Nama

Nip
Nomor Seri Karpeg
Tempat dan tanggal lahir
Jenis kelamin
Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya
Pangkat/golongan ruang/TMT
Jabatan Sanitarian
Masa kerja golongan Lama
Baru
Unit Kerja

Rincian Kegiatan Jabatan Fungsional

Kegiatan
Unit Kerja
No Unsur dan sub unsur
yang dinilai

I. PENDIDIKAN A Pendidikan formal dan 1

memperoleh gelar / ijasah 2

B Pendidikan dan pelatihan 1

fungsional di bidang kesehatan 2
dan memperoleh surat 3
tanda tamat pendidikan 4
dan pelatihan (STTPL) 5
6

II. PELAYANAN A Penyembuhan penyakit 1

KESEHATAN gigi dan mulut a
GIGI DAN MULUT b
2
a
b
3

a
b
c
d
5
a

b
 c
6

7
a

B Pemulihan kesehatan
akibat penyakit gigi dan a
mulut
b

d
e

C Peningkatan derajat 1
kesehatan masyarakat dan
pecegahan penyakit gigi 2
dan mulut

D Pembuatan cacatan medik 1

untuk pasien rawat jalan
dan rawat inap

2
E Pelaksanaan kesehatan 1
lainnya untuk
masyarakat

7
a

8
a

10
III. PENGABDIAN PADA A pelaksanaan kegiatan bantuan / 1
MASYARAKAT Partisipasi kesehatan 2

B Pelaksanaan tugas lapangan 1

di bidang kesehatan 2

C pelaksanaan Penanggulangan
penyakit / wabah tertentu 1
2

IV. PENGEMBANGAN A Pembuatan karya tukus / karya ilmiah 1

PROFESI di bidang kesehatan
a

b
2

a
b
3
a

b
4
a
b
5
6

B Penerjemahkan / menyadur buku 1

dan bahan lainnya dibidang
kesehatan a
b
2

a
b
3

IV. PENUNJANGAN TUGAS A Pengajar / pelatih yang berkaitan

DOKTER GIGI dengan bidang kesehatan

B Peran serta dalam seminar / 1

loakakarya dalam bidang a
kesehatan b
c
2

a
B

C Keanggotaan dalam organisasi

profesi dokter gigi a
b

D Keanggotaan dalam tim penilai

jabatan fungsional dokter gigi a
b

E Perolehan gelar kesarjanaan

lainnya.
a
b
c

F Peroleh piagam kehormatan 1

a
b
c
2
 Jumlah Prestasi Kerja 6 Bulan ( Satu Smester)
Jan Feb Mar Apr Mei Jun

URUTAN KEGIATAN
Dokter gigi
Ddokter

Lamanya Lebih dari 900 jam

Lamanya antara 641 - 960 jam
Lamanya antara 481 - 640 jam
Lamanya antara 161 - 480 jam
Lamanya antara 81 - 160 jam
Lamanya antara 30 - 80 jam

Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut umum

Rawat jalan tingkat pertama
Konsul pertama
Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut spesialistik
Rawat jalan tingkat pertama
Konsul pertama
Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut spesialis
konsultan

Melakukan tindakan khusus medik gigi dan mulut

dokter gigi umum
Tingkat Sederhana
Tingkat sedang
Kompleks tingkat I
Kompleks tingkat II
Melakukan tindakan medik gigi dan mulut spesialistik
Kompleks tingkat I

Kompleks tingkat II
Kompleks tingkat III
Melakukan tindakan medik gigi dan mulut spesialistik
konsultan

Melakukan tindakan darurat medik gigi dan mulut

Tingkat Sederhana

Tingkan Sedang

Kompleks tingkat I

kompleks tingat II

Kompleks tingkat III

Melakukan kunjungan (visite) pada pasien rawat inap

Melakukan pemulihan akibat gigi dan mulut

Tingkat sederhana

Tingkat Sedang

Kompleks tingkat I

Kompleks tingkat II
Kompleks tingkat III

Melakukan pemeliharaan kesehatan gigi dan mulut

melakukan pengamatan epidegmiologi penyakit gigi

dan mulut

Melakukan penyuluhan kesehatan gigi dan mulut

Membuat catatan media gigi dan mulut pasien rawat inap

Membuat catatan media gigi dan mulut pasien rawat jalan

Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar

melayani atau menerima konsultasi dan dalam

Menguji kesehatan

Melakukan visum et repertum

Memberikan pelayanan angkat ahli

Mengawasan pengalihan mayat untuk pemeriksaan

Melakukan dental forensik

Tanpa pemeriksaan laboratorium

Dengan Pemeriksaan laboratorium

Melakukan tugas jaga

Panggilan / on call

Di tempat / RS

Sepi Pasien

Melakukan tugas pada daerah konflik / rawan / daerah

penyakit menular
meminpin satuan unit kerja pelayanan kesehatan
Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana alam/wabah
Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI, Yayasan Kanker, YPAC,

