakroiliaka.
 Psikogenik, merupakan LBP yang disebabkan faktor psikogenik seperti ketegangan
jiwa, cemas, dan depresi serta ditegakkan setelah menyingkirkan sebab organik
dengan pemeriksaan penunjang lengkap.
Pada pasien ini, LBP yang terjadi mungkin akibat neurogenik, spondilogenik, atau
psikogenik. Kecurigaan tidak mengarah ke LBP viserogenik karena pasien merasa
nyeri berkurang dengan beristirahat dan tidak mengarah ke vaskulogenik karena
nyeri tidak memberat saat berjalan. LBP spondilogenik yang terjadi akibat gangguan
struktur tulang juga dapat menimbulkan LBP neurogenik.

Beberapa penyebab LBP antara lain:

 Kelainan vertebrae sejak lahir (hemivertebrae)

Kelainan kondisi vertebrae berupa vertebrae hanya setengah bagian karena tidak
lengkap pada saat lahir dapat menyebabkan timbulnya LBP yang disertai
dengan skoliosis ringan. Selain itu, dapat pula terjadi adanya dua vertebra yang
melekat menjadi satu, namun keadaan ini tidak menimbulkan nyeri. Beberapa jenis
kelainan vertebrae sejak lahir antara lain:

 Spondilolistesis, merupakan kelainan pembentukan korpus vertebrae, dimana arkus

vertebrae tidak bertemu dengan korpus vertebrae. Walaupun kejadian ini terjadi saat
bayi, namun baru menimbulkan nyeri saat usia 35 tahun akibat kelainan degeneratif.
Nyeri pinggang berkurang atau hilang bila penderita duduk atau tidur, dan bertambah
bila penderita berdiri atau berjalan.
 Kissing spine, yang disebabkan oleh dua atau lebih prosessus spinosus bersentuhan,
dan dapat menimbulkan gejala LBP ataupun asimptomatik.
 Sakralisasi vertebrae L-V, yang disebabkan oleh prosessus transversus vertebrae L-V
melekat atau menyentuh sakrum dan/atau ileum.
 Trauma dan gangguan mekanis
Trauma dan gangguan mekanis merupakan penyebab utama LBP. Pada orang-
orang yang tidak biasa melakukan pekerjaan otot atau melakukan aktivitas dengan
beban yang berat dapat menderita nyeri pinggang bawah yang akut. Gerakan
bagian pinggang belakang yang kurang baik dapat menyebabkan kekakuan dan
spasme yang tiba-tiba pada otot pinggang, mengakibatkan terjadinya trauma
pinggang sehingga menimbulkan nyeri. Kekakuan otot cenderung dapat sembuh
dengan sendirinya dalam jangka waktu tertentu. Namun pada kasus-kasus yang
berat memerlukan pertolongan medis agar tidak mengakibatkan gangguan yang
lebih lanjut. LBP yang disebabkan trauma dapat ditemukan pada beberapa keadaan,
antara lain:

 Perubahan pada sendi sakro-iliaka, dimana gejala yang timbul adalah rasa nyeri
pada sakrumakibat adanya penekanan. Nyeri dapat bertambah saat batuk dan saat
 posisi supinasi. Pada pemeriksaan, tes laseque positif dan pergerakan kaki pada sendi
panggul terbatas.
 Perubahan pada sendi lumbo-sakral; trauma dapat menyebabkan perubahan antara
vertebra lumbal V dan sakrum, serta dapat menyebabkan robekan ligamen atau fasia.
Keadaan ini dapat menimbulkan nyeri yang hebat di atas vertebra L-V atau S-I dan
dapat menyebabkan keterbatasan gerak.
 Perubahan jaringan
Kelompok penyakit ini disebabkan karena terdapat perubahan jaringan pada tempat
yang mengalami sakit. Perubahan jaringan tersebut tidak hanya pada daerah
pinggang bagian bawah, tetapi terdapat juga di sepanjang punggung dan anggota
bagian tubuh lain. Beberapa jenis LBP yang disebabkan oleh perubahan jaringan
antara lain:

