KEPUTUSAN DIREKTUR

RUMAH SAKIT UMUM AS-SUYUTHIYYAH PATI

Nomor : .................................................

TENTANG
SISTEM PELAPORAN BUDAYA KESELAMATAN RUMAH SAKIT
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM AS-SUYUTHIYYAH PATI

Menimbang : 1. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan

Rumah Sakit Umum As-Suyuthiyyah Pati, maka
diperlukan penyelenggaraan pelayanan yang bermutu
tinggi;
2. bahwa agar pelayanan di Rumah Sakit Umum As-
Suyuthiyyah Pati dapat terlaksana dengan baik, perlu
adanya Peraturan Direktur tentang Sistem Budaya
Keselamatan Rumah Sakit Umum As-Suyuthiyyah Pati
sebagai landasan bagi penyelenggaraan pelayanan di
Rumah Sakit Umum As-Suyuthiyyah Pati;
3. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam 1 dan 2, perlu ditetapkan dengan Peraturan Direktur
Rumah Sakit Umum As-Suyuthiyyah Pati;

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009

tentang Kesehatan;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009
tentang Rumah Sakit;
3. SK Menkes RI No. 436/1993 tentang Berlakunya Standar
Rumah Sakit dan Standar Pelayanan Medis di Indonesia;

MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Pertama : KEPUTUSAN DIREKTUR RSU AS-SUYUTHIYYAH PATI TENTANG
SISTEM PELAPORAN BUDAYA KESELAMATAN RS
Kedua : Sistem pelaporan budya keselamatan RS As-Suyuthiyyah Pati
dimaksud dalam diktum Pertama tercantum dalam Lampiran Pertama
Keputusan ini.
Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal diterbitkan dengan ketentuan
apabila dipandang perlu dikemudian hari akan diadakan perubahan
sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Pati
Pada Tanggal : ………………………….

Direktur RSU As-Suyuthiyyah Pati

dr. Aria Dewanggana

LAMPIRAN 1
KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM AS-SUYUTHIYYAH PATI
Nomor : ………….....…………
Tanggal : …………………………

SISTEM PELAPORAN BUDAYA KESELAMATAN RUMAH SAKIT

No Nama Jabatan Ketua Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit
1 Pengertian Jabatan Seseorang yang diberikan wewenang dan tanggung
jawab untuk memimpin dan mengkoordinasikan
pelaksanaan PMKP
2 Persyaratan Jabatan 1. Hard Competency
 Dokter Spesialis/ Dokter Umum
 Memiliki sertifikat pelatihan PMKP
 Mampu mengopersikan komputer
minimal microsoft office/ sesuai dengan
kebutuhan.
2. Soft Competency
 Sehat jasmani dan rohani dan
tidak sedang dalam proses masalah
keduanya.
 Memiliki sensitifitas terhadap
masalah Keselamatan Pasien Rumah
Sakit.
 Memiliki wawasan yang luas di
bidang PMKP
 Memiliki ketelitian dan kepekaan
sosial yang memadai.
 Memiliki komitmen dan loyalitas
yang tinggi.

3 Bertanggung jawab Direktur

kepada
4 Bertanggung Jawab 1. Sekretaris PMKP
Atas 2. Komisi Diklat PMKP
3. Komisi pencatatan dan pelaporan
4. Champion-champion PMKP

5 Korelasi Jabatan 1. Dengan Direktur rumah sakit dalam hal

konsultasi, menerima tugas, tanggung jawab
dan pelaporan.
2. Dengan pejabat terkait di rumah sakit
terkait dengan koordinasi tugas
3. Anggota komisi PMKP dalam hal
bimbingan, pembinaan dan pemberian perintah
tugas.

6 Tugas Pokok Memimpin Komite PMKP dalam

7 Uraian Tugas
penyelenggaraan upaya-upaya untuk menjamin
Keselamatan Pasien selama berada dan
mendapat pelayanan kesehatan di rumah sakit.
1. Memimpin kegiatan pengembangan
program keselamatan pasien di Rumah Sakit.
2. Memimpin dan menyusun kebijakan dan
prosedur yang terkait dengan program
keselamatan pasien Rumah Sakit
3. Memimpin dan menjalankan peran dan
melakukan motivator, edukator, konsultasi,
monitoring dan evaluasi implementasi program
 Keselamatan Pasien Rumah Sakit.
4. Bersama-sama dengan bagian diklat
rumah sakit melakukan pelatihan Internal
Keselamatan Pasien Rumah Sakit.
5. Mengkoordinasikan pelaksanaan
pencatatan dan pelaporan serta analisa
masalah terkait dengan Kejadian Tidak
Diharapkan ( KTD ), Kejadian Nyaris Cidera
( KNC ), Kejadian Tidak Cidera ( KTC ), Kejadian
Potensial Cidera ( KPC ), dan Kejadian Sentinel (
KS )
6. Mengkoordinasikan pemrosesan laporan
insiden Keselamatan Pasien ( External ) ke
komite PMKP.
7. Melaporkan hasil kegiatan kepada
Direktur RUMAH SAKIT UMUM AS-
SUYUTHIYYAH PATI

