SURAT PERMOHONAN

RIKSA UJI PEMAKAIAN GENSET

Berdasarkan peraturan Mentri energi dan sumber daya mineral PERMEN ESDM No. 38/2016
tentang pesawat tenaga produksi dan PERMEN ESDM NO.29/2012 tentang kapasitas
pembangkit listrik untuk kepentingan sendiri ,dan Undang-Undang no.30/2009 tentang ketenaga
listrikan dan peraturan pemerintah (PP) no.14/2012 tentang kegiatan usaha penyediaan tenaga
listrik.maka yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama lenkap : KOL.CKM(P).dr.Toni Siguntang.Sp.THT-KL.,MARS

Jabatan : DIREKTUR RSI ARRASYID
Nama Perusahaan : RS ISLAM AR RASYID PALEMBANG
Alamat Lengkap : Jl.H.M.Saleh no.2 km 7 sukarami palembang sumatera selatan
Mohon diberikan Hasil RIKSA UJI pemakaian ketengalistrikan jenis : GENSET

Penjelasan lebih lanjut mengenai GENSET tersebut adalah :

Dibuat oleh : STAMFORD
Tahun pembuatan : 2017
Nomor seri : PR81786R011466C
Merk/Model : PERKINS/ SILENT TYPE
Type Mesin : 1106A-70TAGA
RPM/HZ : 1500/50
Power KVA : 200 Kva
Generator type : UCI274H14
Generator S/N : X17A031441
Tinggi/Lebar/panjang : 1600 MM/1200 MM/3250 MM
Digunakan untuk : kepentingan emergenci listrik di RS
Standar yang dipakai : ISO 8528/3

Palembang, maret 2018

PEMOHON,

KOL.CKM(P).dr.Toni Siguntang.Sp.THT-KL.,MARS
Direktur RSI AR RASYID

Kepada Yth :
Kepala dinas tenaga kerja dan
Transmigrasi provinsi sumatra selatan
Jln.jendral ahmad yani no.108.SU II palembang sumatera selatan
 SURAT PERMOHONAN
UJI RIKSA PEMAKAIAN LIFT

Berdasarkan Permenaker No. 05 Tahun 1985 tentang pesawat angkat angkut dan Permenaker
No. 33 Tahun 2016 tentang tatacara pengawasan ketenagakerjaan untuk pengakutan orang dan
Peraturan menteri tenaga kerja republik indonesia nomor per.03/Men/1999 tentang syarat –
syarat keselamatan dan kesehatan kerja lift pasien dan barang Bab 2 pasal 3 dan Bab 3 pasal
25,26,27.dan syarat-syarat keselamtan dan kesehatan kerja lift penumpang untuk pengangkutan
orang dan barang Bab 2 pasal 3 dan Bab 3 pasal 25,26,27.
maka yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : KOL.CKM(P).dr.Toni Siguntang.Sp.THT-KL.,MARS

Jabatan : DIREKTUR RSI ARRASYID
Nama Perusahaan : RS ISLAM AR RASYID PALEMBANG
Alamat perusahaan : Jln.H.M.Saleh no 2 km 7 sukarami palembang sumatra selatan
Mohon diberikan hasil RIKSA UJI PEMAKAIAN LIFT PASIEN dan LIFT PENUMPANG.

Penjelasan lebih lanjut mengenai LIFT PASIEN dan LIFT PENUMPANG :

Dibuat oleh :
Tahun pembuatan :
Nomor seri :
Merk/Model :
Type Mesin :
RPM/HZ :
Power KVA :
Generator type :
Generator S/N :
Tinggi/Lebar/panjang :
Digunakan untuk :
Standar yang dipakai :

Palembang, maret 2018

PEMOHON,

KOL.CKM(P).dr.Toni Siguntang.Sp.THT-KL.,MARS
Direktur RSI AR RASYID

Kepada Yth :
Kepala dinas tenaga kerja dan
Transmigrasi provinsi sumatra selatan
Jln.jendral ahmad yani no.108.SU II palembang sumatera selatan
 SURAT PERMOHONAN
RIKSA UJI PEMAKAIAN INSTALASI PENYALUR PETIR

Berdasarkan peraturan mentri tenaga kerja republik indonesia Per.02/Men/1989 tentang

pengawasan instalasi penyalur petir.maka yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : KOL.CKM(P).dr.Toni Siguntang.Sp.THT-KL.,MARS

Jabatan : DIREKTUR RSI ARRASYID
Nama Perusahaan : RS ISLAM AR RASYID PALEMBANG
Alamat perusahaan : Jln.H.M.Saleh no 2 km 7 sukarami palembang sumatra selatan
Mohon diberikan hasil Riksa Uji pemakaian INSTALASI PENYALUR PETIR.

