RUMAH SAKIT ABC RM

PEMBERIAN INFORMASI No.RM :

LOGO RS PENUNDAAN Nama :……………....
PELAYANAN/PENGOBATAN Tgl.Lahir : ……………....
JenisKelamin : LK PR

Pemberi informasi :………………………………………………………………………………….

Pelaksana tindakan :………………………………………………………………………………….

Penerima informasi/pemberi persetujuan: ………………………………………………………………………………….

NO JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA

()
1. Diagnosa

2. Rencana tindakan

3. Alasan penundaan tindakan

4. Alternative lain/ rencana tindakan

selanjutnya

5. Lain-lain

Gianyar,…../……./…….
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal Jam:………………..wita

diatas secara benar dan jelas serta memberikan kesempatan Pemberi informasi

untuk bertanya dan berdiskusi

………………………………………….
Tanda tangan dan nama terang

Penerima informasi
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi

sebagaimana diatas yang diberi tanda

………………………………………….
Tanda tangan dan nama terang