LAPORAN PENDAHULUAN

GANGGUAN RASA AMAN DAN NYAMAN (NYERI)

DI PUSKESMAS KUBUTAMBAHAN I
TANGGAL 16 - 18 MEI 2018

OLEH :
PUTU DEWI SARIASIH, S. KEP

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BULELENG

PROGRAM STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN
PROGRAM PROFESI NERS
2018
 LAPORAN PENDAHULUAN
KEBUTUHAN RASA AMAN DAN NYAMAN NYERI

TINJAUAN PUSTAKA
1.1 TINJAUAN TEORI
1.1.1 Pengertian
1.1.1.1 Pengertian Rasa Aman dan Nyaman
Aman adalah keadaan bebas dari cedera fisik dan psikologis.
Pemenuhan kebutuhan keamanan dilakukan untuk menjaga tubuh bebas
dari kecelakaan baik pasien, perawat atau petugas lainnya yang bekerja
untuk pemenuhan kebutuhan tersebut (Asmadi, 2008).
Keamanan adalah keadaan bebas dari cedera fisik dan psikologis
atau bisa juga keadaan aman dan tentram (Potter& Perry, 2006).
Menurut Potter & Perry (2006), mengungkapkan kenyamanan/
rasa nyaman adalah suatu keadaan telah terpenuhinya kebutuhan dasar
manusia yaitu kebutuhan akan ketentraman (suatu kepuasan yang
meningkatkan penampilan sehari-hari). Ketidaknyamanan adalah keadaan
ketika individu mengalami sensasi yang tidak menyenangkan dalam
berespon terhadap suatu ransangan.
Perubahan kenyamanan adalah keadaan dimana individu
mengalamisensasi yang tidak menyenangkan dan berespon terhadap suatu
rangsanganyang berbahaya (Carpenito, 2006)

1.1.1.2 Pengertian Nyeri

Nyeri menurut IASP (Internastional Assosiation for the Study of
Pain) adalah pengalaman sensorik dan emosional yang tidak
menyenangkan akibat kerusakan jaringan atau yang cenderung merusak
jaringan, atau seperti yang dimaksud dengan kata kerusakan jaringan
(Potter & Perry, 2006).
 Nyeri merupakan sensasi yang rumit, unik, universal, dan bersifat
individual karena respon individu terhadap sensasi nyeri beragam dan
tidak bisa disamakan satu sama lain (Asmadi, 2008).
Nyeri merupakan keadaan ketika individu mengalami sensasi
ketidaknyamanan dalam merespon suatu rangsangan yang tidak
menyenangkan (Lynda Juall, 2012).
Dari beberapa definisi diatas, dapat disimpulkan bahwa nyeri
merupakan suatu kondisi dimana individu mengalami sensasi yang tidak
menyenangkan yang bersifat individual karena dalam meresponnya tidak
bisa disamakan antara satu dengan yang lain.

1.1.2 Etiologi
1. Faktor-faktor yang mempengaruhi keamanan dan kenyamanan
menurut Aziz Ali (1997), :
1) Emosi
Kecemasan, depresi dan marah akan mudah terjadi dan
mempengaruhi keamanan dan kenyamanan
2) Status mobilisasi
Keterbatasan aktivitas, paralisis, kelemahan otot dan kesadaran
menurun memudahkan terjadinya resiko injuri
3) Gangguan persepsi sensori
Mempengaruhi adaptasi terhadap rangsangan yang berbahaya
seperti gangguan penciuman dan penglihatan
4) Keadaan imunitas
Gangguan ini akan menimbulkan daya tahan tubuh kurang
sehingga mudah terserang penyakit
5) Tingkat kesadaran
Pada pasien koma, respon akan menurun terhadap rangsangan
6) Gangguan tingkat pengetahuan
Kesadaran akan terjadi gangguan keselamatan dan keamanan dapat
diprediksi sebelumnya
 7) Penggunaan antibiotik yang tidak rasional
Antibiotik dapat menimbulkan resisten dan anafilaktik syok
8) Status nutrisi
Keadaan kurang nutrisi dapat menimbulkan kelemahan dan mudah
menimbulkan penyakit, demikian sebaliknya dapat beresiko
terhadap penyakit tertentu.
9) Usia
Pembedaan perkembangan yang ditemukan diantara kelompok usia
anak-anak dan lansia mempengaruhi reaksi terhadap nyeri
10) Jenis Kelamin
Secara umum pria dan wanita tidak berbeda secara bermakna
dalam merespon nyeri dan tingkat kenyamanannya
11) Kebudayaan
Keyakinan dan nilai-nilai kebudayaan mempengaruhi cara individu
mengatasi nyeri dan tingkat kenyaman yang mereka punyai
2. Faktor-faktor yang menyebabkan nyeri :
1. Faktor Predisposisi
1) Trauma :
a. Mekanik : rasa nyeri timbul akibat ujung saraf bebas
mengalami kerusakan,misalnya akibat benturan, gesekan,
luka
b. Thermis : nyeri timbul karena ujung saraf reseptor
mendapat rangsanganakibat panas, dingin, misalnya api
atau air panas
c. Khermis : nyeri timbul karena kontak dengan zat kimia
yang bersifat asamatau basa kuat
d. Elektrik : nyeri timbul karena pengaruh aliran listrik yang
kuat mengenaireseptor rasa nyeri yang menimbulkan
kekejangan otot dan luka bakar
2) Neoplasma, bersifat jinak maupun ganas
 3) Peradangan
4) Kelainan pembuluh darah dan gangguan sirkulasi darah
5) Trauma psikologis.
2. Faktor Presipitasi
1) Lingkungan
2) Suhu ekstrim
3) Kegiatan
4) Emosi (Asmadi, 2008)

