1 - Materi Pelayanan Primer Dari Bpjs PDF
1 - Materi Pelayanan Primer Dari Bpjs PDF
Disampaikan dalam
Rakorwil BKS IKM/IKP/IKK Regional-1
Medan, 15 Desember 213 jam 09.00 – 09.45
PT. Askes Indonesia (Persero)
Jl. Letjen. Soeprapto - Cempaka1 Putih
Jakarta Pusat, Indonesia - 10510
Agenda
1 Pendahuluan
6 Kendali Mutu
6
7 Tantangan
1
08/01/2014
1. Pendahuluan
Mandat Konstitusi :
2
08/01/2014
Landasan Hukum
Rakyat
(2) Sosial
Sosial
UU no 24/2011
3
08/01/2014
Prinsip Makna
Bentuk Badan Hukum BUMN yang berbentuk perseroan Badan hukum publik yang tidak
terbatas dan bertujuan untuk bertujuan untuk mencari laba
mencari laba
Tanggung jawab Bertanggung jawab kepada Bertanggung jawab kepada Presiden
Kementrian BUMN
Kepesertaan PNS, penerima pensiun PNS dan Seluruh penduduk
TNI/Polri, Veteran, perintis
kemerdekaan beserta keluarganya
dan badan usaha lain.
Iuran Iuran dibayarkan oleh pemberi kerja Iuran dibayarkan oleh pemerintah,
dan pekerja pemberi kerja, dan pekerja
Fungsi Menyelenggarakan jaminan Menyelenggarakan program jaminan
kesehatan bagi PNS, penerima kesehatan bagi WNI dan WNA yang
pensiun PNS dan TNI/Polri, Veteran, bekerja di Indonesia minimal enam
perintis kemerdekaan beserta bulan.
keluarganya dan badan usaha lain
Aset Tidak ada pemisahan aset Ada pemisahan aset BPJS dan DJS
4
08/01/2014
DASAR HUKUM
Manfaat Jaminan Kesehatan terdiri atas Manfaat medis dan non medis
5
08/01/2014
6
08/01/2014
Manfaat Akomodasi
Peserta
Kelas I dan II Kelas I, II dan III Kelas I, II dan III Kelas III Kelas III
Peserta
Emergenc
y
Rumah Sakit
Kapitasi
Klaim
BPJS
Branch Office
7
08/01/2014
8
08/01/2014
KE
ANALISA KREDEN- SEPAKAT KONTRAK
MAPPING PROFILING KEBUTUHAN AN
SIALING
TARIF
19
PT. Askes (Persero)
9
08/01/2014
KREDENSIALING
Definisi
Kredensialing adalah proses seleksi awal melalui
penilaian terhadap pemenuhan persyaratan bagi
fasilitas kesehatan yang akan bekerjasama dengan
BPJS Kesehatan.
Tujuan
Kredensialing bertujuan untuk memperoleh
fasilitas kesehatan yang berkomitmen dan mampu
memberikan pelayanan kesehatan yang efektif dan
efisien melalui metode dan standar penilaian yang
terukur dan objektif.
PT. Askes (Persero)
10
08/01/2014
BPJS wajib membayar paling lambat 15 hari setelah klaim lengkap diterima
BPJS berkewajiban mengembangkan sistem pelayanan kesehatan, sistem
mutu dan sistem pembayaran yang efisien dan efektif
UU No 24/2011
Kewenangan BPJS : Menagih iuran, investasi dana, pengawasan dan
pemeriksaan kepatuhan peserta dan pemberi kerja, membuat
Pasal 11
11
08/01/2014
Pasal 4
1. Fasilitas Kesehatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2
mengadakan kerja sama dengan BPJS Kesehatan.
2. Kerja sama Fasilitas Kesehatan dengan BPJS Kesehatan sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) dilakukan melalui perjanjian kerja sama.
3. Perjanjian kerja sama Fasilitas Kesehatan dengan BPJS Kesehatan
dilakukan antara pimpinan atau pemilik Fasilitas Kesehatan yang
berwenang dengan BPJS Kesehatan.
4. Perjanjian kerja sama sebagaimana dimaksud pada ayat (3) berlaku
sekurang-kurangnya 1 (satu) tahun dan dapat diperpanjang kembali
atas kesepakatan bersama.