8 Tanggung Jawab 1. Terlaksananya program KPRS di seluruh unit

kerja di rumah sakit
2. Terpenuhinya kebutuhan sarana dan
prasarana keselamatan pasien di seluruh unit
kerja di rumah sakit
3. Terpenuhinya prosedur-prosedur pelaksanaan
kegiatan dan pelayanan yang menjamin
keselamatan pasien rumah sakit.
4. Terkendalinya kondisi-kondisi yang berpotensi
membahayakan keselamatan pasien di rumah
sakit
5. Terpantaunya dan terevaluasinya kasus-kasus
KNC, KPC, KTD, KTC, dan KC di seluruh unit
kerja rumah sakit.
6. Terjaganya komitmen karyawan terhadap
keselamatan pasien rumah sakit

9 Wewenang 1. Mengelola Komite PMKP

2. Melakukan pengawasan dan penilaian
PMKP di seluruh unit kerja
3. Memberi masukan , saran, dan
pertimbangan kepada atasan yang berkaitan
dengan tugas kegiatan.

10 Hasil Kerja 1. POA

2. Rencana dan Jadwal Kegiatan
3. SOP Transformasi informasi
4. SOP DPJP
5. SOP Clinical Pathway
6. SOP Pendidikan Pasien
7. SOP Diklat PMKP
8. Evaluasi dan laporan kegiatan PMKP

No Nama Jabatan Sekretaris Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit

1 Pengertian Jabatan Seseorang yang diberikan wewenang dan tanggung
jawab untuk membantu kinerja dari komite PMKP
2 Persyaratan Jabatan 1. Hard Competency
 Dokter /Sarjana Kesehatan/D3
 Kesehatan
 Memiliki sertifikat pelatihan
PMKP
 Mampu mengopersikan
komputer minimal microsoft office/
sesuai dengan kebutuhan.
2. Soft Competency
 Sehat jasmani dan rohani dan
tidak sedang dalam proses masalah
keduanya.
 Memiliki sensitifitas terhadap
masalah Keselamatan Pasien Rumah
Sakit.
 Memiliki wawasan yang luas di
bidang PMKP
 Memiliki ketelitian dan kepekaan
sosial yang memadai.
 Memiliki komitmen dan loyalitas
yang tinggi.

3 Bertanggung jawab Ketua Komite PMKP

kepeda
4 Bertanggung Jawab 1. Komisi Diklat PMKP
Atas 2. Komisi pencatatan dan pelaporan
3. Champion-champion PMKP

5 Korelasi Jabatan 1. Dengan Ketua Komite PMKP dalam hal

konsultasi, menerima tugas, tanggung jawab
dan pelaporan.
2. Dengan pejabat terkait di rumah sakit
terkait dengan koordinasi tugas
3. Anggota komisi PMKP dalam hal
bimbingan, pembinaan dan pemberian
perintah tugas.

6 Tugas Pokok Melaksanakan tugas-tugas yang berkaitan

dengan Komite PMKP dalam penyelenggaraan
upaya-upaya untuk menjamin Keselamatan
Pasien selama berada dan mendapat
pelayanan kesehatan di rumah sakit.
7 Uraian Tugas 1. Membantu kinerja PMKP dalam hal
kegiatan pengembangan program keselamatan
pasien di Rumah Sakit.
2. Membantu penyusunan kebijakan dan
prosedur yang terkait dengan program
keselamatan pasien Rumah Sakit.
3. Bersama-sama dengan bagian diklat
rumah sakit melakukan pelatihan Internal
Keselamatan Pasien Rumah Sakit.
4. Mendokumentasikan dengan baik dan
melakukan monitoring pelaksanaan
pencatatan dan pelaporan serta analisa
masalah terkait dengan Kejadian Tidak
Diharapkan ( KTD ), Kejadian Nyaris Cidera
( KNC ), Kejadian Tidak Cidera ( KTC ),
Kejadian Potensial Cidera ( KPC ), dan
Kejadian Sentinel ( KS )
5. Mendokumentasikan dan pemrosesan
laporan insiden Keselamatan Pasien
 ( External ) ke komite PMKP.
6. Melaporkan hasil kegiatan kepada
Direktur RUMAH SAKIT UMUM AS-
SUYUTHIYYAH PATI
7. Melaksanakan tugas lain yang
diberikan oleh atasan.

