LAPORAN PENDAHULUAN

LUKA BAKAR

A. Definisi
Luka bakar adalah suatu trauma yang disebabkan oleh panas,
arus listrik, bahan kimia dan petir yang mengenai kulit, mukosa dan
jaringan yang lebih dalam.
B. Etiologi
Tipe luka bakar :
1. Luka Bakar Termal (Thermal Burns)
Luka bakar termal biasanya disebabkan oleh air panas (scald) ,
jilatan api ke tubuh (flash), kobaran api di tubuh (flame) dan
akibat terpapar atau kontak dengan objek-objek panas lainnya
(misalnya plastik logam panas, dll.)
2. Luka Bakar Kimia (Chemical Burns)
Luka bakar kimia biasanya disebabkan oleh asam kuat atau alkali
yang biasa digunakan dalam bidang industri, militer, ataupun
bahan pembersih yang sering dipergunakan untuk keperluan
rumah tangga
3. Luka Bakar Listrik (Electrical Burns)
Listrik menyebabkan kerusakan yang dibedakan karena arus, api
dan ledakan. Aliran listrik menjalar disepanjang bagian tubuh yang
memiliki resistensi paling rendah ; dalam hal ini cairan. Kerusakan
terutama pada pembuluh darah, khususnya tunika intima,
sehingga menyebabkan gangguan sirkulasi ke distal. Seringkali
kerusakan berada jauh dari lokasi kontak, baik kontak dengan
sumber arus maupun ground
4. Luka Bakar Radiasi (Radiation Exposure)
Luka bakar radiasi disebabkan karena terpapar dengan sumber
radioaktif. Tipe injuri ini sering disebabkan oleh penggunaan
radioaktif untuk keperluan terapeutik dalam dunia kedokteran dan

1
 industri. Akibat terpapar sinar matahari yang terlalu lama juga
dapat menyebabkan luka bakar radiasi
C. Fase Luka Bakar
1. Fase akut
Disebut sebagai fase awal atau fase syok. Secara umum pada
fase ini, seorang penderita akan berada dalam keadaan yang
bersifat relatif life thretening. Dalam fase awal penderita akan
mengalami ancaman gangguan airway (jalan nafas), brething
(mekanisme bernafas), dan circulation (sirkulasi). Gangguan
airway tidak hanya dapat terjadi segera atau beberapa saat setelah
terbakar, namun masih dapat terjadi obstruksi saluran pernafasan
akibat cedera inhalasi dalam 48-72 jam pasca trauma. Cedera
inhalasi adalah penyebab kematian utama penderita pada fase
akut.
Pada fase akut sering terjadi gangguan keseimbangan cairan
dan elektrolit akibat cedera termal yang berdampak sistemik.
Problema sirkulasi yang berawal dengan kondisi syok (terjadinya
ketidakseimbangan antara pasokan O2 dan tingkat kebutuhan
respirasi sel dan jaringan) yang bersifat hipodinamik dapat
berlanjut dengan keadaan hiperdinamik yang masih ditingkahi
dengan problema instabilitas sirkulasi.
2. Fase sub akut
Berlangsung setelah fase syok teratasi. Masalah yang terjadi
adalah kerusakan atau kehilangan jaringan akibat kontak dengan
sumber panas. Luka yang terjadi menyebabkan :
a. Proses inflamasi dan infeksi
b. Problem penutupan luka dengan titik perhatian pada
luka telanjang atau tidak berbaju epitel luas dan atau pada
struktur atau organ-organ fungsional.
c. Keadaan hipermetabolisme
3. Fase lanjut

2
 Fase lanjut akan berlangsung hingga terjadinya maturasi parut
akibat luka dan pemulihan fungsi organ-organ fungsional. Problem
yang muncul pada fase ini adalah penyulit berupa parut yang
hipertropik, keloid, gangguan pigmentasi, deformitas dan
kontraktur.
D. Patofisiologi
Luka bakar disebabkan oleh pengalihan energi dari suatu
sumber panas kepada tubuh. Panas dapat dipindahkan lewat hantaran
atau radiasi elektromagnetik. Luka bakar dapat dikelompokkan
menjadi luka bakar termal, radiasi atau kimia. Destruksi jaringan
terjadi akibat koagulasi, denaturasi protein atau ionisasi sel. Kulit dan
mukosa saluran nafas atas merupakan lokasi destruksi jaringan.
Jaringan yang dalam, termasuk organ visera, dapat mengalami
kerusakan karena luka bakar elektrik atau kontak yang lama dengan
agens penyebab (burning agent). Nekrosis dan kegagalan organ dapat
terjadi.
Dalamnya luka bakar tergantung pada suhu agen penyebab
luka bakar dan lamanya kontak dengan agen tersebut. Sebagai contoh,
pada kasus luka bakar tersiram air panas pada orang dewasa, kontak
selama 1 detik dengan air yang panas dari shower dengan suhu
68,90C dapat menimbulkan luka bakar yang merusak epidermis serta
dermis sehingga terjadi cedera derajat- tiga (fullthickness injury).
Pajanan selama 15 menit dengan air panas yang suhunya sebesar
56,10C mengakibatkan cedera full-thickness yang serupa. Suhu yang
kurang dari 440C dapat ditoleransi dalam periode waktu yang lama
tanpa menyebabkan luka bakar.
E. Manifestasi Klinik
1. Klasifikasi Luka Bakar Berdasarkan Kedalaman
Semakin dalam luka bakar, semakin sedikit apendises kulit yang
berkontribusi pada proses penyembuhan dan semakin
memperpanjang masa penyembuhan luka. Semakin panjang masa
penyembuhan luka, semakin sedikit dermis yang tersisa, semakin