Penjelasan lebih lanjut mengenai PEMAKAIAN INSTALASI PENYALUR PETIR :

Dibuat oleh : CV.ARTHALOKA SARANA
Tahun pembuatan : FEBRUARY 2018
Nomor seri :
Merk/Model :KYORITSU/ 4105 A
Tinggi : 60 M
Grounding : BC 50 mm
Kedalaman :20 M
Radius : 50 m
Digunakan untuk : PENYALUR PETIR DI RS AR-RASYID

Palembang, maret 2018

PEMOHON,

KOL.CKM(P).dr.Toni Siguntang.Sp.THT-KL.,MARS
Direktur RSI AR RASYID

Kepada Yth :
Kepala dinas tenaga kerja dan
Transmigrasi provinsi sumatra selatan
Jln.jendral ahmad yani no.108.SU II palembang sumatera selatan
 SURAT PERMOHONAN
RIKSA UJI PEMAKAIAN PEMANAS AIR

Berdasarkan peraturan pemerintah republik indonesia nomor 11 tahun 1979 tentang keselamatan
kerja pada pemurnian dan pengolahan minyak dan gas bumi Bab VIII Pasal 18 tentang kegiatan
usaha pemakaian pemanas air.
maka yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama lenkap : KOL.CKM(P).dr.Toni Siguntang.Sp.THT-KL.,MARS

Jabatan : DIREKTUR RSI ARRASYID
Nama Perusahaan : RS ISLAM AR RASYID PALEMBANG
Alamat Lengkap : Jl.H.M.Saleh no.2 km 7 sukarami palembang sumatra selatan
Mohon diberikan Hasil RIKSA UJI pemakaian PEMANAS AIR.

Penjelasan lebih lanjut mengenai PEMANAS AIR tersebut adalah :

Dibuat oleh :
Tahun pembuatan :
Nomor seri :
Merk/Model :
Type Mesin :
RPM/HZ :
Power KVA :
Generator type :
Generator S/N :
Tinggi/Lebar/panjang :
Digunakan untuk :
Standar yang dipakai :

Palembang, maret 2018

PEMOHON,

KOL.CKM(P).dr.Toni Siguntang.Sp.THT-KL.,MARS
Direktur RSI AR RASYID

Kepada Yth :
Kepala dinas tenaga kerja dan
Transmigrasi provinsi sumatra selatan
Jln.jendral ahmad yani no.108.SU II palembang sumatera selatan
 SURAT PERMOHONAN
RIKSA UJI PEMAKAIAN HIDRAN

Berdasarkan peraturan pemerintah republik indonesia nomor 11 Tahun 1979 tentang

Keselamataan Kerja Pada Pemurnian Dan Pengolahan Minyak dan Gas Bumi Bab XIX Pasal 34
tentang kegiatan usaha pemakaian hidran.
maka yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama lenkap : KOL.CKM(P).dr.Toni Siguntang.Sp.THT-KL.,MARS

Jabatan : DIREKTUR RSI ARRASYID
Nama Perusahaan : RS ISLAM AR RASYID PALEMBANG
Alamat Lengkap : Jl.H.M.Saleh no.2 km 7 sukarami palembang sumatera selatan
Mohon diberikan Hasil RIKSA UJI pemakaian HIDRAN.

Penjelasan lebih lanjut mengenai HIDRAN tersebut adalah :

Dibuat oleh : PT VEPRO NUSA PERSADA
Tahun pembuatan : MARET 2018
Nomor seri : AVC
Merk/Model : EBARA
Type Mesin :
RPM/HZ : 50 HZ
Digunakan untuk : PEMADAM KEBAKARAN DI RS AR -RASYID
Standar yang dipakai :

Palembang, maret 2018

PEMOHON,

KOL.CKM(P).dr.Toni Siguntang.Sp.THT-KL.,MARS
Direktur RSI AR RASYID

Kepada Yth :
Kepala dinas tenaga kerja dan
Transmigrasi provinsi sumatra selatan
Jln.jendral ahmad yani no.108.SU II palembang sumatera selatan
 SURAT PERMOHONAN
RIKSA UJI PEMAKAIAN BEJANA TEKAN

Berdasarkan peraturan Mentri Tenaga Kerja Dan Transmigrasi Nomor Per.01/Men/1982 Tentang
Kegiatan Usaha Bejana Tekan.
maka yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama lenkap : KOL.CKM(P).dr.Toni Siguntang.Sp.THT-KL.,MARS

Jabatan : DIREKTUR RSI ARRASYID
Nama Perusahaan : RS ISLAM AR RASYID PALEMBANG
Alamat Lengkap : Jl.H.M.Saleh no.2 km 7 sukarami palembang sumatera selatan
Mohon diberikan Hasil RIKSA UJI pemakaian BEJANA TEKAN

Penjelasan lebih lanjut mengenai BEJANA TEKAN tersebut adalah :

Dibuat oleh :
Tahun pembuatan :
Nomor seri :
Merk/Model :
Type Mesin :
RPM/HZ :
Power KVA :
Generator type :
Generator S/N :
Tinggi/Lebar/panjang :
Digunakan untuk :
Standar yang dipakai :

Palembang, maret 2018

PEMOHON,

KOL.CKM(P).dr.Toni Siguntang.Sp.THT-KL.,MARS
Direktur RSI AR RASYID

Kepada Yth :
Kepala dinas tenaga kerja dan
Transmigrasi provinsi sumatra selatan
Jln.jendral ahmad yani no.108.SU II palembang sumatera selatan