1.1.3 Klasifikasi Nyeri

Menurut Lynda Juall (2012), Klasifikasi nyeri berdasarkan durasi atau
waktu dibagi menjadi 2 yakni sebagai berikut :
1. Nyeri akut
Pengalaman sensori dan emosional yang tidak menyenangkan
yang muncul akibat kerusakan jaringan yang aktual atau potensial atau
digambarkan dalam hal kerusakan sedemikian rupa (International
Association for the Study of Pain); serangan yang tiba-tiba atau lambat
dari intesitas ringan hingga berat dengan akhir yang dapat diantisipasi
atau diprediksi dan berlangsung < 6 bulan.
2. Nyeri kronis
Pengalaman sensori dan emosional yang tidak menyenangkan
yang muncul akibat kerusakan jaringan yang aktual atau potensial atau
digambarkan dalam hal kerusakan sedemikian rupa (International
Association for the Study of Pain); serangan yang tiba-tiba atau lambat
dari intesitas ringan hingga berat dengan akhir yang dapat diantisipasi
atau diprediksi dan berlangsung > 6 bulan.
Menurut Potter & Perry (2006), Klasifikasi nyeri berdasarkan
sumbernya/pathologis dibedakan menjadi 2 yakni sebagai berikut :
1. Nyeri nosiseptif
Nosiseptif berasal dari kata “noxsious/harmful nature” dan
dalam hal ini ujung saraf nosiseptif, menerima informasi tentang
 stimulus yang mampu merusak jaringan. Nyeri nosiseptif berdifat
tajam, dan berdenyut.
2. Nyeri neuropatik
Nyeri neuropatik mengarah pada disfungsi di luar sel saraf.
Nyeri neuropatik terasa seperti terbakar kesemutan dan hipersensitif
terhadap sentuhan atau dingin.
Nyeri spesifik menurut Guyton & Hall (2008), terdiri atas beberapa
macam, antara lain:
1. Nyeri somatic
Nyeri yang umumnya bersumber dari kulit dan jaringan di
bawah kulit (superficial) pada otot dan tulang.
2. Nyeri menjalar (referred pain)
Nyeri yang dirasakan di bagian tubuh yang jauh letaknya dari
jaringan yang menyebabkan rasa nyeri, biasanya dari cidera organ
visceral.
3. Nyeri visceral
Nyeri yang berasal dari bermacam-macam organ viscera dalam
abdomen dan dada.

1.1.4 Tanda dan gejala Nyeri

1. Vakolasi
1) Mengaduh
2) Menangis
3) Sesak nafas
4) Mendengkur
2. Ekspresi Wajah
1) Meringis
2) Mengeletuk gigi
3) Mengernyit dahi
4) Menutup mata, mulut dengan rapat
5) Menggigit bibir
 3. Gerakan Tubuh
1) Gelisah
2) Imobilisasi
3) Ketegangan otot
4) Peningkatan gerakan jari dan tangan
5) Gerakan ritmik atau gerakan menggosok
6) Gerakan melindungi bagian tubuh
4. Interaksi Sosial
1) Menghindari percakapan2.
2) Focus hanya pada aktivitas untuk menghilangkan nyeri
3) Menghindar kontak social
4) Penurunan rentang perhatian