3
besar respon inflamasi yang terjadi dan akan semakin
memperparah terjadinya scar. Luka bakar yang sembuh dalam
waktu 3 minggu biasanya tanpa menimbulkan hypertrophic
scarring, walaupun biasanya terjadi perubahan pigmen dalam
waktu yang lama. Sebaliknya luka bakar yang sembuh lebih dari
tiga minggu sering mengakibatkan hypertrophic scars :
a. Luka Bakar Derajat I :
1. Kerusakan terbatas pada lapisan epidermis (superficial)
2. Kulit kering, hiperemik berupa eritema
3. Tidak dijumpai bula
4. Nyeri karena ujung-ujung saraf sensorik teriritasi
5. Penyembuhan terjadi secara spontan dalam waktu 5-10
hari
b. Luka Bakar Derajat II :
1) Kerusakan terjadi pada seluruh lapisan epidermis dan
sebagian lapisan dermis, berupa reaksi inflamasi disertai
proses eksudasi
2) Dijumpai bula
3) Nyeri karena ujung-ujung saraf sensorik teriritasi
4) Dasar luka berwarna merah atau pucat, sering terletak
lebih tinggi diatas kulit normal
5) Pembentukan scar
6) Nyeri
Dibedakan atas 2 (dua) :
1) Derajat II Dangkal (Superficial)
a) Kerusakan mengenai bagian superfisial dari
dermis
b) Organ-organ kulit seperti folikel rambut, kelenjar
keringat, kelenjar sebasea masih utuh.
c) Bula mungkin tidak terbentuk beberapa jam
setelah cedera, dan luka bakar pada mulanya tampak
seperti luka bakar derajat satu dan mungkin
terdiagnosa sebagai derajat dua superfisial setelah
12 sampai 24 jam
d) Ketika bula dihilangkan, luka tampak berwarna
pink dan basah
e) Jarang menyebabkan hypertrophic scar

4
 f) Jika infeksi dicegah maka penyembuhan akan
terjadi secara spontan kurang dari 3 minggu.

2) Derajat II Dalam (Deep)

a) Kerusakan mengenai hampir seluruh bagian
dermis
b) Organ-organ kulit seperti folikel rambut, kelenjar
keringat, kelenjar sebasea sebagian besar masih
utuh
c) Penyembuhan terjadi lebih lama, tergantung biji
epitel yang tersisa
d) Juga dijumpai bula, akan tetapi permukaan luka
biasanya tampak berwarna pink dan putih segera
setelah terjadi cedera karena variasi suplai darah ke
dermis (daerah yang berwarna putih
mengindikasikan aliran darah yang sedikit atau tidak
ada sama sekali; daerah yang berwarna pink
mengindikasikan masih ada beberapa aliran darah)
e) Jika infeksi dicegah luka bakar akan sembuh
dalam 3 sampai 9 minggu.
c. Luka Bakar Derajat III (Full Thickness Burn)
Kerusakan meliputi seluruh tebal dermis dan lapisan yang
lebih dalam.
1) Tidak dijumpai bula
2) Apendises kulit rusak
3) Kulit yang terbakar berwarna abu-abu dan pucat.
Karena kering, letaknya lebih rendah dibandingkan kulit
sekitar.
4) Terjadi koagulasi protein pada epidermis dan dermis
yang dikenal sebagai eskar.
5) Tidak dijumpai rasa nyeri dan hilang sensasi, oleh
karena ujung-ujung saraf sensorik mengalami kerusakan /
kematian.
6) Penyembuhan terjadi lama karena tidak ada proses
epitelisasi spontan dari dasar luka.
2. Klasifikasi Luka Bakar Berdasarkan Luasnya

5
 Wallace membagi tubuh atas bagian 9% atau kelipatan 9 yang
terkenal dengan nama rule of nine atau rule of wallace yaitu :

9 9

9
9
9 9

9 9 9 9

Keterangan :
Kepala – leher :9%
Tangan kanan :9%
Tangan Kiri :9%
Dada :9%
Perut :9%
Tungkai kanan depan :9%

6
Tungkai kiri depan :9%
Pinggang :9%
Punggung :9%
Tungkai kanan belakang : 9 %
Tungkai kiri belakang : 9 %
Genitalia :1%

3. Klasifikasi Luka Bakar Berdasarkan Berat Ringannya

Untuk mengkaji beratnya luka bakar harus dipertimbangkan
beberapa faktor antara lain :
a. Persentasi area (Luasnya) luka bakar pada permukaan
tubuh.
b. Kedalaman luka bakar.
c. Anatomi lokasi luka bakar.
d. Umur klien.

