Anda di halaman 1dari 11

16

BAB II
TINJAUAN KASUS

2.1 Pengkajian Keperawatan


Pengkajian dilakukan pada tanggal 28 Agustus 2015 di Ruang ICCU
(Intensif Cardio Care Unit) BLUD RS dr. Doris Sylvanus Palangka Raya. Sumber
informasi didapatkan dari klien dan keluarga.
2.1.1 Identitas Klien
Nama : Tn. C
Umur : tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Kristen Protestan
Bangsa/suku : Dayak/Indonesia
Pendidikan : Sarjana
Pekerjaan : PNS
Status Perkawinan : Kawin
Alamat : Kuala Kurun
Tanggal Masuk : 27 Agustus 2015
Diagnosa Medis : CHF Ec. HHD
2.1.2 Riwayat Kesehatan Sekarang
1) Keluhan Utama:
Klien mengatakan sakit kepala merasa nyut-nyut disekitaran kepala, sakit
kepala yang dirasakan tidak menentu datangnya dan skala nyeri 5, serta
nafas terasa sesak saat nyeri”
2) Riwayat Penyakit Sekarang:
Klien mengatakan pada tanggal 26 April 2015 sekitar jam 20.00 WIB, tiba-
tiba merasa terasa nyeri dada dan sesak serta kaki terasa lemah tidak mampu
berdiri lama. Dibantu keluarga klien direbahkan di tempat tidur, karena
berpikiran merasa tidak terlalu masalah oleh klien sakitnya dibiarkan saja
dibawa tidur.. Kemudian tanggal 27 April 2015 sekitar pukul 08.30 WIB,
tiba-tiba merasa pusing lagi serta kaki dan tangan terasa lemah dan
kesemutan, oleh keluarga klien dibawa ke Ruang IGD BLUD RS dr. Doris

16
17

Sylvanus Palangka Raya untuk mendapat pengobatan dan perawatan. Di


ruang IGD klien mendapat pengobatan dan perawatan. Kemudian klien
dibawa ke Ruang ICCU BLUD RS dr. Doris Sylvanus Palangka Raya untuk
mendapat perawatan intensif selanjutnya.
3) Riwayat Penyakit Sebelumnya (riwayat penyakit dan riwayat operasi):
Klien mengatakan ia sering keluar masuk rumah sakit dengan diagnose
penyakit jantung dan dirawat di ICCU BLUD RS dr. Doris Sylvanus
Palangka Raya.
4) Riwayat Penyakit Keluarga:
Klien mengatakan tidak ada keluarga yang mengalami sakit yang sama
seperti klien, keluarga cuma sering mengalami batuk, pilek dan demam yang
di bawa berobat ke puskesmas kemudian diberi obat dan pulang. Tidak ada
yang menderita penyakit hipertensi dan DM atau penyakit keturunan lain.
Genogram keluarga

Ket:
: Laki-laki
: Perempuan
: Meninggal
: Klien
: Tinggal Serumah

2.1.3 Pemeriksaan Fisik


1) Keadaan Umum:
18

Klien tampak tirah baring dengan posisi supinasi, klien tampak meringis,
terpasang cairan infus NaCl 0,9% 500cc/24 jam ditangan kiri. Terpasang O2
4 Ltr/Mnt. Aktivitas klien tampak dibantu keluarga.
2) Status Mental:
Tingkat kesadaran compos menthis, nilai GCS = 15, ekpresi wajah tampak
meringis, klien tampak sering tiduran, berbicara jelas dalam bahasa
Indonesia.
Fungsi Kognitif:
orientasi waktu klien mampu mengenali waktu pagi, siang, sore dan malam,
orientasi orang klien dapat membedakan keluarga dengan perawat, orientasi
tempat klien mengetahui bahwa dia berada di Rumah Sakit dr. Doris
Silvanus Palangka Raya. Klien tidak mengalami halusinasi dan proses
berpikir baik.
3) Tanda-tanda Vital:
Saat pengkajian tanggal 27 April 2015, pukul 14.05 WIB Suhu tubuh klien
37,7ºC tempat pemeriksaan axilla, nadi/HR 82 x/menit, pernapasan/RR 24
x/menit, tekanan darah/BP 120/90 mmHg.
4) Pernapasan (Breathing)
Bentuk dada simetris, klien mengatakan ada merasa sesak nafas tiba-tiba
saat nyeri dada datang. Saat pengkajian irama pernafasan teratur dengan
pernafasan dada, tidak terdengar suara nafas tambahan. Klien tampak dalam
posisi semi fowler. Klien tidak tampak menggunakan otot bantu pernafasan.
5) Cardiovascular (Bleeding)
Klien mengatakan sakit kepala merasa nyut-nyut disekitaran kepala, sakit
kepala yang dirasakan tidak menentu datangnya dan skala nyeri 5, dada
terasa sakit seperti di tusuk-tusuk sekitar dada kiri sakit yang dirasakan
datang tiba-tiba dan skala nyeri 5 serta nafas terasa sesak saat nyeri dadanya
datang. Konjungtiva tampak pucat dan capillary time < 2 detik. Denyutan
nadi radialis tidak terlalu kuat. Suara jantung normal S1 dan S2 tunggal (lup
dup). Tidak terdapat oedema.
6) Persyarafan (Brain)
19

