Anda di halaman 1dari 4

FORMULIR PENDAFTARAN

PANITIA PHARMANATION 2018


FAKULTAS FARMASI UNIVERSITAS AHMAD DAHLAN

1. Nama Lengkap : Redy


2. Tempat/tanggal lahir : Margorejo, 16 Maret 1998
3. Semester :4
4. Alamat Sekarang : Yogyakarta, Jl Soepomo photo
5. No.telp/Hp : 085788584797
6. E-mail : sayaredy @gmail.com
7. Organisasi yang pernah dan sedang diikuti :

No Organisasi Jabatan Periode


1 BEMF Anggota 2017
2 CDG Bendahara 2018

*dst

8. Motivasi menjadi panitia Pharmanation

Ingin Berkontribusi untuk farmasi UAD dengan skill yang di suka

9. Sie kepanitiaan yang diinginkan (centang max 2)


NO Sie Alasan Pil
1.
Acara

2. Humas Publikasi Karena merasa akan maksimal di sini, 1


dan Dokumentasi
(HPD)
3.
Konsumsi

4.
Liasion Officer
(LO)
5.
KSK

6.
Sponsorship

7.
Perlengkapan

Demikian formulir pendaftaran ini saya isikan dengan sebenarnya. Dengan ini saya
menyatakan memiliki komitmen yang tinggi dalam mengikuti kepanitiaan
pharmanation 2018 dan saya bersedia ditempatkan di bagian kepanitiaan manapun
dalam rangkaian kegiatan pharmanation 2018. Jika suatu saat nanti ditemukan kekeliruan
di dalamnya maka saya siap menerima sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

*Tulis ulang pernyataan diatas pada kolom dibawah.

Demikian formulir pendaftaran ini saya isikan dengan sebenarnya. Dengan ini saya
menyatakan memiliki komitmen yang tinggi dalam mengikuti kepanitiaan
pharmanation 2018 dan saya bersedia ditempatkan di bagian kepanitiaan manapun
dalam rangkaian kegiatan pharmanation 2018. Jika suatu saat nanti ditemukan
kekeliruan di dalamnya maka saya siap menerima sanksi sesuai dengan ketentuan yang
berlaku.

Yogyakarta, 27 Juni 2018

( Redy )
NIM: 1600023100
PERNYATAAN KONTRAK KERJA
PANITIA PHARMANATION FAKULTAS FARMASI
UNIVERSITAS AHMAD DAHLAN
YOGYAKARTA

Yang bertanda tangan di bawah ini:


1. Nama Legkap : Redy
2. NIM : 1600023100
3. Tempat, tanggal lahir : Margorejo
4. Jenis Kelamin : Laki Laki
5. Semester :4
6. Alamat asli : Palembang

Sebagai panitia Pharmanation Fakultas Farmasi tahun 2018 dengan ini menyatakan bahwa:
1. Saya bersedia mengikuti seluruh kegiatan kepanitiaan Pharmanation 2018 sampai selesai.
2. Saya bersedia ditempatkan di sie manapun dalam kepanitiaan Pharmanation 2018
3. Saya tidak mengikuti kepanitiaan yang lain selama Pharmanation sedang berlangsung
kecuali untuk kepentingan Pharmanation itu sendiri.
4. Saya bersedia untuk tidak mengundurkan diri sebagai panitia Pharmanation Fakultas
Farmasi 2018.
5. Saya akan giat membantu dalam kepanitiaan demi menyukseskan Pharmanation 2018.
6. Saya akan selalu aktif berpartisipasi/mengikuti setiap rapat Pharmanation Fakultas
Farmasi 2018.
7. Apabila saya melanggar pernyataan-pernyataan diatas maka saya bersedia dan sukarela
mendapat sanksi apapun yang akan diberikan kepada saya.
Demikian surat pernyataan kontrak ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat pengajuan sebagai panitia Pharmanation 2018
Fakultas Farmasi Universitas Ahmad Dahlan dan apabila ternyata terbukti bahwa surat
pernyataan ini tidak benar, hal tersebut sepenuhnya menjadi tanggung jawab saya.

Yogyakarta, 27 juni 2018


Ketua Pharmanation Yang membuat pernyataan
Fakultas Farmasi 2018

Akbar Rino Pamuladiman ....................Redy.......................


NIM. 1500023108 NIM1600023100

Gubernur BEM
Fakultas Farmasi

Rudi Afrinanda
NIM. 1500023180