7
 e. Riwayat pengobatan yang lalu.
f. Trauma yang menyertai atau bersamaan

American Burn Association membagi dalam:

a. Yang termasuk luka bakar ringan (minor) :
- Tingkat II : kurang dari 15% Total Body Surface Area
pada orang dewasa atau kurang dari 10% Total Body
Surface Area pada anak-anak
- Tingkat III : kurang dari 2% Total Body Surface Area
yang tidak disertai komplikasi
b. Yang termasuk luka bakar sedang (moderate) :
- Tingkat II : 15% – 25% Total Body Surface Area pada
orang dewasa atau kurang dari 10% – 20% Total Body
Surface Area pada anak-anak
- Tingkat III : kurang dari 10% Total Body Surface Area
yang tidak disertai komplikasi.
c. Yang termasuk luka bakar kritis (mayor) :
- Tingkat II : 32% Total Body Surface Area atau lebih pada
orang dewasa atau lebih dari 20% Total Body Surface Area
pada anak-anak.
- Tingkat III : 10% atau lebih
- Luka bakar yang melibatkan muka, tangan, mata,
telinga, kaki dan perineum.
- Luka bakar pada jalan pernafasan atau adanya
komplikasi pernafasan.
- Luka bakar sengatan listrik (elektrik).
- Luka bakar yang disertai dengan masalah yang
memperlemah daya tahan tubuh seperti luka jaringan
lunak, fractur, trauma lain atau masalah kesehatan
sebelumnya.

8
F. Penatalaksanaan
Resusitasi A, B, C.
1. Pernafasan :
Udara panas mukosa rusak oedem obstruksi.
2. Sirkulasi :
Gangguan permeabilitas kapiler : cairan dari intra vaskuler pindah
ke ekstra vaskuler hipovolemi relatif syok ATN gagal ginjal.
a. Infus, kateter, CVP, oksigen, Laboratorium, kultur luka.
b. Resusitasi cairan Baxter
Dewasa : Baxter
RL 4 cc x BB x % LB/24 jam
Anak : jumlah resusitasi + kebutuhan faal :
RL : Dextran = 17 : 3
2 cc x BB x % LB
Kebutuhan faal :
< 1 tahun : BB x 100 cc
1 – 3 tahun : BB x 75 cc
3 – 5 tahun : BB x 50 cc
½ diberikan 8 jam pertama
½ diberikan 16 jam berikutnya.
Hari kedua:
Dewasa : Dextran 500 – 2000 + D5% / albumin.
( 3-x) x 80 x BB gr/hr
100
(Albumin 25% = gram x 4 cc) 1 cc/mnt.
Anak : Diberi sesuai kebutuhan faal.
c. Monitor urine dan CVP
d. Topikal dan tutup luka
1) Cuci luka dengan savlon : NaCl 0,9% ( 1 : 30 ) + buang
jaringan nekrotik
2) Tulle, Silver sulfa diazin tebal, Tutup kassa tebal
3) Evaluasi 5-7 hari, kecuali balutan kotor.
e. Obat-obatan :

9
 1) Antibiotika : tidak diberikan bila pasien datang < 6 jam
sejak kejadian
2) Bila perlu berikan antibiotika sesuai dengan pola kuman
dan sesuai hasil kultur
3) Analgetik : kuat (morfin, petidine)
4) Antasida : kalau perlu
G. Pemeriksaan Diagnostik
1. Hitung darah lengkap : peningkatan Ht awal menunjukkan
hemokonsentrasi sehubungan dengan perpindahan/ kehilangan
cairan.
2. Elektrolit serum : kalium meningkat karena cedera jaringan
/kerusakan SDM dan penurunan fungsi ginjal. Natrium awalnya
menurun pada kehilangan air.
3. Alkalin fosfat : peningkatan sehubungan dengan perpindahan
cairan interstitial/ gangguan pompa natrium.
4. Urine : adanya albumin, Hb, dan mioglobulin menunjukkan
kerusakan jaringan dalam dan kehilangan protein.
5. Foto rontgen dada : untuk memastikan cedera inhalasi
6. Skan paru : untuk menentukan luasnya cedera inhalasi
7. EKG untuk mengetahui adanya iskemik miokard/disritmia
pada luka bakar listrik.
8. BUN dan kreatinin untuk mengetahui fungsi ginjal.
9. Kadar karbon monoksida serum meningkat pada cedera
inhalasi.
10. Bronkoskopi membantu memastikan cedera inhalasi asap.
11. Fotografi luka bakar : memberikan catatan untuk
penyembuhan luka bakar selanjutnya.
H. Komplikasi
1. Infeksi
Bila infeksi berat, maka penderita dapat mengalami sepsis.
2. Curling’s ulcer (ulkus Curling)
Biasanya muncul pada hari ke 5–10. Terjadi ulkus pada
duodenum/lambung, kadang-kadang dijumpai hematemesis.
Antasida harus diberikan secara rutin pada luka bakar sedang
hingga berat.