 Osteoarthritis (spondilosis deformans); dengan bertambahnya usia seseorang maka

kelenturan otot-ototnya juga menjadi berkurang sehingga sangat memudahkan
terjadinya kekakuan pada otot atau sendi. Selain itu juga terjadi penyempitan dari
ruang antar tulang vetebra yang menyebabkan tulang belakang menjadi tidak fleksibel
seperti saat usia muda. Hal ini dapat menyebabkan nyeri pada tulang belakang hingga
ke pinggang.
 Fibrositis (rheumatism muskular), yang ditandai dengan nyeri dan pegal di otot,
khususnya di leher dan bahu. Rasa nyeri memberat saat beraktivitas, sikap tidur yang
buruk, dan kelelahan.
 Infeksi pada sendi, yang terbagi menjadi dua, yaitu infeksi akut yang disebabkan oleh
bakteri, dan infeksi kronis yang disebabkan oleh bakteri tuberkulosis. Infeksi kronis
ditandai dengan pembengkakan sendi, nyeri berat dan akut, demam serta kelemahan.
 Pengaruh gaya berat
Gaya berat tubuh, terutama dalam posisi berdiri, duduk dan berjalan dapat
mengakibatkan rasa nyeri pada punggung dan dapat menimbulkan komplikasi pada
bagian tubuh yang lain, misalnya genu valgum, genu varum, coxa valgum dan
sebagainya. Beberapa pekerjaan yang mengharuskan berdiri dan duduk dalam
waktu yang lama juga dapat mengakibatkan terjadinya LBP. Kehamilan dan obesitas
merupakan salah satu faktor yang menyebabkan terjadinya LBP akibat pengaruh
gaya berat. Hal ini disebabkan terjadinya penekanan pada tulang belakang akibat
penumpukan lemak, kelainan postur tubuh, dan kelemahan otot.
Pada pasien ini, kemungkinan terjadinya LBP bisa disebabkan karena perubahan
jaringan maupun pengaruh gaya berat, mengingat pasien sudah lansia dan memiliki
riwayat pekerjaan berupa kuli bangunan. Perubahan jaringan yang dapat terjadi
antara lain spondilosis dimana kelenturan otot berkurang serta terjadi penyempitan
ruang intervertebralis. Riwayat pasien dahulu sering mengangkut bahan-bahan
bangunan juga dapat menyebabkan penekanan pada vertebrae sehingga
menimbulkan nyeri.

Faktor resiko LBP meliputi usia, jenis kelamin, berat badan, etnis, merokok,
pekerjaan, paparan getaran, angkat beban yang berat yang berulang-ulang,
membungkuk, duduk lama, geometri kanal lumbal spinal dan faktor psikososial. Sifat
dan karakteristik nyeri yang dirasakan pada penderita LBP bermacam-macam
seperti nyeri terbakar, nyeri tertusuk, nyeri tajam, hingga terjadi kelemahan pada
tungkai. Nyeri ini terdapat pada daerah lumbal bawah, disertai penjalaran ke daerah-
daerah lain, antara lain sakroiliaka, koksigeus, bokong, ke lateral bawah atau
posterior paha, tungkai, dan kaki.

Pada LBP perlu diwaspadai adanya red flag, yaitu tanda dan gejala yang menandai
adanya kelainan serius yang mendasari nyeri. Red flag dapat diketahui melalui
anamnesis dan pemeriksaan fisik. Pada pasien ini, tidak didapatkan adanya red
flag LBP, seperti gangguan BAK dan BAB, kelemahan anggota gerak, demam,
penurunan berat badan, riwayat trauma, baal, dan lain-lain. Namun, untuk
mengetahui lebih lanjut tetap diketahui melalui pemeriksaan fisik.
DIAGNOSIS SEMENTARA
Diagnosis klinis : nyeri pinggang kiri (+) menjalar hingga ke bokong dan paha
bawah

Diagnosis topis : radiks n. ischiadicus

Diagnosis etiologis : HNP dd/ stenosis kanalis spinalis dd/ sindrom piriformis dd/
radikulopati lumbosakral