,8 Tanggung Jawab 1. Terlaksananya program PMKP di

seluruh unit kerja di rumah sakit
2. Terpenuhinya kebutuhan sarana dan
prasarana keselamatan pasien di seluruh unit
kerja di rumah sakit
3. Terpenuhinya prosedur-prosedur
pelaksanaan kegiatan dan pelayanan yang
menjamin keselamatan pasien rumah sakit.
4. Terkendalinya kondisi-kondisi yang
berpotensi membahayakan keselamatan
pasien di rumah sakit
5. Terpantaunya dan terevaluasinya
kasus-kasus KNC, KPC, KTD, KTC, dan KC di
seluruh unit kerja rumah sakit.
6. Terjaganya komitmen karyawan
terhadap keselamatan pasien rumah sakit

9 Wewenang 1. Membantu Mengelola Komite PMKP

2. Melakukan pengawasan dan penilaian
PMKP di seluruh unit kerja
3. Memberi masukan , saran, dan
pertimbangan kepada atasan yang berkaitan
dengan tugas kegiatan.

10 Hasil Kerja 1. Dokumentasi Diklat PMKP

2. Dokumen dan laporan KNC, KPC, KTD,
KTC, dan Kejadian sentinel
3. Dokumen evaluasi dan tindak lanjut
KNC, KPC, KTD, KTC, dan Kejadian Sentinel
4. Dokumen Kegiatan Komite PMKP

No Nama Jabatan Komite Diklat Keselamatan Pasien Rumah Sakit

1 Pengertian Jabatan Kelompok kerja yang diberi tugas dan wewenag
untuk membantu ketua Komite PMKP
2 Persyaratan Jabatan 1. Hard Competency
 Dokter /Sarjana Kesehatan/D3
Kesehatan
 Memiliki sertifikat pelatihan
KPRS
 Mampu mengopersikan
komputer minimal microsoft office/
sesuai dengan kebutuhan.
2. Soft Competency
 Sehat jasmani dan rohani dan
tidak sedang dalam proses masalah
keduanya.
 Memiliki sensitifitas terhadap
masalah Keselamatan Pasien Rumah
Sakit.
 Memiliki wawasan yang luas di
 bidang PMKP
 Memiliki ketelitian dan
kepekaan sosial yang memadai.
 Memiliki komitmen dan
loyalitas yang tinggi.

3 Bertanggung jawab Ketua Komite PMKP

kepeda
4 Bertanggung Jawab -
Atas
5 Korelasi Jabatan 1. Dengan Ketua Komite PMKP dalam hal
konsultasi, menerima tugas, tanggung jawab
dan pelaporan.
2. Dengan pejabat terkait di rumah sakit
terkait dengan koordinasi tugas

6 Tugas Pokok Melaksanakan tugas-tugas yang berkaitan dengan

Komite KPRS dalam penyelenggaraan upaya-upaya
untuk menjamin Keselamatan Pasien selama
berada dan mendapat pelayanan kesehatan di
rumah sakit.
7 Uraian Tugas 1. Menyusun Program Diklat PMKP
2. Mengusulkan jenis Diklat dan
karyawan yang akan mengikuti kegiatan
pendidikan dan pelatihan PMKP yang
dilaksanakan di dalam dan di luar rumah
sakit.
3. Melaksanakan tugas lain yang
diberikan oleh atasan.

,8 Tanggung Jawab 1. Kebenaran rencana kebutuhan dan

kegiatan.
2. Kesesuaian program kerja dengan
pelaksanaan kegiatan.
3. Kelancaran Diklat PMKP.
4. Kebenaran hasil dan laporan kegiatan.

9 Wewenang 1. Merencanakan metode Diklat PMKP

2. Mengatur jadwal Dik ITO lat PMKP
3. Mengusulkan karyawan yang akan
dikirim mengikuti Diklat PMKP.
4. Mengkoordinasikan seluruh kegiatan
Diklat PMKP.
5. Memberikan masukan saran dan
pertimbangan kepada atasan yang berkaitan
dengan tugas kegiatannya.