3. Gangguan Jalan nafas

Muncul pada hari pertama. Terjadi karena inhalasi, aspirasi, edema

10
 paru dan infeksi.
4. Konvulsi
Hal ini disebabkan oleh ketidakseimbangan elektrolit, hipoksia,
infeksi, obat-obatan (penisilin, aminofilin, difenhidramin) dan 33%
oleh sebab yang tak diketahui.
5. Kontraktur
Merupakan gangguan fungsi pergerakan

BAB II
KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN
A. Pengkajian
1. Anamnesa
a. Identitas klien
Nama :
Umur :
Umur seseorang tidak hanya mempengaruhi hebatnya luka
bakar akan tetapi anak dibawah umur 2 tahun dan dewasa
diatsa 80 tahun memiliki penilaian tinggi terhadap jumlah
kematian
Jenis kelamin, Pendidikan :
Pekerjaan :
Data pekerjaan perlu karena jenis pekerjaan memiliki resiko
tinggi terhadap luka bakar
Alamat, Tanggal MRS :
b. Identitas penanggung jawab
c. Keluhan utama
Keluhan utama yang dirasakan oleh klien luka bakar adalah
nyeri, sesak nafas. Nyeri dapat disebabkan karena iritasi

11
terhadap saraf. Dalam melakukan pengkajian nyeri harus
diperhatikan paliatif, severe, time, quality (p,q,r,s,t). sesak nafas
yang timbul beberapa jam/hari setelah klien mengalami luka
bakar dan disebabkan karena pelebaran pembuluh darah
sehingga timbul penyumbatan saluran nafas bagian atas, bila
edema paru berakibat sampai pada penurunan ekspansi paru.
d. Riwayat Kesehatan
1) Riwayat penyakit sekarang
Gambaran keadaan klien mulai tarjadinya luka bakar,
penyabeb lamanya kontak, pertolongan pertama yang
dilakuakn serta keluhan klien selama menjalan perawatan
ketika dilakukan pengkajian. Apabila dirawat meliputi
beberapa fase : fase emergency (±48 jam pertama terjadi
perubahan pola bak), fase akut (48 jam pertama beberapa
hari/bulan ), fase rehabilitatif (menjelang klien pulang)
2) Riwayat penyakit masa lalu
Resiko kematian akan meningkat jika klien mempunyai
riwayat penyakit kardiovaskuler, paru, DM, neurologis,
penyalagunaan obat dan alkohol
3) Riwayat penyakit keluarga
Merupakan gambaran keadaan kesehatan keluarga dan
penyakit yang berhubungan dengan kesehatan klien.
e. Pola ADL (Activity Daily Living)
1) Aktifitas/istirahat :
Tanda : Penurunan kekuatan/tahanan; keterbatasan
rentang gerak pada area yang sakit; gangguan massa otot,
perubahan tonus.
2) Sirkulasi:
Tanda (dengan cedera luka bakar lebih dari 20% APTT):
hipotensi (syok); penurunan nadi perifer distal pada
ekstremitas yang cedera; vasokontriksi perifer umum
dengan kehilangan nadi, kulit putih dan dingin (syok
listrik); takikardia (syok/ansietas/nyeri); disritmia (syok
listrik); pembentukan oedema jaringan (semua luka bakar).
3) Integritas ego:

12
Gejala: masalah tentang keluarga, pekerjaan, keuangan,
kecacatan.
Tanda: ansietas, menangis, ketergantungan, menyangkal,
menarik diri, marah.
4) Eliminasi
Tanda: haluaran urine menurun/tak ada selama fase
darurat; warna mungkin hitam kemerahan bila terjadi
mioglobin, mengindikasikan kerusakan otot dalam; diuresis
(setelah kebocoran kapiler dan mobilisasi cairan ke dalam
sirkulasi); penurunan bising usus/tak ada; khususnya pada
luka bakar kutaneus lebih besar dari 20% sebagai stres
penurunan motilitas/peristaltik gastrik.
5) Makanan/cairan:
Tanda: oedema jaringan umum; anoreksia; mual/muntah.
6) Neurosensori:
Gejala: area batas; kesemutan
Tanda: perubahan orientasi; afek, perilaku; penurunan
refleks tendon dalam (RTD) pada cedera ekstremitas;
aktifitas kejang (syok listrik); laserasi korneal; kerusakan
retinal; penurunan ketajaman penglihatan (syok listrik);
ruptur membran timpanik (syok listrik); paralisis (cedera
listrik pada aliran saraf).
7) Nyeri/kenyamanan:
Gejala: Berbagai nyeri; contoh luka bakar derajat pertama
secara eksteren sensitif untuk disentuh; ditekan; gerakan
udara dan perubahan suhu; luka bakar ketebalan sedang
derajat kedua sangat nyeri; smentara respon pada luka
bakar ketebalan derajat kedua tergantung pada keutuhan
ujung saraf; luka bakar derajat tiga tidak nyeri.
8) Pernafasan:
Gejala: terkurung dalam ruang tertutup; terpajan lama
(kemungkinan cedera inhalasi).
Tanda: serak; batuk mengii; partikel karbon dalam sputum;
ketidakmampuan menelan sekresi oral dan sianosis;
indikasi cedera inhalasi. Pengembangan torak mungkin

