® RUMAH SAKIT UMUM DELI FK 07.

a
Jl. Merbabu No. 18 - 20 A Telp : 4565229 ( Hunting ) Fax : 4552361
MEDAN - INDONESIA

DOKUMENTASI No. RM : ………………………………………………

PEMBERIAN INFORMASI Nama : ………………………………………………
TINDAKAN KEDOKTERAN Tgl. Lahir / Umur : ……………………………………. ( Lk/Pr )

PEMBERIAN INFORMASI

Dokter Pelaksana Tindakan :

Pemberi Informasi :
Penerima Informasi / Pemberi Persetujuan* :
NO JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDAI (√)

1 Diagnosis (WD & DD)

2 Dasar Diagnosis

3 Tindakan Kedokteran

4 Indikasi Tindakan

5 Tata Cara :
 Tipe sedasi / anestesi
 Uraian singkat prosedur dan
tahapan yang penting.

6 Tujuan

7 Risiko

8 Komplikasi

9 Prognosis :
Prognosis vital , prognosis fungsi
dan prognosis kesembuhan

10 Alternatif & Risiko :

 Pilihan pengobatan /
penatalaksanaan

11 Hal lain yang akan dilakukan untuk

menyelamatkan pasien
 Perluasan tindakan
 Konsultasi selama tindakan
 Resusitasi
tandatangan
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas secara benar dan jelas dan (tgl/jam)
memberikan kesempatan untuk bertanya dan / atau berdiskusi
tandatangan
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi dari dokter sebagaimana di atas (tgl/jam)
kemudian yang saya beri tanda/paraf di kolom kanannya, dan telah memahaminya

* Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau keluarga
terdekat
 ® RUMAH SAKIT UMUM DELI
Jl. Merbabu No. 18 - 20 A Telp : 4565229 ( Hunting ) Fax : 4552361
MEDAN - INDONESIA FK 07.a1

No. RM : ………………………………………………
FORMULIR PERSETUJUAN
Nama : ………………………………………………
TINDAKAN KEDOKTERAN Tgl. Lahir / Umur : ……………………………………. ( Lk/Pr )

PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN

Yang bertandatangan di bawah ini, saya, nama ____________________________, tanggal lahir ______________,
laki-laki / perempuan*, alamat _____________________________________________________________________,
dengan ini menyatakan PERSETUJUAN untuk dilakukannya tindakan ____________________________________
pada tanggal ________________,terhadap saya / ________________ saya* bernama
_____________________________, tanggal lahir ______________), laki-laki / perempuan*,
alamat___________________________________________.
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas kepada saya, termasuk
risiko dan komplikasi lain yang mungkin timbul.
Saya juga menyadari bahwa dokter melakukan suatu upaya dan oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti,
maka keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada izin Tuhan Yang
Maha Esa.

_____________, tanggal _________________ pukul ______

Yang menyatakan* Dokter Saksi

(_________________) (__________________) (________________) (_______________)

 ® RUMAH SAKIT UMUM DELI
Jl. Merbabu No. 18 - 20 A Telp : 4565229 ( Hunting ) Fax : 4552361 FK 07.a2
MEDAN - INDONESIA

No. RM : ………………………………………………
FORMULIR PENOLAKAN
Nama : ………………………………………………
TINDAKAN KEDOKTERAN Tgl. Lahir / Umur : ……………………………………. ( Lk/Pr )

PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN

Yang bertandatangan di bawah ini, saya, nama _____________________________, tanggal lahir _______________,
laki-laki / perempuan*, alamat _____________________________________________________________________,
dengan ini menyatakan PENOLAKAN untuk dilakukannya tindakan ____________________________________
terhadap saya / ________________ saya* bernama __________________________, tanggal lahir _______________,
laki-laki/perempuan*, alamat______________________________________________________________________.
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas kepada saya,
termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul apabila tindakan tersebut tidak dilakukan.
Saya bertanggung jawab secara penuh atas segala akibat yang mungkin timbul sebagai akibat tidak dilakukannya
tindakan kedokteran yang direncanakan oleh dokter.

_____________, tanggal _________________ pukul ______

Yang menyatakan* Dokter Saksi

(_________________) (__________________) (________________) (_______________)