SKALA BRADEN UNTUK MEMPREDIKSI RESIKO LUKA DEKUBITUS

Nama pasien: _______________________ Nama Petugas: __________________ Tanggal pengkajian : ____ ___ ___ _

PERSEPSI SENSORY 1. Terbatas total . Tidak 2. Sangat terbatas 3. Terbatas ringan 4. Normal
berespon terhadap Berespon hanya Berespon terhadap perintah Berespon terhadap perintah lisan.
Kemampuan untuk stimulasi nyeri, akibat terhadap stimulus nyeri. lisan, tetapi tidak selalu dapat Tidak ada gangguan sensori.
merasakan adanya penurunan tingkat Tidak mampu menginformasikan adanya
tekanan kesadaran atau adanya memberitahukan adanya rasa nyeri atau kebutuhan
sedasi nyeri kecuali dengan melakukan pergantian posisi
gerakan-gerakan tubuh.
Atau gelisah.
Atau
Tidak mampu Atau
merasakan nyeri Memiliki sedikit gangguan
hampir di seluruh tubuh Mengalami kelemahan untuk merasakan nyeri atau
sensori yg menyebabkan ketidaknyamanan pada 1
gangguan merasakan atau 2 ekstrimitas.
nyeri pada hamper ½
bagian tubuh.

KELEMBABAN 1. Selalu basah 2. Sangat lembab 3. Kadang lembab 4. Lembab Sangat jarang
Kulit selalu Kulit sering sekali Kulit kadang kala ditemukan Kulit kering hamper tiap saat,
Derajad kelembaban kulit basah/sangat lembab basah/lembab, tapi tidak lembab, linen perlu diganti penggantian linen secara regular saja.
yang terpapar sumber karena keringat yang selalu. Linen harus setiap hari
kelembaban berlebihan, urine, dsb. selalu diganti setiap
Linen selalu basah shift.
setiap kali ganti posisi

AKTIVITAS 1. Bedrest 2. Hanya mampu duduk. 3. Mampu Berjalan Kadang- 4. Mampu berjalan
Tidak mampu berjalan kadang saja. Mampu Berjalan ke luar ruang
Kemampuan melakukan atau sangat terbatas. Mampu berjalan di siang hari, perawatan sedikitnya dua kali sehari
aktifitas Tidak mampu tapi hanya sebentar saja dan di dalam ruangan sedikitnya sekali
menyangga beban tubuh dengan atau tanpa bantuan. tiap 2 jam.
sendiri dan atau harus Sebagian besar waktu
dibantu untuk berpindah dihabiskan di tempat tidur
ke kursi atau kursi roda. atau kursi.

MOBILITAS 1. Tidak mampu 2. Sangat terbatas 3. Mengalami keterbatasan 4. Tidak ada gangguan
bergerak total. Mampu Melakukan ringan. Mampu menggerakkan ekstrimitas dan
Kemampuan merubah dan Tidak mampu beberapa gerakan Sering Melakukan gerakan anggota tubuh dengan leluasa tanpa
mengontroposisi tubuh menggerakkan ringan ekstrimitas atau walaupun hanya gerakan bantuan.
ekstimitas atau bagian anggota tubuh lain, tapi kecil pada ekstrimitas atau
tubuh lain. tidak mampu sering anggota tubuh lain secara
bergerak atau mandiri.
perubahan tubuh yang
berarti secara mandiri

1
NUTRISI 1. Sangat buruk 2. Kemungkinan tidak
Tidak pernah
Kebiasaan pola asupan menghabiskan
nutrisi makanan. Sangat
jarang mampu
menghabiskan 1/3
porsi makanan yang
disiapkan.
Makan kurang dari
atau sama dengan 2
kali menu protein
(daging atau produk
lain) dalam sehari.
Minum sedikit. Tidak
mau mengkonsumsi
supplement diet yang
berbentuk cair.
Atau
3. Adekuat
adekuat.
Jarang mampu
menghabiskan porsi
makan yang disediakan,
rata-rata hanya mampu
menghabiskan ½ porsi.
Intake protein (daging
atau produk lain) 3 kali
sehari.
Kadang mengkonsumsi
makanan supplement.
Atau
Mengkonsumsi
makanan cair atau
melalui NGT namun
jumlahnya tidak optimal.
4. Sangat baik
Menghabiskan lebih dari ½
porsi makanan yang
disajikan. Makan setidaknya
4 porsi protein (daging atau
produk lain) setiap hari.
Kadang menolak makanan
tapi menghabiskan
supplement yang diberikan.
Atau
Dalam th/ nutrisi melalui TPN
yang komposisinya
memenuhi hamper seluruh
kebutuhan nutrisinya.
Menghabiskan hamper semua
makanan yang disajikan. Tidak pernah
menolak makanan. Biasanya
mengkonsumsi 4 porsi atau lebih
protein (daging atau produk lain)
dalam sehari.
Kadang mengkonsumsi makanan extra
diantara waktu makan. Tidak
membutuhkan supplement.

