PEMERINTAH KABUPATEN BREBES

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PAGUYANGAN
Jalan Raya Paguyangan No. 05 Telp. (0289) 432010
PAGUYANGAN - 52276
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA
NOMOR : 900 / /2017
Nama BLUD : UPT Puskesmas Paguyangan
Nomor dan tanggal DPA/DPPA : 910/018.5/1.02.01.05/2016 Tanggal : 27 Desember 2016
Uraian Program / Kegiatan : Pelaksanaan BLUD pada Puskesmas ( 36.03 )
Sumber Dana : BLUD
Yang bertanda tangan di bawah ini Kuasa Pengguna Anggaran BLUD pada UPTD Puskesmas Paguyangan
Menyatakan bahwa saya bertanggung jawab secara formal dan material atas segala Pengeluaran yang di bayarkan
kepada yang berhak menerima serta kebenaran perhitungan dan setoran pajak yang di pungut atas pembayaran tersebut
dengan perincian sebagai berikut :
Bukti Jumlah
NO Kode Rekening Penerima Uraian
Tgl No (Rp)
1 1.02.1.02.01.36.03.5.2.2.26.01.1 Rina S. makan pasien umum 11/21/2017 540 1,650,000
JUMLAH 1,650,000
3 1.02.1.02.01.36.03.5.2.2.26.01.1 Rina S. makan pasien umum 12/10/2017 553 870,000
4 1.02.1.02.01.36.03.5.2.2.26.01.2 Erna S. Persalinan 12/23/2017 576 7,000,000
5 1.02.1.02.01.36.03.5.2.2.26.01.3 Ully C. cs Transport Pusling 21/12/2017 573 630,000
6 1.02.1.02.01.36.03.5.2.2.26.01.3 Sri Susanti Posbindu 27/12/2017 581 236,000
7 1.02.1.02.01.36.03.5.2.2.26.01.3 Risma S. Belanja keg.Kunj.TTU tgl.2 -12-17 12/2/2017 541 30,000
8 1.02.1.02.01.36.03.5.2.2.26.01.3 Risma S. Belanja keg. Kunj.TPM tgl.4-12-17 12/4/2017 542 30,000
9 1.02.1.02.01.36.03.5.2.2.26.01.3 Risma S. Belanja keg. Kunj.TPM tgl.5-12-17 12/5/2017 545 30,000
10 1.02.1.02.01.36.03.5.2.2.26.01.3 Risma S. Belanja keg. Kunj.TPM tgl.6-12-17 12/6/2017 547 30,000
11 1.02.1.02.01.36.03.5.2.2.26.01.3 Risma S. Belanja keg.Kunj.TTU tgl.7 -12-17 12/7/2017 549 30,000
12 1.02.1.02.01.36.03.5.2.2.26.01.3 Risma S. Belanja keg. Kunj.TPM tgl.11-12-17 12/11/2017 554 30,000
13 1.02.1.02.01.36.03.5.2.2.26.01.3 Risma S. Belanja keg. Kunj.TPM tgl.13-12-17 12/12/2017 555 30,000
14 1.02.1.02.01.36.03.5.2.2.26.01.3 Risma S. Belanja keg. Kunj.TPM tgl.14-12-17 12/13/2017 557 30,000
15 1.02.1.02.01.36.03.5.2.2.26.01.3 Risma S. Belanja keg. Kunj.TPM tgl.4-12-17 12/14/2017 561 30,000
16 1.02.1.02.01.36.03.5.2.2.26.01.3 Risma S. Belanja keg. Kunj.TPM tgl.19-12-17 12/19/2017 565 30,000
17 1.02.1.02.01.36.03.5.2.2.26.01.3 Sartini F. Cs Rapat koordinasi bidan 29/11/2017 587 800,000
18 1.02.1.02.01.36.03.5.2.2.26.01.3 Sartini F. Cs Pemeriksaan sample air 13/12/2017 58 215,000
19 1.02.1.02.01.36.03.5.2.2.26.01.3 Sartini F. Cs Puskesmas ramah anak 26/12/2017 578 7,500,000
20 1.02.1.02.01.36.03.5.2.2.26.01.5 Fifin AN Kesjaor 29/12/2017 588 2,400,000
21 1.02.1.02.01.36.03.5.2.2.26.01.5 Heni Honor Instruktur senam 30/12/2017 589 800,000
22 1.02.1.02.01.36.03.5.2.2.26.01.5 Pos PGY - Materai 20/12/2017 568 78,000
23 1.02.1.02.01.36.03.5.2.2.26.01.5 Pos PGY - Rekening Listrik 20/12/2017 569 3,122,130
24 1.02.1.02.01.36.03.5.2.2.26.01.5 Pos PGY - Rekening Air 20/12/2017 570 38,500
25 1.02.1.02.01.36.03.5.2.2.26.01.5 Pos PGY - Rekening Telkom/Internet 20/12/2017 571 868,301
26 1.02.1.02.01.36.03.5.2.2.26.01.5 Dinu FC Biaya Foto Copy dan Penjilidan 26/12/2017 579 600,000
27 1.02.1.02.01.36.03.5.2.2.26.01.5 Toko Yuliana makmin karyawan 26/12/2017 580 2,160,000