10 Hasil Kerja 1. Rencana kegiatan dan program kerja.

2. SOP Diklat PMKP.
3. Jadwal kegiatan Diklat PMKP.
4. Pengetahuan dan ketrampilan
karyawan baerkenaan dengan PMKP terus
berkembang.
5. Evaluasi dan laporan kegiatan.
No Nama Jabatan Komite Pencatatan dan Pelaporan Keselamatan
Pasien Rumah Sakit
1 Pengertian Jabatan Kelompok kerja yang diberi tugas dan wewenag
untuk membantu ketua Komite PMKP
2 Persyaratan Jabatan 1. Hard Competency
 Dokter /Sarjana Kesehatan/D3
Kesehatan
 Memiliki sertifikat pelatihan
KPRS
 Mampu mengopersikan
komputer minimal microsoft office/
sesuai dengan kebutuhan.
2. Soft Competency
 Sehat jasmani dan rohani dan
tidak sedang dalam proses masalah
keduanya.
 Memiliki sensitifitas terhadap
masalah Keselamatan Pasien Rumah
Sakit.
 Memiliki wawasan yang luas di
bidang PMKP
 Memiliki ketelitian dan
kepekaan sosial yang memadai.
 Memiliki komitmen dan
loyalitas yang tinggi.

3 Bertanggung jawab Ketua Komite PMKP

kepeda
4 Bertanggung Jawab -
Atas
5 Korelasi Jabatan 1. Dengan Ketua Komite PMKP dalam hal
konsultasi, menerima tugas, tanggung jawab
dan pelaporan.
2. Dengan pejabat terkait di rumah sakit
terkait dengan koordinasi tugas

6 Tugas Pokok Menyelenggarakan administrasi pelaporankegiatan

dan evaluasi upaya-upaya menjaga keselamatan
Pasien selama berada dan mendapat pelayanan
keseehatan di rumah sakit dan tindak lanjut atas
kejadian kecelakaan atau cidera pasien di rumah
sakit.
7 Uraian Tugas 1. Melaksanakan kegiatan administrasi
Komite pencatatan dan pelaporan.
2. Menyusun laporan kegiatan Komisi
Pencatatan dan pelaporan PMKP.
3. Mengontrol dan menilai pelaksanaan
sistem informasi dan komunikasi oleh unit-
unit kerja terkait untuk menjaga
kesinambungan layanan dan keselamatan
pasien.
4. Melaksanakan dokumentasi Kejadian
Tidak Diharapkan ( KTD ), Kejadian Nyaris
Cidera ( KNC ), Cidera ( KTD )Kejadian Tidak
Cidera ( KTD ), Kejadian Potensial Cidera
( KPC ), dan Kejadian Sentinel ( KS ).
5. Melakukan evaluasi dan
merekomendasikan upaya-upaya tindak
lanjut Kejadian Tidak Diharapkan ( KTD ),
 Kejadian Nyaris Cidera ( KNC ), Cidera
( KTD )Kejadian Tidak Cidera ( KTD ),
Kejadian Potensial Cidera ( KPC ), dan
Kejadian Sentinel ( KS ).
6. Memproses laporan Insiden
Keselamatan Pasien ( external ) ke Komite
PMKP PERSI.

,8 Tanggung Jawab 1. Terpenuhinya protap kegiatan dan

pelayanan yang menjamin keselamatan
pasien rumah sakit.
2. Terkendalinya kondisi-kondisi yang
berpotensi membahayakan keselamata
pasien rumah sakit
3. Terpantaunya dan terevaluasinya
kasus-kasus Kejadian Tidak Diharapkan
( KTD ), Kejadian Nyaris Cidera ( KNC ),
Cidera ( KTD )Kejadian Tidak Cidera ( KTD ),
Kejadian Potensial Cidera ( KPC ), dan
Kejadian Sentinel ( KS ).
4. Terjaganya komitmen karyawan
terhadap keselamatan pasien rumah sakit.

9 Wewenang 1. Melakukan pengawasan dan penilaian

PMKP di seluruh unit kerja rumah sakit.
2. Memberikan masukan saran dan
pertimbangan kepada atasan yang berkaitan
dengan tugas kegiatan.

10 Hasil Kerja 1. POA

2. Rencana dan Jadwal Kegiatan
3. SOP transformasi dan informasi
4. SOP DPJP
5. SOP Clinical Pathway
6. SOP pendidikan pasien.
7. Dokumen dan laporan lanjut
Kejadian Tidak Diharapkan ( KTD ), Kejadian
Nyaris Cidera ( KNC ), Cidera ( KTD )Kejadian
Tidak Cidera ( KTD ), Kejadian Potensial
Cidera ( KPC ), dan Kejadian Sentinel ( KS ).
8. Dokumen evaluasi dan tindak lanjut
lanjut Kejadian Tidak Diharapkan ( KTD ),
Kejadian Nyaris Cidera ( KNC ), Cidera
( KTD )Kejadian Tidak Cidera ( KTD ),
Kejadian Potensial Cidera ( KPC ), dan
Kejadian Sentinel ( KS ).
9. Dokumentasi kegiatan PMKP.