Diagnosis tambahan : gangguan pendengaran

DISKUSI II
Pada pemeriksaan fisik didapatkan hasil positif pada tes provokasi n. ischiadicus,
yaitu Laseque, Sicard, Bragard, Valsava, Door-bell, Bonnet, Spurling, dan Naffziger.
Hasil positif ini menunjukkan adanya perangsangan pada n. ischiadicus, atau
disebut ischialgia. Cara-cara dari pemeriksaan tersebut antara lain:

 Laseque: tungkai pasien diangkat secara perlahan tanpa fleksi di lutut, positif bila
pada sudut <60º terasa sakit menjalar mulai dari bokong hingga ujung kaki (sepanjang
n. ischiadicus).
 Sicard: dilakukan seperti Laseque dengan disertai dorsofleksi ibu jari kaki, positif bila
terasa nyeri sepanjang n. ischiadicus.
 Bragard: dilakukan seperti Laseque dengan disertai dorsofleksi kaki, positif bila terasa
nyeri sepanjang n. ischiadicus.
 Valsava: dilakukan saat penderita duduk dan diminta mengejan, positif bila terasa
nyeri sepanjang n. ischiadicus.
 Door-bell: dilakukan perkusi dengan palu refleks pada daerah lumbal bawah, positif
bila terasa nyeri pada paha dan tungkai.
 Bonnet: dilakukan seperti Laseque disertai adduksi dan rotasi internal pada tungkai,
positif bila terasa nyeri sepanjang n. ischiadicus.
 Spurling: dilakukan seperti Laseque dengan disertai fleksi pada leher, positif bila
terasa nyeri sepanjang n. ischiadicus.
 Naffziger: penderita dalam posisi tegak dilakukan penekanan pada vena jugularis dan
meminta pasien mengejan, positif bila terasa nyeri radikular pada radiks saraf yang
sakit.
Sebelum dilakukan tes provokasi n. ischiadicus, perlu dilakukan tes penilaian
kelainan sendi sakro-iliaka yaitu tes Patrick dan Contra-Patrick. Karena didapatkan
hasil negatif maka kelainan sendi sakro-iliaka disangkal. Pada pasien ini tidak
didapatkan keterlibatan gangguan motorik maupun gangguan sensorik. Kekuatan
anggota gerak masing-masing dinilai 5 dan pemeriksaan sensibilitas masih baik.

Pemeriksaan rontgen pada vertebra lumbo-sakral dapat digunakan untuk

menentukan penyebab LBP, dimana dapat menyingkirkan penyebab-penyebab lain
selain HNP, namun tidak dapat mendiagnosis HNP itu sendiri. Pada pasien ini
didapatkan kesan penyempitan pada diskus intervertebralis L3-L4, dan tidak
terdapat kesan listesis, stenosis, maupun neoplasma, sehingga kemungkinan
penyebab lain selain HNP bisa disingkirkan. Penyempitan pada diskus
intervertebralis L3-L4 dapat menimbulkan keluhan nyeri sesuai dengan dermatom
persarafannya. Medula spinalis berakhir setinggi corpus vertebra L1-L2 (conus
terminalis). Di bawah conus terdapat sekumpulan radiks yang saling berdekatan
yang berjalan ke ventrokaudal, untuk selanjutnya meninggalkan kanalis spinalis
menuju ganglion spinalis melewati kantung duramater pada pintu keluar foramen.
Karena arahnya yang ventrokaudal, maka jika ada protrusi atau prolaps dorsolateral
dari diskus akan lebih menekan segmen berikutnya, daripada segmen tingkatnya
sendiri.

HNP (Hernia Nukleus Pulposus) yaitu keluarnya nukleus pulposus dari discus
melalui robekan annulus fibrosus hingga keluar ke belakang atau dorsal menekan
medulla spinalis atau mengarah ke dorsolateral menekan radix spinalis sehingga
menimbulkan gangguan.