13
 terbatas pada adanya luka bakar lingkar dada; jalan nafas
atau stridor/mengii (obstruksi sehubungan dengan
laringospasme, oedema laringeal); bunyi nafas: gemericik
(oedema paru); stridor (oedema laringeal); sekret jalan
nafas dalam (ronkhi).

9) Keamanan:
Tanda:
a) Kulit umum: destruksi jaringan dalam mungkin
tidak terbukti selama 3-5 hari sehubungan dengan
proses trobus mikrovaskuler pada beberapa luka.
Area kulit tak terbakar mungkin dingin/lembab, pucat,
dengan pengisian kapiler lambat pada adanya
penurunan curah jantung sehubungan dengan
kehilangan cairan/status syok.
b) Cedera api: terdapat area cedera campuran
dalam sehubunagn dengan variase intensitas panas
yang dihasilkan bekuan terbakar. Bulu hidung gosong;
mukosa hidung dan mulut kering; merah; lepuh pada
faring posterior;oedema lingkar mulut dan atau lingkar
nasal.
10)Riwayat psiko-sosial
f. Pemeriksaan Fisik
1) Keadaan umum
2) Umumnya penderita datang dengan keadaan kotor
mengeluh panas sakit dan gelisah sampai menimbulkan
penurunan tingkat kesadaran bila luka bakar mencapai
derajat cukup berat.
3) TTV
Tekanan darah menurun nadi cepat, suhu dingin,
pernafasan lemah
4) Pemeriksaan Head to Toe
b) Kepala dan rambut
c) Mata
d) Hidung
e) Mulut

14
 f) Telinga
g) Leher
h) Thorak / dada
i) Abdomen
j) Urogenital
k) Muskuloskletal
l) Pemeriksaan neurologi
B. Diagnosa Dan Intervensi Keperawatan
1. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan edema
dan efek dari inhalasi asap
Tujuan : dalam waktu 1x24 jam pasca-bedah, kebersihan jalan
nafas tetap optimal
Kriteria Hasil :
a. Jalan nafas bersih, tidak ada obstruksi pada jalan nafas
b. Suara nafas normal tidak ada bunyi nafas tambahan
seperti stridor
c. Tidak ada penggunaan otot bantu nafas
d. RR dalam rentang normal sesuai tingkat usia, dewasa
12-20 x/menit
Intervensi :
Mandiri :
a. Kaji dan monitor nafas
R/: deteksi awal untuk interpretasi intervensi selanjut

Kolaborasi :
b. Tempatkan pasien di bagian resusitasi
R/: untuk memudahkan dalam melakukan monitoring status
kardiorespirasi dan intervensi kedaruratan
c. Beri oksigen 4 ltr/menit dengan metode kanul atau
sungkup non-rebreathing
R/: pemberian oksigen dilakukan pada fase awal pasca-bedah.
Pemenuhan oksigen dapat membantu meningkatkan PaO2 di
cairan otak yang akan memengaruhi pengaturan pernafasan
d. Bersihkan sekresi pada jalan nafas dan lakukan
suctioning apabila kemampuan mengevakuasi sekret tidak
efektif
R/: kesulitan pernafasan dapat terjadi akibat sekresi lendir
yang berlebihan

15
 e. Instruksikan pasien untuk pernafasan dalam dan
melakukan batuk efektif
R/: pada pasien luka bakar disertai inhalasi asap dengan
tingkat toleransi yang baik, maka pernafasan diafragma dapat
meningkatkan ekspansi paru.
f. Evaluasi dan monitor keberhasilan intervensi
pembersihan jalan nafas
g. R/: apabila tingkat toleransi pasien tidak optimal, maka
lakukan kolaborasi dengan tim medis untuk segera dilakukan
terapi endoskopi atau pemasangan tamponade balon.
2. Defisit volume cairan berhubungan dengan output yang
berlebihan
Tujuan : setelah diberikan askep selama …x 24 jam diharapkan
intake dan output cairan dalam tubuh pasien seimbang dengan
Kriteri Hasil :
a. Turgor kulit normal
b. Intake dan output cairan tubuh pasien seimbang
Intervensi
Mandiri
a. Auskultasi bising usus, perhatikan hipoaktif/tak ada
bunyi
R/ : ileus sering berhubungan dengan periode pasca luka bakar
tetapi biasanya dalam 36-48 jam dimana makanan oral dapat
dijumpai.
b. Perhatikan jumlah kalori, kaji ulang persen area
permukaan tubuh terbuka/luka tiap minggu
R/ : pedoman tepat ntuk pemasukan kalori tepat. Sesuai
penyembuhan luka, persentase area luka bakar dievaluasi
untuk menghitung bentuk diet yang diberikan dan penilaian
yang tepat dibuat.
c. Berikan makan dan makanan kecil sedikit dan sering.
R/: membantu mencegah distensi gaster/ ketidaknyamanan
dan meningkatkan pemasukan.
d. Dorong pasien untuk memandang diet sebagai
pengobatan dan membuat pilihan makanan/ minuman tinggi
kalori/protein.