1.1.5 Pathofisiologi
1.1.5.1 Proses terjadinya nyeri
1. Teori pemisahan (Specificity theory)
Rangsangan nyeri masuk ke medulla spinalis (spinal card)
melalui karnu dorsalis yang bersinapsis dari daerah posterior,
kemudian naik ke tractus lissur dan menyilang dari garis median ke
garis/ ke sisi lainnya dan berakhir dari korteks sensoris tempat
rangsangan nyeri tersebut diteruskan.
2. Teori pola (Pathern theory)
Rangsangan nyeri masuk melalui akar ganglion dorsal ke
medulla spinalis dan merangsang sel T. Hal ini mengakibatkan suatu
reson yang merangsang ke bagianyang lebih tinggi yaitu korteks
serebri serta kontraksi menimbulkan persepsi dan otot berkontraksi
sehingga menimbulkan nyeri
3. Teori pengendalian gerbang (Gate control theory)
Nyeri tergantung dari kerja saraf besar dan kecil yang keduanya
berada dalamakar ganglion dorsalis. Rangsangan pada serabut saraf
besar akan mengakibatkanaktivitas substansia gelatinosa yang
 mengakibatkan tutupnya pintu mekanismesehingga aktivitas sel T
terhambat dan menyebabkan hantaran rangsangan akutterhambat.
Rangsangan saraf besar dapat langsung merangsang korteks
serebri.Hasil persepsi ini akan dikembalikan dalam medula spinalis
melaui serat eferendan reaksinya mempengaruhi aktivitas sel T.
Rangsangan pada serat kecil akanmenghambat aktivitas substansia
gelatinosa dan membuka pintu mekanisme,sehingga merangsang
aktivitas sel T yang selanjutnya akan menghantarkanrangsangan nyeri
4. Teori transmisi dan inhibisi
Adanya stimulus pada nociceptor memulai transmisi impuls-
impuls saraf,sehingga transmisi impuls nyeri menjadi efektif oleh
impuls-impuls saraf. Padaserabut-serabut besar yang memblok impuls-
impuls lamban dan endogen opialssystem supresif.
Ada beberapa metode yang umumnya digunakan untuk menilai
intensitas nyeri, antara lain :
1. Verbal Rating Scale (VRSs)
Menggunakan suatu word list untuk mendeskripsikan nyeri
yang dirasakan. Pasien disuruh memilih kata-kata atau kalimat yang
menggambarkan karakteristik nyeri yang dirasakan dari word list yang
ada. Metode ini dapat digunakan untuk mengetahui intensitas nyeri
dari saat pertama kali muncul sampai tahap penyembuhan. Penilaian
ini menjadi beberapa kategori nyeri, yaitu :
1) tidak nyeri (none)
2) nyeri ringan (mild)
3) nyeri sedang (moderate)
4) nyeri berat (severe)
5) nyeri sangat berat (very severe)
2. Numeric Rating Scale (NRS)
Metode ini menggunakan angka-angka untuk menggambarkan
range dari intensitas nyeri. Umumnya pasien akan menggambarkan
 intensitas nyeri yang dirasakan dari angka 0-10. “0” menggambarkan
tidak ada nyeri sedangkan “10” menggambarkan nyeri yang hebat.
3. Visual Analogue Scale (VAS)
Paling sering digunakan untuk mengukur intensitas nyeri.
Metode ini menggunakan garis sepanjang 10 cm yang menggambarkan
keadaan tidak nyeri sampai nyeri yang sangat hebat. Pasien menandai
angka pada garis yang menggambarkan intensitas nyeri yang
dirasakan. Keuntungan menggunakan metode ini adalah sensitif untuk
mengetahui perubahan intensitas nyeri, mudah dimengerti dan
dikerjakan, dan dapat digunakan dalam berbagai kondisi klinis.
Kerugiannya adalah tidak dapat digunakan pada anak-anak dibawah 8
tahun dan mungkin sukar diterapkan jika pasien berada dalam nyeri
hebat.
4. The Face Pain Scale
Dengan cara melihat mimik wajah pasien dan biasanya untuk
menilai intensitas nyeri pada anak-anak.

5. McGill Pain Questionnaire (MPQ)

Menggunakan check list untuk mendeskripsikan gejala-gejala
nyeri yang dirasakan. Metode ini menggambarkan nyeri dari berbagai
aspek antara lain sensorik, afektif, dan kognitif. Intensitas nyeri
digambarkan dengan meranking dari “0” sampai “3”.
1.1.5.2 Proses terjadinya artritis ISK
Infeksi saluran kemih terjadi ketika bakteri (kuman) masuk ke
dalam saluran kemih dan berkembang biak. Saluran kemih terdiri dari
kandung kemih, uretra, dan dua ureter dan ginjal (Purnomo, 2014). Kuman
ini biasanya memasuki saluran kemih melalui uretra, perjalanan sampai ke
kandung kemih dan dapat bergerak naik ke ginjal dan menyebabkan
infeksi yang disebut pielonefritis (National Kidney Foundation, 2012).
ISK terjadi karena gangguan keseimbangan antara mikroorganisme
penyebab infeksi (uropatogen) sebagai agent dan epitel saluran kemih
sebagai host.