Dengan bertambahnya usia, kadar air nukleus pulposus menurun dan diganti oleh
fibrokartilago. Sehingga pada usia lanjut, diskus ini tipis dan kurang lentur, dan sukar
dibedakan dari anulus. Ligamen longitudinalis posterior di bagian L5-S1 sangat
lemah, sehingga HNP sering terjadi di bagian postero lateral.

Sebagian besar HNP terjadi pada L4-L5 dan L5-S1 karena:

 Daerah lumbal, khususnya daerah L5-S1 mempunyai tugas yang berat, yaitu
menyangga berat badan. Diperkirakan 75% berat badan disangga oleh sendi L5-S1.
 Mobilitas daerah lumabal terutama untuk gerak fleksi dan ekstensi sangat tinggi.
Diperkirakan hamper 57% aktivitas fleksi dan ekstensi tubuh dilakukan pada sendi
L5-S1
 Daerah lumbal terutama L5-S1 merupakan daerah rawan karena ligamentum
longitudinal posterior hanya separuh menutupi permukaan posterior diskus. Arah
herniasi yang paling sering adalah postero lateral.
Faktor-faktor yang menyebabkan timbulnya HNP:

1. Aliran darah ke discus berkurang

2. Beban berat
3. Ligamentum longitudinalis posterior menyempit
Jika beban pada discus bertambah, annulus fibrosus tidak kuat menahan nukleus
pulposus (gel) akan keluar, akan timbul rasa nyeri oleh karena gel yang berada di
canalis vertebralis menekan radiks.6
Bangunan peka nyeri mengandung reseptor nosiseptif (nyeri) yang terangsang oleh
berbagai stimulus lokal (mekanis, termal, kimiawi). Stimulus ini akan direspon
dengan pengeluaran berbagai mediator inflamasi yang akan menimbulkan persepsi
nyeri. Mekanisme nyeri merupakan proteksi yang bertujuan untuk mencegah
pergerakan sehingga proses penyembuhan dimungkinkan. Salah satu bentuk
proteksi adalah spasme otot, yang selanjutnya dapat menimbulkan iskemia.

Nyeri yang timbul dapat berupa nyeri inflamasi pada jaringan dengan terlibatnya
berbagai mediator inflamasi; atau nyeri neuropatik yang diakibatkan lesi primer pada
sistem saraf. Iritasi neuropatik pada serabut saraf dapat menyebabkan 2
kemungkinan. Pertama, penekanan hanya terjadi pada selaput pembungkus saraf
yang kaya nosiseptor dari nervi nevorum yang menimbulkan nyeri inflamasi.

Nyeri dirasakan sepanjang serabut saraf dan bertambah dengan peregangan

serabut saraf misalnya karena pergerakan. Kemungkinan kedua, penekanan
mengenai serabut saraf. Pada kondisi ini terjadi perubahan biomolekuler di mana
terjadi akumulasi saluran ion Na dan ion lainnya. Penumpukan ini menyebabkan
timbulnya mechano-hot spot yang sangat peka terhadap rangsang mekanikal dan
termal. Hal ini merupakan dasar pemeriksaan Laseque.

Faktor risiko yang tidak dapat dirubah dari HNP:

1. Umur: makin bertambah umur risiko makin tinggi

2. Jenis kelamin: laki-laki lebih banyak dari wanita
3. Riwayat cedera punggung atau HNP sebelumnya
Faktor risiko yang dapat dirubah dari HNP:

1. Pekerjaan dan aktivitas: duduk yang terlalu lama, mengangkat atau menarik barang-
barang berta, sering membungkuk atau gerakan memutar pada punggung, latihan fisik
yang berat, paparan pada vibrasi yang konstan seperti supir.
2. Olahraga yang tidak teratur, mulai latihan setelah lama tidak berlatih, latihan yang
berat dalam jangka waktu yang lama.
3. Nikotin dan racun-racun lain dapat mengganggu kemampuan diskus untuk menyerap
nutrien yang diperlukan dari dalam darah.
4. Berat badan berlebihan, terutama beban ekstra di daerah perut dapat menyebabkan
strain pada punggung bawah.
5. Batuk lama dan berulang
Manifestasi klinis yang timbul tergantung lokasi lumbal yang terkena. HNP dapat
terjadi kesegala arah, tetapi kenyataannya lebih sering hanya pada 2 arah, yang
pertama ke arah postero-lateral yang menyebabkan nyeri pinggang, sciatica, dan
gejala dan tanda-tanda sesuai dengan radiks dan saraf mana yang terkena.
Berikutnya ke arah postero-sentral menyebabkan nyeri pinggang dan sindroma
kauda equina. Gejala klinis yang paling sering adalah iskhialgia (nyeri radikuler
sepanjang perjalanan nervus iskhiadikus). Nyeri biasanya bersifat tajam seperti
terbakar dan berdenyut menjalar sampai di bawah lutut. Bila saraf sensorik yang
besar (A beta) terkena akan timbul gejala kesemutan atau rasa tebal sesuai dengan
dermatomnya.
Gejala yang sering ditimbulkan akibat ischialgia adalah

 Nyeri punggung bawah.

  Nyeri daerah bokong.
 Rasa kaku atau tertarik pada punggung bawah.
 Nyeri yang menjalar atau seperti rasa kesetrum dan dapat disertai baal, yang dirasakan
dari bokong menjalar ke daerah paha, betis bahkan sampai kaki, tergantung bagian
saraf mana yang terjepit.
 Rasa nyeri sering ditimbulkan setelah melakukan aktifitas yang berlebihan, terutama
banyak membungkukkan badan atau banyak berdiri dan berjalan.
 Rasa nyeri juga sering diprovokasi karena mengangkat barang yang berat, batuk,
bersin akibat bertambahnya tekanan intratekal.
 Jika dibiarkan maka lama kelamaan akan mengakibatkan kelemahan anggota badan
bawah/ tungkai bawah yang disertai dengan mengecilnya otot-otot tungkai bawah dan
hilangnya refleks tendon patella (KPR) dan achilles (APR).
 Bila mengenai konus atau kauda ekuina dapat terjadi gangguan defekasi, miksi dan
fungsi seksual. Keadaan ini merupakan kegawatan neurologis yang memerlukan
tindakan pembedahan untuk mencegah kerusakan fungsi permanen.

DIAGNOSIS AKHIR
Diagnosis klinis : nyeri pinggang kiri (+) menjalar hingga ke bokong dan paha
bawah

Diagnosis topis : radiks n. ischiadicus

Diagnosis etiologis : suspek HNP

Diagnosis tambahan : gangguan pendengaran

hiperlipidemia

PENATALAKSANAAN
 IVFD RL 20 tetes/menit
 Ketorolac 2 x 30 mg IV
 Ranitidin 2 x 1 amp IV
 Metilcobalamin 1 x 1 amp IV
 Diazepam 2 x 2 mg
 Simvastatin 1 x 10 mg PO
 Edukasi
 Konsultasi dr. spesialis rehab medik
Program rehab medik (fisioterapi):

 Positioning
 Alih baring
 TENS
 Mobilisasi bertahap
 Pemasangan korset
 Edukasi pasien dan keluarga
PLANNING
MRI vertebrae lumbal
EMG vertebrae lumbal

DISKUSI III
Prinsip terapi pada pasien ini adalah hanya terapi simptomatis untuk mengurangi
nyeri. Lebih dari 60% penderita LBP akut akan menunjukkan perbaikan yang nyata
pada minggu pertama terapi. Pada pasien dengan nyeri akut yang berat, terapi
medikamentosa utama yang diberikan adalah analgesik, yaitu ketorolac yang
merupakan golongan NSAID dan bekerja dengan cara menghambat aktivitas enzim
COX-2, dan sedatif, yaitu diazepam yang merupakan golongan benzodiazepine
yang bekerja berdasarkan potensiasi inhibisi neuron dengan GABA sebagai
mediator. Sebagai gastroprotektor untuk mencegah efek samping dari pemberian
NSAID, diberikan ranitidine yang merupakan antagonis reseptor H2 dimana
menghambat sekresi sel parietal gaster. Terapi medikamentosa lain yang diberikan
adalah metilcobalamin yang merupakan homolog vitamin B12 dan bekerja dengan
memperbaiki jaringan saraf yang rusak. Pada pasien ini karena didapatkan pula
dislipidemia, maka diberikan simvastatin yang merupakan inhibitor HMG-CoA
reduktase sehingga menghambat biosintesis kolesterol. Pada LBP akut, jarang
diindikasikan untuk dilakukan pembedahan kecuali terdapat tanda-tanda emergensi
yaitu sindrom kauda equina.