16
 R/ : kalori dan protein diperlukan untuk mempertahankan
berat badan,kebutuhan memenuhi metabolik, dan
meningkatkan penyembuhan.
e. Berikan bersihan oral sebelum makan.
R/ : mulut/palatum bersih meningkatkan rasa dan napsu
makan yang baik.
f. Lakukan pemeriksaan glukosa strip jari, klinites/asetes
sesuai indikasi.
R/ : mengawasi terjadinya hiperglikemia sehubungan dengan
perubahan hormonal/kebutuhan atau penggunaan
hiperalimentasi untuk memenuhi kebutuhan kalori.
g. Pasang/pertahankan makanan sedikit melalui selang
enterik/tambahan bila dibutuhkan.
R/ : memberikan makanan kontinu/tambahan bila pasien tidak
mampu untuk menkonsumsi kebutuhan kalori total harian.
h. Awasi pemeriksaan laboraturium, contoh albumin
serum,kreatinin, transferin, nitrogen urea urine.
R/ : indikator kebutuhan nutrisi dan keadekuatan diet/terapi.
i. Berikan insulin sesuai indikasi.
R/ : peningkatan kadar glukosa serum dapat terjadi sehungan
dengan respon stres terhadap cedera, pemasukan tinggi kalori,
kelelahan pankreas.
3. Perfusi jaringan tidak efektif berhubungan dengan penurunan
atau interupsi aliran darah arteri / vena
Tujuan : setelah dilakukan asuhan keperawatan selama …x 24 jam,
diharapkan aliran darah pasien ke jaringan perifer adekuat
Kriteria Hasil :
a. Nadi perifer teraba dengan kualitas dan kekuatan yang
sama
b. Pengisian kapiler baik dan Warna kulit normal (area
yang cedera)
Intervensi :
Mandiri
a. Kaji warna, sensasi, gerakan, dan nadi perifer
R/ : pembentukan edema dapat terjadi secara cepat menekan
PD sehingga mempengaruhi sirkulasi PD ke jaringan perifer

17
 b. Tinggikan ekstremitas yang sakit
R/ : untuk meningkatkan aliran balik vena dan dapat
menurunkan edema
c. Ukur TD pada ektremitas yang mengalami luka bakar
R/: untuk mengetahui kekuatan aliran darah ke daerah yang
mengalami luka bakar
d. Dorong latihan gerak aktif
R/ : untuk meningkatkan sirkulasi darah lokal dan sistemik
Kolaborasi:
e. Lakukan kolaborasi dalam mempertahankan
penggantian cairan
R/ : untuk meningkatkan volume sirkulasi dan perfusi jaringan
f. Kolaborasi dalam mengawasi elektrolit terutama
natrium, kalium, dan kalsium
R/ : mengawasi terjadinya penurunan curah jantung
g. Lakukan kolaborasi untuk menghindari injeksi IM atau
SC
R/: perubahan perfusi jaringan dan pembentukan edema
mengganggu absorpsi obat
4. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan
peningkatan katabolisme.
Tujuan : setelah dilakukan asuhan keperawatan selama …x 24 jam,
diharapkan nutrisi pasien adekuat
Kriteria Hasil :
a. Menunjukkan nutrisi yang adekuat ditunjukkan dengan
massa otot terukur
Intervensi
Mandiri
a. Auskultasi bising usus
R/ : sebagai indikator adanya ileus paralitik
b. Pertahankan kalori tetap dan timbang BB tiap hari
R/ : menunjukkan keadekuatan nutrisi yang diberikan ke
pasien
c. Ukur massa otot
R/ : sebagai indikator keefektifan terapi
d. Berikan makanan sedikit tapi sering
R/ : mencegah distensi gaster dan meningkatkan pemasukan
e. Ciptakan lingkungan yang nyaman saat makan
R/: lingkungan yang kondusif dapat meningkatkan nafsu

