MINISTERIO DE JUSTICIA Y TRANSPARENCIA

INSTITUCIONAL
FORMULARIO DE SOLICITUD DE CERTIFICACION SIPPASE
PRIMER NOMBRE

SEGUNDO NOMBRE

PRIMER APELLIDO

SEGUNDO APELLIDO

APELLIDO DE CASADA

CEDULA DE IDENTIDAD

LUGAR DE EXPEDICION La Paz Cochabamba Santa Cruz

(MARQUE CON UNA X)
Oruro Chuquisaca Pando

Potosí Tarija Beni

NOMBRE DE LA INSTITUCIÓN, SI PERTENECE A ALGUNA:

NOTAS
- Este formulario tiene carácter de declaración jurada. Por lo tanto debe adjuntar toda la documentación
requerida y los datos deben ser claros y correctos.
- Si existiese errores atribuibles a su persona, usted deberá volver a cancelar los Bs. 35 y reiniciar el trámite.
- Si usted está realizando el trámite para otra persona debe asegurarse de que los documentos y datos de la
persona solicitante estén correctos. (Firma POR la persona solicitante)

FECHA:
FIRMA

CONTRASEÑA PARA LA ENTREGA DEL CERTIFICADO SIPPASE

(LLENAR LOS DATOS DEL SOLICITANTE)

MESA

NOMBRE:

CEDULA DE IDENTIDAD:

Con este talonario y cedula de identidad (original) puede recoger su CERTIFICADO en 72 HORAS de forma
PERSONAL