No Nama Jabatan Champion Komite Keselamatan Pasien

Rumah Sakit
1 Pengertian Jabatan Seseorang yang dibri tugas dan wewenag
untuk membantu Ketua Komite Keselamatan
Pasien Rumah Sakit
2 Persyaratan Jabatan 1. Hard Competency
 Pendidikan sesuai dengan
spesifikasi unit kerja masing-masing.
 Memiliki sertifikat pelatihan

3 Bertanggung jawab Ketua Komite PMKP
kepeda
4 Bertanggung Jawab
Atas
5 Korelasi Jabatan
6 Tugas Pokok Memimpin upaya-upaya Keselamatan Pasien di
unit kerja rumah sakit
7 Uraian Tugas
8 Tanggung Jawab
PMKP
 Mampu mengopersikan
komputer minimal microsoft office/
sesuai dengan kebutuhan.
2. Soft Competency
 Sehat jasmani dan rohani dan
tidak sedang dalam proses masalah
keduanya.
 Memiliki sensitifitas terhadap
masalah Keselamatan Pasien Rumah
Sakit.
 Memiliki wawasan yang luas di
bidang PMKP
 Memiliki ketelitian dan
kepekaan sosial yang memadai.
 Memiliki komitmen dan
loyalitas yang tinggi.
-
1. Dengan Ketua Komite PMKP dalam
hal konsultasi, menerima tugas, tanggung
jawab dan pelaporan.
2. Dengan pejabat terkait di rumah sakit
terkait dengan koordinasi tugas
1. Mengontrol dan mengembalikan
pelaksanaan layanan kepada pasien di unit
kerja sehingga sesuai dengan standart
prosedur operasional yang ditetapkan.
2. Mengontrol dan mengendalikan
situasi dan kondisi yang dapat
membahayakan keselamatan pasien.
3. Mengontrol dan menilai pelaksanaan
sistem informasi dan komunikasi di unit
kerjanya untuk menjaga keselamatan
pasien.
4. Melaporkan kasus-kasusi Kejadian
Tidak Diharapkan ( KTD ), Kejadian Nyaris
Cidera ( KNC ), Cidera ( KTD )Kejadian Tidak
Cidera ( KTD ), Kejadian Potensial Cidera
( KPC ), dan Kejadian Sentinel ( KS ) kepada
komisi pencatatan dan pelaporan PMKP.
5. Menampung masukan-masukan dari
masyarakat, pengguna jasa rumah sakit
dalam rangka mengantisipasi resiko
keamanan dan keselamatan pasien di Unit
kerjanya.
1. Terlaksananya protap kegiatan dan
pelayanan yang menjamin keselamatan
pasien rumah sakit.
2. Terkendalinya kondisi-kondisi yang
berpotensi membahayakan keselamata
 pasien rumah sakit
3. Terpantaunya dan terevaluasinya
kasus-kasus Kejadian Tidak Diharapkan
( KTD ), Kejadian Nyaris Cidera ( KNC ),
Cidera ( KTD )Kejadian Tidak Cidera ( KTD ),
Kejadian Potensial Cidera ( KPC ), dan
Kejadian Sentinel ( KS ).
4. Terjaganya komitmen karyawan
terhadap keselamatan pasien rumah sakit.

9 Wewenang 1. Melakukan pengawasan dan

penilaian KPRS di seluruh unit kerja rumah
sakit.
2. Memberikan masukan saran dan
pertimbangan kepada atasan yang berkaitan
dengan tugas kegiatan.

10 Hasil Kerja 1. Keselamatan pasien di unit kerja.

2. Kondisi-kondisi yang membahayakan
keselamatan pasien dapat dikendalikan.
3. Transformasi informasi pasien dapat
terlaksana dan terlaksananya sesuai dengan
standart berkas rekam medis.
4. Dokumen dan laporan Kejadian
Tidak Diharapkan ( KTD ), Kejadian Nyaris
Cidera ( KNC ), Cidera ( KTD )Kejadian Tidak
Cidera ( KTD ), Kejadian Potensial Cidera
( KPC ), dan Kejadian Sentinel ( KS ) di
seluruh unit kerja rumah sakit.