18
 makan
f. Berikan kebersihan oral sebelum makan
R/ : meningkatkan rasa dan nafsu makan
Kolaborasi :
g. Rujuk kapada ahli gizi
R/ : berguna dalam membuat kebutuhan nutrisi pasien
h. Berikan diet TKTP
R/ : membantu mempercepat proses penyembuhan luka
i. Pasang NGT
R/: memberikan makan melalui selang agar kebutuhan nutrisi
tetap terpenuhi jika pasien tidak bisa mengkonsumsi secara
oral
5. Risiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan tidak
adekuatnya pertahanan primer, kerusakan kulit, rauma jaringan
prosedur invasif.
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama … x 24
jam, diharapkan risiko infeksi tidak menjadi aktual, dengan
kriteria hasil :
a. Tidak terjadi tanda-tanda infeksi (suhu tubuh dalam
batas normal dan kadar WBC dalam batas normal (4,10-10,9
10^3/UL)
Intervensi
Mandiri
a. Kaji tanda- tanda infeksi
R/ : mengetahui dini terjadinya infeksi
b. Jaga asepsis selama pasien berisiko
R/ : meminimalkan kesempatan untuk kontaminasi
c. Sediakan perawatan kulit pada area yang edema
R/ : perawatan kulit pada area yang edema dapat membantu
mencegah terjadinya infeksi yang lebih luas
d. Inspeksi kulit dan membrane mukosa selama
kemerahan, panas tinggi atau drainase
R/: apabila kulit kembali kemerahan dan terdapat drainase
purulen menandakan terjadi proses inflamasi bakteri.
e. Inpeksi kondisi luka/bekas operasi
R/ : Mencegah terjadinya infeksi yang lebih luas
f. Dorong intake cairan

19
 R/ : mempertahankan keseimbangan cairan untuk mendukung
perfusi jaringan
g. Anjurkan intake nutrisi yang cukup
R/ : mempertahankan keseimbangan nutrisi untuk mendukung
perpusi jaringan dan memberikan nutrisi yang perlu untuk
regenerasi selular dan penyembuhan jaringan
h. Dorong istirahat
R/ : Mencegah kelelahan/ terlalu lelah dan dapat meningkatkan
koping terhadap ketidaknyamanan
i. Ajarkan pasien dan keluarga tentang tanda dan gejala
infeksi dan melaporkan kepada petugas perwatan ketika
terdapat tanda dan gejala infeksi
R/ : Meningkatkan pengetahuan pasien dan keluarga
Kolaborasi
j. Berikan antibiotic sesuai indikasi
R/ : antibiotic dapat menghambat proses infeksi
k. Monitor absolute granulosit, WBC ,dan hasil normal
R/ : WBC merupakan salah satu data penunjang yang dapat
mengidentifikasi adanya bakteri di dalam darah.
6. Nyeri akut berhubungan dengan kerusakan ujung-ujung saraf
karena luka bakar
Tujuan : setelah diberikan askep selama … x 24jam diharapkan
nyeri pasien berkurang.
Kriteria hasil :
a. Pasien mengatakan nyeri berkurang
b. Pasien tampak relax (skala nyeri 3)
c. Nadi 80-100 x/mnt
Intervensi :
Mandiri :
a. Tutup luka sesegera mungkin kecuali perawatan luka
bakar metode pemajanan pada udara terbuka
R/ : suhu berubah dan gerakan udara dapat menyebabkan
nyeri hebat pada pemajanan ujung saraf
b. Tinggikan ekstremitas luka bakar secara periodik
R/ : peninggian mungkin diperlukan pada awal untuk
menurunkan pembentukan edema; setelah perubahan posisi

20
dan peninggian menurunkan ketidaknyamanan serta risiko
kontraktur sendi
c. Berikan tempat tidur ayunan sesuai indikasi
R/ : peninggian linen dari luka membantu menurunkan nyeri
b. Ubah posisi dengan sering dan rentang gerak pasif dan
aktif sesuai indikasi
R/ : gerakan dan latihan menurunkan kekakuan sendi dan
kelelahan otot tetapi tipe latihan tergantung pada lokasi dan
luas cedera
c. Pertahankan suhu linhkungan nyaman, berikan lampu
penghangat, penutup tubuh hangat
R/ : pengaturan suhu dapat hilang karena luka bakat mayor.
Sumber panas eksternal untuk mencegah menggigil
d. Kaji keluhan nyeri, perhatikan lokasi atau karakter
(skala 0-10)
R/ : nyeri hampir selalu ada pada beberapa derajat beratnya
keterlibatan jaringan atau kerusakan tetapi paling berat selama
penggantian balutan dan debridemen. Perubahan lokasi/
karakter/ intensitas nyeri dapat mengindikasikan terjadinya
komplikasi atau perbaikan kembalinya fungsi saraf.
e. Dorong ekpresi perasaan tentang nyeri
R/ : pertanyaan memungkinkan pengungkapan emosi dan
dapat meningkatkan mekanisme koping
f. Libatkan pasien dalam penentuan jadwal aktivitas,
pengobatan, pemberian obat.
R/ : meningkatkan rasa kontrol pasien dan kekuatan
mekanisme koping
g. Berikan tindakan kenyamanan dasar contoh pijatan
pada area yang tidak sakit, perubahan posisi dengan sering
R/ : dukungan empati dapat membantu menghilangkan nyeri
atau meningkatkan relaksasi
h. Dorong penggunaan teknik manajemen stres, contoh
relaksasi progresif, nafas dalam, bimbingan imajinasi, dan
visualisasi
R/ : memfokuskan kembali perhatian, meningkatkan relaksasi
dan meningkatkan rasa kontrol yang dapat menurunkan

