CHECK LIST DOKUMEN AKREDITASI

BAB 1 Checklist Distribusi

1.1.1 Jenis2 pelayanan yang disediakan di PKM, SK jenis2
pelayanan
Informasi jenis pelayanan (BROSUR, FLYER, PAPAN
PEMBERITAHUAN, POSTER)
Rekam kegiatan menjalin komunikasi
Komunikasi Puskesmas dengan masyarakat
Bukti Dokumen (Hasil2 identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat yg dikumpulkan melalui keg.survey dan /
keg.lain)
RUK RPK (menunjukkan bhw perencanaan disusun
berdasar hasil analisa kebutuhan masy)
Proses penyusunan perencanaan Puskesmas
Dokumen rencana (visi, misi, fungsi dan tupok PKM yg
menjadi dasar dlm penyusunan rencana). Rapat
penyusunan rencana, Kapus menjelaskan kembali visi, misi,
fungsi dan tupok PKM).
Proses penyusunan perencanaan PKM : (keselarasan
antara rencana, kebutuhan & harapan masyarakat, visi,
misi, tupoksi.
1.1.2 Bukti upaya mendapat umpan balik masy., bisa melalui
survey, kotak saran, keluhan, klaim, maupun pertemuan di
PKM / di lapangan yg mengundang pengguna pelaynan utk
mndpt umpan balik
Umpan balik pelayanan
SOP identifikasi kebutuhan masy.& tanggap masyarakat
thdp mutu pelayanan. Hasil identifikasi & analisis umpan
balik masyarakat.
Proses identifikasi & analisa umpan balik masy.
Dokumen bukti respon thdp umpan balik masy.
Upaya2 yg telah dilakukan utk menanggapi umpan balik
1.1.3 Hasil identifikasi peluang perbaikan & tinjutnya
Identifikasi & respon peluang pengembangan pelayanan
Bukti-Bukti inovasi perbaikan program/pelayanan
dipuskesmas dengan puskesmas, dengan metode
PDSA/PDCA
Hasil- hasil perbaikan program/pelayanan melalui siklus
PDSA/PDCA) ditunjukan dengan adanya perbaikan
mekanisme kerja (SOP) dan/atau penggunaan tehnolongi
untuk perbaikanmutu pelayanan.
1.1.4 RUK Puskesmas : bandingkan dengan rencana lima
tahunan puskesmas apakah sesuai atau tidak
RPK Puskesmas : periksa apakah kegiatan-kegiatan dalam
RPK sesuai dengan rencana anggaran yang ditetapkan oleh
dinas kesehatan kabupaten/kota
Notulensi rapat penyusunan perencanaan puskesmas :
keselarasan rencana dengan informasi kebutuhan harapan
masyarakat, serta visi, misi tupoksi puskesmas.
RUK dan RPK puskesmas merupakan rencana terintegrasi
baik UKM maupun UKP.
RUK da RPK Puskesmas merupakan rencana terintegrasi,
 dan rencana lima tahunan pencapaian SPM Puskesmas.
1.1.5 SK Kepala Puskesmas tentang penempatan indikator
prioritas/untuk monitoring dan menilai kinerja
SOP monitoring dan tindak lanjut monitoring
Revisi rencana, program kegiatan, pelaksanaan program
berdasar hasil monitoring.