Gambar 1 : Saluran kemih

Mikroorgaanisme terhadap ISK umumnya berasal dari flora usus

dan hidup secara komersal dalam introitus vagina, preposium, penis, kulit
perineum, dan sekitar anus. Kuman yang berasal dari feses atau dubur
masuk ke dalam saluran kemih bagian bawah atau uretra, kemudian naik
ke kandung kemih dan dapat sampai ke ginjal ( Fitriani, 2013).

Gambar 2. Mikroorganisme masuk ke saluran kemih.

 Mikroorganisme tersebut dapat memasuki saluran kemih melalui
tiga cara yaitu ; ascending, hematogen seperti penularan M.tuberculosis
atau S.aureus, limfogen dan langsung dari organ sekitarnya yang
sebelumnya telah mengalami infeksi (Purnomo, 2014). Sebagian besar
pasien ISK mengalami penyakit komplikasi. ISK komplikasi adalah ISK
yang diperburuk dengan adanya penyakit lainnya seperti lesi, obstruksi
saluran kemih, pembentukan batu, pemasangan kateter, kerusakan dan
gangguan neurologi serta menurunya system imun yang dapat
mengganggu aliran yang normal dan perlindungan saluran urin. Hal
tersebut mengakibatkan ISK komplikasi membutuhkan terapi yang lebih
lama (Aristanti, 2015).

1.1.6 WOC

Gambar 3 : WOC Infeksi Saluran Kemih

1.1.7 Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan diagnostik sangat penting dilakukan agar dapat
mengetahuiapakah ada perubahan bentuk atau fungsi dari bagian tubuh
pasien yangdapat menyebabkan timbulnya rasa aman dan nyaman seperti :
a. Melakukan pemeriksaan laboratorium, radiologi, CT-Scan, EKG, dan
MRI
b. Menggunakan skala nyeri

1.1.8 Penatalaksanaan
1. Penatalaksanaan Keperawatan :
1) Monitor gejala cardinal/ tanda-tanda vital
2) Kaji adanya infeksi atau peradangan di sekitar nyeri
3) Beri rasa aman
4) Sentuhan therapeutik
Teori ini mengatakan bahwa individu yang sehat mempunyai
keseimbangan energi antara tubuh dengan lingkungan luar. Orang
sakit berarti ada ketidakseimbangan energi, dengan memberikan
sentuhan pada pasien, diharapkan ada transfer energi
5) Akupressure
Pemberian tekanan pada pusat-pusat nyeri
6) Guided imagery
Meminta pasien berimajinasi membayangkan hal-hal yang
menyenangkan,tindakan ini memerlukan suasana dan ruangan yang
terang, serta konsentrasi dari pasien
7) Distraksi
Mengalihkan perhatian terhadap nyeri, efektif untuk nyeri
ringan sampai sedang. Distraksi visual (melihat TV atau
pertandingan bola), distraksi audio (mendengar musik), distraksi
sentuhan massage, memegang mainan), distraksi intelektual
(merangkai puzzle)
 8) Anticipatory guidance
Memodifikasi secara langsung cemas yang berhubungan
dengan nyeri
9) Hipnotis
Membantu persepsi nyeri melalui pengaruh sugesti positif
10) Biofeedback
Terapi prilaku yang dilakukan dengan memberikan individu
informasi tentangrespon nyeri fisiologis dan cara untuk melatih
control volunter terhadap respon.Terapi ini efektif untuk mengatasi
ketegangan otot dan migren dengan caramemasang elektroda pada
pelipis.
2. Penatalaksanaan Medis
a. Pemberian analgesik
Obat golongan analgesik akan merubah persepsi dan
interprestasi nyeri dengan jalan mendpresi sistem saraf pusat
pada thalamus dan korteks serebri. Analgesik akan lebih efektif
diberikan sebelum pasien merasakan nyeri yang beratdibandingkan
setelah mengeluh nyeri. Contoh obat analgesik yani asam salisilat
(non narkotik), morphin (narkotik), dll.
b. Plasebo
Plasebo merupakan obat yang tidak mengandung komponen
obat analgesik seperti gula, larutan garam/ normal saline, atau air.
Terapi ini dapat menurunkanrasa nyeri, hal ini karena faktor
persepsi kepercayaan pasien