12
08/01/2014
Pasal 5
13
08/01/2014
Faskes Jejaring
Perpres no 12 tahun 2013
Pasal 30
14
08/01/2014
(1) Untuk pertama kali setiap peserta didaftarkan oleh BPJS Kesehatan
pada satu fasilitas kesehatan tingkat pertama yang ditetapkan oleh
BPJS Kesehatan setelah mendapatkan rekomendasi dinas kesehatan
kabupaten/kota setempat
(2) Dalam jangka waktu paling sedikit 3 bulan selanjutnya peserta berhak
memilih fasilitas kesehatan tingkat pertama yang diinginkan
(3) Peserta harus memperoleh pelayanan kesehatan tingkat pertama
tempat peserta terdaftar
(4) Dalam keadaan tertentu, ketentuan sebagaimana dimaksud pada ayat
(3) tidak berlaku bagi peserta yang:
a. Berada di luar wilayah fasilitas kesehatan tingkat pertama tempat
peserta terdaftar; atau
b. Dalam keadaan kegawatdaruratan medis
15
08/01/2014
33
PT. Askes (Persero)
16
08/01/2014
Tahapan Pelaksanaan
Manajemen Faskes BPJS Kesehatan
Tahun 2013 Tahun 2014
17
08/01/2014
18
08/01/2014
19
08/01/2014
Cakupan Pelayanan
PERMENKES No. 71 tahun 2013
tentang Pelayanan Kesehatan pada JKN
Pasal 16
Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama merupakan pelayanan
kesehatan non spesialistik yang meliputi:
a.administrasi pelayanan;
b.pelayanan promotif dan preventif;
c.pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis;
d.tindakan medis non spesialistik, baik operatif maupun non
operatif;
e.pelayanan obat dan bahan medis habis pakai;
f.transfusi darah sesuai dengan kebutuhan medis;
g.pemeriksaan penunjang diagnostik laboratorium tingkat pratama;
h.Rawat Inap Tingkat Pertama sesuai dengan indikasi medis.
Cakupan Pelayanan
PERMENKES No. 71 tahun 2013
tentang Pelayanan Kesehatan pada JKN
Pasal 17
Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 16 untuk pelayanan medis mencakup:
a. kasus medis yang dapat diselesaikan secara tuntas di
Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama;
b. kasus medis yang membutuhkan penanganan awal
sebelum dilakukan rujukan;
c. kasus medis rujuk balik;
d. pemeriksaan, pengobatan, dan tindakan pelayanan
kesehatan gigi tingkat pertama;
e. pemeriksaan ibu hamil, nifas, ibu menyusui, bayi dan
anak balita oleh bidan atau dokter; dan
f. rehabilitasi medik dasar.
PT. Askes (Persero)
20
08/01/2014
42
PT. Askes (Persero)
43
PT. Askes (Persero)
21
08/01/2014
44
PT. Askes (Persero)
Comprehensiveness (Komprehensif)
Faskes Tk. I memberikan pelayanan yang komprehensif terutama untuk
pelayanan promotif dan preventif
PPK I sebagai
GateKeeper (Starfield B, 1998)
22
08/01/2014
Cakupan Pelayanan
Tingkat Kemampuan 4:
mendiagnosis, melakukan penatalaksanaan secara mandiri dan tuntas
1 Sistem Saraf 73 7 22 18 19 7
2 Psikiatri 52 0 28 21 1 2
3 Indera 104 4 44 30 3 23
4 Respirasi 46 6 11 8 12 9
5 Kardiovaskular 41 7 15 9 9 1
6 GIT 83 6 32 17 9 19
8 Reproduksi 99 11 41 16 19 12
9 Endokrin metabolik 33 7 6 4 7 9
10 Hematoimunologi 35 4 14 8 3 6
11 Muskuloskeletal 38 14 13 7 2 2
23
08/01/2014
• Dapat menjadi:
• Acuan minimum pelayanan
• Tolok ukur jaminan mutu
24
08/01/2014
1 2
3 4
25
08/01/2014
26
08/01/2014
55
27
08/01/2014
56
Catatan :
28
08/01/2014
6. Kendali Mutu
29
08/01/2014
Lanjutan..
Pasal 38
Penyelenggaraan kendali mutu dan kendali biaya oleh
BPJS Kesehatan dilakukan melalui:
2) BPJS Kesehatan membentuk tim kendali mutu dan
kendali biaya yang terdiri dari unsur organisasi profesi,
akademisi, dan pakar klinis.
3) Tim kendali mutu dan kendali biaya dapat melakukan:
1. sosialisasi kewenangan tenaga kesehatan dalam
menjalankan praktik profesi sesuai kompetensi;
2. utilization review dan audit medis; dan/atau
3. pembinaan etika dan disiplin profesi kepada tenaga
kesehatan.
30
08/01/2014
Lanjutan..
7. Tantangan
31
08/01/2014
Tantangan
Ketersediaan tenaga kesehatan di daerah
remote area untuk menjamin portabilitas
pelayanan. Penumpukan tenaga kesehatan di
daerah urban → regulasi oleh Pemerintah dan
dukungan Pemerintah Daerah
Standarisasi kompetensi tenaga kesehatan
untuk memberikan pelayanan kesehatan
bermutu.
Standarisasi fasilitas kesehatan belum tersedia
Standar pelayanan medik yang berlaku di
seluruh Indonesia
Tantangan
Standarisasi pembiayaan belum tersedia → tarif
yang rasional
Peningkatan upaya promotif dan preventif di
Dokter pelayanan primer.
Perbaikan pola koordinasi antara Dokter pelayanan
primer dengan Dokter Spesialis dalam sistem rujukan
timbal-balik.
Penggunaan SIM di Faskes Tingkat Pertama yang
terhubung dengan Faskes Tingkat Lanjutan
32
08/01/2014
BPJS
BPJS
33