28 1.02.1.02.01.36.03.5.2.2.26.01.5 Ariyanti Belanja Perj.Dinas dalam Daerah 04/12/2017 543 142,500
29 1.02.1.02.01.36.03.5.2.2.26.01.5 Beni C. Belanja Perj.Dinas dalam Daerah 04/12/2017 544 180,000
30 1.02.1.02.01.36.03.5.2.2.26.01.5 Beni C. Cs Belanja Perj.Dinas dalam Daerah 05/12/2017 546 787,500
31 1.02.1.02.01.36.03.5.2.2.26.01.5 Beni C. Belanja Perj.Dinas dalam Daerah 06/12/2017 548 50,000
32 1.02.1.02.01.36.03.5.2.2.26.01.5 Rumsih Belanja Perj.Dinas dalam Daerah 07/12/2017 550 180,000
33 1.02.1.02.01.36.03.5.2.2.26.01.5 Sunarko Belanja Perj.Dinas dalam Daerah 07/12/2017 551 198,750
34 1.02.1.02.01.36.03.5.2.2.26.01.5 Saeful I. Belanja Perj.Dinas dalam Daerah 09/12/2017 552 142,500
35 1.02.1.02.01.36.03.5.2.2.26.01.5 Sunarko cs Belanja Perj.Dinas dalam Daerah 12/12/2017 556 525,000
36 1.02.1.02.01.36.03.5.2.2.26.01.5 Erna S.cs Belanja Perj.Dinas dalam Daerah 13/12/2017 559 500,000
37 1.02.1.02.01.36.03.5.2.2.26.01.5 Sartini cs Belanja Perj.Dinas dalam Daerah 13/12/2017 560 825,000
38 1.02.1.02.01.36.03.5.2.2.26.01.5 Wito cs Belanja Perj.Dinas dalam Daerah 14/12/2017 562 330,000
 39 1.02.1.02.01.36.03.5.2.2.26.01.5 Beni C. Belanja Perj.Dinas dalam Daerah 15/11/2017 563 230,000
40 1.02.1.02.01.36.03.5.2.2.26.01.5 Beni C. Belanja Perj.Dinas dalam Daerah 16/12/2017 564 50,000
41 1.02.1.02.01.36.03.5.2.2.26.01.5 Beni C. Belanja Perj.Dinas dalam Daerah 19/12/2017 566 230,000
42 1.02.1.02.01.36.03.5.2.2.26.01.5 Saeful I. Belanja Perj.Dinas dalam Daerah 20/12/2017 572 285,000
43 1.02.1.02.01.36.03.5.2.2.26.01.5 Rina S. Cs Belanja Perj.Dinas dalam Daerah 19/12/2017 567 862,500
44 1.02.1.02.01.36.03.5.2.2.26.01.5 Beni CH Belanja Perj.Dinas dalam Daerah 21/12/2017 574 50,000
45 1.02.1.02.01.36.03.5.2.2.26.01.5 Fifin AN. CS Belanja Perj.Dinas dalam Daerah 27/12/2017 582 600,000
46 1.02.1.02.01.36.03.5.2.2.26.01.5 Sunarko Belanja Perj.Dinas dalam Daerah 27/12/2017 583 198,750
47 1.02.1.02.01.36.03.5.2.2.26.01.5 Beni CH Belanja Perj.Dinas dalam Daerah 28/12/2017 585 50,000
48 1.02.1.02.01.36.03.5.2.2.26.01.5 Sunarko Belanja Perj.Dinas dalam Daerah 28/12/2017 586 198,750
49 1.02.1.02.01.36.03.5.2.2.26.01.5 Toko Baru Biaya alat kantor/RT 25/11/2017 577 1,300,000
50 1.02.1.02.01.36.03.5.2.2.26.01.5 SAN Komp. Biaya Pemeliharaan instalasi/jaringan 27/12/2017 584 2,500,000
51 1.02.1.02.01.36.03.5.2.2.26.01.9 Agus N. Pos PAM Natal dan Tahun Baru 22/12/2017 575 2,250,000
JUMLAH 40,284,181
jumlah total 41,934,181
di si Bukti-bukti Pengeluaran dan asli setoran pajak (SSP/BPN ) yang di pungut oleh bendahara Pengeluaran tersebut di atas
kelengkapan administrasi dan pemeriksaan Aparat Pengawasan Fungsional
Demikian surat Pernyataan ini di buat dengan sebenarnya

Paguyangan,
Kuasa Pengguna Anggaran BLUD
pada UPTD Puskesmas Paguyangan

drg, ROZIKIN SH
NIP : 19641106 199312 1 003
P8

Pajak yang di pungut

PPN (Rp ) PPh (Rp )

16,000

#REF!

4,106,250 1,900,000 4,106,250

2,137,500 350,000 2,137,500

1,125,000 222,500 1,125,000

32,000

1 142,500
2 180,000
3 787,500
4 50,000 198,750
5 180,000 198,750
6 198,750
7 142,500
8 525,000
9 500,000
10 825,000
11 330,000
12 230,000
13 50,000
14 230,000
15 285,000
16 862,500
17 50,000
18 600,000
19 198,750
20 50,000
21 198,750
6,616,250

#REF!

#REF!
68