Anda di halaman 1dari 2

KUESIONER

No Responden :
Nama Responden :
Alamat Responden :
Usia : Tahun
Jenis Kelamin : 1. Pria 2. Wanita
Pekerjaan : 1. Pensiunan 2. Ibu rumah tangga 3. Wiraswasta
4.Pegawai Negeri 5. Pegawai swasta 6.Lain-lain
Pendidikan : 1. Tidak tamat SD / Tidak sekolah 2. SD 3.SMP
4.SMA 5. Perguruan Tinggi
Cara Pengisian

Berilah tanda ( √ ) pada kolom Benar atau Salah pada table di bawah ini

No Pertanyaan Benar Salah


1 Diabetes militus / kencing manis adalah keadaan yang timbul
karena ketidak mampuan tubuh mengelola glukosa
2 Diabetes Militus / Kencing manis adalah penyakit menular
3 Sering buang air kecil,cepat ;apar dan haus adalah salah satu
gejala dari diabetes militus / kencing manis
4 Diabetes militus / kencing manis adalah penyakit keturunan
5 Penderita diabetes militus / kencing manis harus membatasi
jumlah karbohidrat yang di makan
6 Riwayat DM / Kencing manais dalam
keluarga,kegemukan,tekanan darah tinggi bukan faktor resiko
dari DM/Kencing manis
7 DM/Kencing manis bisa menyebabkan stroje dan serangan
jantung,kebutaan,luka sukar sembuh dan gagal ginjal
8 Penderita DM / kencing manis tidak perlu memunim obat
secara teratur
9 Jenis makanan yang dianjurkan untuk penderita DM / Kencing
manis adalah makanan sumber zat pembangun mengandung
zat gizi protein
10 Makan sehat,olahraga teratur dan jaga berat badan adalah
pencegahan dari DM/Kencing manis