Mengamati penyakit / wabah di lapangan

Survisi bidang kesehatan

Menjadi anggota tim penganggulangan penyakit / wabah tertentu

Sebagai ketua
Sebagai anggota

Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian

survey dan evaluasi di bidang kesehatan yang dipublikasikan :
Dalam bentuk yang diterbitkan dan diedarkan secara
nasional
Dalam majalah imliah yang diakui oleh LIPI
Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian
survey dan evaluasi di bidang kesehatan yang dipublikasikan :
Dalam bentuk buku
Dalam bentuk makalah
membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan
Dalam bentuk buku yang di terbitkan dan diedarkan secara
nasional
Dalam majalah ilmiah yang di akui oleh LIPI
Menbuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau alasan
Dalam bentuk buku
Dalam bentuk majalah
Tulisan ilmiah populer dibidang kesehatan yang diedar luaskan
Menyampaikan prasarana berupa tinjaun, gagasan dan atau ulasan
ilmiah dibidang kesehatan pertemuan ilmiah

menerjemahkan / saluran dalam bidang kesehatan yang

dipublikasikan
dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara
Dalam majalah yang diakui oleh LIPI
menerjemahkan / saluran dalam bidang kesehatan yang
tidak dipublikasikan
dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara
Dalam majalah yang diakui oleh LIPI
Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan

membuat buku pelaksanaan / petunjuk pelaksanaan / petunjuk teknis

di bidang kesehatan

Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai

Mengikuti seminar / loakakarya sebagaI :
Perprasaran
pembahas / moderator / narasumber
Peserta
mengikuti / berperan serta sebagai delegasi
ilmiah sebagai :
Ketua
Anggota

Menjadi anggota organisasi profesi dokter sebagai :

Pengurus
Anggota

Menjadi anggota tim penilai Setiap tahun, Sebagai :