1.2.1 Pemahaman tentang jenis pelayanan yang disediakan

1.2.2 Rekam bukti pemberian informasi lintas program dan lintas
sektor tentang rujukan, sasaran, tugas pokok, fungsi dan
kegiatan puskesmas
Informasi ttg tujuan, sasaran, tupoksi, dan kegiatan
Puskesmas
Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap penyampaian
informasi kepada masyarakat, sasaran program, lintas
program, lintas sektor.
Kejelasan dan ketepatan pemberian informasi
1.2.3 Hasil evaluasi ttg akses terhadap petugas yang melayani
program, dan akses terhadap Puskesmas
Kemudahan menjangkau Puskesmas
Hasil evaluasi ttg kemudahan untuk memperoleh
pelayanan yg dibutuhkan
Kemudahan memperoleh pelayanan Puskesmas
Jadwal pelayanan dan bukti pelaksanaan
Pelaksanaan jadwal pelayanan
Mekanisme penyelenggaraan pelayanan
Bukti pelaksanaan komunikasi dengan masyarakat untuk
memfasilitasi kemudahan akses
Strategi komunikasi dg masyarakat utk memfasilitasi
kemudahan akses masyarakat terhadap pelayanan
Media komunikasi yg disediakan dan rekam bukti adanya
komunikasi masyarakat / pengguna pelayanan dg
pengelola dan / pelaksana
1.2.4 Jadwal pelaksanaan kegiatan Puskesmas
Proses / cara penyusunan jadwal dan memperoleh
kesepakatan dg masy.
Hasil evaluasi thdp pelaksanaan kegiatan apakah sesuai dg
jadwal
Pelaksanaan program sesuai dg jadwal
1.2.5 SOP koordinasi & integrasi penyelenggaraan
program&penyelenggaraan pelayanan
Koordinasi&integrasi dlm penyelenggaraan program dan
pelayanan di Puskesmas
Pedoman Mini Lokakarya Puskesmas (Kemenkes RI)
Bukti pendokumentasian prosedur dan pencatatan
kegiatan
Pelaksanaan pendokumentasian prosedur dan pencatatan
kegiatan
SOP ttg kajian & tindak lanjut thd masalah2 spesifik dlm
penyelenggaraan program dan pelayanan di Puskesmas.
Hasil kajian thdp masalah – masalah spesifik dlm
penyelenggaraan program dan pelayanan di Puskesmas
 Proses identifikasi, kajian, tindak lanjut masalah – masalah
spesifik yg terkait dg penyelenggaraan program dan
pelayanan Puskesmas
Hasil kajian dan tindak lanjut thdp masalah2 potensial
terjadi dlm penyelenggaraan pelayanan
Proses identifikasi, kajian, tindak lanjut masalah2 potensial
yang mungkin terjadi dlm penyelenggaraan program dan
pelayanan Puskesmas
Bukti pelaksanaan kegiatan monitoring pelaksanaan
kegiatan dan pelayanan Puskesmas, serta tindak lanjutnya
Monitoring pelaksanaan kegiatan dan pelayanan
Puskesmas
Bukti pemberian informasi kepada masyarakat kegiatan
program dan pelayanan Puskesmas.Hasil evaluasi
pemberian informasi apakah sesuai kebutuhan dan
konsisten.
Pemberian informasi tentang kegiatan program dan
pelayanan Puskesmas
Bukti-bukti perbaikan alur kerja dalam pelaksanaan
program dan pelayanan Puskesmas
Bukti pelaksanaan konsultasi antara pelaksana dan
pimpinan atau penanggung jawab program /pelayanan
Kesepakatan konsultasi dalam pelaksanaan program dan
pelayanan
SOP koordinasi dalam pelaksanaan program

Koordinasi dalam pelaksanaan program dan pelayanan

SOP tentang penyelenggaraan program untuk masing-
masing UKM Puskesmas,SOP tentang tertib administrasi
( misal tertib administrasi surat menyurat,tertib
administrasi keuangan ,tertib administrasi
kepegawaian,tertib administrasi logistik), Pemanfaatan
teknologi ( bila dimungkinkan ) untuk mempercepat proses
Pelaksanaan SOP ,tertib administrasi, dan pengembangan
teknologi.
Dukungan kepala Puskesmas dalam pelaksanaan kegiatan
program dan pelayanan di puskesmas
Penanggung jawab Program/Upaya Puskesmas,pelaksana
kegiatan
1.2.6 Adanya mekanisme umpan balik dan penanganan keluhan
pengguna pelayanan dalam penyelenggraan pelayanan.
Keluhan dan ketidaksesuaian pelaksanaan dimonitor,
dibahas dan ditindaklanjuti oleh penyelenggara pelayanan
untuk mencegah terjadinya masalah dan untuk
meningkatkan penyelenggaraan pelayanan
SOP untuk menerima keluhan dan umpan balik dari
masyarakat,pengguna pelayanan,media komunikasi yang
disediakan untuk menyampaikan umpan balik
Hasil analisis dan rencana tindak lanjut keluhan dan umpan
balik
Jenis-jenis keluhan
Bukti tidak lanjut terhadap keluhan dan umpan balik.
 Tindak lanjut keluhan
Bukti evaluasi terhadap tindak lanjut keluhan /umpan balik
1.3.1 Kinerja puskesmas dan strategi pelayanan dan
penyelenggaraan Upaya Puskesmas dianalisis sebagai
bahan untuk perbaikan,hasil evaluasi dibahas dan ditindak
lanjuti
SOP Penilaian kinerja oleh pimpinan dan penanggung
jawab
Dalam kebijakan perencanaan puskesmas dan evaluasi
kinerja menyebutkan fokus penilaian kinerja adalah untuk
meningkatkan kinerja pelaksanaan UKM maupun UKP
Fokus penilaian kinerja dalam upaya peningkatan kinerja
Kebijakan perencanaan puskesmas dan penilaian kinerja
menyebutkan indikator-indikator yang ditetapkan untuk
penilaian kinerja
Indikator-indikator yang digunakan untuk penilaian kinerja
Penetapan tahapan untuk mencapai target yang ditetapkan
Rencana monitoring dan penilaian kinerja, hasil dan tindak
lanjutnya
Pelaksanaan manitoring dan penilai kinerja
1.3.2 Evaluasi meliputi pengumpulan data dan analisis terhadap
indikator kinerja puskesmas
Dokumen dipuskesmas hasil penilaian kinerja dan
distribusi hasil penilaian kinerja pada pihak-pihak terkait
Materi telusur, kepala puskesmas, penanggung jawab
upaya puskesmas dan pelaksana