Nilai GCS: E: 4 (Membuka mata spontan) V: 5 (orientasi baik) M: 6


(bergerak sesuai perintah) Total GSC: 15 (Normal), kesadaran compos
menthis, pupil isokor, refleks cahaya kanan dan kiri positif.
Uji Syaraf Kranial:
Nervus Kranial I (Olfaktori)
Klien dapat mencium bau-bauan seperti: minyak kayu putih atau alkohol.
Nervus Kranial II (Optik)
Klien tidak dapat melihat dengan jelas orang yang disekitarnya.
Nervus Kranial III (Okulomotor)
Pupil klien dapat berkontraksi saat melihat cahaya.
Nervus Kranial IV (Trokreal)
Klien dapat menggerakkan bola matanya ke atas dan ke bawah.
Nervus KranialV (Trigeminal)
Klien dapat mengunyah makanan: seperti nasi, kue, buah.
Nervus Kranial VI (Abdusen)
Klien dapat melihat ke samping.
Nervus Kranial VII (Fasial)
Klien dapat tersenyum.
Nervus Kranial VIII (Auditor)
Klien dapat mendengar perkataan Dokter, Perawat dan keluarganya
Nervus Kranial IX (Glosofaringeal)
Klien dapat membedakan rasa pahit, manis.
Nervus Kranial X (Vagus)
Klien dapat berbicara dengan jelas.
Nervus Kranial XI (Asesori)
Klien dapat mengangkat bahunya.
Nervus Kranial XII (Hipoglosol)
Klien dapat mengatur posisi lidahnya ke atas dan ke bawah.

7) Eliminasi Uri (Bladder)


20

Klien mengatakan tidak ada rasa nyeri saat BAK, tidak terdapat pitting
edema. Klien tidak menggunakan kateter. Saat pengkajian klien
mengatakan dari tadi pagi ada 1 kali BAK dengan produksi urine ± 150 cc
(satu gelas kecil air mineral) bau khas amoniak warna kuning/orange.
8) Eliminasi Alvi (Bowel)
Mulut dan faring: bibir kering pucat, gigi lengkap bersih dan tidak bau,
tidak ada peradangan pada gusi, lidah baik tidak ada peradangan dan lesi,
mukosa cukup lembab, tidak ada peradangan pada tonsil, rektum tidak ada
benjolan, saat pengkajian klien tidak ada BAB, bising usus 9-13 kali per
menit.
9) Tulang-Otot-Integumen (Bone)
Kemampuan pergerakan sendi bebas untuk semua ektremitas, ukuran otot
simetris, uji kekuatan otot
5 5
5 5

Ekstermitas atas dapat bebas bergerak dan dapat melawan tahanan,.


Ekstermitas bawah dapat bebas bergerak dan dapat melawan tahanan, Klien
mengatakan tidak ada keluhan nyeri atau kram otot Tidak ada masalah
keperawatan.
10) Kulit-kulit dan Rambut
Klien mengatakan mempunyai riwayat alergi obat-obatan tapi tidak
mengetahui obat apa saja yang membuat klien alergi, gejala yang
ditimbulkan biasanya membuat klien gatal-gatal dibadan. Suhu kulit klien
hangat, kulit terlihat kering, warna kulit klien coklat, turgor kulit cukup.
Distribusi rambut klien merata, tidak ada jaringan parut, bentuk kuku
simetris dan tidak ada lesi atau perlukaan pada kulit.
11) Sistem Penginderaan
Tidak ada masalah dengan penglihatan, pergerakan bola mata normal bisa
ke kiri,kanan, atas bawah, sklera normal/putih, konjungtiva tampak pucat,
kornea bening, klien tidak menggunakan kacamata, pendengaran baik dan
posisi telinga simetris, mobilitas leher bebas. Penciuman klien terhadap bau
21

baik, bentuk hidung simetris, tidak ada polip dan tidak ada lesi. Tidak
ditemukan masalah keperawatan.
12) Leher Dan Kelenjar Limfe
Tidak ada massa pada leher, tidak ada jaringan parut, kelenjar limfe tidak
teraba, kelenjar tiroid tidak teraba, mobilitas leher bebas.
13) Sistem Reproduksi(tidak dikaji)
2.1.4 Pola Fungsi Kesehatan
1) Presepsi Terhadap Kesehatan dan Penyakit:
Klien mengatakan ingin cepat pulang dan klien tidak mau dilakukan
tindakan..
2) Nutrisida Metabolisme:

Tabel 2.1 Pola Nutisi Makanan Sehari-hari

Pola Makan Sehari-hari Sesudah Sakit Sebelum sakit


Frekwensi/hari 3x/hari 3x/hari
Porsi 1/2 Porsi 1 Porsi
Nafsu Makan Baik Baik
Nasi lunak, Sayur,
Nasi, Sayur, Daging,
Jenis Makanan Ikan, Daging, Buah
Ikan, Buah
(Diit RS)
Jenis Minuman Air Putih Teh, Air Putih, Kopi
Jumlah Minuman/cc/24 jam ± 150 cc ± 300 cc
Kebiasaan Makan Pagi, Siang, Malam Pagi, Siang, Malam
Keluhan/masalah Badan terasa lemes Tidak ada

3) Pola istirahat dan tidur: Sebelum sakit siang ± 2 jam, malam ± 8 jam, saat
sakit siang tidak menentu, malam ± 5 jam, keluhan lain: klien mengatakan
selama sakit tidak menentu tidurnya.
4) Kognitif: Klien dan keluarga mengetahui bahwa klien mengalami masalah
pada tekanan darahnya. Klien mempunyai riwayat penyakit yang sama
sebelumnya.
5) Konsep diri (Gambaran diri, ideal diri, identitas diri, harga diri, peran):
Gambaran diri: klien menerima keadaan saat ini, ideal diri: klien ingin cepat
sembuh dan pulang, identitas diri: klien sebagai istri, harga diri: klien tidak
enak dengan keluarga kalau terlalu lama di rumah sakit, peran: klien sebagai
istri membantu suami, tidak ada masalah keperawatan.
22

6) Aktivitas Sehari-hari: Sebelum sakit klien mengatakan aktivitas sehari-hari


hanya melakukan aktivitas di rumah dan saat sakit klien mengatakan hanya
beristirahat menjalani pengobatan dan perawatan. Klien mengatakan saat
sakit seperti ini sering dibantu anak-anaknya. Klien mengatakan badannya
lemes. Tampak nilai skala ketergantungan klien bernilai 1: klien
memerlukan bantuan/ peralatan minimal. Klien tampak beraktivitas seperti
makan dan minum di tempat tidur, untuk ke wc klien dibantu oleh keluarga.
Tidak ada masalah dalam berhubungan baik dengan keluarga maupun
masyarakat.
7) Koping–toleransi terhadap stress: baik, klien mengatakan kalau ada masalah
sering cerita dengan keluarganya/suaminya sendiri. Tidak ditemukan
masalah keperawatan.
8) Nilai–Pola keyakinan: Klien beragama Islam, dan klien mengatakan,
keadaannya sekarang ini merupakan cobaan dari yang diatas..
2.1.5 Sosial–Spritual
1) Kemampuan berkomunikasi: klien dapat berbicara dengan lancar dalam
bahasa Dayak dan bahasa Indonesia dan dapat merespon dari pertanyaan
yang diajukan.
2) Bahasa Sehari-hari: Bahasa Dayak dan Bahasa Indonesia.
3) Hubungan dengan kelurga: hubungan dengan keluarga baik, anak-anak klien
sering menunggu klien.
4) Hubungan dengan teman/petugas kesehatan/orang lain: hubungan klien
dengan orang sekitar baik klien bisa bekerjasama dengan keluarga dan
perawat dan kooperatif dalam segala tindakan.
5) Orang berati/terdekat: Suami.
6) Kebiasaan menggunakan waktu luang: klien menggunakannya untuk
beristirahat, berkumpul bersama keluarga di rumah.
7) Kegiatan beribadah: klien beribadah sesuai ajaran agama Islam.
2.1.6 Data Penunjang (Radiologis, Laboratorium, Penunjang Lainya)
Data penunjang hasil pemeriksaan laboratorium, Tgl, 26 April 2015
No. Parameter Hasil Nilai Normal
1 WBC 8.22 x 10A3/uL 4.00-10.00 x 10A3/uL
23

2 RBC 4.95 x 10A6/uL 3.50-5.50 x 10A6/uL


3 HGB 12.7/dl 11.0-16.0/dl
4 PLT 345 x 10A3/uL 150-400 x 10A3/uL
5 Glukosa S 176 mg/dl < 200 mg/dl
6 Kreatinin 0,80 mg/dl 0,17-1,5 mg/dl