Edukasi kepada pasien antara lain tetap aktif dan meneruskan aktivitas biasa. Jika
pasien tidak menunjukkan perbaikan banyak dalam 4 minggu, maka sebaiknya
dilakukan penilaian total kembali (termasuk anamnesis, tes laboratorium, foto
rontgen pada saat itu dan pada 6 minggu). Selain itu dievaluasi kembali untuk
menentukan apakah ada bukti red flag, defisit neurologis, ataupun penyakit sistemik.
Tindakan fisioterapi meliputi positioning, alih baring, TENS, mobilisasi bertahap dan
pemasangan korset. TENS (transcutaneous electrical nerve stimulation) bekerja dengan
rangsangan balik (counter iritation) dari impuls-impuls nyeri yang timbul dari sumsung
tulang (gate control theory).
Pada pasien ini direncanakan untuk dilakukan MRI dan EMG vertebrae lumbal. MRI
dapat memperlihatkan medulla spinalis, radiks nervus, dan area sekitarnya, serta
dapat menunjukkan adanya pembesaran, degenerasi, ataupun tumor. MRI
menunjukkan gambaran jaringan lunak yang lebih baik daripada CT scan.
Gambaran pada MRI dapat menjadi penunjang diagnosis herniasi diskus. EMG
digunakan untuk mengukur impuls elektrik sepanjang radiks nervus, saraf tepi, dan
jaringan otot. Pemeriksaan ini diindikasikan apabila terdapat kerusakan saraf
ataupun terdapat tempat kompresi saraf yang lain.

Hasil pemeriksaan dengan menggunakan Paintool

1. LANSS Pain Scale

Skor 0 (Nyeri bukan karena mekanisme nyeri neuropati)

2. Paindetect

Skor 1 (Nyeri nosiseptif)

Penyakit yang berkaitan dengan LBP yang diklasifikasikan berdasarkan etiologi

Etiologi Penyakit

Trauma • Hernia diskus intervertebralis

• Nyeri punggung bawah muscular/fasia (Nyeri punggung bawah muskular akut (sprain), nyeri
punggung bawah muscular kronik)

• Nyeri punggung bawah yang berkaitan dengan fraktur (Fraktur akibat trauma, fraktur terkait
osteoporosis)

Infeksi • Spondilitis tuberculosis

• Spondilitis purulent

• Ankylosing spondilitis

Tumor • Metastasis spinal

• Mieloma multiple

• Tumor medulla spinalis

Degeneratif • Spondylosis deformans

• Degenerasi diskus intervertebralis

• Nyeri punggung bawah articular intervertebralis

• Spondilolistesis nonspondilolitik lumbalis

• Ankylosing spinal hyperostosis

• Stenosis kanalis spinalis lumbalis

• Osteoporosis

• Facet arthrosis/degenerative facet

Organ Abdomen • Penyakit hati, slauran empedu, pankreas, dan lain-lain

Psikologis • Npb psikogenik, fibromyalgia, depresi dan lain lain

Penyebab Tersering Low Back Pain

Sebagian besar nyeri punggung bawah disebabkan oleh penyakit yang tidak serius dengan prognosis
yang baik. Penyebab tersering adalah nyeri punggung bawah pada penderita dewasa adalah : (1)
lumbar sprain atau strain, (2) degenerasi diskus dan faset, (3) herniasi diskus, dan (4) pada penderita
yang lebih tua harus dipikirkan kemungkinan canalis stenosis atau fraktur kompresi akibat
osteoporosis

