Anda di halaman 1dari 7

A.

Implementasi dan Evaluasi

No Dx Hari/Tgl/Jam Implementasi Evaluasi Paraf

1. 1 Rabu/16-08- - Memantau tanda- S = Ibu klien


2017 tanda vital mengatakan anaknya
Respon : klien tertidur sudah tidak terlihat
08.00 WIB ketika dikaji TTV kesulitan untuk
- Memberikan terapi bernafas
O=
oksigen binasal canule
- RR : 62x/menit
0,5 liter/menit
- Penggunaan
Respon : klien terjaga
otot bantu untuk
ketika diberikan terapi
oksigen bernafas sudah
berkurang

A = Masalah teratasi
sebagian
P = Lanjutkan intervensi
2. 2 Rabu/16-08- - Memantau cairan dan S = Ibu klien
2017 elektrolit glukosa 10% mengatakan klien
Respon : klien terjaga masih terlihat lemah
09.00 WIB ketika dipantau cairan saat menangis
dan elektrolit
- Memberikan terapi O =
- Klien masih
nutrisi susu cair 30 cc
tampak lemah
melalui NGT, residu 5
dan sering
cc
tertidur
Respon : klien terjaga
ketika diberikan nutrisi - Membran
dan terlihat reflek mukosa masih
menelan tetapi sedikit pucat
gelisah - Terjadi kenaikan
BB

A = Masalah belum
teratasi
P = Lanjutkan intervensi
3. 3 Rabu/ 06-08- - Memanajemen asam S=
2017 basa dengan O=
menganalisa hasil lab - Nadi 147x/menit
10.00 WIB - RR : 62x/mnt,
klien
Respon : klien terjaga irregular
ketika dianalisa hasil - CRT > 2 detik
lab - SPO2 : 80%
- Memanajemen asam - Turgor kulit > 2
basa dengan detik

36
37

memeriksa SPO2 klien - Kulit dan


- Memanajemen membran
hipovolemia dengan mukosa kering
mengkaji CRT, turgor - Tampak
kulit, membran berkeringat
mukosa, dan RR klien - Klien masih
Respon : klien tampak terlihat lemah
diam ketika dikaji dan
tidak menangis, klien A = Masalah belum
hanya bergerak-gerak teratasi
sedikit P = Lanjutkan intervensi
4. 4 Rabu/ 06-08- - Memberikan obat S = Ibu klien
2017 urdafalk 10 mg mengatakan kulit klien
Respon : Klien terjaga masih kuning
09.15 WIB ketika diberikan obat, O=
klien mengemut - Turgor kulit > 2
dengan tenang detik
- Menyurvei kulit - Warna kulit
kuning
Respon : Klien (jaundece)
menangis ketika
- CRT > 2 detik
kulitnya dikaji/disurvei
A = Masalah belum
teratasi
P= Lanjutkan intervensi

B. Catatan Perkembangan

Dx.
Tanggal/Jam Catatan Perkembangan Paraf & Nama
Kep
17/08/2017 1 S = Ibu klien mengatakan anaknya
sudah tidak terlihat kesulitan untuk
10.00 WIB bernafas
O=
- RR : 62x/menit
- Penggunaan otot bantu untuk
bernafas sudah berkurang

A = Terjadi penurunan frekuensi nafas


P = Intervensi dihentikan
17/08/2017 2 S = Ibu klien mengatakan klien masih
lemah saat menangis
09.00 WIB O=
38

- Klien masih tampak lemah, gerak


kurang aktif
- Membran mukosa lembab
- BB = 2870 gr
- CRT < 2 detik
- Turgor kulit < 2 detik

A = Terjadi kenaikan BB dari


sebelumnya
P = Lanjutkan intervensi
I = Berikan terapi nutrisi susu cair 3 jam
1x melalui NGT
E = Klien masih lemah
R = Terapi nutrisi susu cair menjadi 40
cc / 3 jam
17/08/2017 3 S=
O=
11.00 WIB - N : 147x/menit
- RR : 64x/menit
- CRT < 2 detik
- SPO2 : 92%
- Turgor kulit < 2 detik
- Kulit dan membran mukosa
lembab

A = Terjadi penaikan saturasi oksigen


dan CRT serta turgor kulit bagus/
membaik
P = Lanjutkan intervensi
I = Berikan cairan glukosa 10%
E = Infusan klien bengkak
R = diinfus lagi
17/08/2017 4 S = Ibu klien mengatakan kulit klien
masih kuning
12.30 WIB O=
- Turgor kulit < 2 detik
- Warna kulit masih kuning
- CRT < 2 detik

A = Terjadi perubahan turgor kulit yang


membaik
P = Lanjutkan intervensi
I = Berikan obat urdafalk 10mg
E = kulit klien masih kuning
R=
18/08/2017 2 S = Ibu klien mengatakan klien masih
lemah saat menangis
15.00 WIB O=
39