1.1.9 Komplikasi
1. Hipovolemik
2. Hipertermi
3. Masalah Mobilisasi
4. Hipertensi
5. Edema Pulmonal dan Kejang
1.2 KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN
1.2.1 Pengkajian
1. Anamnesis
Anamnesis dilakukan untuk mengetahui :
1) Identitas meliputi nama, jenis kelamin, usia, lamat, agama,
bahasa yang digunakan, status perkawinan, pendidikan,
pekerjaan, asuransi, golongan darah, nomor register, tanggal
masuk rumah sakit dan diagnosis medis.
2) Riwayat kesehatan
a. Riwayat penyakit sekarang
Lingkungan, kebisingan mempengaruhi rasa aman
dan nyaman.Lingkungan klien mencakup semua faktor fisik
dan psikososial yang mempengaruhi atau berakibat terhadap
kehidupan dan kelangsungan hidup klien. Keamanan yang
ada dalam lingkungan ini akan mengurangi insiden terjadinya
penyakit dan cedera yang akan mempengaruhi rasa aman dan
nyaman klien.
b. Riwayat penyakit dahulu
Trauma pada jaringan tubuh, misalnya ada luka bekas
operasi/ bedah menyebabkan terjadinya kerusakan jaringan
dan iritasi secara lansung pada reseptor sehingga menganggu
rasa nyaman klien.
c. Riwayat penyakit keluarga
Riwayat kesehatan keluarga juga dapat menyebabkan
gangguan rasa aman dan nyaman. Karena dengan adanya
riwayat penyakit maka klien akan beresiko terkena penyakit
sehingga menimbulkan rasa tidak nyaman seperti nyeri.
1.2.2 Data Fokus
1. Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan fisik merupakan data focus untuk pasien dengan
gangguan rasa aman dan nyaman :
1) Ekspresi wajah
a. Menutup mata rapat-rapat
b. Membuka mata lebar-lebar
c. Menggigit bibir bawah
2) Verbal
a. Menangis
b. Berteriak
3) Tanda- tanda vital
a. Tekanan darah
b. Nadi
c. Pernapasan
4) Ekstremitas
Amati gerak tubuh pasien untuk mealokasikan tempat
atau rasayang tidak nyaman
2. Pemeriksaan penunjang
1) USG
USG digunakan untuk data penunjang apabila ada rasa
tidaknyaman pada bagian perut
2) Rontgen
Rontgen untuk mengetahui tulang/organ yang abnormal
yangdapat mengganggu rasa nyaman klien.

1.2.3 Diagnosa
1 Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik atau trauma
2 Nyeri kronis berhubungan dengan kontrol nyeri yang tidak adekuat
3 Nausea berhubungan dengan terapi, biofisik dan situasional
4 Cemas berhubungan dengan perubahan status kesehatan
 5 Resiko Infeksi berhubungan dengan faktor resiko prosedur infvasif,
tidak cukup pengetahuan dalam menghindari paparan patogen.
6 Resiko Trauma berhubungan dengan faktor resiko eksternal yang
berasal dari lingkungan sekitar dan internal yang berasal dari diri
sendiri
7 Resiko Injury berhubungan dengan imobilisasi, penekanan sensorik
patologi intracranial dan ketidaksadaran

1.2.4 Perencanaan/ Intervensi

No. Nama Diagnosa Tujuan /NOC Intervensi / NIC

Dx
1 Nyeri akut Setelah dilakukan Pain Management
berhubungan tindakan keperawatan 1. Kaji tingkat nyeri,
dengan agen cedera selama .......x 24 jam, meliputi : lokasi,
fisik atau trauma diharapakan nyeri karakteristik, dan
berkurang dengan onset, durasi,
kriteria: frekuensi, kualitas,
1. Kontrol Nyeri intensitas/beratnya
 Mengenal faktor nyeri, faktor-faktor
penyebab presipitasi
 Mengenal reaksi 2. Kontrol faktor-faktor
serangan nyeri lingkungan yang
 Mengenali gejala dapat mempengaruhi
nyeri respon pasien