Pasien NPO dan atau

hanya mendapat
cairan/IV selama lebih
dari 5 hari.

GESEKAN DAN “SHEAR” 1. Bermasalah 2. Potensial mengalami 3. Tidak ada masalh yang
Perlu bantuan total masalah. terlihat.
atau sebagian untuk Mampu bergerak tapi Bergerak di kursi dan tempat
bergerak. lemah dan perlu bantuan tidur secara mandiri dan
Mengangkatnya pasti minimal. Selama memiliki cukup kekuatan
akan disertai gesekan pergerakan, kulit mungkin untuk mengangkat tubuhnya
pada linen. menalami gesekan sedikit pada saat bergerak.
Sering melorot ketika atau banyak pada Mampu duduk dengan baik di
duduk di kursi atau di permukaan linen, kursi, kursi dan tempat tidur.
tempat tidur, perlu ikatan, atau permukaan
bantuan maksimum lain. Relative mampu
untuk mengembalikan mempertahankan posisi
ke posisi semula. yang baik pada saat
Mengalami spastic, duduk di kursi atau
korntraktur atau kejang tempat tidur, tapi kadang-
yang menyebabkan kadng juga melorot ke
kulit hamper selalu bawah.
mengalami gesekan ke
linen atau permukaan
lain.
Total score

2
 PROTOKOL BERDASARKAN TINGKAT RESIKO SKALA BRADEN

BERESIKO (SKORE 15 – 18)* MANAGEMEN KELEMBABAN YANG BERLEBIHAN

 Sering rubah/ganti posisi  Gunakan produk pelindung

 Remobilisasi maksimal  Gunakan popok yang mampu menyerap kelembaban, lembut, empuk.
 Tangani adanya masalah kelembaban yang berlebihan, nutrisi dan friksi serta “shear”  Tangani penyebab bila mungkin
 Gunakan tempat tidur/kursi yang tepat jika pasien bedrest atau lama duduk di kursi  Berikan cairan, pasang bedpan/urinal pada saat mengganti posisi.

RESIKO SEDANG (SKORE 13-14)* MANAGEMEN NUTRISI

 Buatkan jadwal ganti posisi  Tingkatkan intake protein

o  Tingkatkan intake kalori untuk menurunkan penggunaan protein
 Gunakan bantaln busa untuk posisi lateral 30
 Berikan supplement dengan multivitamin (harus termasuk vitamin A, C, E)
 Gunakan tempat tidur yang baik
 Respon segera untuk menghilangkan adanya kekurangan asupan
 Remobilisasi maksimal.
 Konsultasi dengan tim gizi
 Lindungi tumit
 Tangani adanya masalah kelembaban yang berlebihan, nutrisi dan friksi serta “shear”

RESIKO TINGGI (SKORE 10-12) MANAGEMEN GESEKAN DAN “SHEAR”

 Tingkatkan frekuensi perubahan posisi o

 Tinggikan sandaran tidak lebih dari 30
 Berikan supplement dg interval yang cepat
 Gunakan “trapeze” jika ada indikasi
 Gunakan tempat tidur atau kursi yang baik
 Gunakan linen untuk mengangkat pasien
o
 Gunakan bantaln busa untuk posisi lateral 30  Lindungi siku dan tumit yang terkena gesekan
 Remobilisasi maksimal
 Lindungi tumit
 Tangani adanya masalah kelembaban yang berlebihan, nutrisi dan friksi serta “shear”

RESIKO SANGAT TINGI PENERAPAN PRINSIP-PRINSIP UMUM PERAWATAN

 SEMUA TINDAKAN DIATAS  TIDAK MELAKUKAN MASAGE JIKA ADA KEMERAHAN PADA KULIT DI TONJOLAN
DITAMBAH TULANG
 Gunakan “pressure-releiving  TIDAK MENGGUNAKAN “DONAT”
 Pertahankan status cairan yang baik
 Hindari kekeringan pada kulit

Penggunaan kasur “relieving surface” tidak menggantikan jadwal perrubahan posisi

*) jika ada factor resiko mayor, gunakan pedoman tingkat selanjutnya

Factor resiko mayor diantaranya:

 Lanjut usia
 Demam
 Intake protein yang rendah
 Tekanan diastolic dibawah 60 mmhg
 Ketidakstabilan hemodinamik