Perbandingan data kinerja terhadap standar dan kaji

banding dengan puskesmas lain
Kepala Puskesmas penanggung jawab Upaya Puskesmas
dan pelaksana
Pemanfaatan hasil penilaian kinerja untuk perbaikan
kinerja
Kepala Puskesmas, Penanggung jawab Upaya puskesmas
dan pelaksana
Pemanfaatan hasil penilaian kinerja untuk perencanaan
puskesmas
Kepala puskesmas,penanggung jawab Upaya Puskesmas
dan pelaksana
BAB II CHECK LIST DOKUMEN AKREDITASI Checklist Distribusi
2.1 Persyaratan Puskesmas sebagai fasilitas pelayanan
Kesehatan tingkat pertama.Puskesmas harus memenuhi
persyaratan lokasi,bangunan dan
ruang,Prasarana,peralatan,dan ketenagaan
Bukti analisis kebutuhan pendirian Puskesmas
Bukti pertimbangan data ruang daerah dalam pendirian
puskesmas
Bukti pertimbangan rasio jumlah penduduk dan
keterdsediaan pelayanan
Bukti izin operasional puskesmas
2.1.2 Bangunan Puskesmas bersifat permanen dan tidak
bergabung dengan tempat tinggal atau unit kirja yang lain.
Bangunan harus memenuhi persyaratan lingkungan sehat
Apakah bangunan puskesmas adalah bangunan puskesmas
Tidak bergabung dengan tempat tinggal dan unit kerja lain
Persyaratan bangunan Puskesmas
2.1.3 Bangunan Puskesmas memperhatikan Fungsi
keamanan,kenyamanan dan kemudahan dalam pelayanan
kesehatan,dengan ketersediaan sesuai kebutuhan
pelayanan kesehatan yang disediakan
Ketersediaan pelayanan dan kemudahan akses
Denah puskesmas
Kemudahan akses,pertimbangan keamanan dan
kenyamanan
 Apakah mengakomodasi kepentingan orang dengan
disabilitas,anak – anak,da usia lanjut
2.1.4 Prasarana Puskesmas tersedia,terpelihara dan berfungsi
dengan baik untuk menunjang akses,keamanan,kelancaran
dalam memberikan sesuai dengan pelayanan yang
disediakan .
Pemenuhan kebutuhan sesuai pada pokok pikiran sumber
air bersih,instalasi sanitasi
Jadwal pemeliharaan dan bukti pelaksanaan pemeliharaan
Jadwal dan Pelaksana pemeliharaan
Bukti pelaksanaan monitoring hasil monitoring
Bukti monitoring
Monitoring Fungsi prasarana yang ada
Bukkti tindak lanjut monitoring
Tindak lanjut hasil monitoring
2.1.5 Peralatan medis dan non medis tersedia,terpelihara,dan
berfungsi dengan baik untuk menunjang
akses,keamanan,kelancaran dalam memberikan pelayanan
sesuai dengan pelayanan yang disediakan
Daftar inventaris peralatan medis dan non medis
Ketersediaan peralatan medis dan non medis
Jadwal Pemeliharaan dan bukti pelaksanaan pemeliharaan
Jadwal dan pelaksanaan pemeliharaan
Bukti pelaksanaan monitoring,hasil monitoring
Monitoring pemeliharaan peralatan
Bukti pelaksanaan monitoring,hasil monitoring
Monitoring dan fungsi peralatan medis dan non medis
Bukti tindak lanjut
Tindak lanjut hasil monitoring
Daftar peralatan yang perlu dikalibrasi,jadwal,dan bukti
pelaksanaan kalibrasi
Pelaksanaan kalibrasi
Bukti izin peralatan
Perizinan alat-alat yang memerlukan izin
2.1.6 Persyaratan Ketenagaan Puskesmas harus memenuhi jenis
dan jumlah ketenagaan yang di persyaratkan dalam
peraturan perundangan
Profil kepegawaian kepala puskesmas adalah tenaga
kesehatan
Persyaratan kompetensi Kepala Puskesmas
Uraian tugas Kepala puskesmas
Dokumen profil kepegawaian dan persyaratan Kepala
Puskesmas
Kesesuaina profil kepegawaian Kepala Puskesmas dengan
Persyaratan