- Klien kurang aktif dalam bergerak


- Membran mukosa lembab
- BB = 2884 gr
- CRT < 2 detik
- Turgor kulit < 2 detik

A = Terjadi kenaikan BB dari


sebelumnya
P = Lanjutkan intervensi
I = Berikan terapi nutrisi susu cair 3 jam
1x melalui NGT
E = Klien masih lemah ketika menangis
R = Terapi nutrisi susu cair menjadi 50
cc / 3 jam
18/08/2017 3 S=
O=
16.00 WIB - N : 143x/menit
- RR : 50x/menit
- CRT < 2 detik
- SPO2 : 96%
- Turgor kulit < 2 detik
- Kulit dan membran mukosa
lembab
- Tampak berkeringat

A = Masalah teratasi sebagian


P = Lanjutkan intervensi
I = Berikan cairan glukosa 10%
E = Tanda hipovolemia sudah tidak
terlihat
R=
18/08/2017 4 S = Ibu klien mengatakan kulit anaknya
masih kuning
17.00 WIB O=
- Saat diperiksa warna kulit masih kuning
- CRT < 2 detik
- turgor kulit < 2 detik
A = Masalah belum teratasi
P = Lanjutkan intervensi
I = Berikan obat urdafalk 10mg
E = Kulit klien masih kuning
R=
40

21/08/2017 2 S=
O=
15.00 WIB - Klien cukup aktif,
- KU : alert
- Muntah (-)
- BB = 3032 gr
- CRT < 2 detik
- Turgor kulit < 2 detik

A = Terjadi kenaikan BB dari


sebelumnya
P = Lanjutkan intervensi
I = Berikan terapi nutrisi susu cair 3 jam
1x melalui NGT
E = Klien sudah mulai aktif
R = Terapi nutrisi susu cair menjadi 55
cc / 3 jam
21/08/2017 3 S=
O=
16.00 WIB - N : 140x/menit
- RR : 56x/menit
- CRT < 2 detik
- SPO2 : 95%
- Turgor kulit < 2 detik
- Membran mukosa cukup lembab
- Tampak berkeringat

A = Masalah teratasi sebagian


P = Lanjutkan intervensi
I = Pertahankan cairan glukosa 10%
E = Tanda hipovolemia sudah tidak
terlihat
R=
21/08/2017 4 S=
O=
15.15 WIB - Warna kulit masih kuning
- CRT < 2 detik
- turgor kulit < 2 detik
A = Masalah teratasi sebagian
P = Lanjutkan intervensi
I = Berikan obat urdafalk 10mg
E = Kulit klien masih kuning
R=
22/08/2017 2 S=
O=
09.00 WIB - Klien menangis cukup kuat, gerak
cukup aktif
- KU : alert
41

- BB = 2908 gr
- CRT < 2 detik
- Turgor kulit < 2 detik

A = Masalah teratasi sebagian


P = Lanjutkan intervensi
I = Berikan terapi nutrisi susu cair 3 jam
1x melalui NGT
E = Klien sudah mulai aktif
R=

22/08/2017 3 S=
O=
10.00 WIB - 137x/menit
- RR : 66x/menit
- CRT < 2 detik
- SPO2 : 95%
- Turgor kulit < 2 detik
- Membran mukosa lembab
- Tampak berkeringat

A = Masalah teratasi sebagian


P = Lanjutkan intervensi
I = Pertahankan cairan glukosa 10%
E = Tanda hipovolemia sudah tidak
terlihat
R=
22/08/2017 4 S=
O=
09.15 WIB - Warna kulit masih kuning
- CRT < 2 detik
- turgor kulit < 2 detik
A = Masalah teratasi sebagian
P = Lanjutkan intervensi
I = Pertahankan obat urdafalk 10mg
E = Kulit kuning mulai memudar
R=
23/08/2017 2 S=
O=
15.00 WIB - Klien cukup aktif
- KU : alert
- BB : 2932 gr
- CRT < 2 detik
- Turgor kulit < 2 detik

A = Masalah teratasi sebagian


P = Lanjutkan intervensi
42

I = Berikan terapi nutrisi susu cair 3 jam


1x melalui NGT
E = Klien cukup aktif
R=

23/08/2017 3 S=
O=
16.00 WIB - N : 132x/menit
- RR : 66x/menit
- CRT < 2 detik
- SPO2 : 92%
- Turgor kulit < 2 detik
- Membran mukosa lembab
- Tampak berkeringat

A = Masalah teratasi sebagian


P = Lanjutkan intervensi
I = Terapi cairan glukosa 10%
E = Tanda hipovolemia sudah tidak
terlihat
R=

23/08/2017 4 S=
O=
15.15 WIB - Warna kulit masih kuning tetapi
terlihat membaik
- CRT < 2 detik
- Turgor kulit < 2 detik

A = Masalah teratasi sebagian


P = Lanjutkan intervensi
I = Berikan terapi obat urdafalk 10mg
E = Warna kulit kekuningan mulai
menghilang
R=