 Melaporkan nyeri terhadap

terkontrol ketidaknyamanan\

2. Tingkat Nyeri 3. Berikan informasi

 Frekuensi nyeri tentang nyeri

 Ekspresi akibat 4. Ajarkan teknik

relaksasi
 nyeri 5. Tingkatkan
Keterangan Penilaian tidur/istirahat yang
NOC cukup
1. Tidak dilakukan 6. Turunkan dan
samasekali hilangkan faktor
2. Jarang dilakukan yang dapat
3. Kadang dilakukan meningkatkan nyeri
4. Sering dilakukan 7. Lakukan teknik
5. Selalu dilakukan variasi untuk
mengurangi nyeri
Analgetik Administration
1. Tentukan lokasi,
karakteristik,
kualitas, dan derajat
nyeri sebelum
pemberian obat
2. Monitor vital sign
sebelum dan sesudah
pemberian analgetik
3. Berikan analgetik
yang tepat sesuai
dengan resep
4. Catat reaksi
analgetik dan efek
buruk yang
ditimbulkan
5. Cek instruksi dokter
tentang jenis obat,
dosis, dan frekuensi
2 Nyeri kronis Setelah dilakukan Pain Management
berhubungan tindakan keperawatan 1. Kaji tingkat
dengan kontrol selama .......x 24 jam, nyeri,meliputi :
nyeri yang tidak diharapakan nyeri lokasi, karakteristik,
adekuat berkurang dengan dan onset, durasi,
kriteria: frekuensi, kualitas,
1. Kontrol Nyeri intensitas/ beratnya
 Mengenal faktor nyeri, faktor-faktor
penyebab presipitasi
 Mengenal reaksi 2. Kontrol faktor-faktor
serangan nyeri lingkungan yang
 Mengenali dapat mempengaruhi
gejala nyeri respon pasien

 Melaporkan terhadap

nyeri terkontrol ketidaknyamanan

2. Tingkat Nyeri 3. Ajarkan teknik

 Frekuensi nyeri nonfarmakologi untuk

 Ekspresi akibat menguragi nyeri

nyeri (relaksasi, distraksi)

Keterangan Penilaian 4. Perhatikan tipe dan

NOC sumber nyeri

1. Tidak dilakukan 5. Turunkan dan

sama sekali hilangkan faktor yang

2. Jarang dapat meningkatkan

dilakukan nyeri

3. Kadang 6. Lakukan teknik

dilakukan variasi untuk

4. Sering mengurangi nyeri

dilakukan 7. Tingkatkan istirahat

5. Selalu atau tidur untuk

memfasilitasi
 dilakukan manajemen nyeri
Analgetik Administration
1. Cek obat, dosis,
frekuensi, pemberian
analgesik
2. Cek riwayat alergi
obat
3. Pilih analgetik atau
kombinasi yang tepat
apabila lebih satu
analgetik yang
diresepkan
4. Monitor tanda-tanda
vital sebelum dan
sesudah pemberian
analgesik
3 Nausea Setelah dilakukan Nutrition Management
berhubungan tindakan keperawatan 1. Kaji kemampuan
dengan terapi, selama .....x24 jam pasien untuk
biofisik dan diharapkan tidak mual mendapatkan nutrisi
situasional dengan kriteria : yang dibutuhkan
1. Status Nutrisi 2. Monitor jumlah
 Tenaga nutrisi dan kandungan
 Stamina kalori
 Daya tahan 3. Berikan kalori
tubuh tentang kebutuhan
2. Keseimbangan nutrisi
Cairan 4. Kolaborasi dengan
3. Berat badan ahli gizi untuk
stabil menentukan jumlah
kalori dan nutrisi
 4. Tidak ada yang dibutuhkan
kebingungan pasien
5. Tidak haus Manajemen Cairan
berlebihan 1. Pertahankan intake
6. Kelembabkan dan output cairan
kulit yang akurat
7. Membran 2. Monitor status hidrasi
mukosa lembab 3. Monitor hasil
Keterangan Penilaian laboratorium
NOC : berhubungan dengan
retensi cairan
1. Tidak dilakukan
4. Monitor vital sign
samasekali
5. Monitor intake dan
2. Jarang dilakukan
output
3. Kadang dilakukan
6. Monitor status
4. Sering dilakukan
hemodinamik
5. Selalu dilakukan