Ketua / Wakil ketua
Anggota

memperoleh ijasah / gelar yang tidak sesuai dalam

bidang tugasnya :
Dokter
Pasca Sarjana
Sarjana / Diploma IV

Memperoleh penghargaan / tanda jasa

satya rencana karya satya :
30 (tiga puluh) tahun
20 (dua puluh) tahun
10 (sepuluh) tahun
Memperoleh gelar kehormatan akademis
Jumlah
SATUAN HASIL ANGKA KREDITPELAKSANA
0 0 Ijasah
0 0 Ijasah
0 0
0 0 Sertifikat
0 0 Sertifikat
0 0 Sertifikat
0 0 Sertifikat
0 0 Sertifikat
0 0 Sertifikat
0 0
0 0
0 0 Tiap 10 Pasien
0 0 Tiap 10 Pasien
0 0
0 0 Tiap 10 Pasien
0 0 Tiap 10 Pasien
0 0 Tiap 10 Pasien
0 0 Tiap 10 Pasien
0 0 Tiap 10 Pasien
0 0
0 0
0 0 Tiap 10 kasus
0 0 Tiap 10 kasus
0 0 Tiap 10 kasus
0 0 Tiap 10 kasus
0 0
0 0 Tiap 10 kasus
0 0 Tiap 10 kasus
0 0 Tiap 10 kasus
150 Semua Jenjang
200 Semua Jenjang
15 Semua jenjang
9 Semua jenjang
6 Semua jenjang
3 Semua jenjang
2 Semua jenjang
1 Semua jenjang
0.021 Dokter gigi perama
0.044 Dokter gigi muda
0.03 Dokter gigi perama
0.08 Dokter gigi muda
0.05 Dokter gigi muda
0.075 Dokter gigi madya
0.1 dokter gigi utama
0.04 Dokter gigi pertama
0.13 Dokter gigi muda
0.3 Dokter gigi madya
0.4 dokter gigi utama
0.1 Dokter gigi pertama
0.2 Dokter gigi muda
0.4 Dokter gigi madya
0 0 Tiap 10 kasus 0.8 dokter gigi utama
0 0 Tiap 10 Pasien 0.1 Dokter gigi muda
0 0 Tiap 10 Pasien 0.15 Dokter gigi madya
0 0 Tiap 10 Pasien 0.2 dokter gigi utama
0 0
0 0 Tiap 10 Pasien 0.04 Dokter gigi petama
0 0 Tiap 10 Pasien 0.09 Dokter gigi muda
0 0 Tiap 10 Pasien 0.22 Dokter gigi madya
0 0 Tiap 10 Pasien 0.3 Dokter gigi utama
0 0 Tiap 10 Pasien 0.1 Dokter gigi Pertama
0 0 Tiap 10 Pasien 0.2 Dokter gigi muda
0 0 Tiap 10 Pasien 0.4 Dokter gigi madya
0 0
0 0 Tiap 10 Pasien 0.8 Dokter gigi utama
0 0
0 0 Tiap 10 pasien 0.04 Dokter gigi pertama
0 0 Tiap 10 pasien 0.08 Dokter gigi muda
0 0 Tiap 10 pasien 0.09 Dokter gigi madya
0 0 Tiap 10 pasien 0.12 Dokter gigi Utama
0 0
0 0
0 0 Tiap 10 Pasien 0.08 Dokter gigi Pertama
0 0 Tiap 10 Pasien 0.12 Dokter gigi muda
0 0 Tiap 10 Pasien 0.22 Dokter gigi madya
0 0 Tiap 10 Pasien 0.3 Dokter gigi utama
0 0 Tiap 10 Pasien 0.08 Dokter gigi Pertama
0 0 Tiap 10 Pasien 0.16 Dokter gigi muda
0 0 Tiap 10 Pasien 0.27 Dokter gigi madya
0 0 Tiap 10 Pasien 0.4 dokter gigi utama
0 0
0 0 Tiap 10 pasien 0.018 Dokter gigi pertama
0 0 Tiap 10 pasien 0.036 Dokter gigi muda
0 0 Laporan 0.05 Dokter gigi pertama
0 0 Laporan 0.2 Dokter gigi muda
0 0 Laporan 0.6 Dokter gigi Madya
0 0 Laporan 0.2 Dokter gigi pertama
0 0 Laporan 0.4 Dokter gigi muda
0 0 Laporan 0.6 Dokter gigi Madya
0 0 Laporan 0.8 Dokter gigi Utama
0 0
0 0 Tiap 10 Pasien 0.02 Dokter gigi pertama
0 0 Tiap 10 Pasien 0.04 Dokter gigi muda
0 0 Tiap 10 Pasien 0.06 Dokter gigi Madya
0 0 Tiap 10 Pasien 0.08 Dokter gigi utama
0 0 Tiap 10 Pasien 0.01 Dokter gigi pertama
0 0 Tiap 10 Pasien 0.02 Dokter gigi muda
0 0 Tiap 10 Pasien 0.04 Dokter gigi Madya
0 0 Tiap 10 Pasien 0.05 Dokter gigi utama
0 0
0 0 Tiap 10 kasus 0.04 Dokter gigi pertama
0 0 Tiap 10 kasus 0.08 Dokter gigi muda