Sebagian besar nyeri pinggang bersifat mekanis. Dalam banyak kasus, nyeri punggung bawah
dikaitkan dengan spondylosis, sebuah istilah yang mengacu pada degenerasi umum tulang belakang
yang berhubungan dengan keausan normal yang terjadi di persendian, cakram, dan tulang tulang
belakang saat orang semakin tua. Beberapa contoh penyebab mekanis nyeri pinggang termasuk:
1. Sprain dan strain menyebabkan sebagian besar nyeri punggung akut. Sprain disebabkan oleh
ligamen yang meregangkan atau merobek, dan strain adalah robekan di tendon atau otot. Keduanya
dapat terjadi akibat gerakan memutar atau mengangkat sesuatu dengan tidak benar, mengangkat
sesuatu yang terlalu berat, atau terlalu berlebihan. Gerakan seperti itu juga dapat memicu kejang di
otot punggung yang juga bisa menyakitkan.

2. Degenerasi diskus intervertebral adalah salah satu penyebab mekanis yang paling umum dari
nyeri punggung bawah dan terjadi ketika cakram yang biasanya lunak kehilangan integritas sebagai
proses penuaan yang normal. Dalam punggung sehat, cakram intervertebralis memungkinkan proses
membungkuk, fleksi, dan torsi punggung bawah.

3. Herniasi atau rupture diskus dapat terjadi ketika cakram intervertebral menjadi terkompresi dan
menonjol keluar (herniasi) atau pecah dan menyebabkan nyeri pinggang.

4. Radikulopati adalah kondisi yang disebabkan oleh kompresi, peradangan dan / atau cedera pada
akar saraf tulang belakang. Tekanan pada akar saraf menyebabkan rasa sakit, mati rasa, atau
kesemutan yang menjalar atau menyebar ke area lain dari tubuh yang dipersarafinya. Radikulopati
dapat terjadi ketika stenosis spinal atau herniasi atau ruptur diskus yang menekan akar saraf.

5. Skiatika adalah bentuk radikulopati yang disebabkan oleh kompresi saraf sciatic, saraf besar yang
menjalar melalui pantat dan meluas ke bagian belakang kaki. Kompresi ini menyebabkan nyeri
punggung bawah yang seperti guncangan atau terbakar yang dikombinasikan dengan rasa sakit
melalui pantat dan kadang-kadang mencapai kaki. Dalam kasus yang paling ekstrim, ketika saraf
terjepit di antara cakram dan tulang yang berdekatan, gejala mungkin melibatkan tidak hanya rasa
sakit, tetapi mati rasa dan kelemahan otot di kaki karena sinyal saraf terganggu. Kondisi ini juga
mungkin disebabkan oleh tumor atau kista yang menekan saraf sciatic atau akarnya.

6. Spondylolisthesis adalah suatu kondisi di mana tulang belakang bagian bawah keluar dari
tempatnya, menekan saraf yang keluar dari tulang belakang.

7. Cedera traumatis, seperti dari bermain olahraga, kecelakaan mobil, atau jatuh dapat melukai
tendon, ligamen atau otot yang mengakibatkan nyeri punggung. Cedera traumatis juga dapat
menyebabkan tulang belakang menjadi terlalu padat, yang pada gilirannya dapat menyebabkan
diskus intervertebral pecah atau herniasi, memberikan tekanan pada salah satu saraf yang berakar
ke sumsum tulang belakang. Ketika saraf tulang belakang menjadi terkompresi dan iritasi, nyeri
punggung dan linu panggul dapat terjadi.

8. Stenosis tulang belakang adalah penyempitan kolom tulang belakang yang memberikan tekanan
pada sumsum tulang belakang dan saraf yang dapat menyebabkan rasa sakit atau mati rasa dengan
berjalan dan seiring waktu menyebabkan kelemahan kaki dan kehilangan sensorik.

9. Ketidakteraturan tulang termasuk skoliosis, kelengkungan tulang belakang yang biasanya tidak
menyebabkan nyeri sampai usia paruh baya; lordosis, lengkung yang menonjol secara abnormal di
punggung bawah; dan anomali kongenital lainnya dari tulang belakang.