4 Cemas Setelah dilakukan Penurunan Kecemasan

berhubungan tindakan keperawatan 1. Tenangkan klien
dengan perubahan selama .....x 24 jam 2. Berusaha memahami
status kesehatan diharapakan keadaan klien
kecemasan menurun 3. Berikan informasi
atau pasien dapat tentang diagnosa,
tenang dengan kriteria prognosis dan
: tindakan
Control Cemas 4. Kaji tingkat
1. Menyingkirkan kecemasan dan reaksi
tanda kecemasaan fisik pada tingkat
2. Menurunkan kecemasan
stimulasi 5. Gunakan pendekatan
 lingkungan ketika dengan sentuhan
cemas (permisi) verbalisasi
3. Menggunakan 6. Temani klien untuk
teknik relaksasi mendukung
untuk keamanan dan
menurunkan menurunkan rasa
cemas takut
4. Melaporkan 7. Instruksikan pasien
penurunan untuk menggunakan
kebutuhan tidur teknik relaksasi
adekuat 8. Berikan pengobatan
5. Tidak ada untuk menurunkan
manifestasi cemas dengan cara
perilaku yang tepat
kecemasan Peningkatan Koping
Koping 1. Hargai pemahaman
1. Memanajemen pasien tentang proses
masalah penyakit
2. Mengekspresikan 2. Gunakan pendekatan
persaan dan yang tenang dan
kebebasan memberikan jaminan
emosinal 3. Sediakan informasi
3. Memelihara actual tentang
kestabilan diagnosa, penanganan
financial dan prognosis
4. Menggunakan 4. Dukung keterlibatan
suport sosial keluarga dengan cara
Keterangan Penilaian yang tepat
NOC 5. Bantu pasien untuk
1. Tidak dilakukan mengidentifikasi
samasekali strategi positif untuk
 2. Jarang dilakukan mengatasi
3. Kadang dilakukan keterbatasan dan
4. Sering dilakukan mengelola gaya hidup
5. Selalu dilakukan atau perubahan peran

5. Resiko Infeksi Setelah dilakukan Kontrol Infeksi

berhubungan tindakan keperawatan 1. observasi dan
dengan faktor selama .....x 24 jam laporkan tanda dan
resiko prosedur diharapkan tidak ada gejala infeksi seperti
infvasif, tidak infeksi dengan kemerahan, panas,
cukup pengetahuan kriteria : nyeri, tumor, dan
dalam menghindari Risk Control fungsiolesa
paparan patogen. 1. Mengetahui 2. kaji temperatur klien
resiko tiap 4 jam
2. Memonitor faktor 3. gunakan strategi
resiko lingkungan untuk mencegah
3. Memonitor faktor infeksi nosokomial
resiko dari 4. cuci tangan sebelun
tingkah laku dan setelah tindakan
4. Mengembagkan keperawatan
strategi kontrol 5. Gunakan standar
resiko secara precaution dan
efektif gunakan sarung
5. Memodifikasi tangan selama kontak
gaya hidup untuk dengan darah,
mengurangi membran mukosa
resiko yang tidak utuh.
Keterangan Penilaian 6. Kaji kelembaban,
NOC tekstur dan turgor
1. Tidak dilakukan kulit dengan hati-hati.
sama sekali 7. Pastikan teknik
 2. Jarang dilakukan perawatan luka secara
3. Kadang dilakukan tepat
4. Sering dilakukan 8. Dorong pasien untuk
5. Dilakukan istirahat
6. Resiko Trauma Setelah dilakukan Enviromental
berhubungan tindakan keperawatan manajement safety
dengan faktor selama .....x 24 jam 1. Sediakan lingkungan
resiko eksternal diharapkan tidak ada yang aman bagi klien
yang berasal dari trauma, dengan 2. Identifikasi
lingkungan sekitar kriteria: kebutuhan keamanan
dan internal yang knowledge : personal pasien, sesuai dengan
berasal dari diri safety kondisi fisik dan fngsi
sendiri 1. Safety behavior : kognisi pasien dan
faal prevention riwayat penyakit
2. Safety status : terdahulu pasien
physical injuri 3. Menghindarkan
Keterangan penilaian lingkungan yang
noc berbahaya
1. Tidak dilakukan 4. Memasang side rail
samasekali tempat tidur
2. Jarang dilakukan 5. Menyediakan tempat
3. Kadang dilakukan tidur yang aman dan
4. Dilakukan bersih
5. Selalu dilakukan 6. Membatasi
pengunjung
7. Memberikan
penerangan yang
cukup
8. Menganjurkan
keluarga untuk
menemani pasien
9. Mengontrol
lingkungan dari
kebisingan
10. Berikan penjelasan
pada pasien dan
keluarga pasien atau
pengunjung tentang
adanya perubahan
status kesehatan dan
penyememasang side
rail tempat tidur
11. Menyediakan tempat
tidur yang aman dan
bersih
12. Membatasi
pengunjung
13. Memberikan
penerangan yang
cukup
14. Menganjurkan
keluarga untuk
menemani pasien
15. Mengontrol
lingkungan dari
kebisingan
16. Berikan penjelasan
pada pasien dan
keluarga pasien atau
pengunjung tentang
adanya perubahan
status kesehatan dan
 penyebab penyakit
7. Resiko Injury Setelah dilakukan Enviromental
berhubungan tindakan keperawatan Manajement (Manajemen
dengan imobilisasi, selama .....x24 jam Lingkungan)
penekanan sensorik diharapkan tidak ada 1. Sediakan lingkungan
patologi cedera dengan yang aman untuk
intracranial dan kriteria: pasien
ketidaksadaran Risk Control 2. Identifikasi
1. Klien terbebas kebutuhan keamanan
dari cedera pasien, sesuai dengan
2. Klien mampu kondisi fisik dan fngsi
menjelaskan kognisi pasien dan
cara/metode untuk riwayat penyakit
mencegah cedera terdahulu pasien
3. Klien mampu 3. Menghindarkan
menjelaskan lingkungan yang
faktor resiko dari berbahaya
lingkungan/ 4. Memasang side rail
prilaku personal tempat tidur
4. Mampu 5. Menyediakan tempat
memodifikasi tidur yang aman dan
untuk mencegah bersih
injury 6. Membatasi
5. Mampu pengunjung
mengenali 7. Memberikan
perubahan status penerangan yang
kesehatan cukup
Keterangan Penilaian 8. Menganjurkan
NOC keluarga untuk
1. Tidak dilakukan menemani pasien
samasekali 9. Mengontrol
2. Jarang dilakukan lingkungan dari
3. Kadang dilakukan kebisingan
4. Sering dilakukan 10. Berikan penjelasan
5. Selalu dilakukan pada pasien dan
keluarga pasien atau
pengunjung tentang
adanya perubahan
status kesehatan dan
penyememasang side
rail tempat tidur
11. Menyediakan tempat
tidur yang aman dan
bersih
12. Membatasi
pengunjung
13. Memberikan
penerangan yang
cukup
14. Menganjurkan
keluarga untuk
menemani pasien
15. Mengontrol
lingkungan dari
kebisingan
16. Berikan penjelasan
pada pasien dan
keluarga pasien atau
pengunjung tentang
adanya perubahan
status kesehatan dan
penyebab penyakit
1.2.5 Pelaksanaan/ Implementasi
Implementasi keperawatan dilaksanakan sesuai dengan intervensi
keperawatan yang telah direncanakan dan berpusat kepada kebutuhan
klien, faktor-faktor lain yang mempengaruhi kebutuhan keperawatan,
strategi implementasi keperawatan serta kegiatan komunikasi ( Kozier et
al., 1995).