21
 ketergantungan farmakologis.
i. Berikan analgesik sesuai indikasi
R/ : metode IV sering digunakan pada awal untuk
memaksimalkan efek otot.
7. Gangguan aktifitas berhubungan dengan penurunan ketahanan
dan kekuatan otot
Tujuan : setelah dilakukan asuhan keperawatan selama …x 24 jam,
diharapkan rasi jaringan pasien dapat melakukan aktivitas secara
mandiri
Criteria hasil : Pasien mampu melakukan ADL secara mandiri
Intervensi
Mandiri
a. Kaji kembali kemampuan dan keadaan secara fungsional
pada kerusakan yang terjadi
R/: mengidentifikasi masalah utama terjadinya gangguan
mobi;litas fisik
b. Monitor fungsi motorik dan sensorik setiap hari
R/: Menentukan kemampuan mobilisasi mengidentifikasi
masalah utama terjadinya gangguan mobilitas fisik
c. Lakukan latihan ROM
R/: Mencegah terjadinya kontraktur
d. Ganti posisi tiap 2 jam sekali
R/: Penekanan terus-menerus menimbulkan dekubitus
8. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan kerusakan
permukaan kulit
Tujuan : setelah dilakukan asuhan keperawatan selama …x 24 jam,
diharapkan pasien menunjukkan regenerasi jaringan
Criteria hasil: Mencapai penyembuhan tepat waktu
Intervensi:
Mandiri
a. Kaji/catat ukuran,warna, kedalaman luka, perhatikan
jaringan nekrotik dan kondisi sekitar Kulit
R/ : memberikan informasi dasar tentang kebutuhan
penanaman kulit dan kemungkinan petunjuk tentang sirkulasi
pada area graft
b. Berikan perawatan luka bakar yang tepat dan tindakan
kontrol infeksi.
R/ : menyiapkan jarinagan untuk penanaman dan menurunkan

22
 risiko infeksi/kegagalan graft
Kolaborasi :
c. Siapkan/bantu prosedur bedah/balutan biologis,
contoh: Homograft (allograft)
R/ : graft kulit diambil dari kulit orang itu sendiri atau orang
yang sudah meninggal (donor mati) digunakan untuk
penutupan sementara pada luka bakar luas sampai kulit orang
itu siap ditanam (test graft), untuk menutup luka terbuka
secara cepat setelah eskarotomi untuk melindungi jaringan
granulasi.
d. Xenogratf porcine)
R/ : kulit graft diambil mungkin dari binatang
denganpenggunaan yang sama untuk homograft atau untuk
autograft yang berlubang.
e. Autograft
R/ : kulit graft diambil dari bagian pasien yang tak cedera;
mungkin ketebalan penuh atau ketebalan parsial.
9. Gangguan konsep diri berhubungan dengan kecacatan,
kehilangan barier kulit
Tujuan : setelah dilakukan asuhan keperawatan selama …x 24 jam,
diharapkan pasien menyatakan penerimaan situasi diri
Criteria hasil :
a. Bicara dengan keluarga/orang terdekat tentang situasi,
perubahan yang terjadi/Membuat tujuan realitas/rencana
untuk masa depan.
Intervensi
Mandiri
a. Kaji makna kehilangan/perubahan pada pasien/orang
terdekat
R/ : Traumatik mengakibatkan perubahan tiba-tiba, tidak
diantisipasi, membuat perasaan kehilangan pada kehilangan
aktual/yang dirasakan. Ini memerlukan dukungan dalam
perbaikan optimal.
b. Bersikap reaistis dan positif selama pengobatan, pada

23
penyuluhan kesehatan dan menyusun tujuan dalam
keterbatasan
R/ : Meningkatkan kepercayaan dan mengadakan hubungan
antara pasien dan perawat.
c. Berikan penguatan positif terhadap kemajuan dan
dorongan usaha untuk mengikuti tujuan rehabilitasi
R/ : Kata-kata penguatan dapat mendukung terjadinya perilaku
koping positif.

24
25
 DAFTAR PUSTAKA

Brunner and suddart. 2001. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Edisi
8. Penerbit Buku Kedokteran EGC: Jakarta.
Effendi, Christantie. 1999. Perawatan Pasien Luka Bakar. Penerbit Buku
Kedokteran EGC: Jakarta.
Guyton & Hall. 1997. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Edisi 9. Penerbit
Buku Kedoketran EGC: Jakarta.
Marylin E. Doenges. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan: Pedoman Untuk
Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien Edisi
3. Penerbit Buku Kedoketran EGC: Jakarta.
Sylvia A. Price. 1999. Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit.
Edisi 4 Buku 2. Penerbit Buku Kedokteran EGC: Jakarta.

26