0 0 Tiap 10 kasus 0.11 Dokter gigi madya
0 0 Tiap 10 kasus 0.15 Dokter gigi utama
0 0 Tiap 10 kasus 0.03 Dokter gigi pertama
0 0 Tiap 10 kasus 0.06 Dokter gigi muda
0 0 Tiap 10 kasus 0.08 Dokter gigi madya
0 0 Tiap 10 kasus 0.11 Dokter gigi utama
0 0 Tiap 10 pasien 0.04 Dokter gigi pertama
0 0 Tiap 10 pasien 0.07 Dokter gigi muda
0 0 Tiap 10 pasien 0.1 Dokter gigi madya
0 0 Tiap 10 pasien 0.14 Dokter gigi utama
0 0 Tiap Jenazah 0.005 Dokter gigi pertama
0 0 Tiap Jenazah 0.01 Dokter gigi muda
0 0 Tiap Jenazah 0.005 Dokter gigi madya
0 0 Tiap Jenazah 0.02 Dokter gigi utama
0 0 Tiap Kali 0.005 Dokter gigi pertama
0 0 Tiap Kali 0.01 Dokter gigi muda
0 0 Tiap Kali 0.005 Dokter gigi madya
0 0 Tiap Kali 0.02 Dokter gigi utama
0 0 Tiap Jenazah 0.02 Dokter gigi pertama
0 0 Tiap Jenazah 0.04 Dokter gigi muda
0 0 Tiap Jenazah 0.06 Dokter gigi madya
0 0 Tiap Jenazah 0.08 Dokter gigi utama
0 0
0 0 Tiap kasus 0.06 Dokter gigi madya
0 0 Tiap kasus 0.08 Dokter gigi utama
0 0 Tiap kasus 0.03 Dokter gigi pertama
0 0 Tiap Kasus 0.06 Dokter gigi muda
0 0 Tiap kasus 0.09 Dokter gigi madya
0 0 Tiap kasus 0.12 Dokter gigi utama
0 0
0 0 Tiap Kali 0.006 Dokter gigi pertama
0 0 Tiap Kali 0.012 Dokter gigi muda
0 0 Tiap Kali 0.018 Dokter gigi madya
0 0 Tiap Kali 0.024 Dokter gigi utama
0 0 Tiap 8 jam 0.08 Dokter gigi pertama
0 0 Tiap 8 jam 0.16 Dokter gigi muda
0 0 Tiap 8 jam 0.24 Dokter gigi madya
0 0 tiap 8 jam 0.32 Dokter gigi utama
0 0 Tiap 8 jam 0.08 Dokter gigi pertama
0 0 tiap 8 jam 0.16 Dokter gigi muda
0 0 Tiap 8 jam 0.24 Dokter gigi madya
0 0 Tiap 8 jam 0.32 Dokter gigi utama
0 0 Tiap Kali 2 semua jenjang
0 0
0 0 Tiap tahun 4 semua jenjang
0 0
0 0 Tiap Kali 0.5 Semua Jenjang
0 0 Tiap Kali 0.25 Semua Jenjang
0 0
0 0 Tiap Kali 0.25 Semua jenjang
0 0 Tiap Kali 0.025 Semua jenjang
0 0
0 0
0 0 Tiap Kali 0.5 semua jenjang
0 0 Tiap Kali 0.25 semua jenjang
0 0
0 0
0 0
0 0 Buku 12.5 Semua jenjang
0 0
0 0 Naskah 6 Semua jenjang
0 0
0 0
0 0 Buku 8 Semua jenjang
0 0 Naskah 4 Semua jenjang
0 0
0 0 Buku 8 Semua jenjang
0 0
0 0 Naskah 4 Semua jenjang
0 0
0 0 Buku 2.5
0 0 Naskah 2.5
0 0 Karya 2 Semua jenjang
0 0 Naskah 2.5 Semua jenjang
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 Buku 7 Semua jenjang
0 0 Naskah 3.5 Semua jenjang
0 0
0 0
0 0 Buku 3 Semua jenjang
0 0 Naskah 1.5 Semua jenjang
0 0 Naskah 2 Semua jenjang
0 0
0 0 Naskah 2 Semua jenjang
0 0
0 0
0 0 Karya 5 Semua jenjang

0 0
0 02 jam pelajaran 0.03 Semua jenjang
0 0
0 0
0 0
0 0 Kali 3 Semua jenjang
0 0 Kali 2 Semua jenjang
0 0 Kali 1 Semua jenjang
0 0
0 0
0 0 Kali 1.5 Semua jenjang
0 0 Kali 1 Semua jenjang
0 0
0 0
0 0 Tahun 1 Semua jenjang
0 0 Tahun 0.75 Semua jenjang
0 0
0 0
0 0 Tahun 1 Semua jenjang
0 0 Tahun 0.75 Semua jenjang
0 0
0 0
0 0
0 0 Ijasah / gelar 15 Semua jenjang
0 0 Ijasah / gelar 10 Semua jenjang
0 0 Ijasah / gelar 5 Semua jenjang
0 0
0 0
0 0
0 0 Penghargaan 1 Semua jenjang
0 0 Penghargaan 2 Semua jenjang
0 0 Penghargaan 3 Semua jenjang
0 0 Gelar 15 Semua jenjang
0 0
0 0