Data penunjang hasil pemeriksaan laboratorium, Tgl, 27 April 2015


No. Parameter Hasil Nilai Normal
1 Glukosa S 92 mg/dl < 200 mg/dl
2 Kolesterol total 144 mg/dl < 200 mg/dl
3 Trigleserid 112 mg/dl < 165 mg/dl
4 Kolesterol HDL 40 mg/dl > 40 mg/dl
5 Kolesterol LDL 82 mg/dl < 180 mg/dl

2.1.7 Penatalaksanaan Medis


Terapi Medis Tanggal 26 April 2015
No. Obat Oral Dosis Waktu Obat Dosis Waktu
Injeksi
1 Micardis 80 mg 1-0-0 10.30 Inf Nacl 500cc/24
0,9% jam
2 Amlodipin 10 mg 0-0-1 22.00 Inj 2x1 11.25,
Ranitidin 23.25
3 ISDN 5 mg (k/p)
4 Aspilet 1-0-0 06.00
5 Analsik 2x1 18.00,
06.00
6 Simvastatin 20 mg 1x1 22.00

Terapi Medis Tanggal 27 April 2015


No. Obat Oral Dosis Waktu Obat Dosis Waktu
Injeksi
1 Micardis 80 mg 1-0-0 06.00 Inf Nacl 500cc/24
0,9% jam
2 Amlodipin 10 mg 0-0-1 22.00 Inj 2x1 11.25,
Ranitidin 23.25
3 ISDN 5 mg (k/p) Inj. 2x1 09.30,
Lovenox 21.30
0,6/SC
4 Aspilet 1-0-0 07.00 Inj Dexa 19.30
(ekstra)
24

5 Analsik 2x1 18.00,


07.00
6 Simvastatin 20 mg 1x1 22.00
7 CPG 75 0-1-0 07.00
8 Glimepiride 1-0-0 06.00

Terapi Medis Tanggal 22 April 2015


No. Obat Oral Dosis Waktu Obat Dosis Waktu
Injeksi
1 Micardis 80 mg 1-0-0 06.00 Inf Nacl 500cc/24
0,9% jam
2 Amlodipin 10 mg 0-0-1 22.00 Inj. 2x1 09.30,
Lovenox 21.30
0,6/SC
3 Aspilet 1-0-0 07.00
4 Simvastatin 20 mg 1x1 22.00
5 CPG 75 0-1-0 14.00
6 Glimepiride 1-0-0 06.00
7 ISDN 5 mg (k/p)

Palangka Raya, 27 April 2015


Mahasiswa,

Rita
NIM: 2009.C.01a.0024
25

ANALISA DATA
DATA SUBYEKTIF DAN DATA OBYEKTIF KEMUNGKINA MASALAH
PENYEBAB
1. Data Subjektif: Peningkatan Penurunan curah
Klien mengatakan dada terasa sakit seperti di afterload,vasokonstriksi. jantung
tusuk-tusuk sekitar dada kiri sakit yang
dirasakan datang tiba-tiba dan skala nyeri 5 serta
nafas terasa sesak saat nyeri dadanya datang.
Klien mengatakan mempunyai riwayat masuk
rumah sakit dengan masalah penyakit jantung.
Data Objektif:
Klien tampak lemah.
Konjungtiva tampak pucat.
Denyutan nadi radialis tidak terlalu kuat.
Pemeriksaan TTV: Suhu tubuh klien 37,7ºC
tempat pemeriksaan axilla, nadi/HR 82 x/menit,
pernapasan/RR 24 x/menit, tekanan darah/BP
160/90 mmHg.
2. Data Subjektif: Peningkatan tekanan Nyeri akut
Klien mengatakan sakit kepala merasa nyut-nyut vaskular
disekitaran kepala, sakit kepala yang dirasakan
tidak menentu datangnya dan skala nyeri 5.
Data Objektif:
Klien tampak lemah
Klien tampak meringis.
Pemeriksaan TTV: Suhu tubuh klien 37,7ºC
tempat pemeriksaan axilla, nadi/HR 82 x/menit,
pernapasan/RR 24 x/menit, tekanan darah/BP
160/90 mmHg.
3. Data subjektif: Kelemahan fisik Intoleransi aktivitas
Klien mengatakan badanya lemes.
Klien mengatakan sering dibantu keluarganya.
Data Objektif:
Konjungtiva tampak pucat.
Klien tampak lemah
Klien tampak tirah baring
Tampak aktivitas klien seperti makan dan ke
WC dibantu oleh keluarga.
Tampak nilai skala ketergantungan klien bernilai
1: klien memerlukan bantuan/ peralatan minimal
26

PRIORITAS MASALAH
1. Penurunan curah jantung berhubungan dengan peningkatan afterload dan
vasokonstriksi.
2. Nyeri akut berhubungan dengan peningkatan tekanan vaskular.
3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan fisik.