1.2.6 Evaluasi
Evaluasi keperawatan merupakan tahap akhir darinproses
keperawatan yang merupakan perbandingn yang sistematis dan terencana
antara hasil akhir yang teramati dan tujuan atau kriteria hasil yang dibuat
pada tahap perencanaan (Asmadi, 2008).
 DAFTAR PUSTAKA

Ali mulhidayat, Aziz. 1997. Kebutuhan Dasar Manusia. EGC: Jakarta

Aristanti,P,A. 2015. Efektivitas Terapi Antibiotik Pada Pasien Rawat Inap
Penderita Infeksi Saluran Kemih Di RSUD Dr.Soebandi Jember Periode
Januari-Desember 2014. http://bit.ly/IsXen39. Diakses pada tanggal 16
Mei 2018.
Asmadi. 2008. Konsep Dasar Keperawatan. Jakarta : EGC
Carpenito, LJ. 2006. Rencana Asuhan dan Pendokumentasian Keperawatan
(Edisi 2), Alih Bahasamonica Ester. Jakarta : EGC
. 2012. Diagnosis keperawatan : Bukusaku/ Lynda Juall
Carpenito-moyet : alih bahasa Fruriolina Arini , Estu Tiar; editor
edisi bahasa Indonesia, Eka anisa Mardela... [et al]- Edisi 13-
Jakarta : EGC
Guyton,A.C dan Hall, J.E. 2008. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Edisi 11.
Jakarta : EGC
Nanda International (2009). Diagnosis Keperawatan: definisi & Klasifikasi. 2009-
2011. Penerbit buku kedokteran EGC : Jakarta
. 2012. Diagnosis Keperawatan 2012-2014. EGC : Jakarta
National Kidney ad Urologic Disesase Information Clearinghouse (NKUDIC).
2012. Urinari Tract Infekction In Adult.
http://kidney.niddk.nih.gov.kudisease/pubs/utiadult. Diakses pada
16 Mei 2018.
Potter & Perry. 2006. Fundamental Keperawatan. EGC: Jakarta
Purnomo, B,B. 2014. Dasar-dasar Urologi, Edisi Ketiga. Malang: CV Sagung
Seto